USO DE ESTRATEGIAS SISTÉMICAS PARA EL TRATAMIENTO DE ADICCIONES
USO DE ESTRATEGIAS SISTÉMICAS PARA EL TRATAMIENTO DE ADICCIONES:
UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.
González Escalante, Alberto
Centro de Estudios Superiores Monte Fénix
Especialidad En Adicciones
México Distrito Federal
2015
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USO DE ESTRATEGIAS SISTÉMICAS PARA EL TRATAMIENTO DE ADICCIONES
USO DE ESTRATEGIAS SISTÉMICAS PARA EL TRATAMIENTO DE ADICCIONES:
UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.
Resumen:
El uso de estrategias sistémicas se ha estudiado y validado en diferentes contextos. En esta revisión bibliográfica se toman en cuenta diferentes estudios realizados a diferentes poblaciones y problemas, enfocándose mayormente en temas relacionados con el consumo de sustancias. Se revisan algunos procedimientos y técnicas tales como la alianza terapéutica y los efectos de las intervenciones. También se toma en cuenta en algunos de los modelos revisados la preparación y entrenamiento de los facilitadores y terapeutas. La revisión hecha en estos artículos nos invita a pensar que las intervenciones sistémicas y multisistemicas son una excelente herramienta que ha sido utilizada y comprobada para atender problemas emocionales fuertes, específicamente, temas que tienen que ver con el consumo de sustancias.
Palabras Clave: Terapia Sistémica, Adicciones, Trastornos Emocionales Graves
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USO DE ESTRATEGIAS SISTÉMICAS PARA EL TRATAMIENTO DE ADICCIONES
Introducción:
Los tratamientos familiares son de los más estudiados para el abuso de sustancias en
adolescentes (Hogue & Liddle, 2009). Del mismo modo, la terapia multisisemica como una
forma de tratamiento comunitario para atender problemas serios emocionales en
adolescentes también ha sido descrita y estudiada (Henggeler & Schaeffer, 2010). Es
importante mencionar que la psicología comunitaria, por su parte, ha intentado contactar
individuos o grupos de individuos pertenecientes a una determinada población que no ha
sido alcanzada por los servicios existentes o los canales tradicionales (Hidalgo, y otros,
2011). Además, la investigación ha enfatizado y se ha centrado en el rol que la familia
juega en el desarrollo de los problemas de alcohol y drogas en adolescentes (Hogue &
Liddle, 2009). Como resultado, las guías practicas puestas en marcha por las agencias
encargadas de impartir salud mental, así como por las agencias que impulsan las creaciones
de políticas, suscriben la importancia de involucrar a los cuidadores y a los miembros de la
familia en el tratamiento de adolescentes con problemas de uso de sustancias (Hogue &
Liddle, 2009).
Del mismo modo, la terapia multisistemica es una forma comprensiva de
tratamiento que se creó originalmente para el tratamiento de comportamiento antisocial
grave y sus familias, pero que se ha adaptado para utilizarse con otras necesidades clínicas,
entre ellas el uso de sustancias y algunos problemas emocionales fuertes (Henggeler &
Schaeffer, 2010) ya que es una forma efectiva para tratar jóvenes que se encuentran en
situaciones de riesgo. Es notable que los adolescentes y jóvenes requieren tratamientos
específicos pues tienen características diferentes a las de los adultos ya que sus funciones
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cognitivas, emocionales y sociales están aún en desarrollo y están expuestos a las
situaciones de riesgo (Hidalgo, y otros, 2011). Al iniciar el consumo de drogas en esa etapa
del desarrollo o cuando ya existe abuso de sustancias, los contextos familiares son
sumamente importantes (Hidalgo, y otros, 2011). Las familias funcionales, además de ser
capaces de prestar apoyo a sus miembros, tienen una buena comunicación y balancean sus
recursos de cohesión y adaptación, además de caracterizarse por tener una adecuada
organización jerárquica, roles y límites claros entre los subsistemas así como alineamientos
adecuados a las funciones que ésta debe cumplir (Hidalgo, y otros, 2011). Las
investigaciones que se han realizado con las familias de personas con alcoholismo nos han
permitido entender los roles cruciales que juega cada uno de los miembros en la etiología,
el mantenimiento y el curso a largo plazo en los comportamientos adictivos. El
entendimiento acerca de cómo la relación con los seres significativos influencia al
comportamiento, específicamente al uso y abuso de sustancia, nos ha permitido entender
que hay que poner un mayor énfasis en entender el uso de sustancias desde una mirada
sistémica, y por lo tanto, involucrar a la familia en las intervenciones destinadas al abuso de
sustancias (Fals-Stewart, Lam, & Kelley, 2009).
Las estrategias y perspectivas teóricas que han dominado las conceptualizaciones
del uso de sustancias, y que han provisto los fundamentos para el tratamiento de estos
padecimientos son: el aproximamiento a la enfermedad familiar, que ve al alcoholismo y
otras adicciones como una enfermedad de la familia; la aproximación al sistema familiar,
que aplica la teoría general de los sistemas a la familia para entender cómo es que la familia
mantiene un balance dinámico con el uso de sustancias y; la aproximación por medio del
comportamiento, que asume que los miembros de la familia y sus interacciones sirven para
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reforzar el consumo de sustancias (Fals-Stewart, Lam, & Kelley, 2009). Desde este punto
de vista, se entiende que conocer la estructura de la familia para poder intervenir en la
dinámica familiar de consumidores es altamente relevante, ya que la familia es un sistema
social que puede predisponer y mantener el consumo, así como también sufrir las
consecuencias del abuso de sustancias (Hidalgo, y otros, 2011).
Marcos Teóricos:
Desde la aproximación de la teoría del cambio de la terapia multisistemica, se
entiende como cuidador a las personas no profesionales que se encargan del cuidado
emocional y responsable de los jóvenes, estos pueden ser los padres biológicos, los abuelos
con custodia, padrastros o cualquier otro miembro de la familia extensa (Henggeler &
Schaeffer, 2010). Las intervenciones de este modelo se centran en empoderar a estos
cuidadores para ganar recursos y herramientas para tener una mejor efectividad con los
jóvenes. El énfasis en este modelo se centra en una mejor parentela y en disminuir la
asociación de los jóvenes con personas de riesgo como agente de cambio. Estos estudios se
han medido en diferentes estudios (Henggeler & Schaeffer, 2010). En este modelo, el
terapeuta colabora con la familia y con sus fortalezas para sobrepasar las barreras que el
cuidador pueda tener. Mediante el incremento de la efectividad de los cuidadores, el
terapeuta ayuda a diseñar e implementar intervenciones que tienen por objeto decrecer el
comportamiento antisocial en el joven y mejorar el funcionamiento entre la familia,
compañeros, en el colegio y en la comunidad en general (Henggeler & Schaeffer, 2010).
Este tratamiento se administra por un terapeuta de tiempo completo que se encarga de entre
4 y 6 familias. Entre 2 y 4 terapeutas trabajan en un equipo y cada equipo es supervisado
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por una persona con mayor experiencia. Los terapeutas se encuentran disponibles durante
todo el tiempo de la semana, lo que permite que las sesiones se lleven a cabo en momentos
que sean convenientes para las familias y permite a los terapeutas actuar con prontitud en
caso de tener un riesgo en completar alguna meta terapéutica (Henggeler & Schaeffer,
2010). Esta aproximación no sigue un modelo rígido de tratamiento, ya que se debe de
personalizar para cada intervención (Henggeler & Schaeffer, 2010).
Del mismo modo, la Intervención de Outreach Familiar Sistémico se basa en una
mirada sistémica interaccional del funcionamiento familiar y toma conceptos centrales de la
terapia estructural y estratégica (Hidalgo, y otros, 2011)
Por su parte, en la terapia multisistemica las intervenciones se adhieren a 9
principios básicos que son aplicados utilizando un modelo estandarizado para tomar
decisiones que estructura al plan de tratamiento y su implementación, así como la
evaluación de su efectividad (Henggeler & Schaeffer, 2010). Al inicio del tratamiento, los
problemas de comportamiento que se van a atender se especifican desde las diferentes
perspectivas de los participantes en el tratamiento al mismo tiempo que se intenta
identificar las fortalezas ecológicas dentro del sistema, de esta forma se pretende entender
cómo es que cada uno de los factores ecológicos favorecen o entorpecen la aparición de los
problemas (Henggeler & Schaeffer, 2010). El terapeuta diseña intervenciones específicas
para atacar a estos problemas, las intervenciones se elaboran desde técnicas que tengan
soporte empírico, que sean pragmáticas y que se enfoquen en los problemas, tales como
técnicas estructurales o estratégicas (Henggeler & Schaeffer, 2010).
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La intervención de Outreach Familiar sistémico, intentará por medio de sus
intervenciones generar una mejor vinculación de la dupla con el joven y su familia, al
tiempo que los ayuda a tomar conciencia del uso de sustancias tanto en el joven como en la
familia, generará una reducción de conductas de riesgo en los jóvenes al tiempo que
mejorará las técnicas de crianza. Una de sus principales tareas es la de generar vínculos
emocionales saludables entre padres e hijos y buscará una calificación de liderazgo y guía
por parte de los padres. Esto brindará en la familia la capacidad para resolver los conflictos.
En relación a esta intervención, se encontró que los jóvenes que participaron en el
estudio consumían droga casi diariamente durante los 30 días precedentes a la evaluación
inicial. Y se encontró que después de la intervención disminuyo significativamente el uso
de drogas y alcohol en el grupo sometido a la intervención (Hidalgo, y otros, 2011).
Si hablamos del funcionamiento familiar y a las variables medidas se pudo observar
que al término de la intervención existió un aumento de conflictos tanto en la percepción
del joven como del adulto responsable, al mismo tiempo que se evitó la disciplina por parte
de los padres. Esto generó que en el joven hubiera una percepción elevada de alienación y
rabia en su relación con el padre (Hidalgo, y otros, 2011).
En lo que se refiere a la terapia multisistemica, se han encontrado más de 20
revisiones independientes que soportan la promesa en la efectividad de este tipo de
intervención para tratar comportamiento antisocial severo en adolescentes. Estos grupos
incluyen a investigadores lideres a lo largo de todo el mundo (Henggeler & Schaeffer,
2010). Estas conclusiones se han alcanzado después de analizar 15 estudios publicados
aleatorios y 2 estudios cuasi-experimentales de la terapia multisistemica.
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En lo que se refiere a delincuentes juveniles que tienen uso de sustancias, se han
realizado algunos estudios con este tipo de sujetos y que cumplen criterios para abuso o
dependencia de sustancias. En el primero de ellos se demostró que la terapia multisistemica
afecta varias áreas, entre ellas la reducción del uso de sustancias mientras que en el segundo
estudio se demostró que este tipo de intervención genero una mejoría con efectos
favorables en las cortes juveniles mediante la reducción de uso de sustancias, pero más
importante, de comportamiento criminal (Henggeler & Schaeffer, 2010).
Entre los resultados más significativos al utilizar la terapia multisistemica se podrían
mencionar la reducción al corto y largo plazo de las ofensas criminales, la reducción de
condenas, la reducción del uso de sustancias, la reducción de problemas de comportamiento
y padecimientos mentales, una mejora en el funcionamiento familiar, ahorros en
comparación con las técnicas d salud mental disponibles en los servicios de justicia juvenil
(Henggeler & Schaeffer, 2010).
En lo que se refiere al tratamiento de la familia, esta aproximación ha demostrado
los efectos del tratamiento en varias áreas del funcionamiento adolescente y familiar. En
varios de los estudios que se han realizado se han reportado resultados significativos en el
uso de sustancias. En 7 de estos estudios se encontró que la terapia familiar se demostraba
superior en esta área comparado con la terapia cognitivo conductual (Hogue & Liddle,
2009).
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Es notable que la terapia familiar muestra un desempeño y resultados similares al
reducir problemas de comportamiento que se pueden asociar con el uso de sustancias, tales
como la delincuencia o agresividad, así como la ansiedad o depresión. Es importante
mencionar que los estudios revisados en esta publicación mostraron un decremento
importante en al menos un problema de comportamiento además del uso de sustancias,
mientras que otros de los estudios reportaron que la terapia familiar dejo fuera a otras
alternativas de tratamiento (Hogue & Liddle, 2009). Los efectos positivos de la terapia
familiar en adolescentes con uso de sustancias se extienden algún tiempo después de la
conclusión del tratamiento. Todos los tratamientos que se reportan en esa publicación
tuvieron un punto de reevaluación al futuro, y se mostró que 9 de los catorce estudios
reportaron que no hubo uso de sustancias en un seguimiento a 12 meses. En el seguimiento
a mayor plazo que se hizo de estos estudios, se mostró que existían altos índices de
abstinencia de marihuana después de 4 años del tratamiento (Hogue & Liddle, 2009).
En uno de los artículos revisados que se enfoca en la terapia multisistemica, se
concluye que este tipo de intervención ha demostrado ser ampliamente validado por medio
de la evidencia para tratar comportamiento antisocial en adolescentes al mismo tiempo que
promete ser una alternativa efectiva para atender otros problemas complejos como puede
ser la adicción. Una de las ventajas que propone este tipo de tratamiento es el bajo costo ya
que se puede implementar en casa y no requiere de gran infraestructura para poderse
aplicar. Es una alternativa viable para jóvenes que se encuentran en riesgo de ser sacados de
casa por ofensas repetidas, por desórdenes psiquiátricos o por maltrato por parte de algún
cuidador (Henggeler & Schaeffer, 2010).
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Por su parte, las aproximaciones familiares sugieren que debe extenderse una
medición de factores que tengan más que ver que solo con el uso de sustancias, tales como
desordenes psiquiátricos o estrategias de comportamiento para lidiar con problemas, así
como incluir una serie de indicadores de desarrollo positivo para poderlos tomar en cuenta
en todo el sistema familiar (Hogue & Liddle, 2009). Los investigadores de este tipo de
modelos también podrían enfocarse en entender los procesos de cambio en la familia
durante el curso del tratamiento, al mismo tiempo que se reconoce que la rigidez con la que
se ha llevado la investigación ha aumentado en los último años (Hogue & Liddle, 2009).
Es digno de reportar que la mayoría de los estudios se han enfocado en los proceso
de cambio de la terapia, es decir, en las intervenciones terapéuticos en las que se hipotetiza
que son el ingrediente activo de un tratamiento, mientras que son poco los estudios que se
han enfocado en el proceso de cambio del cliente, es decir, en el comportamiento o
experiencia del cliente que ocurre como un resultado del proceso de cambio terapéutico.
Sin tomar en cuenta esta segunda dimensión en el proceso terapéutico, los investigadores
serán incapaces de capturar una pieza central en el proceso de cambio de la terapia familiar,
ya que este tipo de intervención es un proceso dinámico, bidireccional entre el terapeuta y
la familia y su interacción. Es esta relación la que permite los cambios sistémicos (Hogue &
Liddle, 2009).
Las intervenciones comunitarias también tienen algunos logros y desafíos,
empezando por la alta capacidad de retención de los jóvenes y sus familias una vez que
iniciaron el proceso. En el trabajo conjunto, sistemático y comprometido por parte de los
agentes comunitarios y psicológicos fue esencial (Hidalgo, y otros, 2011). Uno de los
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grandes logros de este tipo de intervención se centra en la capacidad de identificar,
enganchar y retener a los jóvenes con problemas de consumo y que habitualmente no
consultarían con nadie del sector salud (Hidalgo, y otros, 2011).
Dentro de esta intervención se pudo comprobar una recuperación y mejora
significativa en lo que se refiere al consumo de sustancias y alcohol, consiguiendo que
tuvieran 8 veces más probabilidad de mejora que aquellos que no tuvieron la intervención
especializada (Hidalgo, y otros, 2011).
La terapia conductual de pareja también mostró tener efectos positivos en pacientes
con problemas de alcoholismo o adicción que participaron en el proceso. Algunos alegan
que este tipo de terapia es el tratamiento más eficaz disponible para tratar estas condiciones
(Fals-Stewart, Lam, & Kelley, 2009). Sin embargo, este tipo de aproximación no es tan
utilizado en la actualidad en tratamientos para el alcoholismo y adicción, ya que se
considera una aproximación cara para llevar a los centros de tratamiento ya que requiere
muchas sesiones de tratamiento de una forma estandarizada. Además, los terapeutas
indicados para proveer este tipo de tratamiento deben ser maestros con educación de
posgrado (Fals-Stewart, Lam, & Kelley, 2009).
Conclusiones
En esta revisión bibliográfica se exploraron diferentes aproximaciones a problemas
comunes. El problema común en la mayoría de los artículos se cierne sobre la adicción, a
excepción de uno de los artículos que se centra en el comportamiento antisocial, que sin
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duda puede ser la antesala a procesos adictivos acompañados de delincuencia en el futuro.
Sin embargo, considerando que todos los artículos utilizan diferentes técnicas que rayan
desde lo conductual en las parejas hasta lo multisistemico en un enfoque comunitario, todas
las revisiones tienen factores en común. La adicción, el alcoholismo y en general los
problemas de salud mental o de comportamiento, no son un problema del individuo. Si bien
es un individuo el que presenta estos problemas, el conflicto sin duda atañe a muchas más
personas e incluso instituciones o culturas en las que dicho sujeto se encuentra inmerso. Si
bien entonces esto es cierto, ¿Por qué seguir pretendiendo atender a estos problemas de
forma individual? Considero que dicha postura ya no está en tiempo y forma, dicha postura
no se encuentra vigente. Si podemos entender que el problema involucra a tantas y tantas
personas, es simplemente lógico que la solución debe incluir a tantas y tantas personas
como sea posible.
Es muy interesante mencionar que si bien, como dije anteriormente, las
intervenciones son muy distintas en sus técnicas, todas las intervenciones utilizan principios
sistémicos para entender el problema. Lo único que se cambia es el foco de atención hacia
que parte del sistema se va a atender junto con el síntoma manifiesto.
En algunos casos se atiende a la pareja, en otros, a los cuidadores y en algunos
otros, incluso al sistema ecológico en el que se desenvuelve el joven, pues es evidente que a
mayor presencia de factores de riesgo, pues existe una mayor probabilidad de desarrollar
conductas maladaptativas y por tanto, se tiene que trabajar también en dicho sistema.
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Considero, por último, que existen factores comunes en las diferentes
aproximaciones, pues en las que todas se plantea es la posibilidad de generar un sistema
más sano; ya sea que se trabaje con la pareja desde la conducta para generar un ambiente de
armonía y respeto o se trabaje con los cuidadores para brindar estructura, límites y reglas
claras, la idea en común es la reestructura de diferentes relaciones para que queden claros
los diferentes roles que juega cada miembro de un sistema, dejar de centralizar el problema
únicamente en el consumo, y como un resultado paradójico, poder disminuir o detener el
consumo perjudicial de sustancias.
El trabajo en el campo de la terapia sistémica se encuentra muy avanzado, y
considero sumamente importante mantener el enfoque no solamente en las intervenciones
terapéuticas como agente motivador de cambio, sino también en la capacidad de cambio de
los clientes y el deseo de lograrlo, así como la interacción que existe en cada uno de ellos
con el terapeuta como parte del sistema, para contar con un mejor acervo de información
con respecto a este tipo de terapia. No dejar de considerar que incluso trabajando en terapia
individual, es necesario que los terapeutas tengamos una visión sistémica tan amplia como
nos sea posible.
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Bibliografía
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