REVISIÓ BIBLIOGRÀFICA:REVISIÓ BIBLIOGRÀFICA:TRAUMATISMES AL TRAUMATISMES AL TRAUMATISMES AL TRAUMATISMES AL
COLLCOLL
CLARA CANELACLARA CANELAGRUP DE SESSIONS CLÍNIQUES GRUP DE SESSIONS CLÍNIQUES
D’EMERGÈNCIESD’EMERGÈNCIESSEM BARCELONA CIUTAT SEM BARCELONA CIUTAT
INTRODUCCIÓINTRODUCCIÓ
�Lesió traumàtica que afecta a la regió compresa entre:
o Límit superior: angle angle mandibular imandibular i base del cranibase del crani
2 de X
mandibular imandibular i base del cranibase del crani
o Límit inferior: marge de la marge de la clavícula i 7a vèrtebra clavícula i 7a vèrtebra cervicalcervical
�� <10% de lesions en pacient <10% de lesions en pacient traumàtic civil.traumàtic civil.
�� +/+/--1% àrea superfície 1% àrea superfície corporalcorporal
� Estructures i Estructures i òrgansòrgans vitalsvitals: : faringe, esòfag, laringe, tràquea, canal toràcic, a. caròtides i v.
INTRODUCCIÓINTRODUCCIÓ
canal toràcic, a. caròtides i v. jugulars, a/v. subclàvies i vertebrals, columna cervical i medul·la espinal, nervis cranials, plexes nerviosos, tiroides, paratiroides i glàndulessalivals.
� Lesions potencialment Lesions potencialment letalsletals
3 de X
�� 80 80 –– 85 % 85 % lesionslesions en Zona II. en Zona II.
CLASSIFICACIÓ ANATÒMICACLASSIFICACIÓ ANATÒMICA
�� Més exposada.
5 de X
� Més susceptible a traumatismes de baixa energia.
� Més fàcil accés quirúrgic.
�� TANCAT: TANCAT: Accident trànsit (acceleració/desacceleració, contusió directa, compressió cinturó seguretat), estrangulament (escanyament, penjament, “choke hold”...), agressió amb contusió directa .
TIPUS DE TRAUMATISMETIPUS DE TRAUMATISME
6 de X
�� PENETRANT:PENETRANT:Lesions per arma blanca (tall o punxant) o de foc , accident de trànsit (projectil).
�� 11--5%5% dels pacients traumàtics.
� Mortalitat 33--6%6%: : 50% per exanguinació.
� Arma blanca Arma blanca vs. arma de focarma de foc :o 70%70% vsvs. . 22% 22% (mitjana darreres revisions)
o Diferències entre països: EUA 40% EUA 40% vsvs 49%.49%.
TRAUMATISME PENETRANTTRAUMATISME PENETRANT
o Diferències entre països: EUA 40% EUA 40% vsvs 49%.49%.
�� Lesions via aèria/digestivavia aèria/digestiva :o Rares. Digestives (5%):
�������� Diagnòstic demorat per baixa sospita.
o Alta energia (arma de foc).
� Lesions vascularsvasculars :o Més freqüents. Majors causants de mortalitat.o Formació de pseudoaneurisma, dissecció, fístula AV,
transecció completa, trombos oclusius per ruptura de placa ateroescleròtica (tromboembolisme cerebral).
7 de X
Profunditat: Profunditat: fins a múscul fins a múscul PlatismaPlatisma..
TRAUMATISME PENETRANT: SignesTRAUMATISME PENETRANT: Signes
VIA AÈRIA ESÒFAG VASCULAR
Dispnea
Estridor
Disfonia
Disfàgia
Odinofàgia
Baveig
FrèmitFrèmit o bufo buf
HematomaHematoma expansiu o expansiu o pulsàtilpulsàtil
8 de X
Disfonia
Ronquera
Patró respiratori anormal
Hemoptisi
Emfisema subcutanimassiu
Bombolles aire per ferida
Baveig
Hematemesi
Emfisema subcutani massiu
Hemorràgia severa o Hemorràgia severa o pulsàtilpulsàtil
Dèficit polsDèficit pols
Hipotensió i xoc
Hematoma no pulsàtil
Isquèmia SNC o SNP
Proximitat a gran vas
APROXIMACIÓ INICIAL: ESTABILITZACIÓ
� ESTABLE
o Exploració físicaRx tòrax + Rx coll
TRAUMATISME PENETRANT: Abordatge TRAUMATISME PENETRANT: Abordatge
� INESTABLE(Xoc hemorràgic, AVC agut, hematoma
expansiu, compromís via aèria)o Rx tòrax + Rx coll
Normal AnormalNormal Anormal
Observació ANGIO-TC24-48h ECO-Doppler ProvesProves
Angiografia d’imatged’imatgeContrast baritatEsofagoscòpia
9 de X
o Aïllar via aèria + O2Aïllar via aèria + O2IOT / via aèria quirúrgica
oo Control hemorràgia + accés Control hemorràgia + accés vascular perifèricvascular perifèric
oo Preparar quiròfan:Preparar quiròfan:Exploració quirúrgica emergent!
� Maneig pacient inestablepacient inestable :
o Control hemorràgia amb compressió externacompressió externa (valorar hemostàtic).
oo Via aèriaVia aèria: Precoç. IOTIOT: Laringoscòpia directa, videolaringoscopi, fibrolaringoscòpia flexible (hospitalari). SRI indicada SRI indicada ((Alerta amb relaxació!).
���� Si IOT fallida, lesions significatives maxil·lofaci als o disrupció laríngia: Indicació via aèria quirúrgica via aèria quirúrgica (cricotiroidectomia o traqueostomia ).
TRAUMATISME PENETRANT: Abordatge TRAUMATISME PENETRANT: Abordatge
Indicació via aèria quirúrgica via aèria quirúrgica (cricotiroidectomia o traqueostomia ).
10 de X
TRAUMATISME PENETRANT: TRAUMATISME PENETRANT: Exploració quirúrgica emergentExploració quirúrgica emergent
� Història:Història:o A partir de II GM: Exploració quirúrgica obligatòri a a tots els
traumatismes penetrants. o Més del 50%: exploracions negatives.
o Avenços en tècniques d’imatge Maneig selectiu!!Maneig selectiu!!
� Indicacions actuals: Indicacions actuals: o Compromís via aèriao Emfisema subcutani massiuo Bombolles aire per ferida
o Hemorràgia profusa activao Hematoma ràpidament expansiuo Xoc hemorràgic refractari
11 de X
o Avenços en tècniques d’imatge Maneig selectiu!!Maneig selectiu!!
� Sospita lesió Sospita lesió via aèriavia aèria : : oo TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTARITZADACOMPUTARITZADA: : aire extrapulmonar, disrupció paret
traqueal, herniació baló IOT.oo FIBROBRONCOSCÒPIAFIBROBRONCOSCÒPIA: : completar exploració. Extensió lesions.
Comparativament amb TC poques diferències.
TRAUMATISME PENETRANT: TRAUMATISME PENETRANT: Exploracions complementàries en pacient estableExploracions complementàries en pacient estable
Comparativament amb TC poques diferències.
� Sospita lesió Sospita lesió faringoesofàgicafaringoesofàgica ::o FIBROESOFAGOSCÒPIAFIBROESOFAGOSCÒPIA: : S100%.o CONTRAST CONTRAST BARITATBARITAT: : Menys sensible.
Dificultós si pacient intubat. Permet mesurar fugue s.
12 de X
� Sospita lesió Sospita lesió vascularvascular ::
oo ANGIOANGIO--TCTC: : Darrerament de 1a elecció1a elecció . � Menys invasiva, escassa preparació, major dispo. �� Útil detecció lesions Útil detecció lesions aeroaero--digestivesdigestives . � Alta sensibilitat (100%) i especificitat (94 -99%).
TRAUMATISME PENETRANT: TRAUMATISME PENETRANT: Exploracions complementàries en pacient estableExploracions complementàries en pacient estable
� Alta sensibilitat (100%) i especificitat (94 -99%).
oo ANGIOGRAFIA per catèter: ANGIOGRAFIA per catèter: Considerada ““GoldGold--standardstandard””. � Possibilitat de tractament tractament intravascularintravascular .� Inconvenients : disponibilitat, preparació, complicacions (AVC).
oo ECOECO--DOPPLERDOPPLER: : � Menys invasiva. � Inconvenient: operador depenent. (S91%, E99%)
13 de X
� Lesió Lesió VIA AÈRIAVIA AÈRIA : : oo AÏLLAMENT VIA AÈRIA COMPROMESA: AÏLLAMENT VIA AÈRIA COMPROMESA:
�� IOTIOT per laringoscòpia directa (SRI) �������� 12% fallides
�� CRICOTIROIDECTOMIA D’EMERGÈNCIACRICOTIROIDECTOMIA D’EMERGÈNCIA�� TRAQUEOSTOMIA TRAQUEOSTOMIA : si disrupció d’anatomia laringotraqueal
TRAUMATISME PENETRANT: TRAUMATISME PENETRANT: TractamentTractament
�� TRAQUEOSTOMIA TRAQUEOSTOMIA : si disrupció d’anatomia laringotraquealIncisió 1 anella per sota la lesió.
oo REPARACIÓ QUIRÚRGICAREPARACIÓ QUIRÚRGICA
� Lesió Lesió FARINGOESOFÀGICAFARINGOESOFÀGICA ::o Antibiòtics, nutrició parenteral o enteral per SNG.
o Reparació quirúrgica vs. maneig conservador segons mida lesions.
14 de X
� Lesió Lesió VASCULARVASCULAR ::
oo ““DAMAGEDAMAGE--CONTROLCONTROL” ” (control provisional):
1. Compressió externa.2. Sonda Foley 18/20 per trajecte de ferida, inflar baló 5ml aigua , fixar amb sutura.
TRAUMATISME PENETRANT: TRAUMATISME PENETRANT: TractamentTractament
2. Sonda Foley 18/20 per trajecte de ferida, inflar baló 5ml aigua , fixar amb sutura. Fins a 48-72h.
3. Si fallida ���� exploració quirúrgica immediata.
o Pacient estable amb angio-TC +: plantejar intervenció intervenció intravascularintravascular (angioplàstia) o externa.(angioplàstia) o externa.
�� Lesió caròtidaLesió caròtida : REVASCULARITZACIÓ REVASCULARITZACIÓ (85% evolució favorable)�� LLligadura indicada en pacients en coma previ i mal pronòstic.
�� Lesió jugular: Lesió jugular: Majoria resolució espontàniaresolució espontània . � Si hemorràgia severa: LLIGADURALLIGADURA .
15 de X
� Molt poc freqüent. o 0.15% de ferides pen. en coll per arma blanca. o Sempre acompanyades de dèficit NRL dèficit NRL evident.
� Requereix alta energia alta energia (p.ex. arma de foc).
TRAUMATISME PENETRANT: TRAUMATISME PENETRANT: COLUMNA CERVICALCOLUMNA CERVICAL
�� PrioritatPrioritat: TRACTAMENT DE FERIDA PENETRANTTRACTAMENT DE FERIDA PENETRANT. o Immobilització cervical NO indicada NO indicada en estabilització inicial.o Associada a major risc de mort!!!major risc de mort!!!
�������� signes clínics ocults, intubació dificultosa, retar d evacuació, reticència a retirar collaret per tractar lesions de risc vital.
�� Via aèria:Via aèria: IOT (laringoscòpia directa)IOT (laringoscòpia directa) . Alineació i tracció manual cervical.
�� Tècnica d’imatge: Tècnica d’imatge: TC cervicalTC cervical .
16 de X
�� 55--20%20% dels traumatismes al coll. Mortalitat 2020--30%30%..
� 95% associats a lesions toràciques majors o comalesions toràciques majors o coma .
� 37-58% pacients desenvolupen dèficit NRL per isquèmia isquèmia SNC SNC (lesions vascularslesions vasculars !!).
TRAUMATISME TANCATTRAUMATISME TANCAT
� Lesions aeroaero--digestivesdigestives molt poc freqüents (alta energia).
� Lesió vascularvascular : o Pseudoaneurisma, dissecció, fístula AV,
transecció completa, trombos oclusius per ruptura de placa ateroescleròtica(tromboembolisme cerebral).
17 de X
�� Mecanisme Mecanisme lesionallesional::oo Accident trànsitAccident trànsit :
� Acceleració/ desacceleració + hiperflexió/ hiperext ensió/ rotació, contusió directa, compressió cinturó segur etat.
EstrangulamentEstrangulament :
TRAUMATISME TANCATTRAUMATISME TANCAT
oo EstrangulamentEstrangulament : � Penjament: Pèrdua de consciència per pressió sobre jugulars i augment
de PIC ���� asfíxia per compressió sobre tràquea. Isquèmia per compressió de caròtides. “Fractura del penjat”.
� Escanyament, “choke hold”.
oo Agressió/esportsAgressió/esports :� Cop de peu o de puny, objecte contundent...
18 de X
TRAUMATISME TANCATTRAUMATISME TANCAT
VIA AÈRIA ESÒFAG VASCULAR
SupraglotisSupraglotis::
Emfisema subcutani
OVA progressiva
Disrupció cartílag tiroides
DisfàgiaDisfàgia
HematemesiHematemesi o sang o sang en aspirat SNGen aspirat SNG
Emfisema subcutaniEmfisema subcutani
Isquèmia SNC o SNPIsquèmia SNC o SNP
Criteris alt risc d’isquèmia:Criteris alt risc d’isquèmia:
Hiperextensió /flexió/rotació
19 de X
Disrupció cartílag tiroides palpable
Ronquera
Emfisema subcutaniEmfisema subcutani
�Detecció retardada
�ALERTA població envellida, tractament anticoagulantanticoagulant de base
Hiperextensió /flexió/rotació cervical
Gran hematoma
Fractura espinal cervical
Signe del cinturó de seguretat
Epistaxi massiva
Buf o frèmit
AIT o AVC
Fractura de base de crani
InfraglotisInfraglotis::
Hemoptisi
Fuga aire TOT
APROXIMACIÓ INICIAL: ESTABILITZACIÓ
� ESTABLE
o Immobilització cervicalo Exploració física (atenció NRL)
TRAUMATISME TANCAT: Abordatge TRAUMATISME TANCAT: Abordatge
� INESTABLE
o Exploració física (atenció NRL)o Rx tòrax + Rx coll
Normal AnormalNormal Anormal
Observació ANGIO-TC coll + cerebral
Normal (Alta sospita) Anormal
Angiografia cerebral anormal Anticoagulaciónormal Esofagoscòpia Stent
Cirurgia
20 de X
o Immobilització cervical Immobilització cervical
oo Assegurar via aèriaAssegurar via aèria
oo Accés venós perifèricAccés venós perifèric
Tractar xoc hemorràgic!!Tractar xoc hemorràgic!!
Valorar signes lesió Valorar signes lesió
vascular + risc isquèmiavascular + risc isquèmia
� Lesió Lesió VIA AÈRIAVIA AÈRIA : : oo AÏLLAMENT VIA AÈRIA COMPROMESA: AÏLLAMENT VIA AÈRIA COMPROMESA:
�� IOTIOT per laringoscòpia directa (SRI) �������� 12% fallides
�� CRICOTIROIDECTOMIA D’EMERGÈNCIACRICOTIROIDECTOMIA D’EMERGÈNCIA�� TRAQUEOSTOMIA TRAQUEOSTOMIA : si disrupció d’anatomia laringotraqueal
TRAUMATISME TANCAT: TRAUMATISME TANCAT: TractamentTractament
�� TRAQUEOSTOMIA TRAQUEOSTOMIA : si disrupció d’anatomia laringotraquealIncisió 1 anella per sota la lesió.
oo REPARACIÓ QUIRÚRGICAREPARACIÓ QUIRÚRGICA
� Lesió Lesió FARINGOESOFÀGICAFARINGOESOFÀGICA ::o Antibiòtics, nutrició parenteral o per SNG.
o Reparació quirúrgica vs. maneig conservador segons mida lesions.
21 de X
� Lesió Lesió VASCULARVASCULAR ::
oo CIRURGIA: CIRURGIA: Lesions caròtida interna més freq., menys accessibl es.
oo ANGIOPLÀSTIA PERCUTÀNIA: ANGIOPLÀSTIA PERCUTÀNIA: alt risc de AVC isquèmic iatrogènic.
oo ANTICOAGULACIÓ ANTICOAGULACIÓ �������� Reducció morbiditat per isquèmia.
TRAUMATISME TANCAT: TRAUMATISME TANCAT: TractamentTractament
22 de X
�� NONO indicació IMMOBILITZADOR CERVICAL IMMOBILITZADOR CERVICAL en ferides penetrants ferides penetrants �������� si no existeix focalitat neurològica o alta sospita de lesió espinal.
� SÍ SÍ indicació IMMOBILITZADOR CERVICAL IMMOBILITZADOR CERVICAL en trauma tancattrauma tancat .
� IOT PRECOÇ IOT PRECOÇ si via aèria amenaçada o pacient inestable .
�� Laringoscòpia directa Laringoscòpia directa segura i efectiva. Alternativa:
CONCLUSIONSCONCLUSIONS
�� Laringoscòpia directa Laringoscòpia directa segura i efectiva. Alternativa:cricotiroidectomiacricotiroidectomia d’urgència d’urgència o traqueostomiatraqueostomia .
� Pacients estables sense signes de lesió de risc vit al: ANGIOANGIO--TCTC.
�� Atenció:Atenció: Signes i símptomes en trauma tancat vasculartrauma tancat vascular .
� Sovint 1r símptoma: ISQUÈMIA CEREBRALISQUÈMIA CEREBRAL .
� Traumatismes tancats Traumatismes tancats associats a lesions toràciques majors o coma.
ABCDE complet!ABCDE complet!
23 de X
� Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and Manag ement of Neck Trauma. Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 679–694
� Burgess CA, Dale OT, Almeyda R, Corbridge RJ. An evide nce based review of the assessment and management of penetrating neck trauma. Clin. Otolaryn gol. 2012; 37: 44–52
� Brywczynski JJ, Barrett TW, Lyon JA, Cotton BA. Manage ment of penetrating neck injury in the emergency department: a structured literature review. Emerg Me d J 2008; 25: 711–715
� Desjardins G, Varon AJ. Airway management for penet rating neck injuries: the Miami experience. Resuscitation 2001; 48: 71–75
� Feliciano DV. Penetrating Cervical Trauma. World J Su rg 2014.� Castillo F, Moraga J, Pérez P, Borel C. Trauma cervical penetrante. Rev Chil Cir. 2015; 67(6): 584-589
BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA
� Castillo F, Moraga J, Pérez P, Borel C. Trauma cervical penetrante. Rev Chil Cir. 2015; 67(6): 584-589� Irish J, Hekkenberg R, Gullane P, Brown D, Rotstein L, Neligan P, Ali J. Penetrating and blunt neck trauma: 10 -
year review of a Canadian experience. CJS 1997; 40(1 ): 33-39� Nason R, Assuras G, Gray P, Lipschitz J, Burns C. Penet rating neck injuries: analysis of experience fron a
Canadian trauma centre. CJS 2001; 44(2): 122-128� Youssef N, Raymer KE. Airway management of an open pen etrating neck injury. CJEM 2015;17(1): 89-93� Fisher L, Callaway D, Sztajnkrycer M. Incidence of fa tal airway obstruction in police officers felonious ly killed
in the line of duty: a 10-year retrospective analys is. Prehosp Disaster Med. 2013;28(5): 466-470.� Jin Pyeong Kim, Sang Jae Cho, Hee Young Son, Jung Je Par k, Seung Hoon Woo. Analysis of Clinical Feature
and Management of Laryngeal Fracture: Recent 22 Cas e Review. Yonsei Med J 2012; 53(5): 992-998� Asennsio-Sánchez VM, Sánchez-Rodríguez JC, Macías-Pasc ual J. Síndrome de Horner traumático. Arch Soc
Esp Oftalmol 2007; 82: 171-174� Dubois-Marshall S, De Kock S. Two days with a broken knife blade in the neck – an interesting case of
Horner’s syndrome. BMJ Case Reports 2010.
24 de X