![Page 1: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/1.jpg)
Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l’evidència a la práctica clínica?
José Miguel Baena Díez
Metge de Família Centre de Salut La Marina, Barcelona
Grup Gent Gran, CAMFyC Grupo de Actividades Preventivas en el Mayor del PAPPS, SEMFyC
![Page 2: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/2.jpg)
Com avaluar el risc de manera global?
• Es molt difícil fer funcions de risc més enllà dels 75-80 anys…
• SCORE: – Acaba als 65 anys – No validat al nostre medi – No te taules per diabètics…
• REGICOR: – Permet calcular el risc entre 65 i 74 anys – Validat al nostre medi – Taules específiques per diabètics
![Page 3: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/3.jpg)
Risc atribuïble poblacional en persones de 35-74 anys
d’aconteixements coronaris i arteriopatia perifèrica*
*Rev Esp Cardiol 2011;64:988-96
![Page 4: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/4.jpg)
Prevalença HTA i d’altres factors de risc en població de 65 a 74 anys a Espanya: estudi DARIOS*
*Rev Esp Cardiol 2011; 64: 295-304
%
![Page 5: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/5.jpg)
Qui té HTA?*
61% dels hipertensos Tenen edat ≥65 anys
*Baena-Díez J, et al; Rev Esp Cardiol 2005; 367-73
![Page 6: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/6.jpg)
Qué diuen les GPC sobre el tractament de l’HTA en la gent gran? NICE
• 328 pàgines.
• Dedicades a la gent gran: 5 pàgines als
> 80 anys.
![Page 7: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/7.jpg)
Qué diuen les GPC sobre el tractament de l’HTA en la gent gran? GPC HTA Vasca
![Page 8: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/8.jpg)
Qué diuen les GPC sobre el tractament de l’HTA en la gent gran? JNC VII
• 104 pàgines
• Dedicades a la gent gran: 3 pàgines
• No estableix diferències per edat
![Page 9: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/9.jpg)
Qué diuen les GPC sobre el tractament de l’HTA en la gent gran? Guies Europees
• 77 pàgines • 2-3 pàgines gent gran
![Page 10: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/10.jpg)
Que diuen les revisions sistemàtiques? MA Law MR* *Law MR et al; BMJ 2009; 338: 1665.
![Page 11: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/11.jpg)
Que diu el mes gran ECA? ALLHAT: Eficàcia Amlodipino/lisinopril VS clortalidona
![Page 12: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/12.jpg)
Que diu el mes gran ECA? ALLHAT: Seguretat TZD Es tornen diabètics? Es retiren mes?
14,6% 15% 20,4%
![Page 13: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/13.jpg)
Una proposta heterodoxa en la gent gran…
(en la linia del JNC VII) • 1º elecció en la gent gran: diurètics
tiazídics a dosis baixes: – Efectivitat similar i de vegades superior
als calcioantagonistes e IECA. – Bona tolerància. – Són farmacs segurs.
• Si la pressió arterial no es controla: – Afegir un calcioantagonista – Afegir un IECA (ARA II si efectes
secundaris) en >80 anys.
• En una segona línea de tractament es situarien la resta de fàrmacs antihipertensius.
![Page 14: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/14.jpg)
Que passa amb els molts grans?
• HYVET*: Tiazida i afegir IECA per aconseguir PA <150/90 mm Hg
• 3845 persones >80 anys de Europa, China, Australia i Tunisia
*Beckett NS; N Engl J Med 2008; 358: 1887-98
![Page 15: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/15.jpg)
Quan mès millor? Objectius de control MA Bejan-Angoulvant T, et al (Journal of Hypertension 2010, 28:1366-72)
• Treating hypertension in very old patients reduces stroke and heart failure with no effect on total mortality.
• Thiazides as first-line drugs with a maximum of two drugs.
• The meta-regression suggested that a reduction in mortality was achieved in trials with the least BP reductions and the lowest intensity of therapy.
![Page 16: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/16.jpg)
De la teoría a la cruda realitat…
Polifarmàcia
Comorbilitat
Interaccions
Autoprescripció Esperança de vida limitada
Incompliment
RAM
Qualitat de vida
Fragilitat
![Page 17: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/17.jpg)
Polifarmàcia
![Page 18: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/18.jpg)
Polifarmàcia: Medalla d’argent!
![Page 19: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/19.jpg)
Polifarmàcia: si fem cas a la “evidència”…
Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es difícil de evitar en pacients pluripatologics
Ana María 78 anys • Diabetes mellitus 2 • Coxartrosi i gonartrosis • Asma • IAM • Obesitat • Depressió • HTA • Incontinència urinària
• PA: 152/60 mm Hg • Glicada del 7,9% • LDL 103 mg/dl
• Glicazida: 1c/12h
• Metformina EFG: 1c/8h N=14
• Dolocatil 1 gr/3c/día
• Tramadol 50: 1c/8h
• Budesonida 200: 1/12h
• Salmeterol: 2/12h
• Simvastatina 40 mg: 1c/24h
• Losartan+HCTZ (50/12,5): 1c/24h
• AAS 100: 1c/24h
• Nitroglicerina pegat 5: 1p/24h
• Diltiazem retard 120: 1c/12h
• Citalopram 20: 1c/24h
• Omeprazol 20: 1c/24h
• Absorvents orina (2 al dia)
• Lorazepam: 1c/24h
![Page 20: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/20.jpg)
Polifarmàcia y HTA • Amb molta freqüència els pacients amb HTA necessiten 2-3 o
més fàrmacs per controlar la pressió arterial. • Això és especialment difícil amb persones grans que ja prenen
un nombre considerable de fàrmacs. • Estudio PRESCAP* amb 3 talls transversals (2002, 2006 y
2010): Bon control: – del 36,1% en el 2002 – del 41,3% en el 2006. – Del 46,3% en el 2010
• La milloría fou en totes les edats, encara que fou més díficil controlar la pressió arterial a mesura que augmentava la edat.
• El tractament amb 2 fàrmacs, 3 fàrmacs y >3 fàrmacs va augmentar des de el 2002 al 2010: responsable d’aquesta milloría del control.
• Mes del 64% preníen ≥ 2 fàrmacs.
*Llisterri JL et al; J Hypertens. 2012;30:2425-31
![Page 21: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/21.jpg)
Comorbilitats
![Page 22: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/22.jpg)
Comorbilitats: Molt freqüents
• Comorbilitats gent gran població general:
• Comorbilitats molts grans:
Formiga F, et al; Eur J Intern Med. 2013;24:40-4.
Arjona Mateos GR, et al; Med Gen.2002; 47: 684-95
![Page 23: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/23.jpg)
Comorbilitats: contraindicacions e interaccions
• La presencia de multiples comorbilitats es un obstacle per a la prescripció de fàrmacs antihipertensius.
• Especialment quan contraindiquen total o parcialment l’ús de fàrmacs.
• Així pot succeïr amb el asma i la malatia pulmonar obstructiva crónica i els betabloquejants, els trastorns de la conducció cardíaca i els betabloquejants i alguns calcioantagonistes, la insuficiencia renal crónica i molts fàrmacs antihipertensius o la gota i els diurètics.
![Page 24: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/24.jpg)
Fragilitat
![Page 25: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/25.jpg)
Fragilitat
• Fragilitat: Malgrat que la fragilitat és difícil de definir, la mateixa edat avançada (>80anys) s’ha condiderat clàssicament un criteri de fragilitat.
• Es tracta d’una població amb expectativas de vida limitada, en la que és més important la funcionalitat que el tractament de les malalties.
• Difícil equilibri entre: • Fer massa • No fer res
• Amb freqüència la gent gran fràgil está sobretractada: DLP, DM2…
![Page 26: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/26.jpg)
Fragilitat i HTA
• Les característiques de l’HTA no diferexen entre gent gran sense fragilitat, pre-fragilitat i fragilitat (1)
• Es freqüent la hipotensió ortostàtica: 30,7% (2)
• No es té que baixar la PAD per sota de 60 mm HG: augment de mortalitat (3)
• Amb freqüència la gent gran fràgil está sobretractada:
Basta amb un objectiu de control de pressió arterial <150/90mm Hg (HYVET)
(1) Bastos-Barbosa RG; Am J Hypertens 2012; 12: 1156-61
(2) Pérez-Orcero et al (pendent publicació)
(3) Protogerou AD, et al; Hypertension 2007; 50:172-80
![Page 27: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/27.jpg)
Incompliment terapéutic
![Page 28: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/28.jpg)
Incompliment terapéutic
• Es calcula que entre el 30 i el 50% dels pacients amb HTA incompleixen el tractament, es a dir, no prenen almenys el 80% dels comprimits teóricamente prescrits.
• El 53,2% del hipertensos majors de 70 anys tenen incompliment*
• Existeix una clara relació entre incompliment i mal control de la pressió arterial.
• Aquest incompliment esta afavorit pels déficits sensorials i cognitus de la gent gran.
*Baena-Díez JM; Aten Primaria 2011; 43: 336-42
![Page 29: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/29.jpg)
Incompliment terapéutic
• S’associa a un risc 3 vegades superior de patir un ictus (1)
• Es més freqüent si hi ha depressió associada (2)
• Difícil de millorar:
• Monitors electrònics
• Dosificadors
• Visites domiciliaries
• Associacions d’antihiperetensius.
(1) Herttua K; Eur Heart J. 2013; 34: 2933-9 (2) Gentil M; J Am Geriatr Soc 2012; 60; 2297-301
![Page 30: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/30.jpg)
Efectes adversos fàrmacs
![Page 31: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/31.jpg)
Efectes adversos fàrmacs
• Són especialmente freqüents en la gent gran degut a que tenen:
– Alteracions farmacocinètiques.
– Alteracions farmacodinàmiques en la gent.
• Són una causa important de hospitalització i de mortalitat als països desenvolupats.
• Els fàrmacs antihipertensius són una causa relativament freqüent d’efectes adversos, potencialment greus.
![Page 32: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/32.jpg)
Efectes adversos fàrmacs: RAM més freqüents en la gent gran
• Caigudes
• Depressió
• Sd. confusional
• Inquietud
• Incontinència fecal
• Incontinencia urinària
• Extrapiramidalismes
• Lesions cutàneas
• Restrenyiment
• Diarrees
• Pèrdua de memòria
![Page 33: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/33.jpg)
Conclusions • Tots aquest aspectes dificulten las traslació de les
evidències a la pràctica clínica diaria. • Sovint els metges de familia tenen que compaginar:
• Diverses prescripcions • De diversos especialistes • En una població frágil • Més sensible als efectes adversos dels fàrmacs.
• Trovar un equlibri entre no fer res i fer massa pot ser difícil de fer i de entendre: • Per part dels pacients. • Els cuidadors. • La resta de professionals sanitaris.
![Page 34: Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l ... Jose M. Baena.pdf · Polifarmàia: si fem as a la “evidènia”… Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021810/5c671fe509d3f2c14e8d1513/html5/thumbnails/34.jpg)
Moltes gràcies