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11/05/09
Riposte hospitalière en cas de
pré-pandémie ou de pandémie d’Influenza
Dr Michèle GerardCHU Saint Pierre, Bruxelles
Phase interpandémique
Un sous type viral est présent chez l'animal mais le risque d'infection ou de maladie chez l'homme est
considéré comme faible
1
Un sous type viral circulant chez l'animal fait courir un risque important d'infection chez l'homme
2
Période d'alerte à la pandémie
Infections chez l'homme avec un nouveau sous type mais pas de propagation interhumaine ou tout
au plus quelques rares cas de transmission à un contact proche
3
Petit(s) groupe(s) de cas dans lesquels il y a une transmission humaine limitée mais propagation
limitée laissant penser que le virus n'est pas bien adapté à l'homme
4
Grand(s) groupe(s) de cas mais transmissioninterhumaine toujours localisée laissant penser
que le virus s'adapte d mieux en mieux à l'homme mais n'est peut-être pas encore pleinement
transmissible
5
Période de pandémie Transmission accrue et durable dans la population générale
6
29 avril
27 avril
SEMIN
AIRE
S IRIS
2
Phase Coordination nationale
Phase Coordination nationale
Phase Coordination nationalePréalerte
Cas humain confirm é en Belgique ou dans les territoires limitrophes
Phase Coordination nationale
Phase Coordination nationalePréalerteVigilance
Cas humain suspect ou probable en Belgique ou dans les territoires limitrophes
Phase Coordination nationale
Phase Coordination nationale
Préalerte Vigilance
Présence de cas dans l ’Union europ éenne mais ni en Belgique ni dans les territoires limitrophes
Phase Coordination nationalePréalerteVigilanceVigilance
Pas de cas dans l’Union europ éenne
Phase 6Phase 5Phase 4Phase 3OMSBelgique
De la vigilance à la coordination nationale
Impact des pandémies� 1918 H1N1
– 25% de la population touchée– 40 – 50 millions de décès– Taux d’attaque très élevé chez les jeunes– Décès par pneumonie virale foudroyante– 3 vagues 12-15 semaines séparées par 3-5 mois
� 1957 H2N2– 2 millions de décès– Surmortalité dans même groupes à risque que épidémies
saisonnières– 1 vague
� 1968 H3N2– 1 million de décès– 2 vagues
SEMIN
AIRE
S IRIS
3
18
Nombre des cas/100 000 habitants selon les statistiques de 1918
3-4 mois
8-9 mois
Influenza saisonnier
� 5-15% (→20%)
� 10% taux attaque 106
� 10% complication 105
� 10%hospitalisations 104
� 10% décès 103
(1/1000)
Influenza pandémique
� 35% (50% grippe espagnole)
� 2% décès
Quelle population sera touchée ?Enfants, jeunes adultes ? Personnes âgées ?
SEMIN
AIRE
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Modèle de calcul: scénario optimiste et scénario pessimiste
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
0 30 60 90 120 150 180 210 240
Number of individuals
SYMPTOMATIC INFECTIONS
ASYMPTOMATIC INFECTIONS
NOVEL PATIENTS
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
0 30 60 90 120 150 180 210 240
Number of individuals
SYMPTOMATIC INFECTIONS
ASYMPTOMATIC INFECTIONS
NOVEL PATIENTS
Ces modèles de calcul ne constituent pas des prévisions, mais plutôt des moyens pour l’autorité, les systèmes de soinsde santé, les organisations et les entreprises, de se préparerau mieux à une éventuelle pandémie, sur laquelle on nedispose que peu d’informations: Quand? Combien de temps? Quelle morbidité? Quelle mortalité? …
� Logiciel FluSurge® (Version 2.0 – CDC)
� Permet de modéliser l’impact d’une pandémie d’influenza sur les besoins en matière d’hospitalisation dans les institutions de soins aiguës – lits conventionnels, lits de soins intensifs, appareils de ventilation artificielle
� Permet d’estimer les effets d’une vague pandémique en termes de morbidité et de mortalité sur la population.
SEMIN
AIRE
S IRIS
6
Les chiffres clés….
� Idéalement, au moins 60% de la capacitéstructurelle de l’institution doit être réservée aux patients infectés (zone HDV – USI, hospitalisation, urgences, middle care, salles d’opération)
� Majoration de 100% des capacités de prise en charge aux soins intensifs/middle care, avec une estimation de 50% des patients grippés nécessitant une ventilation artificielle
SEMIN
AIRE
S IRIS
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Risposte hospitalièrePhase prépandémique Phase pandémique� Stratégie visant à endiguer
la propagation d’un nouveau variant en phase de
préalerte
� Etre prêt pour le scenario catastrophe
� Limiter la casse
Dépister les cas de manière exhaustive(screening basé sur critères épidémiologiques)
Mesures isolement + strictes
Traiter tous les cas
Management du risque
(screening basé sur critères cliniques)
Mesures hygiène classiques
11/05/09
Gestion d’un cas suspect de grippe mexicaine
Recommandations belges du 29/04/09
SEMIN
AIRE
S IRIS
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Grands principes
� Prise en charge axée sur le domicile et le médecin généraliste
� Hospitalisation seulement si médicalement indiquée ou « isolement » à l’hôpital pour raisons sociales
� CHU Saint pierre = hôpital de référence – Transferts des cas confirmés ailleurs en Belgique– Transport assuré par le CHU SP
Etape 1
Etape 2
Validation avec Inspecteur hygiène
Stratégie de dépistage basée sur critères épidémiologiques
Formulaire de déclaration (2x)
Prélèvements virologiques
Management medical
Gestion des contacts
SEMIN
AIRE
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OUI
nonPrise en charge
ordinaire
Dans les 7 joursRetour d’un pays/zone avec activité de variant grippal (voir
liste ci-jointe)Ou
- Contact proche (< 1 m) avec un cas probable ou confirmé de A/H1N1 quand ce cas était symptomatique
non
OUI
Cas possible
Prise en charge
ordinaire
Température =38°CET
Toux ou dyspnée
Précautions DROPLET
Charlotte, masque FFP2, protection oculaires, ,
blouse, gants
CRITERES DEPISTAGE VARIANT GRIPPAL H1N1
ETAPE 1 au CHU SP
Validation par médecin inspecteur
Dépistage par accueil
Que faire ?Que faire ?
Masque au patient + hygiMasque au patient + hygièène ne des mainsdes mains
Isoler dans 1 boxIsoler dans 1 box
AnamnAnamnèèse complse complèète par te par mméédecin de la consultation decin de la consultation
(+/(+/-- infectiologueinfectiologue
SEMIN
AIRE
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ETAPE 1 au CHU SP
Validation par médecin inspecteur
Dépistage par accueil
Quels outils ?Quels outils ?
Fiche de screening adaptFiche de screening adaptéée e chaque jour chaque jour (sur page accueil intranet)(sur page accueil intranet)
Premiers gestes pour les Premiers gestes pour les intervenants (secrintervenants (secréétaires + taires + mméédecins)decins)
Aide Aide àà ll’’anamnanamnèèse, dse, dééfinition finition de cas (possible, probable), de cas (possible, probable), algorithme sur Lotus Notesalgorithme sur Lotus Notes
Masques, Solution hydroMasques, Solution hydro--alcoolique, Affiches retour de alcoolique, Affiches retour de voyage voyage
Bilan du screening au CHU SP29 avril au 11 mai inclus
� 17 fiches accueil urgences:– 5 fiches remplies screening négatif– 12 fiches remplies screening positif
� 4 fiches consult médecine interne:– 3 fiches remplies screening négatif– 1 fiche remplie screening positif
» 3 CAS VALIDES PAR INSP. HYG (23%)» (Syndrome fébrile et retour Mexique 2X, Canada1x)
SEMIN
AIRE
S IRIS
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ETAPE 1au CHU SP
Transfert GA
Validation par médecin inspecteur
Dépistage par accueil
Transferts vers box 1 (Box isolement aérien avec sas et filtre HEPA portable)
Médecin de garde
ETAPE 2
Management médical
Validation par médecin inspecteur
PrélèvementsFrottis viraux (gorge + nasopharynx + ce qui est nécessaire en interne !
Envoi centre de référence
Réponse <24h
Mesures de protections
Gestion des contacts
Faxer formulaire de déclarationSE
MINAIRE
S IRIS
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ETAPE 2
Management médical
Validation par médecin inspecteur
Prélèvements
Tamiflu 2 x 75mg + ce qui est médicalement indiqué
Retour à domicile ou hospitalisation
Mesures de protections
Gestion des contacts
ETAPE 2
Management médical
Validation par médecin inspecteur
PrélèvementsPatient: Masque soin si hors du box, hygiène des mains
Personnel: masque FFP2, blouse, gants, protections oculaires
Si hospitalisation: chambre seule avec sas et pression négative
Isolement à domicile si cas ambulatoire (brochure)
Mesures de protections
Gestion des contacts
SEMIN
AIRE
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Les protections individuelles
� Attention actes aérosolisants
ETAPE 2
Management médical
Validation par médecin inspecteur
Prélèvements
Listing des contacts proches (contacts à domicile, soignant ayant eu des contacts proches non protégés avec le patient
Tamiflu si cas probable
Mesures de protections
Gestion des contacts
SEMIN
AIRE
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Définition de cas belge(28/04/09)
Nouveau variant confirmé par PCR ou séquençage sur cultureCas confirmé
Cas possible EtPCR +pour influenza A et neg pour H1N1 et H3N2 saisonnier
Cas probable
Fièvre (>38°C)EtTouxEt Malaise généralETDans les 7 jours précédant le début des symptômes
Séjour dans un pays affecté par l’influenza A/H1N1Ou contact proche avec un cas probable ou confirmé de A/H1N1 quandce cas avait des symptômes
Cas possible
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Et si le feu est éteint…………
SEMIN
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Seconde ligne: Hôpitaux
� Phase 3- 4- 5: premiers cas importés de nouveau varaint ou cas secondaires limités– CHU SP = hôpital de référence
� En phase 6: chaque hôpital doit se débrouiller avec le problème
� Coordinateur Influenza dans chaque hôpital
� Nécessité d’un « Business continuity planning » (plan MASH adapté à la pandémie grippale)
Convention hôpitaux pilotes
Luxembourg
Tivoli
Ambroise paréHainaut
Sart TilmanLiège
Mont GodinneNamur
Braband wallon
Hop Militaire
CHU SPBruxelles capitale
UZ LeuvenBraband Flamand
MiddelheimAnvers
VirgajesseLimbourg
Sint janFlandre occidentale
UZ GentFlandre orientale
� < Fin 2008� 10 hôpitaux pilotes� Phase 1 (2009)
– Développement d’un BCP dans les hôpitaux pilotes
– Exercice� Phase 2 (2010)
– Soutien des hôpitaux de la province pour l’élaboration d’un BCP
– Exercice
SEMIN
AIRE
S IRIS
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Les caractéristiques d’une pandémie
� Dissémination mondiale rapide
� Système de santé débordé
� Matériel médical, médicaments insuffisants (vaccins antiviraux, AB, ventilateurs)
� Perturbation sociales et économiques
Plan Mash pandémie grippale
� Similitudes– Situation de crise– Apprendre à travailler selon des protocoles pré-
établis– Modification des pratiques de soins
� Différences– Crise longue durée (12-15 semaines)– Absentéisme: travailleurs de santé malades ou
s’occupant des malades à domicile– Problèmes d’attribution des ressources
SEMIN
AIRE
S IRIS
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Les composantes du plan
� Cellules de crise
� Réorganisation architecturale
� Réorganisation des moyens– humains– matériels
� L’organisation des institutions de soins aigües pendant une pandémie repose sur 2 axes :
� Le cohortage: la prise en charge des patients dans des zones distinctes, permettant un contrôle de l’infection et une prévention de la contagiosité– Zones infectées (zone haute densité virale – HDV)– Zones non infectées (zone basse densité virale – BDV) ;
� L’augmentation des capacités de prise en charge des patients par la déprogrammation des soins non urgents et la réaffectation du personnel– Soins intensifs– Unités soins classique
Libérer des lits pour les patients grippés qui affluentRéaffecter le personnel pour gérer l’afflux de patients malgré l’absentéisme
SEMIN
AIRE
S IRIS
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Réorganisation architecturaleRéorganisation en 2 secteurs (HDV/BDV)
� Doit être conçue de façon à éviter tout contact entre ces deux zones
� Circuit préétabli et séparé de circulation des patients issus des zones HDV et BDV des différents secteurs de l’hôpital (SU, unités de soins, médico-techniques, USI, …)– Signalétique claire et connue de tous,
Pictogrammes� Sécuriser les différentes zone
– Eviter les contaminations intramuros– Isoler les différents secteurs les uns des autres– Eviter tout brassage de personnel
� Bureau médicaux et infirmiers spécifiques� Zones de détente et vestiaires spécifiques� Services médico-techniques
– Séparation géographique ou fonctionnelle (temporelle)
– Disposition d’un matériel d’investigation de base en zone HDV (Appareil de RX thorax , d’échographie, échographie cardiaque, …)
SEMIN
AIRE
S IRIS
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� Entrée en zone HDV ou BDV via zone de triage organisée en amont des urgences
� Outils de triage préétablis� Critères cliniques HDV/BDV� Si HDV
– Critères pour accéder à la zone HDV des urgences
– Critères d’hopsitalisation N ou USI
Réorganisation des moyens humains
� Listing préétabli du personnel affecté en zone HDV et BDV avec liste de recrutement progressif (Absence de mouvement/contact personnel entre ces deux zones)
� Recrutement médical et paramédical possible préétabli dans d’autres secteurs (Pédiatrie, Unités médicales et chirurgicales, Anesthésiste/QO), selon la déprogrammation
SEMIN
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Réorganisation des moyens
Déprogrammation des soins non-urgents � Chirurgie programmée� Admissions médicales� Consultations� One day
� Fixer les délais maximum tolérables
ECHELLE DE PRIORITISATION – ACTIVITE CHIRURGICALE/BLOC OPERATOIRE
> 8 semainesAucune-MinimeMinimeChirurgie élective non néoplasiqueOeso-Gastro-Duodenale(Bypass,
Nissen, …)Hépato-biliaire
Colo-anale (rétablissement de continuité, …)
Tissus mous (hernie, éventration, lipome, hémorroides…)
Chirurgie générale et digestive
CHIRURGIE
Temps maximal de report
Impact MO/MO de report d’
intervention
Rapidité de détériorati
on
Type d’intervention
2-3 semaines4 semaines ?
Chirurgie élective néoplasiqueNeoplasie pulmonaire
Biopsie ganglionnaire/médiastinoscopie
…
> 4-6 semainesMinime-ModéréMinime-Modéré
Chirurgie électiveBullectomie
Résection costalePleurectomie
…
Chirurgie Thoracique
SEMIN
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Pandémie et soins intensifs� pouvoir ↑ capacité de prise en charge de 100%
� au pic pandémique le nombre de patients nécessitant une ventilation artificielle pourrait être 10 fois plus important que les lits disponibles
� Définir des phases de réponse progressives
� Processus décisionnel spécifique– l’accès, le maintien ou l’arrêt des soins intensifs– Doit être clairement documenté et discuté au préalable– Doit être fondé sur des éléments rationnels et objectifs
Modalités structurelles de recrutement de lits de soins intensifs� Déprogrammation, notamment des interventions
chirurgicales électives requérant une surveillance post-opératoire aux soins intensifs
� Surveillance post-opératoire pour certaines interventions maintenues effectuée en salle d’opération, avec retour ultérieur directement en unitéde soin
� Réaffectation de la salle de réveil en activité de soins intensifs (ou middle care)
� Affectation éventuelle d’une zone spécifique en activité de soins intensifs (ou middle care)
SEMIN
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Modalités cliniques de recrutement de lits de soins intensifs
� Évaluation rigoureuse de tout patient admis, avec une attention particulière portée à la durée de séjour estimée en unité de soins intensifs
� Limitation de l’escalade thérapeutique pour les patients continuant à se détériorer
� Implémentation de modalités de triage prédéfinies (accès, maintien et sortie de soins intensifs)
Encadrement aux soins intensifs
� 1 infirmière réa/2-3 infirmières sans compétence spécifique en réanimation qui veillent aux soins de base (nursing, mesure de constantes vitales, administration médicaments hors spécificité réa) pour un ratio 1 nursing/2 patients
� 1 médecin réanimateur + 1 médecin non réanimateur pour 8 patients (Réanimateur : ventilation, voies aériennes, coordination)
� Passage des journées à 12h, pendant 3-4 jours consécutifs
SEMIN
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Sécurisation de l’hôpital
� Eviter tout intrusion de personne en dehors des « check-point » de triage
� Veiller à l’intégrité des circuits mis en place� Maintenir le calme et gérer l’agressivité
possible de certains patient (confinement, isolation,…)
� Chaque membre du personnel a une possibilité d’itinéraire pour rejoindre son service
Problèmes éthiques
� Restriction des libertés� Risque d’isolement social du à la
maladie� Gestion de la juste utilisation des
ressources et des moyens� Choix du personnel pour les zones de
soins (HDV-BDV)
SEMIN
AIRE
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Thèmes à traiter (1)
� Triage des patients: – design et organisation d’une zone de triage aux urgences– Limitation des entrées alternatives– Critères d’hospitalisation (unité de soins, USI)– Gestion des visiteurs– Plan progressif en fonction des phases
� Cohortage des patients– Zone de quarantaine des patients (suspects, confirmés)
zone haute densité virale (HDV)<> basse densité virale (BDV)
– Plan pour la libération progressive des lits HDV– Organisation de la circulation des patients et du personnel– Règles d’hygiène en zone HDV– Protocole de dépistage de cas suspects en zone BDV
Thèmes à traiter (2)
� Soins intensifs– Critères d’admission/sortie– Création de middle care– Réflexion éthique par rapport à la réanimation de grands
prématurés
� Déprogrammation des activités non urgentes– Listing des activités qui peuvent être interrompues, unités libérées
et personnels libérés avec réattribution des tâches� Stocks stratégiques locaux:
– masques chirurgicaux, FFP2, solutions hydro-alcooliques, AB, traitements supportifs, container à déchets, O2
� Signalisation
SEMIN
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� Au travail…..
Les différentes cellules de crise
� Cellule pandémie
� Cellule logistique
� Cellule de décision médicale
SEMIN
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La cellule pandémie
QUOI ?� Veille à l’organisation
des différentes zones de soins et à la répartition du personnel
� Assume la fonction de communication interne et externe (relations médias, problèmes ds les zones de soins,…)
� Veille au respect des consignes de sécuritéet d’hygiène
� Préserve l’intégrité des filières mise en place
QUI ?� Responsable
infectiologie� Responsable hygiène� Les référents pandémie
(création et mise à jour du plan)
� Direction médicale� Direction nursing� Médecin-chef urgences� Gestionnaire général� Porte-parole de l’hôpital� Responsable sécurité
La cellule logistique
QUOI� Organisation du
brancardage� Organisation des repas
patients + employés� Mise en place des
séparations HDV – BDV� Mise en place de
panneau de sectorisation
� Logistique médicale� Gestion du stock
pharmacie� Gestion habituelle
QUI� Responsable hôtellerie� Responsable lingerie� Responsable
brancardage� Directeur technique� Pharmacien� Maintenance bio-
médicale
SEMIN
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La cellule de décision médicale :
QUOI ?
� Observation de l’intégrité de l’éthique médicale
� Aide à la prise de décision quant au type d’hospitalisation (usi vs unité de soins)
� Gère les flux de patients (rôle de régulation intra-hopitalière)
QUI ?� Un médecin tropisme
infectiologie ou réanimateur
� Un membre du comitéd’éthique
� Gestionnaire des lits intra-hospitalier
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