Retour d’expérience V2014 CH Givors
De la préparation….au passage des experts 21 janvier 2016
Préambule au propos
Présentation à partir du calendrier de visite réceptionné 8 semaines avant
Passage des experts = jours de contrôle à un temps T de la démarche qualité continue dans un établissement.
Quels sont les points clés de cette préparation ?
3
Présentation du CH
Médecine : 49
SSR Polyvalent : 30 - EVC : 5
CSG : 8 - SSR G : 14
Maternité : 14 - Chirurgie gynéco : 5
HDJ : 5
SAU : 24h/24
UHCD : 3
188 lits EHPAD
Nombre de professionnels : 547 Nombre de professionnels PM / PNM : 428
133 lits MCO
-PUI
-Radiologie -Bloc opératoire
PLAN
Rétro planning
Calendrier de la visite
Temps de rencontre
Informations générales
Calendrier et Phases
Réunion
du Comité
de Pilotage
qualité et
risque
Composition
des groupes
parcours
Information du
personnel :
instances,
réunion
générale,
Journal interne
Analyse parcours patient
Visite des
experts
Janvier 14 Février 14 Mars 14 Juin 14 Sept 14 - Oct 14 Mars 15
Formalisation des comptes qualité
Simulation patient
traceur dans les
unités
Points avec le COPIL
Repérage des
points forts et des
points faibles
Actions correctives
Appel à
candidatures
Envoi du
compte
qualité
Calendrier de visite
Nombre et nom des experts : 3 EV – 4 jours
Thématiques investiguées et répartition des EV
Nombre et choix des parcours patients traceurs
Planning journalier par EV
envoi format Excell sous 3 onglets distincts
Thématiques au programme de la visite cocher X EV1 EV2 EV3
Thématique commune
Management de la qualité et des risques X 1
Droits des patients X 0,5
Parcours du patient X 1
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient X 0,5
Dossier du patient X 0,5
Gestion du risque infectieux X 0,5
Prise en charge des urgences et des soins non programmés X 0,5
Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire
X 0,5
Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque : endoscopie
X 0,5
Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque : salles de naissance
X 0,5
Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque : TIUIM - imagerie
NA
Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque : radiothérapie
NA
Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque : médecine nucléaire
NA
Processus logistique : gestion des équipements et produits au domicile du patient
NA
Calendrier : thématiques communes
Thématique spécifique
Management stratégique, gouvernance
Prise en charge de la douleur
Prise en charge des patients en fin de vie
Identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge
Imagerie
Biologie
Don d'organes et de tissus
Gestion des ressources humaines
Santé, sécurité et qualité de vie au travail
Gestion des ressources financières
Gestion du Système d'Information X 0,5
Processus logistique : à citer
Processus logistique : gestion des équipements et produits au domicile du patient
Calendrier : thématiques spécifiques
Thématiques au programme de la visite cocher EV1 EV2 EV3
Patients traceurs
Thématiques au programme de la visite cocher EV1 EV2 EV3
PT 1 Patient traceur 1 _ Médecine Gastro - entéro X
0,5
PT 2 Patient traceur 2 _ Chirurgie gynéco X 0,5
PT 3 Patient traceur 3 _ Endoscopie digestive X 0,5
PT 4 Patient traceur 4 _ Maternité X 0,5
PT 5 Patient traceur 5_SSR X 0,5
Difficultés : - parcours peu descriptif,
- confusion entre plusieurs PT : médecine gastro-entéro et endoscopie
digestive
Demande de précision
Horaires
Mardi 17 mars - Jour 1
EV1 : (Coordonnateur) EV2 : EV3 :
8h00-8h15
Accueil - Bureau directeur
8h15-9h15
Réunion d'ouverture - Salle conseil de surveillance
9h15-9h45
Présentation de la gestion documentaire - Salle informatique
9h45-12h00
Dossier patient Patient traceur n°1 (Médecine Gastro-
Entéro) Prise en charge médicamenteuse du
patient
Durée : de 1h15 à 1h45
Rencontres pilotes
BUREAU : HDJ ou PC médical
Dr A - Mme C
Durée : 1h30
Rencontre équipe soignante Salle avec informatique
Durée : de 1h15 à 1h45
Rencontre pilote BUREAU : MSE
Mme E
Durée : 15 min
Temps EV Durée : 30 min
Entretien avec le patient Durée : 15 min
Temps EV
Durée : de 45
min à 1h
Vérifications terrain
Durée : de 45
min à 1h
Consultation documentaire (service ou salle de travail
des EV)
Durée : de 45
min à 1h
Vérifications terrain
12h00-13h00
Synthèse individuelle Synthèse individuelle Synthèse individuelle
13h00-14h00
Déjeuner
Groupe certification du CH Composition
Membres du COPILQR
Directeur
Président CME
Directeur adjoint
DSSI
Directeur qualité et risques
Chef de pôle
Représentants usagers
Thématique commune : 2 temps
Pilotes : 1h15 à 1h45 Nombres définis avec la HAS (mail e-certification) Préparation de la rencontre : - à partir des EIO - réunion préalable des pilotes pour réponses homogènes - préparation des documents preuves de la thématique (GED +– document papier) Rencontre : 30 mn - Questions posées par l’expert (lien CQ) - Réponse avec présentation document justificatif Vérification terrain : 45 à 60 mn Unité(s) concernée(s) définie(s) le jour même Rencontre directe des soignants (couloirs, salle de
soins…) Observation globale (locaux, chariot… pas de lien avec
thématique visée) Synthèse individuelle : 60 mn Temps réservé à l’expert
9h45-12h00
Dossier patient
Durée : de
1h15 à
1h45
Rencontres pilotes
BUREAU : HDJ ou PC médical Dr A - Mme C
Durée : 15 min
Temps EV
Durée : de 45 min à
1h
Vérifications terrain
12h00-13h00
Synthèse individuelle
Thématiques particulières : 3 temps Parcours patient et Management Q et R
Pilotes institutionnels : 30 mn
- politique générale sur le thème
- coordination avec le terrain
- présentation documents preuves
Pilotes opérationnels : 60 à 75 mn
- modalités de mise en œuvre de la
politique
- présentation documents preuves
Vérification terrain : 2 h 30mn
- le lendemain
- unité(s) définie(s) le jour même
Parcours patient
Durée : de 1h15 à
1h45
Rencontre(s) pilotes institutionnels Salle de Conseil de surveillance
chef d'établissement, président de CME
direction des soins, directeur qualité
Durée : de 1h à 1h15
Rencontres pilotes opérationnels chef de pôle
cadre supérieur
Synthèse individuelle
Durée : de
2h 30
Vérification terrain
J 1 de la visite
J 2 de la visite
Éléments d’investigation obligatoires
P
D
C
A
Patients traceurs : 5 EPP
Préparation du choix des patients par le
praticien et cadre de chaque unité concernée
médecine, SSR environ 5 jours avant la
visite ;
information du patient et consentement
Fiches de synthèse des 3 PT de chaque
secteur collectées par le médecin du groupe certification
Présentation et choix lors de la réunion
d’ouverture pour 3 PT
attente le jour J pour PT maternité et endoscopie digestive
Patient traceur n°1 (Médecine Gastro - entéro )
Durée : 1h30
Rencontre équipe soignante Salle avec informatique
Durée : 30 min Entretien avec le patient
Durée : de 45
min à 1h
Consultation documentaire (service ou salle de travail des EV)
Synthèse individuelle
Patients traceurs
Rencontre équipe soignante : 1h30
- organisation pour anticipation des soins
- communication élargie du calendrier
- rencontre des professionnels dans une salle dans l’unité (pluri professionnels)
Entretien avec le patient : 30 mn
- rencontre adaptée par l’EV si examen ou fatigue du patient
Consultation documentaire : 45 mn
- dans l’unité : dossier patient, diagramme, partogramme, prescription informatisée…
Patient traceur n°1 (Médecine Gastro-entéro )
Durée : 1h30
Rencontre équipe soignante Salle avec informatique
Durée : 30 min Entretien avec le patient
Durée : de 45
min à 1h
Consultation documentaire (service ou salle de travail des EV)
Synthèse individuelle
Calendrier et Phases
Réunion
du Comité
de Pilotage
qualité et
risque
Composition
des groupes
parcours
Information du
personnel :
instances,
réunion
générale,
Journal interne
Analyse parcours patient
Visite des
experts
Janvier 14 Février 14 Mars 14 Juin 14 Sept 14 - Oct 14 Mars 15
Formalisation des comptes qualité
Simulation patient
traceur dans les
unités
Points avec le COPIL
Repérage des
points forts et des
points faibles
Actions correctives
Appel à
candidatures
Envoi du
compte
qualité
Pilotage de la démarche
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COPIL QR du CH P.K (chef de pôle) R.P (directeur) L.A (médecinSAU) C.C (DSSI) A.M (Pdt CME,chef de pôle) AN (DSI) G.D (DRH) J.W (directeur financier) AH (médecin) MSE (pharmacien) R.P (directeur) Représentant usager Représentant CTE J.W (diététicienne)
COMITES
INSTANCES
GROUPES REFERENTS
BINOMES Professionnels
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GROUPE PROJET CERTIFICATION Chef projet : directeur Q
Adjointe qualité Médecin-chef de pôle
V2014 - Les ingrédients
Compte qualité Envoyé à la HAS
14 thématiques prioritaires
Extrait de l’identification des risques lors des analyses
menée en équipe dans les
unités/ parcours patients
Patient traceur EPP
Analyse de dossier
en équipe d’un
parcours patient/secteur
et
Rencontre du patient
19
20
Comment aborder le compte qualité ? Méthodologie : 2 temps
Réflexion : lien entre CQ et choix des thématiques pour la
visite ?
1- Analyse de processus : patient et des circuits logistiques
Processus chronologique des parcours
Processus par PDCA
2- Constituer les groupes d’analyse
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Constitution de groupes parcours
PRISE EN CHARGE
Parcours et
droit du patient
Thématique
transversale
Spécifiques Secteur à
risque
Médecine SSR P
CSG-SSR G Chir gynéco
HDJ Maternité
Fin de vie Dossier patient Identification
Circuit médicament Imagerie - Biologie
SAU Bloc
Endoscopie
Salle naissance
SUPPORT
Logistique
Linge Repas
Déchets
Comment aborder le compte qualité ? Du parcours patient au compte qualité
1 – Extraction des risques prioritaires des analyses de processus
2 – Intégration dans les comptes qualité
3 – Complément par les groupes experts pour les thématiques
transversales : CLIN – CLUD - CRUQ- CIV - Référents
pharmacie et dossier patient
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23
Les attendus de l’analyse des groupes
- Identifier les risques dans les prises en charge et
réaliser la cotation de la criticité
- Compléter les éléments de maîtrise du risque :
protocole, formation, compétence…
- Effectuer la cotation du niveau de maîtrise
- Résultats d’évaluation disponibles : IPAQH, score
agrégé, V2010, EPP, indicateur interne
- Exploitation et analyse des résultats
- Plan d’amélioration
Comment aborder le compte qualité ? Du parcours patient au compte qualité
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Comment mettre en place le patient
traceur ? 2 temps forts
1-Identifier les parcours des patients par secteur
Ex : - SAU- UHCD- Sortie à domicile
- SAU- UHCD- Hospitalisation
- Entrée programmée ou en urgence- salle de naissance-
bloc opératoire (césarienne) -SSPI- maternité- retour
domicile ou transfert
- HDJ-Endoscopie- HDJ-sortie
Validation en CME
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Comment mettre en place le patient
traceur ? 2 temps forts 2 –Apprendre la méthodologie de l’EPP
-Formation des pilotes à l’EPP par le CEPPRAL
Objectif : être formateur en interne/pérenniser l’EPP
-Définition d’un calendrier d’application de la méthode
dans chaque unité
Objectif : diffuser la démarche dans le CH
Validation des modalités d’application en CME
Merci de votre attention