Download - Romatoid artrit 01.12.15- bilal arıcan
Dr. Bilal ARICANDR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
AİLE HEKİMLİĞİ
Artrit nedirArtrit türleriRomatid artrit
◦Tanım◦Epidemiyoloji◦Klinik◦Tedavi◦Öneriler
Doktor başvurularının en önemli sebeblerinden biri
Yetişkinlerin % 20 sini etkiliyor
Bir doktora başvurmada en yaygın 2. sebep
Gelişmiş ülkelerde çalışamamanın en önemli 2. nedeni
Sağlık harcamalarının en fazla olduğu durumlardan biri
1. Anemnez ve fizik muayene ◦ tanıya yaklaşımda en önemli yapı taşları
2. Laboratuvar bulguları◦ yol gösterici◦ Ancak fizik muayene ve anamnez bulguları tanıyı desteklemez ise tek başına önemi yok
1. Süresi 2. Eklem sayısı 3. Hangi eklemler4. Simetrik veya asimetrik5. Eforla ilişki6. Deformite varmı?7. Gezici mi?8. Sistemik bulgular9. Tedaviye alınan cevap?
Eklem Patolojisimi
Yoksa
Eklem Dışı Bir Patolojimi Mevcut
Eklem Eklem dışı Ağrı karakteri Aktif ve pasif hareketle,
birçok düzlemde ağrı, ekleme lokalizederin
Aktif hareketle, bazı özel düzlemde ağrı, Ekleme veya Ekstraartiküler yapılara lokalize
Şişlik: YaygınEkleme sınırlı
Olabilir, Eklemle ilişkisiz
Krepitasyon Olabilir. Yoktur / ilgisizdir.
İnstabilite Olabilir. Yoktur / ilgisizdir.
Eklem kilitlenmesi Olabilir. Yoktur / ilgisizdir.
Radyografik Değişiklikler
Kronik tutulumlarda yaygındır, travma hariç akut tutulumlarda nadirdir
Olağan değil / ilgisizdir, yumuşak doku kalsifikasyonu.
İNFLAMATUAR MI?
Yoksa
NON İNFLAMATUAR MI?
Enflamatuar Nonenflamatuar
Eklem ağrısı istirahatte artar hareketle artarhareketle azalır istirahatte azalır
Sabah katılığı >30- 60 dk kısa süreli
Lokal ısı artışı VAR nadir
Sistemik semptomlar yaygın yoktur
ESH, CRP artmış normal
Sinov. sıvı hücre sayısı ≥ 2000 < 2000
Kızarıklık nadir nadir
İnflamatuvar◦ Septik artrit !◦ Kristal artritleri
Gut Yalancı gut
◦ Spondiloartrit◦ FMF◦ Behçet hastalığı◦ Kronik artritlerin başlangıç formu
RA JIA
Non-inflamatuvar◦ Travmatik artrit !◦ Eklem içi yırtıklar◦ Eklem içine akut kanama◦ Osteoartrit◦ Osteonekroz
! Acil tedavi gerektirir.
Aksi kanıtlanıncaya kadar
septik artrit düşünülmelidir!
EKLEM PONKSİYONU YAPILMALI!
İnfeksiyon - kristal
İnflamatuvar◦ Mikobakteri inf.◦ Fungal inf.◦ Romatoid artrit◦ Spondiloartritler◦ FMF◦ Behçet hastalığı◦ Lyme artriti◦ Sarkoid artriti
Non-inflamatuvar◦ Osteoartrit◦ Eklem içi yırtıklar (diz)◦ Kemiğin avasküler nekrozu◦ Pigmente villonodüler sinovit◦ Sinovyal kondromatozis
NON-İNFLAMATUVAR◦ Osteoartrit◦ Metabolik kemik hastalıkları
Okronoz, hemakromatoz vb◦ Maligniteye sekonder artritler◦ Hipertrofik osteoartropati
İNFLAMATUARRomatoid artritJuvenil idiyopatik artritSpondiloartritlerSLE ve diğer BDHKronik gutSarkoid poliartriti
Tanım
Periferik simetrik poliartrit
Değisken seyir,
Erozif, deforman
Seropozitif (RF+)
Sistemik
İnflamatuvar, artrit
Romatoid artrit;
• İnsanı romatoid artrite duyarlı hale getiren bir genetik zemin
• Genetik özelliklerin yanı sıra bir enfeksiyon teorisi hastalığın ilk olayı olarak kabul edilmektedir.
• Sinoviyadaki enflamatuvar yanıt ise immün sistemin artrite yol açan ajanı uzaklaştırma çabalarının bir sekelidir.
ROMATOİD ARTRİTİN ETİOPATOGENEZİ
Prevelansı ortalama %1 En sık görülen inflamatuar romatizmal hastalık 30-50 yaşları arasında daha sık Kadın/erkek oranı: 3/1
◦Hamilelikte artrit klinik olarak geriler.◦Postpartum RA sıklığı ve kliniği artar.◦Oral kontraseptiflerin koruyucu olduğu belirtilmiştir
Semptomlar Eklemlerde şişme Ağrı-Tutukluk Güçsüzlük Şekil bozukluğu Ateş Halsizlik, yorgunluk Kilo kaybı Depresyon
Lee-Weinblatt, Lancet 2001;358:903
Palpasyonla hassasiyet
Sinovyal kalınlaşma
Efüzyon (erken)
Eritem (erken)
Hareket kısıtlılığı
Ankiloz (geç)
Subluksasyon (geç)
El (MKF, PİF, Karpal) Ayak
(MTF, Subtalar, Talonaviküler, nadiren Tibiotalar) Diz Dirsek Kalça Omuz Atlantoaksiyal Temporomandibüler Krikoaritenoid (nadir)
Lee-Weinblatt, Lancet 2001;358:903
Kuğu boynu deformitesi
Parmak deformiteleriDüğme iliği deformitesi
ÜST EKSTREMİTE - IÜST EKSTREMİTE - I
Metakarpofalangeal eklemlervolar subluksasyon ve ulnar deviasyon
El bileklerikaput ulna, zig-zag deformitesi ve karpal tünel sendromu
El ve parmak deformiteleri
Dirsekfleksiyon deformitesi, romatoid nodüller
Omuzabdüksiyon ve rotasyonda kısıtlanma
Kalçafleksiyon kontraktürü
Dizlerinstabilite, genu varum ve valgum, fleksiyon deformitesi
Ayak bileklerisubtalar subluksasyon
Ayaknormal ark bozulabilir
Ayak baş parmağıhaluks valgus
Parmaklarçekiç parmak ve kal oluşumları
Gordon DA, Hastings DA. Clinical features: Early, progressive and late disease. In: Klippel JH, Dieppe P (Eds). Textbook of Rheumatology. Copyright 1995 Optimedia Ltd.
Sedim ve CRP artmış Anemi (kronik hastalık anemisi) Trombositoz ve KCFT hafif yükselme Romatoid faktör pozitif(%70-80) Anti CCP (RF göre daha spesifik)
LABORATUVAR BULGULARI - 2 OTOANTİKORLAR
• Romatoid faktör % 70-80 • Anti CCP % 91-99• ANA % 4-60• Antihiston % 10-30• Antiribonükleoproteinler % 30• Antiperinükleer faktörler % 70• Antikeratin % 95• Antikardiyolipin % 10• Antikollajen % 25• Antigliadin % 30
Weyand CM, Goronzy JJ. Pathogenesis of rheumatoid arthritis. Medical Clinics of North America 1997, 81: 29-55.
Diffüz Bağ dokusu hastalıklarıRA, Sjögren, MBDH, SLE, Skleroderma, PM/DMKronik Bakteri İnfeksiyonlarıSBE, Lepra, Tb, Sifiliz, LymeVirus İnfeksiyonlarıRubella, CMV, infeksiyöz mononükleozİnfluenza, HIV, hepatit, aşılama Parazit İnfeksiyonlarıTripanosoma, sıtma, şistosomiyazis Kronik İnflamasyonSarkoidoz, periodontal hastalık, interstisyelakciğer hastalığı, kr. karaciğer hastalığıNeoplazilerKemoterapi-radyoterapi sonrasıHiperglobulinemiHiperglobulinemik purpura, kriyoglobulinemi
Erken ◦ yumuşak doku şişliği ve periartiküler
osteoporoz
Geç◦ erezyonlar eklem mesafesinde darlık,
subluksasyon ve ankiloz
Erken dönemde USG ve MR ile erezyonlar erken tespit mümkün
Periartiküler osteoporoz
eklem mesafesinde darlık, subluksasyon ve ankiloz
Subkutan nodüller (basınç noktalarında, sıklıkla ekstansör yüzlerde)
Plevral efüzyon (otopsi serilerinde sık, klinikte genellikle sessiz), parankimal pulmoner nodüller, interstisyel fibrozis
Perikardit (Otopsi serilerinde sık, klinikte genellikle sessiz) Koroner arter hastalığı
Göz: keratokonjunktivitis sicca (%10-35), episklerit, sklerit, skleromalazi, skleromalazi perforans
Nörolojik: tuzak nöropatileri (median, ulnar, posterior tibial, radial), servikal miyelopati
Romatoid vaskülit (her boy arter)
Sekonder amiloidoz (AA) Proteinüri
Felty sendromu ◦ uzun süreli, erozif RA’sı olanlarda◦ nötropeni◦ splenomegali◦ periferik kanda büyük granüler lenfositler◦ Bacak ülserasyonları
1. Sabah tutukluğu (eklem ve çevresinde > 1saat)2. En az üç eklemde artrit (pif, mkf, el bileği, dirsek, diz, ayak bileği,
mtf)3. En az bir el ekleminde artrit (el bileği, mkf, pif)4. Simetrik artrit (1-4 en az 6 hafta+)5. Romatoid nodül6. Serumda romatoid faktör (normallerde <%5)7. Radyolojik lezyon (erozyon, dekalsifikasyon-el/el bileği)
4/7 kriter
≥6 = Kesin RA
2010 ACR SINIFLANDIRMA KRİTERLERİ
•Sinovit başka bir nedene bağlı olmamalı (SLE, PsA, gut)
! Romatolog tarafından tedavi olumlu ! Tedavide 12 haftadan fazla gecikme olumsuz! RF, akut faz, erozyon olumsuz
! NSAID gizleme! Kortikosteroid tanı gerekli
Kardiyovasküler hastalık % 42Kanser % 14.1Enfeksiyon % 9.4Renal hastalık % 7.8Solunum yolu hastalıkları % 7.2Gastrointestinal hastalık % 4.2
Eklem erozyonlarının• ~40% 6 ayda
• ~60% 1 yılda
• >70% 2 yılda Erozyon kalıcı yapısal hasar Hasarın önlenmesi fonksiyonu korur
DMARD Başlangıcı
İdeal durum
Erken tedavi
Geç tedavi
Tedavi yok
İlk Semptomlar
İlk Vizit
Radyolojik değişikliklerin başlangıcı
Zaman
Pro
gres
yon
Fırsat Penceresi Kavramı
3 ay……..9 ay……..12 ay
RA TEDAVİ Kortikosteroid (PO / İA)NSAIDDMARD (MTXMTX,SSZ,LEF,HCQ)Kombine DMARD?
Tedaviye rağmen (~3+ ay) hastalık aktivitesi yüksekDMARD değiştir (MTX)DMARD ekle
BİYOLOJİK İLAÇLAR
Rekonstrüktif Cerrahi
REHABİL İT ASYON
Türkiyede mabtera
Hastalık aktivitesini değerlendirmek için eklem muayenesi, ESH-CRP takibi
Medikal tedavi alan hastaların ilaç yan etkisini takip etmek için Hemogram-KCFT-BFT-TİT takibi
Kortikosteroid kullanan hastalarda Glukoz ve TA takibi
Sabrınız için Teşekkürler