1
Riktlinjer för dokumentation och arkivering inom
kommunal hälso- och sjukvård Vimmerby kommun
Framtagen av arbetsgruppen för dokumentation i Treserva 1109
Maud Nordin, Anneli Djurstedt, Christina Svensson, Marie Carlsson,
Eva Johansson, Monica Rydh, Birgitta Alexandersson
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sida
Bakgrund 3
Ansvar 3
- Medicinskt ansvarig sjuksköterska 3
- Verksamhetschef 3
- Hälso- och sjukvårdspersonal 3
Patientjournalens innehåll 4
- Hälsohistoria 4
- Hälsotillstånd 4
- Omvårdnads/rehabdiagnos 5
- Omvårdnads/rehabmål – förväntat resultat 5
- Omvårdnads/rehabåtgärder 5
- Omvårdnads/rehabplan 5
- Utvärdering 5
- Resultat 5
- Epikris 5
Läkemedel 6
Signering 6
Skyddsåtgärder 6
Informationsöverföring vid fortsatt planerad vård 6
Faxad handling 6
Utlämnande av journal 6
Samtycke 6
Skyddade personuppgifter 6
Behörigheter 6
Rättelse i journaltext 7
Förvaring/arkivering/gallring 7
Säkerhetskopiering 7
Manuell dokumentation 7
Bilagor
Blankett för manuell dokumentation Bilaga 1
Begäran om utlämnande av journal Bilaga 2.
Blankett för samtycke Bilaga 3
3
Riktlinjer för dokumentation och arkivering inom kommunal
hälso- och sjukvård.
Bakgrund
Omsorgsförvaltningen använder sedan hösten 2010 ett datoriserat dokumentationssystem,
Treserva, för all hälso- och sjukvårdsdokumentation. Treserva ersätter det tidigare
dokumentationssystemet Swedstar.
All legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt den personal som biträder legitimerad
personal har dokumentationsskyldighet. Den som dokumenterar i patientjournal ansvarar för
sina uppgifter i journalen. Detta regleras i Patientdatalagen, socialstyrelsens föreskrifter om
informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården, SOSFS 2008:14 samt i
4 kap. i Patientsäkerhetslagen, 2010:659.
Ändamålet med patientjournalen är att den ska fungera som:
arbetsverkstyg för personalen
informationskälla för patienten
instrument för kvalitetssäkring
underlag för tillsyn och kontroll
underlag i legala sammanhang
underlag för forskning
Anteckningar ska göras för varje enskild patient och vid varje kontakt som gäller vård,
undersökning eller behandling. Anteckningar ska göras även vid telefonrådgivning.
Anteckningen ska om möjligt göras samma dag dock senast dagen efter kontakten. Varje
uppgift i journalen ska utformas så att vårdtagarens integritet respekteras.
Ansvar
Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS
Tilldelning av behörigheter i samråd med verksamhetschef
Återkallande av behörigheter i samråd med verksamhetschef
Uppföljning av patientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet
Verksamhetschef HS-enheten
Tilldelning av behörigheter i samråd med MAS
Återkallande av behörigheter i samråd med MAS
Att utdelade behörigheter är förenliga med hälso- och sjukvårdspersonalens aktuella
arbetsuppgifter
Att hälso- och sjukvårdspersonalen är informerad om de bestämmelser som gäller för
hantering av patientuppgifter
Hälso- och sjukvårdspersonal
Ansvara för att lösenord inte blir tillgängliga för obehöriga
Att datorer inte lämnas så att patientuppgifter är oskyddade från obehörig åtkomst
Att endast ta del av patientuppgifter där det finns en vårdrelation
4
Patientjournalens innehåll:
Uppgift om patientens identitet, senast använda adress, ev telefonnummer.
Närstående/anhörig, namn och relation till patienten
Namn och befattning på den som skriver journalanteckningen
Patient/omvårdnadsansvarig sjuksköterska
Tidpunkt för kontakten, år, datum och klockslag
Varje journalanteckning skall signeras av den som skriver anteckningen
Uppgift om information och samtycke ska finnas i patientjournalen.
Uppgifter om den information som getts till patienten
Uppgift om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar.
Uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder.
Uppgift om förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel
Uppgift om vårdhygienisk smitta
Uppgift om diagnostiserad eller av patienten känd intolerans eller överkänslighet
Sammanfattning av genomförd vård, epikris
Patientjournalen ska utformas så att patientens integritet respekteras.
Patientjournalen skall vara skriven på svenska språket, vara tydligt utformad och så
långt som möjligt förståelig för patienten.
Varje patientjournal skall hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång
till den.
När en patientjournal lämnats ut till någon, skall det antecknas i journalen vem
som har fått handlingen och när den har lämnats ut.
Hälsobakgrund
Av hälsobakgrunden skall framgå:
Beskrivning av kontaktorsak, väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården
Hälsa och levnadsförhållanden före kontakten
Livsstil
Förväntningar på vården
Hälsotillstånd
Hälsotillstånd innebär en beskrivning av patientens situation med inriktning på de problem
eller behov som är aktuella för planeringen av vården. Dokumentationen sker utifrån ICF:s
sökord: funktion, struktur, aktivitet och delaktighet.
Omvårdnads/rehabplan
Omvårdnads/rehabplan upprättas utifrån de identifierade problem, behov, risker och resurser
som beskrivs under hälsotillstånd.
En omvårdnads/rehabplan ska innehålla:
Planerade åtgärder som är ordinerade av sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast
Baserade på en omvårdnads/rehabdiagnos
Beskrivning av förväntat resultat/mål
Beskrivning av patientens delaktighet i planeringen
Planen revideras vid förändringar i patientens tillstånd dock minst en gång/år.
5
Omvårdnads/rehabdiagnos
Syftet med omvårdnads/rehabdiagnosen är att ge vägledning
Vid valet av åtgärder
Vilka risker som kan förebyggas
Vilka resurser som behöver stödjas
Omvårdnads/rehabdiagnosen skall beskriva patientens problem framförallt där patienten
brister i sin egenvårdsförmåga och där omvårdnad/rehabilitering/hjälpmedel kan ge lindring.
Bakgrunden för omvårdnads/rehabdiagnosen skall finnas redovisad i patientjournalen under
hälsotillstånd. En medicinsk diagnos kan utgöra grund för flera omvårdnads/rehabdiagnoser.
Omvårdnads/rehabmål – förväntat resultat
Mål/förväntat resultat kan avse:
Funktionsförmåga och hälsostatus
Hantering av sjukdom och ohälsa
Hantering av livsstilsförändring och egenvård
Upplevelse av välbefinnande och tillfredsställelse
Omvårdnads/rehabåtgärder
Omvårdnads/rehabdiagnos och mål styr valet av omvårdnads/rehabåtgärder.
Avsikten med omvårdnads/rehabåtgärder är att:
Främja hälsa och förebygga ohälsa
Bevara eller återställa hälsa, oberoende och välbefinnande
Främja en fridfull död
Omvårdnads/rehabplan
Planen är ett arbetsredskap som ska innehålla omvårdnads/rehabdiagnos, mål och ordinerade
omvårdnads/rehabåtgärder.
Utvärdering
Omvårdnaden/rehabiliterande insatser relateras till de mål som formulerats.
Omvårdnaden/rehabiliteringen skall följas kontinuerligt och avvikelser från målet samt
oönskade effekter skall anges.
Resultat
Omvårdnads/rehabresultat används då en vårdplan avslutas och ger ett uppdaterat status.
Epikris
I de fall patienten skrivs ut från hemsjukvården till vård under eget ansvar eller flyttar till
annan vårdgivare skrivs en omvårdnads/rehabepikris,som är dels en sammanfattning av
genomförd omvårdnad/rehabilitering men ska också beskriva patientens aktuella situation
efter omvårdnaden/rehabiliteringen.
Vid dödsfall skriver den sjuksköterska som konstaterat dödsfallet en dödsfallsepikris samt
avslutar alla insatser som genererar en avgift för patienten. Vårdåtagandet avslutas inom en
vecka efter dödsfallet.
6
Läkemedel
Läkemedelslistor från sjukhus, primärvård samt för APO-dos förvaras patientbundet i en
pärm. Sammanställning av aktuella läkemedel begärs från behandlande läkare. Pärmen
förvaras oåtkomlig för obehöriga.
Signering
Signering av journalanteckning skall ske i samband med att journalanteckningen avslutas.
Signeringslistor över utförda åtgärder/överlämnande läkemedel sammanfattas i
omvårdnads/rehabjournalen vid uppföljning av insatsen dock minst en gång/månad.
Skyddsåtgärder
Vidtagna åtgärder enligt riktlinjerna för skyddsåtgärder ska dokumenteras och en vårdplan
upprättas. Det ska framgå vilka ställningstaganden som gjorts i fråga om val av
behandlingsalternativ samt vilken information den patienten eller dennes företrädare har fått.
Se ”Riktlinjer för användande av skyddsåtgärder…”
Informationsöverföring vid fortsatt planerad vård.
Patienter som skall besökas av sjuksköterska/undersköterska bokas och tidsplaneras i
Treserva. Inför besök skrivs bokningslista ut och aktuell vårdplan kontrolleras.
Telefonkontakt tas med ansvarig sjuksköterska vid oklarheter. Bokningslistan tas med vid
besöket för att säkerställa identitet och ordination/ åtgärd. Identitetskontroll görs även när
patienten är känd.
Efter genomfört hembesök dokumenteras insatsen och ev nytt hembesök bokas och
tidsplaneras. Givna vidbehovsläkemedel dokumenteras med klockslag för administreringen
Faxad handling
En journalhandling som sänds via en fax utgör formellt en kopia och betraktas som
journalhandling då originalet finns hos en annan huvudman. Stor försiktighet måste iakttas
vid användning av fax i fråga om integritetskänsliga handlingar.
När en journalhandling faxas, skall mottagaren kontaktas så att sändningen kan
bevakas. Faxen bör stå i ett låst rum eller vara under ständig uppsikt.
Utlämnande av journal
Se rutin för ”Handläggning av begäran om utlämnande av omvårdnads/rehabjournal.”
Bilaga 2.
Samtycke
Samtycke från patienten/brukaren att utbyta information mellan vårdgivare skall inhämtas av
den person som först träffar patienten. Blankett för samtycke finns i Treserva och är en
journalhandling. Bilaga 3.
Skyddade personuppgifter
Det finns tre grader av skydd av personuppgifter:
Sekretessmarkering, skyddad adress eller skyddad identitet. Det måste göras en
noggrann prövning innan uppgiften lämnas ut.
Kvarskrivning, bostadsorten hålls hemlig och kombineras oftast med
sekretessmarkering.
Fingerade personuppgifter, byta identitet
BehörigheterSamtliga legitimerade personalgrupper har läs- och skrivbehörighet i Treserva frir patienterdär det finns en vårdrelation. Läs- och skrivbehörighet ges också tillundersköterskor/rehabassistenter inom hälso- och sjukvårdsenheten.Behôrigheter tilldelas eller tas bort av systemadministratör i samråd med ve¡ksamhetschefoch MAS.IT-samordnaren ansvarar für fiamtagande av en IT-säkerhetsplan samt genomfärstickprovskontroller av loggama en gånÿmanad. Loggama sparas i 10 år.
Rätúelse i journaltextUppgifter i en joumaltext får inte utplånas eller göras oläsliga i andra fall ân somavses i 17 $ patientjoumallagen. Vid rättelse av felaktighet skall det anges ndrrättelsen har skett och vem som giort rättelsen.
Förvaring/arkivering/gallringDen del av patìentjoumalen som omsorgsfürvaltningen nedteckna¡ i Treserva arkiveras ikommunens egen server. Joumalen gallras 10 år efter sista anteckningen. Joumaler ompersoner ftidda dag 5; 15; eller 25 i varje månad dras ut på papper ndr personen är inaktuell.Den del av patiendoumalen som nertecknats i Swedstar arkiveras i Landstinget i Kalmar länsarkivsystem Covis. Avtal skrivs med landstinget. Kringrnaterial färvaras i pärmar.Se OmsorgsÍÌirvaltningens dokumenthanteringsplan beslutad I 00520.
SäkerhetskopieringDokumentationssystemet sfüerhetskopieras nattetid måndag till fredag
Manuell dokumentationI de fall dokumentationssysternet är ur drift, stöming eller support, fürs den fortlöpandedokumentationen på bifogad blankett. Blanketten är personbunden, alltså en blankett ÍÌirvarje patient som dokumenteras. Blanketten används vid dessa stömingar fürinformationsöverfäring vid býe av personal, kvä11/naTt/dag.Informationen fürs över tillTreserva så snart som möjligt dock senast dagen efter driftstömingen upphört, därefter kanblanketten ÍÌirstöras.
Birgi son ./
MAS
'7
Ma
nu
ell
do
ku
men
tati
on
, o
mv
ård
na
dsj
ou
rna
l.
I d
e fa
ll d
okum
enta
tionss
yst
emet
är
ur
dri
ft, st
örn
ing e
ller
support
, fö
rs d
en f
ort
löpan
de
dokum
enta
tionen
på
bif
ogad
bla
nk
ett.
Bla
nket
ten ä
r
per
sonbunden
, al
ltså
en b
lanket
t fö
r var
je p
atie
nt
som
dokum
ente
ras.
Ansv
arig
sju
ksk
öte
rsk
a kontr
oll
erar
eft
er d
rift
ssto
pp o
m d
et f
inns
man
uel
l
dokum
enta
tion o
ch f
ör
då
in d
enna
i om
vår
dn
adsj
ou
rnal
en.
Bla
nket
ten a
nvän
ds
vid
des
sa s
törn
ingar
fö
r in
form
atio
nsö
ver
föri
ng v
id b
yte
av p
erso
nal
, kväl
l/nat
t/dag
.
Pati
entd
ok
um
enta
tio
n v
id a
vb
rott
i I
T-b
ase
rat
do
ku
men
tati
on
ssy
stem
Na
mn
:__
___
___
____
___
___
___
___
___
__
___
___
___
___
___
__
___
___
___
Per
s.n
um
mer
__
__
___
___
___
___
___
___
___
Da
tum
K
lock
sla
g
Utf
örd
åtg
ärd
Ia
ktt
ag
else
r S
ign
atu
r
Ma
nu
ell
do
ku
men
tati
on
, reh
ab
jou
rna
l
I d
e fa
ll d
okum
enta
tionss
yst
emet
är
ur
dri
ft, st
örn
ing e
ller
support
, fö
rs d
en f
ort
löpan
de
dokum
enta
tionen
på
bif
ogad
bla
nk
ett.
Bla
nket
ten ä
r
per
sonbunden
, al
ltså
en b
lanket
t fö
r var
je p
atie
nt
som
dokum
ente
ras.
Ansv
arig
arb
etst
erap
eut/
sjukg
ym
nas
t kontr
oll
erar
eft
er d
rift
ssto
pp o
m d
et
finns
man
uel
l dokum
enta
tion o
ch f
ör
då
in d
enn
a i
rehab
journ
alen
.
Bla
nket
ten a
nvän
ds
vid
des
sa s
törn
ingar
fö
r in
form
atio
nsö
ver
föri
ng v
id b
yte
av a
nsv
arig
per
sonal
.
Pati
entd
ok
um
enta
tio
n v
id a
vb
rott
i I
T-b
ase
rat
do
ku
men
tati
on
ssy
stem
Na
mn
:__
___
___
____
___
___
___
___
___
__
___
___
___
___
___
__
___
___
___
Per
s.n
um
mer
__
__
___
___
___
___
___
___
___
Da
tum
K
lock
sla
g
Utf
örd
åtg
ärd
Ia
ktt
ag
else
r S
ign
atu
r
VIMMERBY KOMMUN OMSORGSFÖRVALTNINGEN BA 090323
Handläggning av begäran om utlämnande av omvårdnads- rehabjournal.
Den enskilde begär Den enskilde kan själv begära att få läsa eller få en kopia av sin journal av journalförande sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast. Det är den journalförande befattningshavaren som prövar begäran om utlämnandet. En menprövning görs. Kopior lämnas ut till självkostnadspris. Den enskilde behöver inte uppge någon anledning till begäran. Om den enskilde inte personligen kan hämta kopior på journalen skickas dessa i rekommenderat brev. Är befattningshavaren tveksam huruvida handlingen kan utlämnas, ska han/hon hänskjuta avgörandet till förvaltningschefen. Detta hänskjutande skall ske snarast, prövningen får endast skjutas upp en mycket kort tid. En anhörig/närstående begär Om en anhörig begär att få läsa omvårdnads- rehabjournal för någon av de patienter som är aktuella för pågående insatser, skall denne visa upp en fullmakt med tillåtelse från den enskilde eller dennes gode man. Det är den journalförande befattningshavaren som prövar begäran om utlämnandet. En menprövning görs. Den anhörige/närstående behöver inte ange någon anledning till begäran. Om den anhörige/närstående inte personligen kan hämta kopior på journalen skickas dessa i rekommenderat brev. Är befattningshavaren tveksam huruvida handlingen kan utlämnas, ska han/hon hänskjuta avgörandet till förvaltningschefen. Detta hänskjutande skall ske snarast, prövningen får endast skjutas upp en mycket kort tid. Begäran av anhörig/närstående att få läsa omvårdnads- rehabjournal för avliden patient. En anhörig/närstående kan begära att få läsa eller få en kopia av en avliden släktings omvårdnads-rehabjournal. Det är MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) som prövar begäran om utlämnandet. En menprövning görs. Den som begär utlämnande av handlingarna måste kunna styrka sin identitet och sitt släktskap. Kopior lämnas ut till självkostnadspris. Den anhörige/närstående behöver inte ange någon anledning till begäran. Om den anhörige/närstående inte personligen kan hämta kopior på journalen skickas dessa i rekommenderat brev. Är befattningshavaren tveksam huruvida handlingen kan utlämnas, ska han/hon hänskjuta avgörandet till förvaltningschefen. Detta hänskjutande skall ske snarast, prövningen får endast skjutas upp en mycket kort tid. Begäran om utlämnande av omvårdnads- rehab journal från annan myndighet. En annan myndighet eller försäkringsbolag m. m kan begära ut kopior av omvårdnads- rehabjournalen. Den begärande myndigheten måste då uppvisa en fullmakt från den enskilde att kommunen får lämna ut handlingarna. Detta dokumenteras i journalen innan kopior skickas i ett rekommenderat brev.
Birgitta Alexandersson MAS
VIMMERBY KOMMUN OMSORGSFLÖRVALTNINGEN BA
Begäran om utlämnande av omvårdnadsjournal från Vimmerby kommun Härmed begär undertecknad ______________________________________________________________________ Namn Pers.nr att få ta del av min omvårdnadsjournal för tiden från den_____________ till och med den________________. _______________________________ Ort och datum ___________________________________________ Namnteckning ___________________________________________ Namnteckning god man Härmed ger jag min tillåtelse till att min omvårdnadsjournal lämnas ut till: _____________________________________________________________ Namn _____________________________________________________________ Adress ___________________________________ Ort och datum _________________________________________________ Namnteckning __________________________________________________ Namnteckning god man
VIMMERBY KOMMUN BLANKETT - SAMTYCKE 1
Omsorgsförvaltningen
Postadress Besöksadress Telefon Bankgiro E-post
Stadshuset Stångågatan 28 0492-76 90 00 577-2777 [email protected]
598 81 Vimmerby Telefax PlusGiro Hemsida
Organisationsnummer 0492-76 90 98 7 48 59 – 0 www.vimmerby.se
212000-0787 Innehar F-skattebevis
Dina personliga förhållanden skyddas av sekretess Personal som arbetar inom kommunens äldre- och handikappomsorg
har sekretess (tystnadsplikt). De uppgifter du lämnar till oss om dina
personliga förhållanden får inte lämnas vidare utan ditt samtycke.
Bestämmelserna kring detta framgår av sekretesslagen.
Det krävs samtycke från dig för att vi ska kunna samverka med
kommunens vård och omsorg samt andra vårdgivare kring din vård
och behandling om det som har betydelse för att tillgodose dina behov
av insatser.
Vi kan till exempel inte utan ditt medgivande kontakta landstingets
slutenvård, rehabiliteringspersonal, distriktssköterska eller
distriktsläkare.
Du bestämmer själv om du vill ge samtycke till att
information lämnas till andra vårdgivare, och kan
själv avgöra med vilka vårdgivare vi får samarbeta.
Du bestämmer själv om du vill ge ditt samtycke till att
information hämtas från andra vårdgivare.
Det är också du som bestämmer om det finns
uppgifter som inte får lämnas ut.
Du kan när du vill ändra eller ta tillbaka ett lämnat samtycke.
I en akut situation, om ditt liv är i fara, gäller inte ditt nej.
VIMMERBY KOMMUN BLANKETT -SAMTYCKE 2
Omsorgsförvaltningen
Samtycke Jag ger mitt samtycke till att mina anhöriga/närstående informeras
om mitt hälsotillstånd
Jag ger mitt samtycke till att väsentliga uppgifter om min pågående
vård och behandling får lämnas till och inhämtas från kommunens
vård och omsorg samt annan vårdgivare.
Jag ger mitt samtycke till att studenter under sin praktiktid får läsa
och dokumentera i min journal under handledarens uppsikt.
Jag vill att följande begränsningar av samtycket ska gälla:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Jag lämnar inte mitt samtycke till informationsutbyte enligt ovan.
Person som samtycket gäller Namn Personnummer
Adress
Postnummer
Postadress
Datum och underskrift
Namnförtydligande
Underskrift av eventuell vårdnadshavare, god man eller förvaltare
Vårdnadshavare God man Förvaltare Namn Personnummer
Adress
Postnummer
Postadress
Datum och underskrift
Namnförtydligande