Risque de Pneumopathie Nosocomiale et Risque de Pneumopathie Nosocomiale et AntibiothérapieAntibiothérapie
L’antibiothérapie peut-elle L’antibiothérapie peut-elle prévenir les pneumopathies prévenir les pneumopathies
nosocomiales? nosocomiales?
Ch Brun-BuissonCh Brun-Buisson
Journée d’Infectiologie et Hygiène Hospitalière 2000Journée d’Infectiologie et Hygiène Hospitalière 2000
Antibiothérapie et Pneumonie nosocomialeAntibiothérapie et Pneumonie nosocomiale
L'antibiothérapie peut-elle accroître le risqueL'antibiothérapie peut-elle accroître le risque– de pneumopathie chez les malades ventilésde pneumopathie chez les malades ventilés
– de pneumopathie à bactéries résistantesde pneumopathie à bactéries résistantes
L'antibiothérapie précoce peut-elle réduire le L'antibiothérapie précoce peut-elle réduire le risque de pneumopathie ultérieurerisque de pneumopathie ultérieure
pour ou contre l'antibiothérapie ?pour ou contre l'antibiothérapie ?
Factors Associated with Nosocomial Factors Associated with Nosocomial PneumoniaPneumonia
Case-control (unmatched) univariate analysis :Case-control (unmatched) univariate analysis :– ICU(OR 12.5) > Surgical (OR2.4) >MedicalICU(OR 12.5) > Surgical (OR2.4) >Medical
– Chronic lung disease (OR 2.2), smoking (OR 1.7)Chronic lung disease (OR 2.2), smoking (OR 1.7)
– Prior antibiotics (OR 2)Prior antibiotics (OR 2)
– Thoraco-abdominal surgery (OR 6.9)Thoraco-abdominal surgery (OR 6.9)
– Large volume aspiration (OR 12.5)Large volume aspiration (OR 12.5)
– Nasogastric intubation (OR 6.6)Nasogastric intubation (OR 6.6)
– Endotracheal intubation : Endotracheal intubation :
– long (OR 20.9) >short (OR 4.5) long (OR 20.9) >short (OR 4.5)
Celis et al, Chest 1988Celis et al, Chest 1988Celis et al, Chest 1988Celis et al, Chest 1988
Factors Associated with Nosocomial Factors Associated with Nosocomial PneumoniaPneumonia
Risk Factor Adj OR 95% CI P
Age >70 yrs 2.3 1.5-3.3 0.04
Chronic lung disease 3.7 2.6-5.3 0.0003
Depressed consciousness 5.8 3.6-9.3 0.0002
Endotracheal intubation 6.7 4.1-10.9 0.0001
Large volume aspiration 10.6 4.8-23 0.003
Thoraco-abd. surgery 4.7 2.9-7.5 0.0018
Celis et al, Chest 1988Celis et al, Chest 1988Celis et al, Chest 1988Celis et al, Chest 1988
Risk Factors for Nosocomial PneumoniaRisk Factors for Nosocomial Pneumonia
114 / 5521 pts (1.9%) in Internal Medicine Dept of a 114 / 5521 pts (1.9%) in Internal Medicine Dept of a large tertiary care hospitallarge tertiary care hospital
Case-matched study of 104 pairsCase-matched study of 104 pairs Controls "randomly" selected on same admission Controls "randomly" selected on same admission
period, and same underlying diseaseperiod, and same underlying disease Etiology considered when from bacteremia, pleural Etiology considered when from bacteremia, pleural
fluid, serology, protected specimen via bronchoscopy, fluid, serology, protected specimen via bronchoscopy, or valid sputum specimen : 22 (21%) confirmedor valid sputum specimen : 22 (21%) confirmed
Risk factors: Female sex, LOS >2 wks, previous Risk factors: Female sex, LOS >2 wks, previous admission, admission, and prior antibiotics and prior antibiotics
Gomez et al, E J C M I D, 1995Gomez et al, E J C M I D, 1995Gomez et al, E J C M I D, 1995Gomez et al, E J C M I D, 1995
Antibiothérapie et Risque de PneumopathieAntibiothérapie et Risque de Pneumopathie
3 ICUs ; 277 pts ventilés >24h3 ICUs ; 277 pts ventilés >24h Incidence VAP 15.5% (43 pts)Incidence VAP 15.5% (43 pts)
– Durée de ventilation moyenne 6.5 jDurée de ventilation moyenne 6.5 j
– 66% des cas 66% des cas < < 5 j5 j
Facteurs de Risque de VAPFacteurs de Risque de VAP Dysfonction viscérale >3 (aOR 10.2 [4.5-23])Dysfonction viscérale >3 (aOR 10.2 [4.5-23]) Age > 60 (aOR 5.1 [1.9-14.1])Age > 60 (aOR 5.1 [1.9-14.1]) Position allongée (aOR 2.9 [1.3-6.8])Position allongée (aOR 2.9 [1.3-6.8]) Antibiotiques préalables (aOR 3.1 [1.4-6.9]Antibiotiques préalables (aOR 3.1 [1.4-6.9] ) )
Facteurs de Risque de VAPFacteurs de Risque de VAP Dysfonction viscérale >3 (aOR 10.2 [4.5-23])Dysfonction viscérale >3 (aOR 10.2 [4.5-23]) Age > 60 (aOR 5.1 [1.9-14.1])Age > 60 (aOR 5.1 [1.9-14.1]) Position allongée (aOR 2.9 [1.3-6.8])Position allongée (aOR 2.9 [1.3-6.8]) Antibiotiques préalables (aOR 3.1 [1.4-6.9]Antibiotiques préalables (aOR 3.1 [1.4-6.9] ) )
Kollef, JAMA, 1993Kollef, JAMA, 1993Kollef, JAMA, 1993Kollef, JAMA, 1993
EOP vs. LOP:EOP vs. LOP:Epidemiology and Microbiology Epidemiology and Microbiology
3,668 MICU/SICU pts3,668 MICU/SICU pts 420 Nosocomial pneumonia (NP)420 Nosocomial pneumonia (NP)
– EOP: 235 (11.5%) at 2.1 +/- 1.2 dEOP: 235 (11.5%) at 2.1 +/- 1.2 d
– LOP: 185 (5%) at 9.9 +- 6.6 LOP: 185 (5%) at 9.9 +- 6.6
Risk factors :Risk factors :– EOP: EOP: COPD, APACHE, Reintubation, Antacids, COPD, APACHE, Reintubation, Antacids,
vasopressors, H2-blockersvasopressors, H2-blockers
– LOP: LOP: Vasopressors, H2-blockers, Duration MV, Vasopressors, H2-blockers, Duration MV, tracheostomy, CHFtracheostomy, CHF
Ibrahim et al, Chest 2000Ibrahim et al, Chest 2000Ibrahim et al, Chest 2000Ibrahim et al, Chest 2000
Incidence & Risk Factors for VAPIncidence & Risk Factors for VAP((Cook & the CCCTG, Cook & the CCCTG, Ann Intern MedAnn Intern Med, 1998), 1998)
IntrinsicIntrinsic– Burns (RR 5.1)Burns (RR 5.1)
– Trauma (RR 5.0)Trauma (RR 5.0)
– CNS disease (RR 3.4)CNS disease (RR 3.4)
– Resp. dis. (RR 2.8)Resp. dis. (RR 2.8)
– Cardiac dis. (RR 2.7)Cardiac dis. (RR 2.7)
– MV (RR 2.3)MV (RR 2.3)
– Aspiration (RR 3.25)Aspiration (RR 3.25)
ExtrinsicExtrinsic– Paralytic agents (RR 1.6)Paralytic agents (RR 1.6)
– H2-blockers (RR 1.2 [0.92-1.5]H2-blockers (RR 1.2 [0.92-1.5]
– Antibiotics (RR 0.37)Antibiotics (RR 0.37)
16 ICUs (Can); 1014 patients16 ICUs (Can); 1014 patients Incidence pneumonia 144 (17.5%), mean (median) MV 9d (7d)Incidence pneumonia 144 (17.5%), mean (median) MV 9d (7d) Risk Factors for VAP *:Risk Factors for VAP *:
* Additional factors significant in univariate analysis: MODS, * Additional factors significant in univariate analysis: MODS, Enteral nutrition, organ transplantation Enteral nutrition, organ transplantation
Antibiothérapie préalable et risque de Antibiothérapie préalable et risque de Pneumopathie : Conclusion 1Pneumopathie : Conclusion 1
L’antibiothérapie préalable pourrait être un L’antibiothérapie préalable pourrait être un facteur de risque de survenue de VAPfacteur de risque de survenue de VAP
……mais les données sont discordantesmais les données sont discordantes
Prior Antibiotics and Etiology of Nosocomial Prior Antibiotics and Etiology of Nosocomial PneumoniaPneumonia
Proportion w.Prior antibiotics
Med/SurgWards(n=83)
Readaptation/Nursing homes
(n=148)
All cases(n=231)
P
S.pneumoniae/H. influenzae
6/33 (18%) 5/85 (6%) 9.5% <0.05
GNB / mixedGNB/GPC
17/30 (57%) 8/30 (27%) 42%* <0.02
GPC 1/10 (10%) 2/12 (15%) 14% ns
Others 0/1 0/3 ns
Total 27/83 (33%) 20/148 (14%) 20% 0.01
* p<0.01
Schleupner, ICHE 1992Schleupner, ICHE 1992Schleupner, ICHE 1992Schleupner, ICHE 1992
Nosocomial Pneumonia: Prior antibiotics and Nosocomial Pneumonia: Prior antibiotics and etiologyetiology
Organisms No Prior AB(n=75)
Prior AB(n=54)
Total(n=129)
Mortality(related)
S.aureus 22 (29) 6 (11) 28 (22) -
Staph.spp. 1 1 2 (1.5) -Strepto 3 (4) 0 7 (5.5) -
H.influenzae 17 (23) 3 (5) 20 (15.5) -E.coli 3 (4) 0 3 (2.5) -Proteus 0 4 (7) 4 (3) 1Klebsiella 0 0 0
Enter,Citrob, Serratia 1 5 (9) 6 (5) 3
Pseudomonas 3 (4) 21 (39) 24 (19) 9
Acinetobacter 1 3 (5) 4 (3) 2
Fungi 1 3 (5) 4 (3) 3
Rello et al, Chest 1993Rello et al, Chest 1993Rello et al, Chest 1993Rello et al, Chest 1993
Ventilator-Associated Pneumonia caused by Ventilator-Associated Pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteriapotentially drug-resistant bacteria
135 consecutive episodes of VAP studied with PSB/BAL135 consecutive episodes of VAP studied with PSB/BAL 77 episodes caused by potentially AB-R bacteria77 episodes caused by potentially AB-R bacteria
MRSA, MRSA, P.aeruginosa, A.baumannii, S.maltophiliaP.aeruginosa, A.baumannii, S.maltophilia Duration of MV before onset : 23 Duration of MV before onset : 23 17; prior antibiotics : 96% 17; prior antibiotics : 96%
Compared to 58 episodes caused by other organismsCompared to 58 episodes caused by other organisms duration of MV before onset : 9 duration of MV before onset : 9 2 ; prior antibiotics : 38% 2 ; prior antibiotics : 38%
Trouillet et al, AJRCCM 1998; 157: 631-39Trouillet et al, AJRCCM 1998; 157: 631-39Trouillet et al, AJRCCM 1998; 157: 631-39Trouillet et al, AJRCCM 1998; 157: 631-39
Variables associated with isolation of resistant organismsVariables associated with isolation of resistant organisms Prior antibiotic use : OR 13.5 ([3.3-55] P=0.0003)Prior antibiotic use : OR 13.5 ([3.3-55] P=0.0003)
Prior duration of MV >7d : OR 6 ([1.6-23] P=0.009)Prior duration of MV >7d : OR 6 ([1.6-23] P=0.009)
Broad-spectrum antibiotics : OR 4.1 ([1.2-14] P=0.025)Broad-spectrum antibiotics : OR 4.1 ([1.2-14] P=0.025)
Variables associated with isolation of resistant organismsVariables associated with isolation of resistant organisms Prior antibiotic use : OR 13.5 ([3.3-55] P=0.0003)Prior antibiotic use : OR 13.5 ([3.3-55] P=0.0003)
Prior duration of MV >7d : OR 6 ([1.6-23] P=0.009)Prior duration of MV >7d : OR 6 ([1.6-23] P=0.009)
Broad-spectrum antibiotics : OR 4.1 ([1.2-14] P=0.025)Broad-spectrum antibiotics : OR 4.1 ([1.2-14] P=0.025)
MV <7d MV> 7d
AB - (n=22) AB + (n=12) AB – (n=17) AB+ (n=84)Total bacteria 41 20 32 152
P.aeruginosa 0 4 (20%) 2 (6%) 33 (22%)
Acinetobacter,S.maltophilia
0 1 (5%) 1 (3%) 26 (17%)
MRSA 0 1 (5%) 1 (3%) 30 (20%)
Total MRmorganisms
0 6 (30%) 4 (12%) 89 (59%)
Enterobacteria 10 (24%) 4 (20%) 28 (87%) 63 (41%)
S.pneumoniae 3 (7%) 0 0 0
Haemophilus 8 (19%) 2 (10%) 1 4 (3%)
MSSA 6 (15%) 0 7 (22%) 7 (5%)
Ventilator-Associated Pneumonia caused by Ventilator-Associated Pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteriapotentially drug-resistant bacteria
Trouillet et al, AJRCCM 1998; 157: 631-39Trouillet et al, AJRCCM 1998; 157: 631-39
Prognostic factors in ventilated Prognostic factors in ventilated patients with nosocomial pneumoniapatients with nosocomial pneumonia
Variable OR P
Ultimately or rapidly fatal Underlying disease
8.8 0.0018
Worsening ARF 12 0.01
Shock 2.8 0.016
Inappropriate Antibiotics 5.8 0.02
Torres et al, ARRD 1990Torres et al, ARRD 1990
Risk factors for inadequate therapyRisk factors for inadequate therapy
Prior antibiotics: OR 3.4 (2.9-4.2)Prior antibiotics: OR 3.4 (2.9-4.2) Bloodstream infection: OR 1.9 (1.5-2.3)Bloodstream infection: OR 1.9 (1.5-2.3) APACHE II(/pt): OR 1.04 (1.03-1.05)APACHE II(/pt): OR 1.04 (1.03-1.05) Decreasing age (/yr): OR 1.01 (1.01-1.02)Decreasing age (/yr): OR 1.01 (1.01-1.02) (LRTI) (LRTI)
Kollef et al., Chest 1999Kollef et al., Chest 1999 Kollef et al., Chest 1999Kollef et al., Chest 1999
Risk of Mortality in patients treated Risk of Mortality in patients treated inadequately :inadequately :
OR 4.2 (3.5-5.4)OR 4.2 (3.5-5.4)
Kollef et al., Chest 1999 Kollef et al., Chest 1999 Kollef et al., Chest 1999 Kollef et al., Chest 1999
Reasons for inadequate antibiotic therapyReasons for inadequate antibiotic therapy
0 5 10 15 20 25 30 35 40
ESB-Case GNB
EsPeniR GNB
MRSA untreated
VRE untreated
Other GP
Candida not treated
No Rx initiated
Other cause
% Causes of Inadequate Rx
Non ICU-acq. ICU-acquired
Pathogènes à ‘Haut-risque’ & Mortalité des Pathogènes à ‘Haut-risque’ & Mortalité des VAPVAP
Celis
Kollef
Fagon
Timsit
P.aeruginosa, Enterobacteriacea, S.faecalis, S.aureus, polymicrobial.
P.aeruginosa, Acinetobacter, X.maltophilia
P.aeruginosa, Acinetobacter
P.aeruginosa, Acinetobacter
13/20 (65) 0
27/36 (75) 21/67 (31)
~(87) ~(55)
16/19 (84) 18/37 (48)
Pathogène Série à Ht-risque Ht-risque Bas-risque
Mortalité (%)
Antibiothérapie et Risque de PneumopathieAntibiothérapie et Risque de PneumopathieConclusion 2Conclusion 2
L’antibiothérapie préalable est associée :L’antibiothérapie préalable est associée :– A des modifications de l’épidémiologie des VAPA des modifications de l’épidémiologie des VAP
– A un risque élevé de sélection de germes A un risque élevé de sélection de germes potentiellement résistants, de traitement difficilepotentiellement résistants, de traitement difficile
– et à un taux d’échec élevé de l’antibiothérapie et à un taux d’échec élevé de l’antibiothérapie initiale, source potentielle de surmortalitéinitiale, source potentielle de surmortalité
0 10 20 30 40 50 600
0.2
0.4
0.6
0.8
1
Days in ICU on Mechanical Ventilation
Pro
port
ion
of p
atie
nts
free
of V
AP
The Cumulative Risk of VAPThe Cumulative Risk of VAP((Cook & the CCCTG, Cook & the CCCTG, Ann Intern MedAnn Intern Med, 1998), 1998)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 200.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Duration of Mechanical Ventilation (days)
Daily Hazard Rate of VAP (% patients at risk)
The Daily Risk of VAPThe Daily Risk of VAP((Cook & the CCCTG, Cook & the CCCTG, Ann Intern MedAnn Intern Med, 1998), 1998)
0 5 10 15 20 250.1
0.2
0.3
0.5
1
2
Days in ICU
Adjusted Risk Ratio of VAP (w. antibiotics)
The Protective Effect of Early AntibioticsThe Protective Effect of Early Antibiotics((Cook & the CCCTG, Cook & the CCCTG, Ann Intern MedAnn Intern Med, 1998), 1998)
Prophylaxie des pneumopathies par la Prophylaxie des pneumopathies par la ‘DDS’‘DDS’
8 méta-analyses8 méta-analyses Plus de 5000 maladesPlus de 5000 malades Mais différents traitementsMais différents traitements ……et utilité toujours controverséeet utilité toujours controversée
Prophylaxie des pneumopathies par la Prophylaxie des pneumopathies par la ‘DDS’‘DDS’
PneumopathiesTtmt Ctr
MortalitéTtmt Ctr
TOPIQUESMA indiv.
188/937(20%)
351/1123(31.3%)*
191/937(20.4%)
217/1123(19.3%)
MA aggreg. 196/1099(18%)
380/1278(30%)*
309/1183(26%)
327/1360(24%)
TOP+SYST.MA indiv.
204/1303(15.7%)
476/1338(35.6%)*
281/1302(21.6%)
340/1338(25.4%)*
MA aggreg 226/1437(15.7%)
493/1446(34.1%)*
428/1779(24%)
508/1802(28.2%)*
D’Amico et al, BMJ 1998D’Amico et al, BMJ 1998D’Amico et al, BMJ 1998D’Amico et al, BMJ 1998
SDD: Effet sur l'incidence des Infections SDD: Effet sur l'incidence des Infections Respiratoires bassesRespiratoires basses
05
1015202530354045
Med Chir Trauma All
Topical Ctr
05
1015202530354045
Med Chir Trauma All
Top+Sys Ctr
SDD: Effets sur la MortalitéSDD: Effets sur la Mortalité
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Med Chir Trauma All
Topical Ctr
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Med Chir Trauma All
Top+Sys Ctr
Cefuroxime prophylaxis in comatose patients Cefuroxime prophylaxis in comatose patients Open, RCT cefuroxime (2 doses, n=53) vs. controls (n=52)Open, RCT cefuroxime (2 doses, n=53) vs. controls (n=52) Incidence of pneumonia : 23% vs 48% (p=0.006)Incidence of pneumonia : 23% vs 48% (p=0.006) EOP 8/12 (66%) vs. 18/25 (72%) EOP 8/12 (66%) vs. 18/25 (72%) Factors associated with pneumonia : Factors associated with pneumonia :
– Duration MV (RR 1.1 / day); Duration MV (RR 1.1 / day);
– cefuroxime (RR 0.17); other prior antibiotic (RR 0.3) cefuroxime (RR 0.17); other prior antibiotic (RR 0.3) Presence of GPC and Presence of GPC and H.influenzaeH.influenzae in initial endotracheal aspirate in initial endotracheal aspirate
associated with EOP (RR 28.9; 1.6-525) associated with EOP (RR 28.9; 1.6-525) Microorganisms: Microorganisms:
– MSSA 30%; MSSA 30%; H.influenzae H.influenzae 23%; 23%; S.pneumoniaeS.pneumoniae 11%; 11%; Enterobacteriaceae 19%; Enterobacteriaceae 19%; Pseudomonas / Acinetobacter Pseudomonas / Acinetobacter 15%15%
Sirvent & al, AJRCCM 1997 Sirvent & al, AJRCCM 1997 Sirvent & al, AJRCCM 1997 Sirvent & al, AJRCCM 1997
Prévention des VAP: Antibiothérapie Prévention des VAP: Antibiothérapie systémique précoce?systémique précoce?
Cefuroxime Cefuroxime (n=50)(n=50)
Controles Controles (n=50)(n=50)
PP
Apache IIApache II 14 ± 5 14 ± 5 13 ± 5 13 ± 5
GCSGCS 7.5 ± 2.47.5 ± 2.4 8.0 ± 1.88.0 ± 1.8
PneumoniePneumoniesuspectée suspectée confirméeconfirmée
19 (38%)19 (38%)12 (23%)12 (23%)
33 (66%)33 (66%)25 (48%)25 (48%) 0.0060.006
DS RéaDS Réa 13 ± 8 13 ± 8 16 ± 11 16 ± 11
Sirvent & al, AJRCCM 1997Sirvent & al, AJRCCM 1997Sirvent & al, AJRCCM 1997Sirvent & al, AJRCCM 1997
Stratégie de Prévention des Pneumopathies Stratégie de Prévention des Pneumopathies NosocomialesNosocomiales
Facteurs intrinsèquesFacteurs intrinsèques Instrumentation des voies aériennesInstrumentation des voies aériennes Co-InterventionsCo-Interventions AntibiothérapieAntibiothérapie
Stratégies de Prévention des Pneumopathies Stratégies de Prévention des Pneumopathies Nosocomiales (1)Nosocomiales (1)
Facteurs intrinsèquesFacteurs intrinsèques– Pathologies sous-jacentes broncho-pulmonairesPathologies sous-jacentes broncho-pulmonaires– Troubles neurologiques, comaTroubles neurologiques, coma– Chirurgie thoracique, abdominaleChirurgie thoracique, abdominale Positionnement du malade, kinésithérapie (lits basculants?)Positionnement du malade, kinésithérapie (lits basculants?)
Instrumentation des voies aériennesInstrumentation des voies aériennes VNIVNI Intubation orotrachéale, réintubationIntubation orotrachéale, réintubation Changement et manipulations des circuits (filtres ECH?) Changement et manipulations des circuits (filtres ECH?) Précautions de contact (aspirations circuit fermé?)Précautions de contact (aspirations circuit fermé?) Drainage sécrétions sous-glottiques (?)Drainage sécrétions sous-glottiques (?)
Stratégies de Prévention des Pneumopathies Stratégies de Prévention des Pneumopathies Nosocomiales (2)Nosocomiales (2)
Co-InterventionsCo-Interventions– Sédation, curarisationSédation, curarisation
– Prophylaxie anti-ulcéreuse (?)Prophylaxie anti-ulcéreuse (?)
– Nutrition entérale (?)Nutrition entérale (?)
Antibiothérapie systémique ?Antibiothérapie systémique ? À évaluerÀ évaluer