Riesgo y consentimiento informado
Dr. Esteban Glasinovic-Dr Andrés DonosoDepartamento de Gastroenterología
Pontificia Universidad Católica de Chile
• Procedimientos frecuentes, vistos como rutinarios.
• Importante conocer los riesgos, para evitarlos y si se presentan saber tomar las medidas adecuadas.
Procedimientos endoscópicos
• Sesgo de publicación, dificil estimar complicaciones cuando estas son poco frecuentes y no hay acuerdo en que se reporta como complicación.
• Estudio retrospectivo de complicaciones cardiovasculares, FR: sexo masculino, score Goldman, uso propofol.– Cardiovascular complications after GI endoscopy, GIE 2004
• Estudio alemán prospectivo: Mayoría de complicaciones x medicación.– Complications in outpatient GI endoscopy, GIE 2001
Complicaciones endoscópicas
• Complicación endoscópica se define como cualquier modificación en la evolución y curso óptimo de un paciente sometido a un procedimiento endoscópico
Definición
• Ayuno: pacientes diabéticos deben ajustar dosis de insulina
• Preparación inadecuada alarga procedimiento, aumenta riesgo de no detectar lesiones y de tener que repetir procedimiento.
• Preparaciones: iso o hiperosmóticas.
• Isosmóticas: alto volumen pero no produce cambio de volumen importante entre distintos compartimentos.
• En gral bien toleradas, ppal efectos adversos: nauseas, vómitos, dolor abd.
• Casos raros de Mallory-Weiss o de aspiración.
Complicaciones pre-procedimiento
• Hiperosmóticas: arrastre de volumen hacia el lumen, produce alt ELP.
• Reporte de casos con lesiones ulcerosas similares a Crohn en preparación con NaP.
• Reporte de nefrotoxicidad y nefrocalcinosis con NaP.
• FR: edad, diuréticos, IECA, AINES.
Complicaciones pre-procedimiento
• 5 subgrupos:– Complicaciones cardiopulmonares/asociadas a sedación– Complicaciones 2ª a EDA (Dg/TTO)– Complicaciones 2ª a Colonoscopías (Dg/TTO).– Complicaciones 2ª a CPRE– Complicaciones 2ª a instalación de sonda de GP.
Complicaciones
• Alergia, interacción fármacos, depresión respiratoria, hipotensión.
• Anafilaxia rara, pero descrita con todas las dorgas usadas para sedación.
• Estudios con midazolam: baja de PAM hasta 10 mmHg, pero en pac con enf cardiovascular hasta 20 mmHg de descenso de PAM.
Riesgo sedación
• BZD + opioides son aditivos para alt del tono vascular.
• Estudio de 100 EDA de rutina, sedación con midazolam: 7% desaturación <80%, sin complicaciones a largo plazo.
Riesgo sedación
• Pac mayores son más propensos a depresión resp por opioides y efecto de sedación dura más.
• ASGE recomienda oximetría, control de PA y FC en todo paciente. O2 solo necesario en pac con saturación baja de basal.
• Tener antagoniastas de BZD y opiodes; estar familiarizado con su uso.
• Embarazo: preferir procedimentos después del 1er trimestre. Fármacos tienes distinto riesgos
• Ej: meperidina clase B, Fentanilo clase C
Riesgo sedación
• Dolor Tx, IAM, hipotensión, ICC, arritmias: 0.005 a 0.5%.
• FR es tener cardiopatía coronria previa.
Complicaciones cardiovasculares
• Riesgo infección mediada por equipo de un paciente a otro y riesgo de infección desde tracto GI a otros órganos o dispositivos.
• Casos reportados de infección por Salmonella, VHB, VHC, Pseudomona.Ningún caso reportado de trasmisión de VIH.
• Estudio que siguió a 912 pacientes con EDA realizada con endoscopio utilizado previamente en infectados con VHC: ningún caso de trasmisión.
Infección
• Procedimiento frecuente visto como rutinario, pero no exento de riesgos.
• EDA dg, riesgo estimado 0.13% y mortalidad asociada 0.004%– Results of the 1974 American Society for
Gastrointestinal Endoscopy Survey. JAMA 1976;235:928.
• Complicaciones “menores”:
malestar abdominal, odinofagia.
EDA
• Complicaciones cardio-respiratorias: x sedación.
• Infecciones: neumonia aspirativa: abscesos retrofaríngeo o retroesofágico
EDA
• 0.02 a 0.2%.
• 1/3 distal del esofágo es más frecuente o en hitos anatómicos como diverticulo de Zencker.
• Tejido neoplasico es más suceptible a la perforación.
EDA- Perforación
• Raro sangrado significativo en EDA dg, 0.15%. La mayoría por el paso del endoscopio.
• FR: plaquetopenia < 20000, coagulopatía, HTTP.
• Procedimiento sería seguro en anticoagulación en rango terapéutico y en usuarios AINES.
EDA- Sangrado
• EDA terapeutica es más riesgosa. Ej dilatación de estenosis caústica tiene hasta 17% perforación.
• Síntomas: dolor Tx, taquicarida, taquipnea,fiebre, leucocitosis.
• Estudio: esofagograma con medio hidrosoluble o TAC.
• Mallory Weiss iatrogénico
EDA- Perforación
• Entrevista a pacientes 7 y 30 dias después de colonoscopía hecha por screening en pacientes asintomáticos previos para detectar complicaciones menores.
• 34% complicaciones menores antes de 7 dias y 6% entre 7 y 30 dias: “hinchazón” 25% y dolor abdominal 11%.
• Complicaciones más frecuentes en mujeres y con duración de más de 20 min.
• Percepción de lo “peor” para los pacientes: prepararación 77%, sólo 4% el procedimiento.
Complicaciones menores Colonoscopía
• Riesgo 0.2%. Sitios más frecuentes rectosigmoides y ciego.
• 3 mecanismos– Perforación con la punta: ej canulación de diverticulo o paso de zona
estenótica.– Presión lateral por asa de endoscopio.– Insuflación excesiva.
Colonoscopia- Perforación
• Terapeutica aumenta los riesgos. Ej: polipectomia, descompresión de pseudo obstrucción intestinal, reducción de vólvulo.
• Tto: resección de la zona perforada o sutura del defecto, ATB y reg 0. En algunos casos tto conservador.
• Si se reconoce perforación durante procedimiento, se puede intentar instalación de clips endoscópicos.
Colonoscopía perforación
• Sangrado x colono dg: 0 a 0.07%.
• Sangrado por biopsia: 0.3%
• Sangrado por polipectomía: 2%
Colonoscopía-Sangrado
• Gastrostomía percutánea: 0.7%
• Ligadura várices: 0.4%
• ERCP: 0.2%
• Colonoscopía dg: 0.004%
• EDA: 0.004%
• Polipectomía 0%
Mortalidad UC
• Complicaciones dg vs terapia
Complicaciones UC
Complicaciones proc dg Complicaciones proc terapéuticos
0.16% 2.7%
• Complicaciones dg vs terapia
Complicaciones UC
% Complicaciones severas proc dg
%Compicaciones severas en proc terapeuticos
28% 52%
• Aparición de cancer entre colonoscopías es riesgo inherente al
procedimiento y no significa negligencia.
• Documentar limitaciones de la técnica en el consentimiento informado.
• Documentar la intubación cecal, la preparación del colon, el tiempo y la presencia de lesiones planas o deprimidas.
Aspectos legales
• Consentimiento Informado: En los casos en que se exige documento escrito es el acto mediante el cual el paciente o su representante, manifiesta su decisión de aceptación o rechazo por escrito a los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que le han sido claramente propuestos, con información sobre los riesgos, beneficios y alternativas existentes.
Consentimiento informado
• Se fundamenta en el reconocimiento del paciente como un sujeto moral racional con autonomía para gobernar su propia vida y muerte
• Las decisiones en salud, para ser moralmente aceptables, deben ser decisiones autónomas tomadas por los afectados por ellas.
• Una decisión es autónoma cuando cumple tres condiciones: voluntariedad, información y capacidad.De estos tres elementos tal vez el más difícil de valorar es la capacidad.
Consentimiento informado
• La evaluación de la capacidad sanitaria es, en la práctica diaria, en la mayoría de los casos subjetiva.
• Esta evaluación es, en la mayoría de los casos, de responsabilidad del médico tratante, y sólo cuando éste tiene dudas, consulta a un experto.
Consentimiento informado
El consentimiento informado debe incluir:•La naturaleza de la dolencia, o enfermedad. •El procedimiento o intervención propuesta, con información asequible al paciente. •Los beneficios, posibles riesgos y eventuales complicaciones•Los procedimientos o intervenciones alternativos, si los hubiere.•Nombre y firma del profesional que efectuará el procedimiento o intervención.
Consentimiento informado
• Nombre y firma del paciente o su representante.
• Los motivos de rechazo por parte del paciente, cuando corresponda. • Fecha de obtención del consentimiento.
Consentimiento informado
Excepciones al Consentimiento Informado por escrito:
•En caso de urgencias o emergencias, el médico tomará la decisión que considere más oportuna, velando por el mejor interés del paciente, y después informará a éste o a su representante.
•Falta de competencia del paciente: en estos casos siempre será subrogado por un representante, de acuerdo a lo que establezca la ley.
Consentimiento informado
• Riesgos inherentes a los procedimientos.
• Procedimientos terapéuticos tienen mayor riesgo que procedimientos diagnósticos.
• Distintos procedimientos tienen distintos riesgos.
• Riesgo de no detección de lesiones
Conclusiones
• Complications of Gastrointestinal Endoscopy. BSG Guidelines in Gastroenterology, 2006
• Medical-Legal Risks of Incident Cancers After Clearing Colonoscopy, AJG – April, 2001.
• Complications of Colonoscopy: Magnitude and Management, Gastrointest Endoscopy Clin N Am 20 (2010).
• COMPLICATIONS OF ENDOSCOPIC BILIARY SPHINCTEROTOMY, NEJM 1996.• GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, VOLUME 60, NO. 5, 2004.• GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, VOLUME 53, NO. 6, 2001.
Bibliografia
• Dolor abdominal y elevación de amilasa que requiere hosp.
• Complicación grave más frecuente.
• Elevación de amilasa en 75% post ERCP, pero solo 5% hacen pancreatitis clínica y 0.4% severa.
ERCP- Pancreatitis
• Patogenia:– daño mecánico x instrumentalización del ducto pancréatico– Daño hidrostático por sobre inyección– Daño químico del medio de contraste– Daño térmico edema y obstrucción ducto pancreático
• Clasificación – Leve: amilasa x 3 > 24 hrs post proced, que requiera hosp o prolongue
hosp 2-3 dias– Moderada: hosp 4-10 dias– Severa: hospitalización > 10 dias,pancreatitis hemorrágica, flegmon o
pseudocyst, o necesidad intervención.
ERCP-Pancreatitis
• FR operador– Entrenamiento inadecuado, poca experencia, bajo
volumen pac.• FR paciente– Menor edad– Mujer– Pancreatitis recurrente– Disfx esfinter de Oddi– Bili normal– Pancreatitis previa post ERCP
ERCP- Pancreatitis
• FR precedimiento– Canulación dificil– Inyección ducto pancreático– Esfinterotomía pancreática
• FR son aditivos
ERCP-Pancreatitis
• ¿cómo disminuyo los riesgos?– Evitar ERCPbúsqueda de otros métodos– Entrenamiento y mantener volumen de pac– Canulación selectiva– Disminuir tiempo e inyecciones en ducto pancreático– Profilaxis farmacológica?• Guias europeas recomiendan AINES rectales
ERCP-Pancreatitis
• Tratamiento– Igual al de otras causas de pancreatitis
– Puede requerirse nueva inerveción endoscópica si origen es biliar y no hubo descompresión adecuada.
ERCP-Pancreatitis
• Incidencia en disminución, la mayoría se relaciona con esfinterotomía.
• Leve-mod-severa• Incidencia 1.3%, mortalidad 0.05%
- Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol. 2007
• FR paciente: coagulopatía, antic <3dias procedimiento, DHC child C, ERC en HD, colangitis.
• FR técnica: bajo volumen de pacientes.
ERCP-Sangrado
• Prevención– Plaq >50 mil, INR>1.2– Evitar ERCP en hemofilicos, DHC, etc
• Tto endoscópico– Inyectoterapia– Mecánico: hemoclip– Térmico
• Angiografía - Cirugía
ERCP-Sangrado
• Colangitis ascendente, absceso hepático, cole aguda, infección pseudoquiste pancreático.
• Colangitis ascendente es la infección más frecuente, 1.4%.
• FR: drenaje incompleto de VB.
• Profilaxis ATB: colangitis con obstrucción, colangitis esclerosante, inmunocomprometido.
ERCP-Sepsis
• Complicaciones menores 13%:– Infección herida– Filtración del ostoma– Pneumoperitoneo: en ausencia de clínica de peritonitis solo observar.– Ileo– Sangrado– Obstrucción (pasar bolo de agua post med o alimentos)– Fístula post retiro GTT
Gastrostomía
• Complicaciones mayores:– Fasceitis necrotizante
– Fístula colo-cutanéa
– Retiro accidental de GTT: antes de 4 semanas no intentar posicionar a ciegas pq no hay fístula formada
– Peritonitis
Gastrostomía
¿Qué procedimiento se relaciona con mayor mortalidad?
• 1-Ligadura de várices• 2-Polipectomia• 3 Test de ureasa• 4.Gastrostomía percutánea• 5.Biopsias duodenales
¿Qué es lo peor referido por los propios pacientes en relación a una colonoscopía?
• 1-La distensión abdominal• 2-La pérdida de un día laboral• 3.-El no poder volver solos a sus hogares• 4.-La preparación• 5.El dolor durante el procedimiento.