Riesgos fetales de fármacos frecuentemente
usados en el embarazo
Mª Ángeles Rubio MorenoMIR 1º año
Servicio de Obstetricia y Ginecología del CHUA
Potencialmente cualquier droga
puede ser deletérea para el feto, causando un defecto anatómico (teratogenia)
TERATÓGENOcualquier sustancia que es capaz de originar una alteración permanente de la forma o de la función durante el desarrollo embrionario o fetal
Pueden ser: químicos, virus, elementos ambientales, factores físicos, fármacos y drogas.
TERATOGÉNESIS (terathos = monstruo) “malformaciones anatómicas macroscópicas”, aunque los conceptos actuales de este término se han expandido para incluir anomalías del desarrollo más sutiles, como la restricción del desarrollo intrauterino, alteraciones de la conducta, muerte intrauterina yotras deficiencias funcionales.
DETERMINANTES DE LA TERATOGENICIDAD
Componentes de las drogas: los solubles a los lípidos cruzan la placenta. Las sustancias solubles en agua cruzan mas fácilmente la placenta mientras mas bajo es su peso molecular. Los iones orgánicos largos (heparina y la insulina) no cruzan la placenta.
La cantidad de fármaco a que se verá expuesto el feto depende deL metabolismo:1-
Forma de absorción del fármaco.2-
Volúmen
de distribución.3-
Metabolismo.4-
Excreción.5-
Capacidad de unión a las proteínas plamáticas.
Via de administración: El efecto esta relacionado con la absorción Pequeñas dosis por varios días efecto menos dañino que cantidad total administrada una única vez. Dosis consecutivas inducen enzimas que pueden degradar el teratogeno. Dosis secuencial destruye células que catabolizan la droga, produciendo mayores consecuencias .
La edad gestacional de la exposición al teratógeno:
Durante las primeras dos semanas:-
embrión relativamente resistente a los teratogenos.-
Insulto mayor mata al embrión (aborto espontáneo)-
Si sobrevive presenta anomalías no órgano –
especificas (células no diferenciadas)
Durante organogénesis (semana 3 a 8 o del día 31 al día 71):-
susceptibilidad máxima al teratógeno. -
Los teratogeno
son órgano –
específicos. ( células ya diferenciadas ).
Desde semana 9 hasta la 12:-
el desarrollo es básicamente aumento de tamaño afecta el crecimiento del cuerpo y órganos. -
Antes de 12 semanas si se administran andrógenos a embarazada alargamiento de clítoris en feto femenino, no hay desplazamiento del orificio de uretra ni fusión de hojas labio – escrotales.
Desarrollo del cerebro y gónadas continua durante el II y III trimestre anomalías que son reconocidas después (Ejemplo: dietilestilbestrol, sus efectos se reconocen hasta la pubertad. El Síndrome de alcohol fetal por el uso crónico de alcohol en estadios tardíos del embarazo.)
RESPUESTA A UN TERATÓGENO
1. A baja dosis no hay efecto
2. A dosis intermedia puede aparecer un patrón de malformaciones órgano –especificas.
3. A dosis alta el embrión puede morir, causando acción teratogénica irreconocible.
La recomendación general de evitar cualquier fármaco durante la gestación, especialmente durante el primer trimestre,es complicada ya que algunas mujeres sufren enfermedades crónicas que precisan tratamiento y otras presentan patologías agudas que también requieren tratamiento farmacológico
Clasificación Food and Drug Administration (FDA)
Ha establecido para los fármacos cinco categorías de riesgo (A, B, C, D, X) para indicar el nivel de riesgo que poseen sobre el feto.
Las categorías se basan en hasta qué punto la información disponible ha descartado el riesgofetal, comparándolo con los beneficios potenciales para la madre.
Categoría A
Los estudios controlados realizados en mujeres embarazadas no han demostrado un aumento en el riesgo de anormalidades fetalesen ningún trimestre del embarazo.
Pueden prescribirse en cualquier trimestre del embarazo, ya que la posibilidad de daño fetal parece remota.
El número de fármacos incluidos en esta categoría es muy bajo al no poder garantizar que no aparezcan efectos nocivos.
Ácido Ascórbico* Calcifediol* Calcio* (Salvo Acetato que es C) Calcitriol* Cianocobalamina* Colecalciferol* Ácido fólico* Folinato cálcico* Hierro (II), Gluconato* Levotiroxina Piridoxina* Potasio Tirosina Tocoferol*
* En dosis diarias recomendadas
Categoría BLos estudios realizados en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas;
o bien los estudios en animales han mostrado un efecto adverso, pero los estudios realizados en mujeres embarazadas no han podido demostrar riesgo sobre el feto en ningún trimestre del embarazo.
En este grupo se incluyen los fármacos sobre los que no existe evidencia de riesgo fetal.
El uso de estos medicamentos se acepta, generalmente, durante el embarazo.
Acetilcisteína Almagato Amoxicilina Amoxicilina / Ácido Clavulánico Ampicilina Azitromicina Bacampicilina Bencilpenicilina Bromocriptina Carnitina CefalosporinasCetirizina Cimetidina Ciproheptadina Clindamicina Clopidogrel Clorhexidina Clotrimazol CloxacilinaDifenhidramina ElcatoninaEnoxaparina Eritromicina Esomeprazol EtambutolFamciclovir FamotidinaFosfomicina GlucagónImipenem / CilastatinaIndapamida InfliximabInsulinas Ipratropio, Bromuro Lactulosa LansoprazolLidocaína (Xilocaína) LoperamidaLoratadina MagaldratoMetformina MetildopaMetoclopramida Metronidazol Montelukast NaloxonaNaproxeno B ( D en 3 trimestre) Nitrofurantoína Paracetamol Penicilinas G y V PermetrinaRabeprazol RanitidinaTerbutalina TorasemidaTranexámico, Ácido Valeriana Zolpidem
Categoría C
Los estudios realizados en animales han demostrado efectos adversos en el feto, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas
o bien no se han realizado estudios en animales, ni existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas.
Estos medicamentos deben ser administrados solamente si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el feto.
En esta categoría se incluyen un gran número de medicamentos, especialmente los de reciente comercialización, de los que se carece de información.
Acetazolamida Aciclovir AdenosinaAlbendazol AlendrónicoÁc.CAlfa1Antitripsina Alopurinol AmantadinaAmikacina Ac Aminocaproico Amitriptilina Amlodipino Anastrozol Atenolol Azelastina BacitracinaBeclometasona Betametasona BisoprololBudesonida Buprenorfina Cafeína Calcio Calcipotriol CalcitoninaCandesartán CaptoprilC(D en 2º-3 er trimestres)Carbamazepina Carbidopa CarotenoCarvedilol (D en 2º-3er trimestres) Celecoxib(D 3er)Cilazapril Cinarizina CiprofloxacinoCisaprida Citalopram Claritromicina Clobetasol Clobetasona ClonazepamClonidina Clorpromazina CodeínaC(D alta dosis o mucho tiempo)Colchicina Colestiramina Cortisona (D en 1er trimestre) Dexametasona (D en 1er)Dextrometorfano Dextropropoxifeno DigoxinaDihidrocodeína Diltiazem DomperidonaDopamina Ebastina Efedrina Enalapril D en 2º-3er trimestres EpinefrinaEprosartán (D en 2º-3er) Espiramicina EstreptoquinasaEtidrónico, Ácido Felodipino FenilefrinaFenofibrato Fentanilo Fluconazol Flumazenil Fluoxetina FluticasonaFluvoxamina Fosinopril FurosemidaGabapentina Ganciclovir Gemfibrozil Gentamicina Ginkgo Biloba GlimepiridaGlipizida Gonadotropina Coriónica HumanaCGriseofulvina Haloperidol Heparina HidroclorotiazidaHidrocortisona Indometacina (D altas d)Inmunoglobulina Anti Hepatitis B, Anti Rábica, anti RH, AntiTetánica, específica InterferónVacunas
Categoría D
Los estudios controlados y observacionales realizados en mujeres embarazadashan demostrado un riesgo para el feto.
Sin embargo, el beneficio de su uso en mujeres embarazadas puede aceptarse a pesar del riesgo(si la vida del paciente está en riesgo o en enfermedades graves para las cuales los medicamentos más seguros no pueden usarse o son inefectivos).
Acenocumarol AASAlprazolam AmiodaronaBleomicina ClorazepatoClordiazepóxido DiazepamDoxiciclina Espironolactona Estreptomicina Fenitoína Fenobarbital Flunitrazepam Halazepam Litio Lorazepam Metotrexato Midazolam Minociclina Nicotina Nortriptilina Penicilamina Povidona Iodada Tobramicina Valproico
Categoría X
Los estudios controlados y observacionales realizados en animales o en mujeres embarazadas han demostrado una clara evidencia de anormalidades o riesgo para el feto.
El riesgo de la utilización del medicamento en la mujer embarazada sobrepasa claramente cualquier posible beneficio.
El medicamento está contraindicado en la mujer que está o que puede quedar embarazada.
AtorvastatinaEstradiolEstrógeno conjugado Finasterida Flurazepam Fluvastatina Isotretinoína Lovastatina Misoprostol Nandrolona Raloxifeno Simvastatina Vacuna Paperas
NAÚSEAS/VÓMITOSSI:
-
Doxilamina
(antiH1) B + Piridoxina
(vit
B6) B
-
Metoclopramida
(B): para refractarias a anti
H1
-
Antagonistas serotonina (ondasetrón) B
PIROSIS/DISPEPSIASI:Antiácido no reabsorbibles (Almagato B, sucralfato, H Mg y Al)
1ª elección: antiH2(ranitidina B, famotidina B, cimetidina B)
Ac ursodeoxicólico BSulfasalazina B
CUIDADO:IBP: Omeprazol C, esomeprazol B, rabeprazolB
NO:Misoprostol X
ESTREÑIMIENTOSI:
laxantes formadores de bolo (plantago ovata)
Metilcelulosa.
NOaceite de ricinoenemas salinosenemas parafínicos con detergentesmedicamentos estimulantes de la motilidad intestinal
FIEBRE/DOLORSIParacetamol B (altas dosis y prolongado: daño renal)
NOTriptanes (C)Ketorolaco (X)Ergotamina y der. (X)
CUIDADOAAS (C, D 3t): gastrosquisis 1tr, abruptio placentario >100 mg, hemorragias
Ibuprofeno (X en 3t, C 1-2t): cierre prematuro del ductus > 32 semanas, oligoamnios
Naproxeno (X en 3t, C 1-2t)
Diclofenaco (B, precaución 3t)
Metamizol (X 1-3t)
Opiáceos (C 1-2t, D 3t): depresión neonatal
INFECCIONES/ATBB LACTÁMICOS SI:
-
PNC: Amoxicilina B, ampicilina B, cloxacilina B, PNC G (acuosa, benzatina, procaína B), PNC V B
-
Cefalosporinas
1G: cefazolina B2G: cefuroxima B3G: ceftacidim, ceftriaxona B4G: cefepima
B
-
Monobactams: aztreonam B-
Carbapenems: meropenem B
SI:Lincosamidas: clindamicina B (colitis pseudomb)
Macrólidos: eritromicina B(hepatotoxicidad), Azitromicina B
Fosfomicina B, Nitrofurantoína (a. hemolítica)
Aciclovir B
Vancomicina B
Zidovudina C
NO:-
Aminoglucósidos
(estreptomicina, kanamicina: daño renal/ótico)
-
Tetraciclinas (retraso crecimiento óseo/tinción dental)
-
Fluorquinolonas
(alteración cartilago
crecimiento)
-
Ribavirina
X
-
Trimeptropim-Sulfametoxazol: CV, tubo neural, kernicterus
-
Cloranfenicol: sd
niño gris
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
CUIDADO:Benzodiacepinas (malformaciones cardiovasculares, urogenitales, labio leporino?).Diazepam mayor experiencia en su uso.Flurazepam X, Triazolam X
SILos antidepresivos tricíclicos: no se asocian a malformaciones congénitas Amitriptilina es segura
NO
ISRS (paroxetina, fluoxetina,sertralina, citalopram, venlafaxina,…) malformación cardiovasculares (1T) y síndrome de abstinencia en los recién nacidos(semanas previas al parto).
IMAO.
NO ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO:
teratógenos.
Litio: anomalía de Ebstein
Ácido valpróico y la carbamacepina: se asocian mayor riesgo de defectos del tubo neural.
ANTICONVULSIVANTES
Todos los antiepilépticos atraviesan la placenta son potencialmente teratógenos.
NO: fenitoína (sd hidantoínico fetal), carbamacepina (SHF, espina bífida, convulsiones), fenobarbital (SHF, alteraciones cardíacas, fisuras orofaciales) ác valproico(espina bífida, mielomeningocele, alt cardíacas, fisuras orofaciales, genitourinarias, convulsiones)
SISTEMA CARDIOVASCULAR/ HTA
SI:Elección: metildopa Alternativa: hidralazinaDobutaminaDigoxina
NO en 2-3t:Calcioantagonistas
IECA :Displasia Tubular renal (IR) 2 y 3 trimestre oligoamnios y sus complicaciones muerte
ARA-II
Β- bloqueantes: Alteraciones en el crecimiento, Bradicardia neonatal
α / β bolqueantes (Labetalol): Teratogenia pruebas
Diuréticos C/D (torasemida B)
ANTICOAGULANTESNO WARFARINA y
ACENOCUMAROL X
Embriopatia con restricción del crecimiento intrauterino, retraso mental, convulsiones, hipoplasianasal, cara plana y epífisis punteado.
Hemorragia materno-fetal.
DABIGATRÁN X
SI HEPARINA B
No traspasa la pacentade elección
DIABETES MELLITUSSI:
-
Insulina aspart/lispro
B-
Acarbosa
B
NO:Sulfunilureas CMetformina BGlitazonas CMeglitinidas C
(informacion
limitada)
HIPOLIPEMIANTES
NO: Atorvastatina X, fluvastatina X, Lovastatina X, Pravastatina X, RosuvastatinaX, Simvastatina X
SI: colestipol B, colestiramina B
TIROIDEOS Y ANTITIROIDEOS
SI:Propiltiouracilo: de elección. Hormona tiroidea:beneficio supera riesgo.
NO:Metimazol: bocio fetalI radioactivo: se concentra en la tiroides fetal (ablación tiroidea).
ASMA BRONQUIAL/PATOLOGÍA RESPIRATORIA /ALERGIAS
SI:
-
Antihistamínicos H1(evitar 1t): loratadina
B, cetinizina
B
-
Bromuro de Ipratropio
B
-
Corticoides nasales: budesonida
B
-
B2 agonistas: terbutalina
(uso prolongado: intolerancia a la glucosa),
salmeterol
-
Prednisona B
-
Acetilcisteína
B
-
Teofilina C
-
Codeína
-
Dextrometorfano
•
CUIDADO:
-
Salbutamol
C disminuye flujo utero-placentario.
-
Dexametasona C (labio leporino, paladar hendido)
-
Adrenalina (X 1t, D 2-3t)
-
Pseudoefedrina gastrosquisis 1 tr.
PRURITO/URTICARIA/DERMATITISEvitar vo, de elección vía tópica
SI:-
Cetirizina
B
-
Loratadina
B-
Dexclorfeniramina
B
-
Prednisona B
VULVOVAGINITISCandidiasica: clotrimazol tópico BTricomonas: metronidazol BBacteriana: metronidazol B, clindamicina B
HORMONAS
SI
ESTEROIDES (OC)
Teratogenicidad no demostrada.
NO ANDRÓGENOS y DERIVADOS DE LA TESTOSTERONA (Danazol
X)
Virilización femenina,avanzado desarrollo genital en los hombres.
TOCOLÍTICOS
-Atosiban
-Nifedipino
(alteración circulación utero-placentaria)
-Indometacina: hipertensión pulmonar, cierre precoz del
ductus arterioso, oligoamnios, insuficiencia renal
etc.. y en el neonato, un mayor riesgo de
trastornos hemorrágicos (especialmente hemorragia intraventricular), enterocolitis necrotizante, persistencia de la circulación fetal (por falta de cierre del
ductus arterioso) y posiblemente displasia broncopulmonar
-
B-miméticos: hipoglucemia neonatal
FERTILIDADINDUCTORES DE LA OVULACION: -
No teratogenos
ANTICONCEPTIVOS ORALES: Contradictorio -feminización
del feto masculino
-progesterona I trimestre: clitoromegalia
ESPERMICIDAS: seguros
VACUNASSI:
-
Virus inactivados: gripe, Tétanos-difteria
-
neumococo, VHB, -
Anti-D
CUIDADO:-
VHA, cólera, poliomielitis, rabia, fiebre amarilla
*Todas desaconsejadas en 1tr.
* Todas C, salvo VPH B
NO:-
Virus vivos: triple vírica (SPR), varicela
-
Rubeola: infección placentaria y fetal.
OTROSANTINEOPLÁSICOS
NO: metrotexate
X, oxaliplatino
X
SI: trastuzumab
B
INMUNOMODULADORES/IMUNOSUPRESORES
SI: adalimumab
B, anakinra
B, Basilisimab
B, infliximab
B
NO: leflunomida
X, interferones C, tacrolimus
C
Metotrexato: defectos craneales, extremidades mal formadas, anomalías congénitas múltiples.
Azatioprina: pequeños para edad gestacional, leucopenia
Ciclofosfamida: clase X
Cloroquina: > 250 mg, paresia cocleo vestibular
VITAMINA A
Incrementa las probabilidades de aborto, retraso mental, agenesia de timo
Severos defectos en el desarrollo de la oreja, CV y SNC
La aplicación tópica no tiene ningún riesgo conocido.
ISOTRETINOINA: Teratogeno significante, se usa inadvertidamente en mujeres que no saben están embarazadas (categoría X).
Anomalías: craneofaciales, cardiacas, timicas, de retina y nervio óptico, del SNC, micrognatia, paladar hendido.
A 5 días de descontinuar su uso no hay niveles séricos, tópica no riesgo.
ANESTESICOSGENERALES: sufrimiento fetal si hipotensión maternaLOCALES:
bradicardia fetal, hipotensión materna, sufrimiento fetal.
RECOMENDACIONES PRESCRIPCIÓN
Considerar riesgo de embarazo en toda mujer en edad fértilReevaluar los fármacos consumidos con anterioridad en caso de confirmación de embarazo.Aconsejar planificación de embarazo en mujeres con enfermedades crónicasValorar siempre la relación riesgo/beneficio madre-feto, estableciendo las necesidades reales de tratar la enfermedad. Restringir de forma rigurosa la prescripción de fármacos durante el primer trimestre de gestaciónPrescripción racional e individual, teniendo en cuenta la etapa de la gestación.Preferir medicamentos de los que se disponga mayor experiencia clínica, evitando en lo posible fármacos de reciente comercialización. Prescribir la mínima dosis terapéutica eficaz y durante el menor tiempo posible.Evitar los preparados con varios principios activos. Tener en cuenta los fármacos que se acumulan en el organismo.Informar sobre los peligros de la automedicación.Vigilar la aparición de posibles complicaciones cuando se paute un fármaco.
Tomar en cuenta que ningún medicamento es totalmente inocuo.
1.
web
de la Agencia Espanola
de Medicamentos ficha tecnica de los medicamentos autorizados y permanentemente actualizada http://www.aemps.gob.es
2.
Guia
Terapeutica
en Atencion
Primaria: guia
editada por semFYChttp://www.guiaterapeutica.net
3.
Guia
de Prescripcion
Terapeutica:adaptacion
espanola
de la 51a edicion
de la British
National
Formulary
(BNF) http://www.imedicinas.com/GPTage/
4.
Base de datos Fisterrae: http://www.fisterra.com/fisterrae/
5.
Drug in Pregnancy
and
Breast
Feeding http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm
6.
Servicio de Informacion
Telefonica
sobre Teratogenos
Espanol (SITTE): 918222435