Download - Rez Rom rom-tecoanta
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
1/19
1
UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIUFACULTATEA DE MEDICIN VICTOR PAPILIAN SIBIU
DOCTORAND
Dr. TECOAN Ovidiu Ioan
REZUMATTEZ DE DOCTORAT
PROBLEMATICA RESTABILIRII I MENINERII RITMULUISINUSAL N FIBRILAIA ATRIAL
CONDUCTOR DE DOCTORATProf. Univ. Dr. MANIIU IOAN
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
2/19
2
SIBIU 2011
CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT
PARTEA GENERAL
Capitolul I. Fibrilaia atrial. Date generale...........................................................4
I.1. Introducere. .......................................................................................................4
I.2. Definie. ............................................................................................................9
I.3. Epidemiologie. .................................................................................................9I.4. Clasificarea fibrilaiei atriale. ...........................................................................12
I.5. Cauze ale fibrilaiei atriale. ..............................................................................14
I.6. Fiziopatologie. ..................................................................................................17
I.7. Remodelarea atrial. .........................................................................................29
I.8. Investigaii. .......................................................................................................32
I.9. Prognosticul n fibrilaia atrial. .......................................................................33
I.10. Managementul fibrilaiei atriale. ....................................................................37
I.11. Terapia farmacologic i non-farmacologic n fibrilaia atrial. ..................39
I.12. Costurile asociate fibrilaiei atriale. ................................................................43
PARTEA SPECIAL
Capitolul II. Material i metoda de lucru. .............................................................45
II.1. Introducere. .....................................................................................................45
II.2. Scopul studiului. .............................................................................................46
II.3. Material i metod. ..........................................................................................47
II.4. Analiza statistic. ............................................................................................62
II.5. Rezultate. .........................................................................................................63
Capitolul III. Restabilirea i meninerea ritmului sinusal n fibrilaia atrial
paroxistic..............................................................................................................................68
III.1. Introducere. ....................................................................................................68
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
3/19
3
III.2. Rezultate. ......................................................................................................68
III.3. Discuii. .........................................................................................................87
III.4. Concluzii. ......................................................................................................90
Capitolul IV. Restabilirea i meninerea ritmului sinusal n fibrilaia atrial
persistent..............................................................................................................................91
IV.1. Introducere. ...................................................................................................91
IV.2. Rezultate. .......................................................................................................92
IV.3. Discuii. .........................................................................................................107
IV.4. Concluzii. .......................................................................................................111
Capitolul V. Evaluarea parametrilor ecocardiografici n fibrilaia atrial paroxistic ifibrilaia atrial persistent. ..................................................................................................112
V.1. Cercetarea dimensiunilor atriului stng. .........................................................113
V.2. Studierea funciei de rezervor a atriului stng. ...............................................117
V.3. Influena dimensiunii venelor pulmonare n meninerea ritmului sinusal. .....121
V.4. Discuii. ...........................................................................................................127
V.5. Concluzii. ........................................................................................................130
Capitolul VI. Discuii finale. ..................................................................................131
Capitolul VII.Concluzii finale. ..............................................................................137
Capitolul VIII.Bibliografie. ...................................................................................139
REZUMAT
Fibrilaia atrial este o boal cardiac care reprezint o problem public important
datorit asocierii acesteia cu o morbiditate i o mortalitate aflate la cote din ce n ce mai ridicate,
aici incluznd i creterea pe termen lung a riscului de accident vascular cerebral i alinsuficienei cardiace. Independent de severitatea bolii, fibrilaia atrial este asociat cu afectarea
calitii vieii.
Fibrilaia atrial, cea mai comun i mai cunoscut aritmie cardiac n majoritatea rilor
lumii, prezint un risc major pentru apariia evenimentelor trombembolice, n mod particular al
accidentului vascular cerebral i al atacului ischemic tranzitor. Printre factorii predispozani
pentru apariia fibrilaiei atriale se numr cauzele care duc la apariia insuficienei cardiace,
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
4/19
4
regurgitarea mitral i nu n ultimul rnd hipertensiune arterial. Unele clase de antihipertensive
pot scdea riscul de apariie al acestei tulburri de ritm. Mecanismul prin care aceste
medicamente antihipertensive reduc posibilitatea apariiei fibrilaiei atriale este necunoscut, dei
unele studii sugereaz c aceste medicamente interfereaz cu sistemul renin angiotensin prin
intermediul creia influeneaz remodelarea cardiac, despre care se crede c i ea la rndul ei ar
influena meninerea ritmului sinusal post conversie sau reapariia fibrilaiei atriale recurente.
Riscul complicaiilor embolice este de ase ori mai mare la pacienii cu fibrilaie atrial
comparativ cu pacienii cu ritm sinusal. Aproximativ 15 20 % din cazurile de Atac Vascular
Cerebral se produc la persoanele cu fibrilaie atrial.
n ciuda contradiciilor care exist n ceea ce privete eficiena i reaciile adverse careapar n timp, tratamentul antiaritmic este folosit n general pentru a preveni recurena fibrilaiei
atriale. Probabilitatea recurenei acestei boli ntre 6 i 12 luni este de aproape 50% cu majoritatea
medicamentelor. O alternativ la tratamentul medicamentos n ultima perioada a devenit ablaia
prin cateter prin care se produce eliminarea sursei sau a triggerului care determin apariia
fibrilaiei atriale. n ultimii ani foarte multe studii au n centrul ateniei studierea eficacitii
acestui tip de tratament fa de tratamentele existente.
n timp ce incidena fibrilaiei atriale continu s creasc, este foarte important s
identificm tratamentele care sunt sigure, eficiente pentru acest tip de boal i care de asemenea
s mbunteasc simptomatologia pacientului precum i viaa acestuia de zi cu zi. Tratamentele
recomandate pentru managementul acestei tulburri de ritm sunt n primul rnd orientate spre
sigurana pacientului. Alegerea strategiei pe care s o urmm n tratarea fibrilaiei atriale nu este
una lipsit de controverse.
DEFINIIE
Fibrilaia atrial este o tahiaritmie supraventricular caracterizat prin activri electrice
ectopice cu deteriorarea consecutiv a functiei cardiace. Pe ECG se caracterizeaz prin nlocuirea
undelor p cu oscilaii rapide de amplitudini diferite, asociat cu un rspuns ventricular
neregulat i rapid cnd nodulul atrioventricular este intact.[1].1
1Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the
European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2010; 31: 2369 2429.
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
5/19
5
Rspunsul ventricular depinde de proprietile electrofiziologice ale nodulului
atrioventricular i ale altor esuturi de conducere, de tonusul simpatic i vagal, de prezena sau
absenta conducerii pe ci accesorii precum i de aciunea medicamentelor. Ciclul cardiac regulat
este posibil n prezena blocului atrioventricular sau tahicardie joncional atrioventricular.[1].
EPIDEMIOLOGIE
Fibrilaia Atrial este cea mai comun aritmie, aproximativ 1/3 din pacienii cu tulburri
de ritm prezint aceast boal. Date susinute ne arat c fibrilaia atrial este a 2 a ca frecven
dintre aritmiile cardiace. Ea este mai frecvent la brbai dect la femei iar prevalena ei creste cu
vrsta . Fibrilaia atrial este relativ rar sub 50 ani, dar la persoanele trecute de 65 ani devineprogresiv tot mai frecvent, pentru ca dup 80 de ani s apar la 10% din subieci.
Prevalena fibrilaiei atriale este estimat la 12% din populatia general, aproximativ
2,2 milioane de oameni n SUA i peste 6 milioane n Uniunea European suferind de fibrilaie
atrial. Conform Framingam Heart Study incidena fibrilaiei atriale n funcie de vrst se
mparte astfel :
- sub 50 ani fibrilatia atrial are o prevalent de 0,2%
- ntre 50 60 ani prevalenta este de 1%
- ntre 60 80 ani prevalena este 2 5 %
- peste 80 ani prevalena este de 6 10 %
Acelai studiu raporteaz o crestere anual a incidenei fibrilaiei atriale cu 0,1%. n
mod particular incidena crete la 20 40 % dup intervenii chirurgicale pe cord. Mortalitatea la
pacienii cu fibrilaie atrial este de 2 ori mai mare n comparaie cu persoanele care prezint un
ritm sinusal. Conform unei estimri efectuate ESC prevalena ei se poate dubla n urmtorii 50
de ani. n ultimii 20 ani a avut loc o crestere cu 66% a spitalizrilor pentru fibrilaie atrial
datorit unor factori care includ : vrsta populaiei, cresterea prevalenei bolilor cronice ale inimii
i diagnosticarea mai frecvent prin folosirea dispozitivelor de monitorizare ambulatorii.
Fibrilaia atrial este o problem costisitoare de snatate ce include: costul spitalizrii 52%,
medicaia 23%, consultaia 9%, alte investigaii 8%, pierderea capacitii de munca 6%,
procedurile paramedicale 2%.
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
6/19
6
CLASIFICAREA FIBRILAIEI ATRIALE
Au fost propuse diferite clasificri pentru fibrilaia atrial. Una este bazat pe
modificrile aprute pe ECG. Alta este bazat pe nregistrarea activitii electrice endocardice i
epicardice. Pentru a fi util clinic, clasificarea trebuie s fie bazat pe un numr suficient de
implicaii specifice pe care le are terapia.
Conform ESC, din punct de vedere clinic trebuie s distingem 5 tipuri de FiA pe baza
prezenei i duratei aritmiei [1]:
1. FiA diagnosticat pentru prima dat este considerat FiA diagnosticat pentru
prima dat la un pacient indiferent de durata aritmiei sau de prezena i severitatea simptomelor
acestei boli2. FiA paroxistic este FiA care se termin de la sine de obicei n 48 h. Dei
paroxismele FiA pot continua pn la 7 zile, timpul de 48 h este clinic important pentru c dup
acest timp probabilitatea de conversie spontan este sczut i anticoagularea trebuie avut n
vedere.
3. FiA persistent este aritmia care apare atunci cnd un episod de FiA fie dureaz
mai mult de 7 zile, fie impune realizarea unei conversii medicamentoase sau electrice
4. FiA persistent de lung durat este FiA care dureaz mai mult de 1 an i este
necesar s se ia n considerare o strategie de control a ritmului cardiac
5. FiA permanent este considerat atunci cnd aritmia este acceptat deopotriv de
ctre pacient i de ctre medic. Prin urmare interveniile de control ale ritmului cardiac nu sunt
urmrite la aceti pacieni. Dac se adopt o strategie terapeutic de control al ritmului cardiac
este considerat ca i FiA persistent de lung durat.
Fibrilaia atrial secundar este reprezentat de fibrilaia atrial care poate s apar n
cursul unor boli. Uneori se mai folosete termenul de fibrilaie atrial izolat care a avut diferite
definiii de-a lungul timpului, dar n general aceast terminologie se aplic la indivizii tineri (sub60 ani), fr alte boli cardiopulmonare sau hipertiroidism, evidente clinic sau ecografic. Aceti
pacieni au un pronostic favorabil cu puine evoluii spre trombembolism sau spre moarte. Cu
timpul acetia pot evolua din fibrilaie atrial izolat spre alt tip de fibrilaie atrial, iar odat cu
descoperirea altor modificri cardiace care pot fi determinate de aceast aritmie aa cum este
hipertrofia atrial stng care poate determina staz sangvin la acest nivel i astfel poate crete
riscul de trombembolism i de moarte. Astfel identificarea diferiilor factori de risc clinic pentru
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
7/19
7
trombembolism, accident vascular cerebral, accident ischemic tranzitor, a dus la publicarea
diferitelor scheme de calculare a riscului pentru aparia acestor complicaii. O astfel de schem
este scorul CHADS care ia n calcul mai muli factori care duc la creterea riscului de apariie
a acestor complicaii: insuficiena cardiac, hipertensiunea arterial, vrsta, diabetul zaharat,
antecedente de accidente vasculare cerebrale. Astfel n funcie de acest scor se poate aprecia
necesitatea administrrii tratamentului anticoagulant sau antiplachetar nesteroidian.[1].
CAUZE ALE FIBRILAIEI ATRIALE
Printre cauzele fibrilaiei atriale se numr: hipertensiunea arteriala, afeciunile
coronarelor i infarctul miocardic acut, insuficiena cardiac simptomatic, afectiuni ale valvelorinimii (valvulopatii), cardiomiopatiile, miocarditele, boala reumatismal cardiac, boli
congenitale ale inimii, pericarditele i endocarditele, sindromul Wolff-Parkinson-White,
chirurgia cardiac, tahicardiomiopatia, disfuncia tiroidian, diabetul zaharat, obezitatea.
INVESTIGAII
Electrocardiograma este cea mai eficient metod folosit pentru a depista fibrilaia
atrial. Electrocardiogramareprezint nregistrarea activitii electrice a inimii. De obicei odata
cu ea se efectueaza istoricul bolii, examenul fizic si o radiografie toracic. n timpul examinrii
generale se poate masura tensiunea arterial pentru a depista cazurile de hipertensiune arterial.
Daca se suspecteaz existena unei fibrilaii atriale episodice, se poate folosi un aparat
care nregistreaza ritmul cardiac continuu, de obicei pe o perioada de 24 ore. Acest procedeu e
cunoscut sub numele de electrocardiograma Holter sau electrocardiograma de 24 ore.
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
8/19
8
Se pot efectua si alte teste care pot determina daca exista o afectare valvular sau
miocardic. Testul de efort indic dac exist sau nu o afectare a vaselor coronare.
Ecocardiograma aduce numeroase informatii despre starea structural si functional a inimii,
poate evidenia afectarea valvelor, indic dac exist sau nu insuficien cardiac sau infarctul
miocardic. Dac n cadrul tratamentului fibrilaiei atriale se administreaza anticoagulante, sunt
necesare teste repetate pentru evaluarea capacitatii de coagulare a sngelui (timpul de
protrombina, INR, etc).
TRATAMENTUL N FIBRILAIA ATRIAL
Restabilirea ritmului sinusal se poate obine prin mijloace farmacologice, cardioversieelectric i prin ablaie cu cateter. Unele studii clinice susin c succesul imediat al cardioversiei
n mare msur depinde de durata aritmiei, iar n cazul n care fibrilaia atrial este instalat de
peste 48 ore cardioversia are risc crescut de dezvoltare a accidentului vascular cerebral i de
aceea este necesar administrarea anticoagulantelor timp de dou sptmni naintea efecturii
cardioversiei electrice. Dac fibrilaia atrial este instalat de mai puin de 48 ore, pentru a reveni
la ritm sinusal se folosete cardioversia, fie cu medicamente, fie cu ocuri electrice cu voltaj
sczut.
Prezena patologiei organice influeneaz succesul cardioversiei, dar nu este acceptat
unanim drept un factor de risc, dar studiile anterioare ne sugereaz c dimensiunile atriului stng
reflect durata fibrilaiei atriale i nu influeneaz rezultatul cardioversiei i a duratei meninerii
ritmului sinusal dac acesta nu depete 60 mm.
Teza de doctorat este structurat pe opt capitole, mprit n doua pri:
- o parte general n care sunt prezentate definiia, epidemiologia, clasificarea, cauze,
fiziopatologia, investigaii, managementul, prognosticul, tratamentul fibrilaiei atriale
- o parte special de contribuii personale, n care este cercetat modalitatea maieficient de conversie a fibrilaiei atriale i de tratament a pacienilor post conversie, precum
i implicaiile modificrilor parametrilor ecografici n prognosticul fibrilaiei atriale.
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
9/19
9
SCOPUL LUCRRII
Aceast cercetare efectuat n Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Judeean de
Urgen Sibiu a avut ca scop studierea evoluiei fibrilaiei atriale dup cardioversie i
aprecierea eficacitii de restabilire i meninere a ritmului sinusal prin dou modaliti de
tratament: cardioversie electric, cardioversie medicamentoas.
Obiective de explorare n acest studiu au fost:
- aprecierea eficacitii fiecrui tratament n parte n restabilirea ritmului sinusal la
pacienii cu fibrilaie atrial
- evaluarea duratei meninerii ritmului sinusal pentru fiecare tip de tratament n parte
- aprecierea efectului de prevenire a recurenelor fibrilaiei atriale n perioada postconversie n urma tratamentului aplicat
- studierea dinamicii funciei contractile a miocardului atrial dup cardioversie
Studiul este unul prospectiv ce vizeaz 320 pacieni diagnosticai cu fibrilaie atrial n
perioada 2009 - 2010 n Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Sibiu
att brbai ct i femei, indiferent de vrst, cu fibrilaie atrial paroxistic i pacieni cu
fibrilaie atrial persistent n prezena cardiopatiei ischemice, hipertensiunii arteriale,
cardiomiopatiei dilatative, dislipidemiei i care au mrimea transversal a atriului stng mai mic
de 60 mm i o durat a fibrilatiei atriale de peste 48 ore.
Criterii de includere:
- pacieni cu fibrilaie atrial paroxistic i pacieni cu fibrilaie atrial persistent n
prezena cardiopatiei ischemice, hipertensiunii arteriale, cardiomiopatiei dilatative i care au
mrime transversal a atriului stng mai mic de 60 mm i o durata a fibrilaiei atriale de peste 48
ore, n absena valvulopatiilor cardiace.
Criterii de excludere:
- pacieni cu atriul stng mai mare de 60 mm- pacienii cu disfuncie a glandei tiroide
- cardiopatii congenitale, tumori cardiace, pacieni cu valvulopatii cardiace
Restabilirea ritmului sinusal prin conversie electric s-a obinut prin oc electric extern
dup 2 sptmni de anticoagulare oral n cazul fibrilaiei atriale mai veche de 48 ore, care v-a fi
continuat i postconversie. Cardioversia electrica s-a efectuat prin administrarea de soc electric
de 100 200 j, maxim 3 ocuri consecutive conform protocolului.
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
10/19
10
Pentru conversia medicamentos s-a folosit Amiodaron, iniial 450mg n perfuzie cu
500ml glucoz (doza de atac medie de 5mg/kg corp), apoi 300mg n perfuzie dac nu se obtine
cardioversia la ritm sinusal dup prima tentativ de conversie medicamentoas. Pacienii la care
s-a restabilit ritmul sinusal au fost mprii n mai multe grupe:
- pacieni care post conversie au primit Amiodaron 200mg/zi
- pacieni care post conversie au primit alturi de Amiodaron i Bisoprolol n doz de
5mg o dat/zi
- pacieni care post conversie li s-a administrat Amiodaron 200mg/zi+ IEC
- pacieni care post coversie au fost tratai cu Amiodaron 200mg/zi+ Bisoprolol
5mg/zi+ IEC.Aprecierea ecografic, realizat prin efectuarea unei ecografii cardiace parasternale n 4
camere, a artat influena pe care o are valoarea dimensiunilor atriilor, precum i influena
funciei de rezervor a atriului stng i dimensiunile venelor pulmonare n meninerea ritmului
sinusal.
Caracteristicile generale ale pacienilor luai n studiu sunt reprezentate n urmtoarele
tabele.
SEXVariabila
f m
Total pLikelihood ratio
16 28 445012.2% 16.5% 14.6%
38 43 8151 6029.0% 25.3% 26.9%
34 45 7961 7026.0% 26.5% 26.2%
43 54 97
GRV
> 70
32.8% 31.8% 32.2%
Total 131 170 301
0,719
75 98 173PAROX
57.3% 57.6% 57.5%
56 72 128
TIPUL FiA
PERS
42.7% 42.4% 42.5%
Total 131 170 301
0,945
48 60 108E
36.6% 35.3% 35.9%
83 110 193
TIP CON-VERSIE
M
63.4% 64.7% 64.1%
Total 131 170 301
0,809
Tabel II.5.1 Cracteristicile pacienilor pe sexe.
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
11/19
11
TIPUL FiA
Variabil PAROX PERS
Total p
Likelihood ratio52 56 108E
30.1% 43.8% 35.9%
121 72 193
TIP CON-VERSIE M
69.9% 56.3% 64.1%
Total 173 128 301
0,015*
43 49 92Da
46.7% 53.3% 100.0%
130 79 209
RECIDIVA
Nu
62.2% 37.8% 100.0%
Total 173 128 301
0,013*
60 56 116CIC
51.7% 48.3% 100.0%
55 25 80DIS
68.8% 31.3% 100.0%
58 47 105
BOLIASO-CIATE HTA
55.2% 44.8% 100.0%
Total 173 128 301
0,048*
Tabel II.5.2 Caracteristicile pacienilor n funcie de tipul fibriliei atriale
RESTABILIREA I MENINEREA RITMULUI SINUSAL N FIBRILAIA
ATRIAL PAROXISTIC
Din totalul celor 173 bolnavi care constituie lotul pacienilor cu fibrilaie atrial
paroxistic, 52 cazuri (30,06%) au beneficiat de conversie electric la ritm sinusal, 121 cazuri
(69,94%) fiind convertii farmacologic la ritm sinusal. Pacienii la care nu s-a reuit conversia
la ritm sinusal i au fost diagnosticai cu fibrilaie atrial paroxistic au fost n numr de 6
pacieni din totalul celor 19 cazuri la care nu s-a reuit conversia. n urma analizei s-a constatatc la toi pacienii care au beneficiat de conversie electric s-a restabilit ritmul sinusal, iar la cei
care au beneficiat de conversie medicamentoas 6 cazuri nu s-au convertit, 3 dintre acestea fiind
de sex masculin i 3 de sex feminin. Se poate observa c nu exist o diferen semnificativ n
ceea ce privete sexul n cazul nereuitei conversiei fibrilaiei atriale paroxistice la ritm
sinusal.
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
12/19
12
Fig.III.2.2 RATA MENINERII RS N FiA PAROXISTIC
Rata meninerii ritmului sinusal la controalele efectuate la 3 luni, 6 luni, 12 luni a fost
mai mare n cazul conversiei electrice a fibrilaiei atriale paroxistice la ritm sinusal n
comparaie cu conversia farmacologic a acestei aritmii cardiace. Diferena semnificativ a
fost observat mai ales la controlul efectuat la 12 luni de la conversia acestei boli.
Cea mai frecvent boal ntlnit n studiul nostru la pacienii cu fibrilaie atrial
paroxistic a fost cardiopatia ischemic, urmat de hipertensiunea arterial. Cardiopatia
ischemic a fost destul de rar la pacienii sub 50 ani, acetia prezentnd cel mai frecvent
alturi de aceast aritmie cardiac, dislipidemie. Hipertensiunea arterial a fost cel mai frecvent
ntlnit la pacienii ntre 60 69 ani.
Recurena fibrilaiei atriale a fost influenat de bolile asociate. n cazul conversiei
electrice rata recidivelor a fost cea mai mare n cazul cardiopatiei ischemice, dislipidemia avnd
influena ce mai mic. Vrsta peste 70 ani reprezint un factor de risc pentru apariia
recidivelor la pacienii care asociat prezint cardiopatie ischemic, n timp ce ntre 60 69 ani
rata recidivelor a fost mai mare n cazul pacienilor care asociat prezint hipertensiune arterial.
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
13/19
13
Tratamentul cel mai eficient pentru meninerea ritmului sinusal att n conversia
farmacologic ct i n conversia electric n studiul efectuat de noi este reprezentat de asocierea
Amiodaronei+Bisoprolol+IEC.
RESTABILIREA I MENINEREA RITMULUI SINUSAL N FIBRILAIA
ATRIAL PERSISTENT
Din totalul celor 128 bolnavi care constituie lotul pacienilor diagnosticai cu
fibrilaie atrial persistent, 56 cazuri (43,75%) au beneficiat de conversie electric la ritm
sinusal, 72 cazuri (56,25%) fiind convertii farmacologic la ritm sinusal. Pacienii la care nu s-areuit conversia la ritm sinusal i au fost diagnosticai cu fibrilaie atrial persistent au fost
n numr de 13 pacieni (68,42%) din totalul celor 19 cazuri la care nu s-a reuit conversia. n
urma analizei s-a constatat c la 2 pacieni (15,38%), un brbat i o femeie care au beneficiat
de conversie electric nu s-a reuit restabilirea ritmului sinusal, iar la cei care au beneficiat de
conversie medicamentoas 11 cazuri nu s-au convertit, 7 dintre acestea (63,63%) fiind de sex
masculin i 4 de sex feminin (36,37%). Spre deosebire de fibrilaia atrial paroxistic, n cazul
conversiei fibrilaiei atriale persistente se poate observa c proporia cazurilor la care nu s-a
reuit conversia este mai mare, dar nu exist o diferen semnificativ n ceea ce privete sexul
n cazul nereuitei restabilirii ritmului sinusal prin conversie electric a fibrilaiei atriale
persistente, ns n cazul conversiei farmacologice a pacienilor care prezint aceast aritmie
cardiac situaia se schimb, ponderea cazurilor de sex masculin care nu s-au convertit la ritm
sinusal fiind semnificativ mai mare comparativ cu cazurile de sex feminin.
Prevalena fibrilaiei atriale paroxistice sau persistente crete odata cu vrsta,
prevalena cea mai mare fiind la pacienii peste 70 ani. De asemenea acest aritmie cardiac
este mai frecvent la brbai dect la femei.Ca i n cazul fibrilaiei atriale paroxistice i n cazul pacienilor diagnosticai cu
fibrilaie atrial persistent cea mai frecvent boal ntlnit n studiul nostru a fost cardiopatia
ischemic, urmat ndeaproape de hipertensiunea arterial.
Cea mai eficien modalitate de conversie a fibrilaiei atriale persistente a fost conversia
electric. Deasemenea meninerea ritmului sinusal a fost mai bun la pacienii care au
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
14/19
14
beneficiat de conversia electric a acestei aritmii, rata recidivelor fiind semnificativ mai mare la
pacienii la care s-a restabilit ritmul sinusal prin conversie farmacologic.
Fig.IV.2.7 MENINEREA RS POST CONVERSIE ELECTRIC N FiA
PERSISTENT N FUNCIE DE TRATAMENTUL APLICAT
S-a constatat c n cazul fibrilaiei atriale persistente att conversia la ritm sinusal ct
i meninerea acestui ritm a fost influenat de bolile asociate. n cazul pacienilor care
asociat acestei aritmii cardiace prezint cardiopatie ischemic meninerea ritmului sinusal a fost
semnificativ mai mic dect n cazul asocierii hipertensiunii arteriale sau a dislipidemiei.
Conform rezultatelor acestui studiu i n cazul fibrilaiei atriale persistente cel mai
eficient tratament pentru meninerea ritmului sinusal att n conversia farmacologic ct i n
conversia electric este asocierea Amiodaronei+Bisoprolol+IEC.
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
15/19
15
Fig.IV.2.8 MENINEREA RS POST CONVERSIE MEDICAMENTOAS N FiA
PERSISTENT N FUNCIE DE TRATAMENTUL APLICAT
EVALUAREA PARAMETRILOR ECOCARDIOGRAFICI N FIBRILAIA
ATRIAL PAROXISITIC I FIBRILAIA ATRIAL PERSISTENT
Ecocardiografia ocup un loc particular n depistarea i confirmarea anumitor
diagnostice n cardiologie. n momentul actual ea reprezint principala tehnic imagistic n
cardiologie iar datorit calitilor sale (diagnostic anatomic i funcional, neinvaziv,accesibil, uor repetabil, cost eficien bun), utilizarea ecocardiografiei s-a extins din ce n
ce mai mult n investigarea pacienilor cardiaci.
Ecocardiografia este cea mai utilizat tehnic imagistic n practica clinic cardiologic,
ea aducnd informaii utile referitoare la structura i funcia cardiac. Aceast tehnic are
influen direct asupra diagnosticului i managementului terapeutic al pacientului evaluat,
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
16/19
16
putnd dicta decizii terapeutice, poate evalua rspunsul la terapia iniial i nu n ultimul rnd
poate furmiza date predictive privind evoluia pacientului.
Dimensiunile atriilor i implicit dimensiunea atriului stng au o valoare discutabil, n
ceea ce privete conversia la ritm sinusal a fibrilaiei atriale precum i n meninerea acestui
ritm. Au fost evaluai 204 pacieni, acetia fiind mprii n 2 loturi, primul lot format din
149 cazuri care au fost diagnosticate cu fibrilaie atrial paroxistic, lotul doi fiind alctuit din
55 cazuri diagnosticate cu fibrilaie atrial persistent. Lotul I a fost subdivizat n 2 grupe, prima
fiind format din 79 pacieni la care diametrul atriului stng a fost mai mic de 45 mm, iar a
doua grupa a fost alctuit din 70 cazuri care prezentau diametrul atriului stng egal sau mai mare
de 45 mm.Meninerea ritmului sinusal la pacienii cu fibrilaie atrial este influenat de
diametrul atriului stng, un diametru al AS45 mm prezentnd o rat a recurenelor mai mare
att n cazul pacienilor diagnosticai cu fibrilaie atrial paroxistic ct i n cazul
pacienilor diagnosticai cu fibrilaie atrial persistent.
Cercetrile indicilor ecocardiografici (volumul atriului stng, fracia de ejectie a atriului
stng), a avut drept scop evidenierea anumitor asocieri ntre aceti indici responsabili pentru
reuita conversiei fibrilaiei atriale la ritm sinusal i prevenirea recurenelor acestei aritmii
cardiace. Majoritatea studiilor efectuate asupra fibrilaiei atriale au luat n calcul fie diametrul
atriului stng fie fracia de ejecie a acestuia. Funcia de rezervor a atriului stng reprezint o
corelaie ntre volumul atriului stng i fracia de ejecie a atriului stng. Cu ajutorul acesteia
se poate stabili cu acuratee mai mare implicarea pe care o are aceste date ecografice asupra
meninerii ritmului sinusal la pacienii cu fibrilaie atrial.
n studiul nostru pentru evaluarea implicrii funciei de rezervor a atriului stng n
meninerea ritmului sinusal la pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic sau persistent au fost
urmarii un numr de 134 pacieni.Pacienii au fost mprii n 2 loturi, lotul I cuprinde 75 pacieni care au FE
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
17/19
17
- grupa III cuprinde pacieni cu FE50% i Volumul maxim end-sistolic al
AS40ml: 33 cazuri
- grupa IV cuprinde pacieni cu FE50% i Volumul maxim end-sistolic al
AS>40ml: 26 cazuri
Recurenele fibrilaiei atriale sunt mai frecvente la pacienii care prezint FE40 ml, cea mai mic rat a recurenelor fiind la pacienii
care au fost diagnosticai cu fibrilaie atrial si care prezint FE50% i un volum sistolic
maxim al AS
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
18/19
18
CONCLUZII
1. Prin acest studiu a fost determinat modalitatea mai eficient de conversie a
fibrilaiei atriale paroxistice sau persistente precum i de meninere a ritmului sinusal ntre 2
moduri de restabilire a acestui ritm: conversie electric i conversie farmacologic. Astfel
conversia electric ar trebui avut n vedere ca i optiune de prim intenie n tratarea
pacienilor care au fost diagnosticai cu fibrilaie atrial paroxistic sau persistent.
2. Restabilirea i meninerea ritmului sinusal n cele dou tipuri de aritmie cardiac
studiate este influenat de bolile asociate, n special cardiopatie ischemic motiv pentru care
este de preferat s se efectueze o evaluare a raportului beneficiu/riscuri la aceti pacieni nainte
de a efectua cenversia aritmiei la ritm sinusal la acesti pacieni.3. n studiul nostru cel mai eficient tratament post conversie indiferent de patologia care
a nsoit cele dou tipuri de fibrilaie atrial cercetate, este reprezentat de asocierea de
Amiodaron+Bisoprolol+IEC, rata recidivelor la pacienii tratai astfel fiind cea mai mic.
Astfel aceast schem de tratament este cea mai bun alegere pentru a menine ritmul sinusal o
perioad ct mai mare.
4. Hipertensiunea arterial i dislipidemia nu influeneaz semnificativ meninerea
ritmului sinusal n fibrilaia atrial paroxistic sau persistent.
5. Diametrul atriului stng nu influeneaz semnificativ conversia fibrilaiei atriale la
ritm sinusal n nici una din cele 2 tipuri de aritmie cardiac studiate, ns meninerea acestui
ritm este mai mic la pacienii care au un diametrul AS45 mm i prezint fibrilaie atrial
persistent. La pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic, meninerea ritmului sinusal la 3 luni
i 6 luni nu a fost semnificativ mai mai mare la pacienii cu AS
-
7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta
19/19
19
mare la aceti pacieni comparativ cu pacienii care au prezentat fibrilaie atrial paroxistic
cu un diametru al AS45 mm.
8. La pacienii cu vene pulmonare dilatate rata meninerii ritmului sinusal a fost
semnificativ mai mic comparativ cu cei care prezentau diametrul venelor pulmonare n limite
normale. Datorit acestui fapt tratamentul la aceti pacieni trebuie meninut perioade mai
lungi pentru a preveni apariia accidentului vascular cerebral care este principalul factor de risc
n fibrilaia atrial care determin o cretere a mortalitii n rndul acestor pacieni.
9. Acest studiu reprezint o cercetare care vine n ntmpinarea medicilor de familie prin
faptul c acetia pot sftui i orienta mai bine bolnavul care se prezint la cabinet, iar prin
cunoaterea pacienilor care prezint factori de risc, vor urmri mai ndeaproape starea lor desntate. Pentru medicii specialiti cardiologi acest studiu orienteaz n decizia tratamentului
aplicat pentru conversia fibrilaiei atriale i tratamentul urmat post conversie n funcie de
tipul acestei aritmii cardiace i bolile asociate, precum i n decelarea pacienilor care prezint
un risc crescut de recidiv, reevaluarea acestora fiind necesar mai des pentru a vedea evoluia
bolii.