Download - Riphh ARA 19/09/17 Elisabeth Laprugne-Garcia
Chambre des erreurs
La « chambre des erreurs » est un outil de simulation en santé « ludique et pédagogique » pour améliorer la qualité et la sécurité des soins Il permet aux participants de visualiser et identifier (rechercher) des erreurs volontairement glisser dans une scène de soins
Les pratiques sont corrigées durant la phase de débriefing
Le participant doit quitter la zone de la chambre des erreurs, avec les « bons messages » délivrés par les animateurs/experts
Objectifs
Aborder des situations à risque pour le patient/le professionnel, améliorer la capacité à les détecter Acquérir et réactualiser des connaissances et des savoir faire Analyser des pratiques professionnelles Reproduire des événements indésirables, les comprendre et en tirer les enseignements pour éviter leur survenue Éveiller l’intérêt et mobiliser l’ensemble des acteurs de la chaîne de soin
Mise en place
1. Organiser un groupe de travail en équipe pluri disciplinaire, nécessaire pour réussir une chambre des erreurs
2. Créer la fiche de recueil des erreurs 3. Créer le tableau des erreurs retenues 4. Lister le matériel requis 5. Communiquer sur l’établissement 6. Mettre en œuvre 7. Améliorer les pratiques
Groupe de travail
Définition des objectifs et des cibles
Choix du lieu : privilégier une chambre de patient, éviter les zones bruyantes, prévoir une zone de débriefing Choix d’une situation de soins à améliorer
Le scénario
Élaborer un scénario au regard des référentiels et des pratiques pour faciliter les mesures correctives On peut s’appuyer : A posteriori : sur une analyse d’un évènement
indésirable de l’établissement (REX interne), sur des résultats d’un audit qui traite de la situation de soins
A priori : d’un REX publié sur le site CCLIN/ARLIN, d’un changement d’organisation dans l’établissement, d’une situation nouvelle dans un service, d’un épisode épidémique…
Quel que soit le scénario retenu il faut : Reprendre les objectifs en fonction de la
problématique locale
Choisir les erreurs à introduire dans la situation
Définir le public ciblé
Définir le temps imparti au parcours total de la chambre des erreurs : environ 30 mn (briefing 3 à 5 minutes, visite de la chambre pour identification des erreurs 10 minutes + débriefing 10 à 15 minutes.)
Définir le nombre de participants accueillis simultanément (8 à 10), planifier en amont les parcours et respecter le temps
Identifier les erreurs en lien avec le risque infectieux
Exemples de thématiques d’erreurs : HDM, gestion des excréta, EPI (tablier, sur blouse, masque, gants), signalétique, gestion des déchets, gestion des DM, gestion de l’environnement, dossier du patient (prescription et traçabilité),…
Combien d’erreurs ? 10 maximum (nombre d’erreurs à chercher à préciser aux participants)
Fiche de recueil des erreurs
La fiche sert de base au briefing qui est organisé avec tous les participants avant toute visite de la chambre des erreurs Elle rappelle le scénario
Elle précise les consignes : respecter le matériel en
place
ne pas déplacer le matériel
ne pas le toucher
Matériel requis
Équipement de base de la chambre : lit, chevet, matelas, draps, table, chaise, fauteuil, adaptable, sonnette, SHA, poubelle, … Pour rendre la situation la plus réaliste possible, disposer de vrai(s) mannequin(s) : Un mannequin représentant le patient (tenue
adaptée)
Un autre pour représenter le soignant (prévoir la tenue professionnelle)
Équipement supplémentaire, si nécessaire
Aspects technico‐pratiques
Reconstitution de la chambre avec le matériel, le ou les mannequin(s) Appliquer à la lettre le scénario en introduisant les erreurs prévues (et rien que les erreurs prévues). Attention aux erreurs « parasites »
Faire un test avec un professionnel non averti (hors groupe de travail) Prévoir un plan de communication de l’événement dans l’établissement
Déroulé de la « chambre des erreurs »
Étape 1 : présentation aux participants (1 personne) Constituer des groupes restreints en fonction des
capacités d’accueil de la chambre pour faciliter la circulation et les observations
Étape 2 : briefing (1 personne) Présentation du scénario, rappels de consignes
(insister sur le repérage individuel des erreurs) et du temps imparti
Remise aux participants d’une fiche rappelant le scénario et destinée au recueil des erreurs
Déroulé de la « chambre des erreurs »
Étape 3 : visite de la chambre Chacun des groupes rentre dans la chambre.
Les participants observent et remplissent individuellement la fiche remise lors de l’étape 2
Étape 4 : Débriefing (1 à 2 animateurs) immédiatement après la visite pour chaque groupe de participants. Expression des participants sur le ressenti de
l’exercice, les difficultés rencontrées et l’impression générale.
Chaque erreur doit être reprise et argumentée en insistant sur les réponses attendues
Éléments de Débriefing
Durée au moins égale à la visite de la chambre Rappel de la déontologie en termes d‘absence de jugement, de respect de la parole de l’autre Les formateurs se sont préparés à l’argumentation des erreurs Trois étapes : Réaction: verbalisation du vécu de la situation
Analyse: comment et pourquoi les erreurs ont été identifiées ?
Synthèse: Qu’avons‐nous appris ? Qu’allons‐nous modifier dans nos pratiques ? Rappel des bonnes pratiques
Amélioration des pratiques
Retour sur les erreurs repérées ou non repérées par les professionnels Résultats du questionnaire de satisfaction
doivent permettre à l’EOH de proposer des actions ciblées visant à améliorer les pratiques déficientes
Conclusion
La chambre des erreurs est un bon outil si : Respect de la méthodologie
Scénario précis
Suivi des étapes
Conduite de l’étape de débriefing
L’amélioration des pratiques reste l’objectif tout en gardant l’aspect ludique
https://www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr/publication/guide-daide-a-mise-oeuvre-dune-chambre-erreurs-etablissement/
Jeu sérieux ?
Jeu dont la finalité est sérieuse: Formation, conduite de changement, … Le principe : On utilise tous les ressorts ludiques pour créer de la
motivation et de l’attractivité A chaque type de jeu <-> type de jeu sérieux Jeux sur plateaux, Jeux de rôle, Jeux vidéos Objectif : Le but de ce jeu sérieux est de confronter dans un
environnement ludique et sans danger, nos connaissances, nos pratiques et de pouvoir visualiser les conséquences de nos actes.
Le projet du CClin Sud-Est
Le projet du CClin Sud-Est Créer une plateforme de jeux sérieux basée sur les jeux
vidéos pour former et sensibiliser les professionnels à la prévention du risque infectieux
Caractéristiques Plusieurs scénarios possibles Cibles : IDE, ASD Accessible en ligne Partenaires du Projet AIP Primeca, INSA de Lyon, UCBL, LIP6 Etapes du projet 2015 : réalisation d’un prototype et expérimentation 2016 : finalisation de l’environnement et du scénario initial
Contenu pédagogique
Les précautions standard
1.L’hygiène des mains
2.Le port de gants
3.Le port de surblouse, lunettes, masque
4.La gestion du matériel
5.La gestion des surfaces souillées
6.Le transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillés
7.Accident d’exposition au sang
+ tenue professionnelle + gestion des excréta
L’environnement de Jeu
Jeu en 3D de type « RPG » (jeu de rôle avec des quêtes)
Le joueur possède un avatar
Le menu permet d’accéder aux informations du joueur
Les indicateurs informent sur les pratiques
Les tâches à réaliser apparaissent au fur et à mesure
L’environnement de Jeu - Personnalisation
Le joueur-apprenant peut personnaliser son personnage et l’apparence de celui-ci
L’environnement de Jeu – Interactions PNJ
Le joueur interagit avec des PNJ (Personnages Non-Joueur) Les PNJ sont « sérieux » ou « ludiques »
L’environnement de Jeu – Interactions
Le joueur interagit avec son environnement Se mettre en tenue professionnelle
Hygiène des mains
Gestion des excreta
….
L’environnement de Jeu – Ressources
Le joueur accède à de multiples ressources pédagogiques Des fiches , des vidéos , des quizz
L’environnement de Jeu – Indicateurs
Les interactions sont analysées et impactent les indicateurs
L’indicateur « Main » indique l’état des mains
L’indicateur « Pratique » indique les bonnes ou mauvaises pratiques