Download - Review Pacemaker
-
7/25/2019 Review Pacemaker
1/17
Review
Alat pacu jantung dan implan defbrilator kardioverter, hal yang perlu
diketahui pada radiograf toraks: Review, komplikasi dan pembacaan
sistematis
Salvador Pascual Alandete German, Santiago ssaria !idal, "aria #uisa$omingo "ontana, %speran&a $e la via 'raa, (ose !ilar Samper
Abstrak
Foto X-Ray toraks merupakan teknik pencitraan untuk pemeriksaan awal alat
pacu jantung dan implan defbrilator kardioverter. Radiolog memiliki peranan
penting dalam mengevaluasi lokasi pemasanan awal dan pemeriksaan untuk
ollow-up. Untuk alasan ini, sangat penting untuk mengetaui tidak anya jenis alat-
alat yang terpasang dab komponen-komponennya tapi juga gambaran malungsi
atau komplikasi yang ada.
!ujuan dari artikel ini adala untuk melakukan ulasan teradap berbagai macam
alat pacu jantung dan implan defbrilator kardioverter. "ami mereview gambaran
radiologis yang umum, kemungkinan komplikasi yang terjadi dan penyebab gagal
ungsi.
) Pendahuluan
!erdapat dua tipe alat konduksi jantung # alat pacu jantung dan implan
kardioverter-defbrilator $%&'(
)lat pacu jantung $pacemaker(, secara umum diindikasikan untuk gangguanirama jantung dengan rekuensi denyut jantung renda abnormal. !erdapat dua
penyebab utama, yakni, sick sinus syndromedan atau blok )*.
!erdapat berbagai tipe alat pacu jantung, yang paling sederana berupa alat
pacu jantung ruang tunggal $single camber( yang mengirimkan impuls elektrik ke
sala satu ruang $atrium+ventrikel( sedangkan alat pacu jantung dua ruang memiliki
kabel yang diletakkan di atrium kanan dan ventrikel kanan. )lat pacu jantung
biventrikel digunakan pada kasus resinkronisasi. ead terletak pada ventrikel kanan
dan ventrikel kiri melalui sinus koronarius.
)lat pacu jantung *'' merupakan pengecualian. *'' merupakan model dimana
satu lead mendeteksi kedua ruang $atrium dan entrikel( tapi anya menstimulasiventrikel.
aat ini terdapat generasi baru alat pacu jantung ruang yang menambakan
kemampuan unuk menstimulasi ventrikel kiri. )lat ini dipasang pada pasien dengan
gagal jantung berat.
-
7/25/2019 Review Pacemaker
2/17
)lat %&' merupakan alat elektronik yang mampu mengasilkan energi dalam
jumla besar yang dapat mendefbrilasi jantung. %&' digunakan untuk mengatasi
aritmia ventrikuler dan mencega kematian mendadak.
/emeriksaan X-Ray tora0 merupakan pemeriksaan pertama setela
pemasangan device jantung dan radiolog berperan dalam menilai asil
pemasangan dan ollow up berikutnya. 1le karenanya sangat penting untukterbiasa dan mengetaui berbagai tipe alat pacu jantung yang ada dan komponen
yang digunakan saat ini, termasuk gambaran radiologi yang normal.
!ujuan penulisan ini adala telaa sistematis dari berbagai tipe alat pacu jantung
yang ada dan implan kardio defbrilator $%&'(, membuat algoritme diagnostik untuk
mengevaluasi penyebab malungsi dan komplikasi yang dapat terjadi *+abel -)
"omplikasi sesaat setela pemasangan
alat /erorasi miokardial
2usi pleura, emotoraks
"ontrol dan ollow up pasca
pemasangan alat 3embedakan alat pacu
jantung dengan %&' %dentifkasi logo manuaktur
3emeriksa generator pulsa
3emeriksa sambungan lead dan
generator
3emeriksa adanya pataan lead
3emastikan ujung lead berada di
posisi yang tepat
+abel ) .aidah sistematis interpretasi alat jantung
Untuk evaluasi yang tepat, kami menyarankan poin poin berikut untuk dibacadan langka langka yang disebutkan dalam jurnal ini sebaiknya dipakai untuk #
). "omplikasi sesaat setela pemasangan alat4. "ontrol dan ollow up pasca pemasangan alat
) .omplikasi sesaat setelah pemasangan alat
/rosedur standar pasca pemasangan alat pacu jantung meliputi evaluasi
5uoroskopik teradap posisi lead, diikuti dengan pemeriksaan X ray toraks 67
jam - 78 jam setela pemasangan. 9ika tidak ditemukan komplikasi, pasien
dipulangkan dan dievaluasi ulang 7 ingga : minggu setela pemasangan
dengan uji elektrokardiogram dan uji alat pacu jantung. /emeriksaan oto polostoraks dilakukan anya jika ditemukan abnormalitas yang muncul pada uji
tersebut diatas.
"omplikasi awal yang dapat ditemukan ada pemeriksaan oto polos toraks
awal adala #
-
7/25/2019 Review Pacemaker
3/17
)) Per/orasi miocardial
/erorasi miocardial merupakan komplikasi yang serius, termasuk jarang
terjadi dengan angka kejadian kurang dari ;
-
7/25/2019 Review Pacemaker
4/17
Gambar 0) Foto X-Ray toraks sebelum $a( dan setela $b( peletakan alat
pacu jantung menunjukkan siluet jantung dan eusi jantung kanan. 2usi
pericardium karena perorasi jantung dapat terliat pada potongan aksial $c(
dan koronal $d( &! scan.
/enggunaan fksasi akti $dijelaskan di bagian berikutnya( dan usia lanjut
terkait dengan insiden perorasi miocardial. /erorasi disebabkan ole lead atrial.
)0 Pneumotoraks, hematotoraks
/neumotoraks dapat muncul pada saat pemasangan atau 78 jam setela
pemasangan.
"omplikasi ini sangat jarang $;-6
-
7/25/2019 Review Pacemaker
5/17
Gambar 1. Foto polos toraks menunjukkan adanya pneumotoraks $anak pana(
pasca pemasangan alat pacu jantung
9ika arteri subclavia mengalami laserasi ematom jaringan lunak dapat timbul
dan pada kasus yang berat dapat terjadi emotoraks.
) .ontrol dan /ollow up alat
) "embedakan antara alat pacu jantung dan implan defbrilator pada
berbagai model
)lat jantung secara umum terdiri atas sebua generator impuls dan satu atau
lebi lead.
/embangkit impuls memiliki kemasan titanium dengan sebua baterai litium
yang umumnya ditanamkan secara subcutan pada area musculus pectoralismayor pada tangan pasien yang tidak dominan. =amun, lokasi lain yang dapat
dipasang, terutama pada pasien anak adala abdomen. *Gambar 2-)
-
7/25/2019 Review Pacemaker
6/17
Gambar 2) "omponen normal alat pacu jantung. $a( Foto polos toraks
menunjukkan komponen dasar $generator dan lead(, $b( ead diubungkan
dengan generator melalui conector. ogo manuaktur dapat juga diliat
ead adala konduktor logam dengan lapisan isolator berupa silikon ataupoliuretane, lead normalnya dimasukkan melalui vena cepalica atau vena
subclavia. 3ekanisme pemasangan lead dapat berupa pemasangan akti
maupun pasi, /ada pemasangan pasi, ujung lead yang berbentuk kerucut akan
menempel dan menggantung pada trabekula jantung. 3etode ini memerlukan
waktu : minggu ingga bulan untuk pembentukan jaringan parut. /emasangan
yang tepat sangat penting mengingat dapat timbul pergeseran akibat
pergerakan. /ada metode pemasangan akti, terdapat struktur elikal pada
ujung lead yang mempenetrasi miokardium. 1le karena itu pada pemasangan
akti terdapat resiko yang lebi tinggi terjadi perorasi dibandingkan metode
pemasangan pasi. *Gambar 3-)
Gambar 3. &onto lead yang diperbesar. $a( Fiksasi pasi, ujung lead berbentuk
kerucut, $b( Fiksasi akti, ujung lead berbentuk struktur elikal yang
mempenetrasi miocardium
%mplan "ardio 'efbrilator $%&'( merupakan alat yang dipakai untuk
pencegaan primer dan sekunder takikardia ventrikuler pada pasien dengan
resiko enti jantung. %&' berbeda dari pacemaker dimana pada %&' terdapat
kumparan kejut $sock coil( radioopak yang dapat memberikan sejumla energi
yang cukup besar dan memberikan impuls pada myocardium pada kasus
fbrilasi. "umparan kejut ini nampak sebagai pita radioopak dan berlokasi pada
simpangan antara vena braciocepalica dan vena cava superior dan pada
ventrikel kanan *Gambar 4-) %&' pada >aman daulu memiliki ukuran yang
lebi besar dibandingkan alat pacu jantung, meskipun perbedaan diantara
keduanya pada saat ini tidak terlalu besar.
-
7/25/2019 Review Pacemaker
7/17
Gambar 4. ock coil pada lead atrium kanan pada %&' dan vena cava superior
$*&(, pada alat pacu jantung tidak terdapat sock coil
)0) dentifkasi logo perusahaan
3anuaktur perusaaan alat jantung mengasilkan alat pacu jantung dan %&'
yang spesifk.
3eskipun pasien diberikan identifkasi device jantung yang ditanamkan,
radiolog akan dapat dengan muda mengidentifkasi logo manuaktur. ogo pada
alat jantung berada di casing device dekat dengan koneksi lead.
/eningkatan penggunaan 3R% dan inkompatibilitas pemeriksaan 3R% pada
pasien dengan alat pacu jantung dan %&' tela memacu banyak manuaktur
untuk menciptakan dan memprouksi alat yang minim gangguan elektromagnetik
dan dapat dipakai.
)lat yang kompatibel dengan 3R% diidentifkasi dengan karakter radiologis
tertentu, sebagai conto secara umum marker radioopak dipasang pada ujung
proksimal lead dekat dengan casing. !erkadang juga terdapat tanda pada logo
yang menunjukkan kompatibilitas teradap 3R% *Gambar 5-.
-
7/25/2019 Review Pacemaker
8/17
Gambar 5)&onto logo manuaktur # $a( 4iotronik, $b( t. 9ude 3edical, $c(
4oston cientifc. $d( &urvilinear line above logo $circle( and metal densities
coiling around leads $s?uare(, $e( 3R% electrode radiopa?ue markers consist in
tree rings in te pro0imal portion o te lead, close to te eader, $( ogo 3R%
yang menandakan bawa %&' kompatibel dengan 3R%.
)1) "emeriksa posisi generator yang tepat di dalam kantong
@enerator pengasil impuls ditanamkan dalam kantong subcutan di anterior
musculus pectoralis mayor $ascia prepectoral(, lebi sering pada area
inraclavicula. !empat alternati untuk pasien kidal adala area inraclavicula,atau pada wanita pada area inramammaria karena alasan kosmetik.
indrom !widdler adala rotasi alat pacu jantung seara a0is longitudinal
biasanya disebabkan ole manipulasi pasien sendiri. Aal tersebut
mengakibatkan ujung lead terpuntir dan terjadi perubaan posisi. /revalensi
sindrom ini B,BC
-
7/25/2019 Review Pacemaker
9/17
Gambar 6. !widdlerEs syndrome# Foto polos toraks menunjukkan bagian
proksimal elektroda tergulung karena perputaran generaor teradap aksis
longitudinal.
Gambar 7. ReelEs syndrome. $a( =ormoplaced pacemaker, $b( Foto polos toraks
menunjukkan malposisi lead atrium kanan dan lead ventrikular. "edua lead
nampak membungkus generator alat pacu jantung karena rotasi generator pada
aksis transversal.
)2) "emeriksa sambungan lead dan generator
Ujung proksimal lead tersambung pada generator. /osisi lead arus sedikit
protrusi teradap konektor seingga alat dapat bekerja dengan benar, jika tidak
alat diak dapat berungsi benar dan lead arus diposisikan ulang *Gambar 8-.
Radiolog arus memaami aspek penting ini.
-
7/25/2019 Review Pacemaker
10/17
Gambar 8) $a( Aubungan lead dengan konektor yang benar akan nampak
sedikit protrusi, $b( @ambaran lead dengan konektor yang tidak terubung
dengan baik.
)3) "emeriksa adanya kerusakan atau patahan di sepanjang lead
angat penting untuk memeriksa sepanjang lead yang terpasang karena kita
mungkin dapat menemukan posisi yang kurang tepat dan gangguan yang ada.
ead dapat mengikuti jalur abnormal atau ujung lead dapat berada dalam
posisi yang tidak tepat, misal pada kasus let sided superior vena cava dan
kelainan kongenital jantung lainnya misal # patent oramen oval, transposisi o
great arteries *Gambar -.
-
7/25/2019 Review Pacemaker
11/17
Gambar . @ambaran lead abberan. $a( Foto polos toraks )/ menggambarkan
lead abberan pada vena cava superior kiri. *enograf mengkonfrmasi temuanini. $b( /asien dengan ubungan interaurikuler, elektroda berjalan melalui
ubungan interaurikuler dan terletak pada auricula kiri, lebi ke ara posterior
pada proyeksi lateral.
/atanya lead memiliki insidensi sebesar ;-7< dan dapat diobservasi pada
titik sepanjang jalur pemasangan. okasi paling sering terjadi pata adala
antara lead dengan konektor generator atau pada memasuki vena subclavia,
dimana terjadi kompresi ole clavicula dan costa pertama. /ada kasus kedua
lebi dikenal sebagai clavicle crus atau subclavian crus *Gambar 0-.
ead arus mengikuti jalur yang lurus dan indari terbentuknya loop yang
dapat menimbulkan artimia jantung jika mereka berada di dalam ronggajantung, dapat juga terjadi perpindaan dan translokasi ujung lead *Gambar
1-.
/ada pasien pediatrik, lead yang redundant sangat dianjurkan mengingat
pertumbuan anak seingga meminimalkan terjadinya dislokasi dan
menurunkan ceck-up yang diperlukan.
-
7/25/2019 Review Pacemaker
12/17
Gambar 0. &onto dari raktur lead # $a( X ray menunjukkan lead yang
mengalami kerusakan yang ditunjukkan dengan penipisan lead $raktur
inkomplet(, biasanya terjadi antara clavicula dan costa pertama $rib-clavicle
crus(. $b( !empat yang umum terjadinya pataan adala pada ujung lead
Gambar 1. Foto polos toraks /) $a( dan lateral $b( menunjukkan terjadinya
loop intraventrikel
!erdapat beberapa alasan penggantian generator atau lead yang terpasang,
misalkan ineksi, penurunan atau gangguan baterai alat jantung.
)danya jaringan fbrotik di sekitar lead dapat merusak pembulu dara dan
pada beberapa kasus sangat sulit dan tidak dapat diamil dengan aman. ead
dan lead pada kasus tersebut akan dibiarkan dan dapat diamati pada ollow up
berikutnya tetapi al tersebut tidak dianggap patologis *Gambar 2-.
-
7/25/2019 Review Pacemaker
13/17
Gambar 2) /ada kasus dimana lead tidak dapat dilepas karena fbrosis, maka
lead ditinggalkan. %&' yang baru dipasang pada sisi kontralateral $sisi kiri(
)4) "emastikan ujung lead berada pada posisi yang tepat dan tidak
berbeda dibandingkan pemeriksaan sebelumnya)
%%%.:.;. ead atrium kanan
ead aurikuler sangat sering diposisikan pada auricula atrium kanan, pada
oto polos proyeksi /) posisi ujung lead yang agak ke ara medial dapat
dijumpai, sedangkan pada oto polos proyeksi lateral, posisi ujung lead akan
membentuk uru 9G dengan sudut kurang dari HB derajat. *Gambar 3-.
%%%.:.6. ead ventrikel kanan
ead diposisikan pada apeks ventrikel kanan.
/ada oto polos sinar X, pada proyeksi /) ujung lead akan mengara kebawa berada didekat batas jantung kiri dan apeks jantung. /ada oto proyeksi
lateral, ketika lead terpasang dengan benar, maka lead akan akan melengkung
di sepanjang atrium kanan, melewati katup tricuspid dan sampai di apeks
ventrikel kanan *Gambar 3-.
-
7/25/2019 Review Pacemaker
14/17
Gambar 3. )natomi normal jantung. Foto polos toraks posteroanterior $a( dan
lateral $b(, posisi lead yang benar pada auricula atrium kanan $lingkaran ijau
putus putus( dan lead ventrikel kanan ditempatkan pada apeks ventrikel kanan
$lingkaran biru putus-putus(.
/emasangan pada atrium kanan dapat juga diposisikan pada tepat lain, misal
pada dinding atrium kanan dekat arteri pulmonalis maupun pada septuminterventrikular.
%%%.:.. ead sinus koronarius $lead ventrikel kiri(
'engan kemajuan alat pacu jantung, pemasangan lead pada sinus koronarius
tela menjadi prosedur yang umum dilakukan.
/ertama-tama sangat penting untuk terbiasa dengan sistem sinus koronarius.
Untuk penempatan yang tepat pada sinus coronarius, ujungnya arus terpasang
pada sisi vena koronaria posterolateral, vena interventrikular anterior atau vena
cardiaca media.
/ada proyeksi )/, sangat sulit untuk membedakan lead ventrikel kanan dan
lead ventrikel kiri. Untuk membedakan mereka, dapat dilakukan oto proyeksi
obli?ue $R)1+ Rigt )nterior 1bli?ue(, dimana pada posisi R)1 dapat terliat
bantalan lemak yang menjadi bidang batas antara atrium dan ventrikel. ejajar
degan bidang ini, terdapat sinus coronarius dan merupakan tempat dimana lead
ventrikel kiri diletakkan. /ada pemasangan lead ventrikel kanan, rutenya
merupakan garis tegak lurus dengan bidang batas atrium dan ventrikel, dimana
ujung lead menuju ke ara ape0 ventrikel.
/ada praktek klinis, proyeksi lateral lebi sering dilakukan dibandingkan
proyeksi obli?ue. /ada proyeksi ini lead ventrikel kanan terletak lebi anterior,
sedangkan lead sinus coronarius terletak lebi posterior pada bayang jantung.'engan maksud untuk menentukan posisi lead ventrikel kiri, pada proyeksi
lateral, bayang jantung dibagi menjadi tiga segmen $anterior, posterior dan
lateral( *Gambar 4-.
Gambar 4. )natomi normal pembulu dara vena jantung # gambar ilustrasi
pada oto polos toraks /) $a( dan lateral $b( menunjukkan vena intraventrikular
anterior $)%*( dan posterolateral $/*( bermuara vena cardiaca magna $@&*(.
-
7/25/2019 Review Pacemaker
15/17
*ena media $3*( bermuara pada sinus coronarius. $c( Foto polos toraks proyeksi
lateral membagi jantung menjadi tiga segmen $anterior, posterior, dan lateral(
untuk menentukan posisi lead ventrikel kiri
Foto X-ray sebelumnya sangat berguna dalam mengetaui adanya dislokasi
atau perpindaan lead apabila kita mencurigai adanya dislokasi atau
perpindaan posisi lead. *Gambar 597-
Gambar 5)Foto polos toraks proyeksi /) dan lateral menunjukkan lead atrium
kanan yang tidak terpasang dengan benar $lingkaran puti(
Gambar 6. Foto polos toraks proyeksi /) dan lateral menunjukkan lead
ventrikel kiri yang tidak terpasang dengan benar $lingkaran puti(
-
7/25/2019 Review Pacemaker
16/17
Gambar 7) Foto polos toraks proyeksi /) dan lateral menunjukkan lead
ventrikel kanan yang tidak terpasang dengan benar $lingkaran puti(
)5) "enyingkirkan kemungkinan komplikasi lain
elain komplikasi yang suda dibaas sebelumnya, terdapat beberapa
komplikasi yang ditemukan pada saat ollow up yang dilakukan. "omplikasi
kronis seperti endocarditis dan trombosis vena dapat terbentuk.
%%%.C.;. 2ndocarditis
%neksi dapat berupa ineksi lokal atau sistemik yang dapat menimbulkan
endocarditis
1rganisme yang paling sering menimbulkan ineksi antara lain
tapylococcus dan treptococcus epidermidis. Usaa untuk mengilangkan
lead wire sumber ineksi dapat menimbulkan ragmentasi *Gambar 08-)
Gambar 08) 2mboli septik disebabkan ole endocarditis pasca pemasangan
pacemaker. $a( Foto polos toraks proyeksi /), tampak nodul diuse $pana puti(
pada paru kanan. $b( /ada ecocardiograf tampak vegetasi katup mitral yang
besar $pana puti(. $c( &! potoongan a0ial menunjukkan nodul dengan
gelembung lusensi $bubby lucencies( yang menggambarkan emboli septik
$pana puti(
-
7/25/2019 Review Pacemaker
17/17
%%%.C.6. !rombosis vena
!rombosis vena dapat timbul pada B I JB < pasien yang terpasang alat
pacu jantung. !rombosis vena pasca pemasangan alat pacu jantung atau %&'
sangat jarang terjadi. /asien dapat tidak merasakan keluan karena
pembentukan vena kolateral.
Faktor predisposisi antara lain # pemasangan lead multiple, terapi ormonal,
riwayat trombosis dan pemasangan alat pacu jantung sebelumnya.
!) .esimpulan
Radiolog memiliki peran yang penting dan spesifk dalam manajemen
pemasangan alat pacu jantung dan %&'. 'engan jurnal ini diarapkan kita makin
amiliar dengan gambaran radiologis alat pacu jantung dan %&', dan arus
mewaspadai kemungkinan malungsi dan komplikasi yang mungkin terjadi.