Download - Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ
จดจดของปญหา
นพ.วสทธ อนนตสกลวฒน
จดจดของปญหา
• 1.โรงพยาบาล, หนวยงานสามารถคนหา
AE ใหพบได แตไมสามารถทบทวน RCA
หนวยงานไดมากพอ
• 2. คณภาพของการท า RCA ของ
โรงพยาบาล ยงเกดAE เรองเดมขนอก
ความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ(Risk, Safety, and Quality Management System)
ประสาน
โปรแกรมความเสยง
ระบบสารสนเทศ
คนหาและจดล าดบ
ความส าคญของความ
เสยง
ก าหนดมาตรการ
ปองกน, สอสาร, สราง
ความตระหนก
ระบบรายงานอบตการณ
รายงาน วเคราะห ใชประโยชน
ประเมน
ประสทธผลปรบปรง
วเคราะหสาเหต
แกปญหา
ก าหนดกลม/วตถประสงค
ก าหนด KPI
ใชวธการทหลากหลาย
ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย
คณภาพการดแลผปวย
ทบทวนการดแลผปวยพฒนาคณภาพการดแลส าหรบกลมเปาหมาย
จดเนนในการพฒนาทางคลนก
• อะไรคอโรคทส าคญ (เสยงสง, พบบอย, ผลลพธไมด, ตองประสานกน,ยดเยอ)
• อะไรคอประเดนส าคญในโรคดงกลาว
จะปรบปรงการดแลโรคดงกลาวไดอยางไร
ใชการทบทวนหาสาเหต / น าเหตการณไมพง
ประสงคมาวเคราะห (Adverse Event /
Root Cause Analysis)
ใชแนวคดองครวม/มมมองของทมสหสาขาวชาชพเขา
มามอง
ใชความรวชาการเขามาเทยบ (Gap Analysis)
ใชเครองชวดเขามาวด (Indicator Monitoring)
RCA คออะไร
• การวเคราะหหาสาเหตทแทจรง หรอสาเหตราก
ของการเกดเหตการณไมพงประสงคนนๆ โดย
มงเนนทระบบ/กระบวนการ เพอขจดสาเหตท
แทจรงหรอสาเหตรากนใหหมดไป
แบบจ าลองการเกดเหตการณไมพงประสงค
จากความผดพลาดของมนษย
ปราการ
ปองกน
“พลาด”
ละเมด
การท างาน
Active failure
เกด
ความ
เสยง
การตดสนใจ
ของ
ฝายบรหาร
และ
กระบวนการ
การท างาน
ขององคกร
สถานการณท
เออตอการ
“พลาด”
สถานการณท
เออตอการ
“ละเมด”
ปจจยทสงผลตอ
การท างาน
Latent failure
วฒนธรรม
องคกร
• ชองโหวของระบบตางๆเกดจากปจจย 2 ประการ คอ
active failure และ latent failure
• Active failure (ความลมเหลวจรง) ไดแก การละเวน
ไมท าตามขอตกลง หรอท าในสงทไมไดเปนขอตกลง
มองเหนสาเหตเหตการณไมพงประสงคไดงาย
• Latent failure (ความลมเหลวแฝง) ไดแก ความ
บกพรองของระบบ ทเออใหเกดความผดพลงขน
มองเหนไดยาก
ถาไมมการวเคราะห จดออนทแฝงอยในระบบ
1. องคกรมองเหนจดเสยงหรอจดออน ในกระบวนการ สาเหตทอยเบองหลง และแนวทางแกไขปรบปรงการเกดเหตการณไมพงประสงค จะท าให เกดความปลอดภย
2. ลดโอกาสเกดความเสยง เนนปรบปรงระบบไมเนนจบผดคน
3. สามารถเผยแพรใหองคกรหรอหนวยงานอนไดรบทราบ
ประโยชนของการท า RCA
เมอไรจงควรท ำ RCA
1. Sentinel event
2. Adverse event esp. serious adverse
event (level G , H , I)
3. Near miss
• Near miss ,close call, potential adverse event
is an event or situation that has the potential to harm a patient but does not produce patient injury only because of chance, prevention, or mitigation
คอเหตกำรณ(มกเปน error) ทมโอกำสท ำอนตรำยตอผปวยแตไมเกดอนตรำยจรง เพรำะระบบดกจบปองกนไดกอนถงผปวย(intercept) หรอใหกำรแกไขทนทวงท หรอโชคชวย
• Aspden, P., M. Institute of, and I. NetLibrary, Patient safety:achieving a new standard for care . 2004, Washington, D.C.:
ความหมายของ near miss
• Near Miss: "Used to describe any process variation which did not affect the outcome but for which a recurrence carries a significant chance of a serious outcome. Such a near miss falls within the scope of the definition of a sentinel event, but outside the scope of those sentinel events that are subject to review by the Joint Commission under its Sentinel Event Policy."
โรงพยาบาล A ยงไมมระบบสงยาทางคอมพวเตอร
พยาบาลและเภสชกรตองเดาลายมอแพทยทเขยน
หวดวาสงยาอะไร ขนาดความแรงเทาใด ใน Doctor
order sheet แตคนไขยงไดรบยาขนาดถกตอง
1. กรณนนบเปนความผดพลง ( medical error) หรอไม
เปน medication error ? ระดบใด
2. จะนบเปน near miss หรอไม
เฉลยค าถามขอท 1
1. ยงไมใช medical error เพราะทกคนท าตามแนวทาง
2. เปน medication errors level A
3. ไมใช near miss เพราะไมม potential ทจะท าให
เกดเหตการณไมพงประสงค
ค าถามท 2
แพทยสงยา B complex ใหรบประทานวนละ 1 เมดแต
พยาบาลคนแรกลอกค าสงผด เปนรบประทานวนละ 2 ครง
หวหนาเวรตรวจพบจงไดแกไขจนถกตองกอนการจดยาแก
ผปวย
1.จะนบเปน error หรอไม ระดบใด
2. เปน near miss หรอ ไม
เฉลยค าถามท 2
1. เปน medication error level B
2. ไมใช near miss เพราะถงแมจะถงผปวยคอไดยากไม
อนตราย
ค าถามขอท 3 โรงพยาบาล B อยในขนแรกของการพฒนาคณภาพ
โรงพยาบาล เมอลงไปตรวจละเอยดพบวามการจดยาและ
บรหารยาแกผปวยโดยใชเบอรเตยง คนไขยงไดยาถก
ชนด ถกความแรง ตรงเวลา
จะนบเปน error หรอ ไม เปน near miss หรอไม
เฉลยค าถามขอท 3
นบเปน medication error level A
ไมเปน near miss
ค าถามขอท 4
คนไขเปน UTIแพยา Penicillin แพทยสงฉดยา
Ampicillin 2 g iv ทก 8 ชวโมง เมอพยาบาลเตรยมยา
ฉดใหแกผปวยไดถามประวตการแพยาของผปวยจง
ระงบการบรหารยา
1. เปน error ระดบใด
2. จะนบเปน adverse event หรอ ไม
3. เปน near miss หรอ ไม
เฉลยค าถามขอท 4
1. เปน error ระดบ B
2. ไมนบเปน adverse event เพราะ AE เนนผลลพธท
เกดบาดเจบ อนตรายแกผปวย
3. เปน near miss แนนอน เพราะถาถงผปวยจะ
อนตรายสง ตองท า RCA (ม potential)
มากกวารอยละ 90 ของ near miss เปนกลมน
ค าถามท 5
พยาบาลเวรบายไดเตรยมยา Ampicillin 2 g เพอจะ
ไปฉดใหแกผปวย แตพบวาผปวยใหประวตแพยา
penicillin และเวรเชาผปวยไดรบยาไปแลว 1 dose ได
รบไปตรวจรางกาย ซกถามอาการของผปวยไมพบม
ความผดปกตใดๆ
1. กรณนนบเปน adverse event หรอ ไม
2. เปน error หรอ ไม ระดบใด
3. เปน near miss หรอ ไม
เฉลยค าถามท 5
1. กรณนไมนบเปน adverse event เพราะผลลพธไม
มอนตราย
2. เปน med error ระดบ D
3. เปน near miss เพราะม potential ทจะเกด
อนตรายสง คนไขไดยาทแพ ตองRCA หาจดออนของ
ระบบในโรงพยาบาล และวางแนวทางแกไข
คนไขบงเอญโชคด ไมอนตราย
ค าถามขอท 6
ทหอผปวยพบวา มการฉด insulin แกคนไขผดคน
เมอ 10 นาท ทแลวจงแจงแพทยทราบ แพทยสงใหฉด
50% glucose 50 cc แกผปวย พบวาไมมอาการผดปกต
ตงแตแรกและในภายหลง เจาะ DTX ครงแรกได 92
mg% และ 155 mg% ในอกหนงชวโมงภายหลง
1.กรณนนบเปน adverse event หรอไม
2. จะนบเปน error ระดบใด
3. เปน near miss หรอ ไม
เฉลยค าถามขอท 6
1.กรณนไมนบเปน adverse event เพราะคนไขไม
อนตราย
2. จะนบเปน error ระดบ D
3. เปน near miss เพราะมโอกาสท าใหคนไขเกด
อนตรายจาก hypoglycemia นบทงทถงตวผปวยแลว
คนไขรายนไดรบการชวยเหลอหลงเกด error จน
ไมมอาการเลย แตตองทบทวนRCA
ค าถามขอท7
แพทยสงยาแกปวดหลงผาตด paracetamol (500
mg) oral 1 tab เมอมอาการปวดทก 6 ชวโมง
พยาบาลเกอบใหยา 2 เมดเมอผปวยแจงวามอาการ
ปวด แตพยาบาลคเวรดกจบได จงใหยาแกปวดแค 1
เมด
1. เปน error ระดบใด
2. เปน near miss หรอ ไม
เฉลยค าถามขอท7
1. เปน error ระดบ B
2. ไมเปน near miss เพราะไมเกดอนตรายถงแมไดรบ
Paracetamol ไป 2 เมด
สรปเราตองพจารณาวา error นนม potential ทจะ
ท าใหเกดอนตรายแกผปวย จงนบเปน near miss หรอ
potential adverse event ตองRCA
ไมใชวา error ทกอยางทไมถงผปวย(level A B)
คอ near miss ไมตอง RCA
1. มงเนนเปนระบบและกระบวนการ ไมใชการกระท าของ
บคคล
2. เรมจากหาสาเหตเบองตนในกระบวนการไปสสาเหตท
ซอนในระบบ
3. วเคราะหอยางถวนถงอยาดวนสรป
4. เจาะลกดวยค าถามท าไมซ าแลวซ าอก
5. ท างานเปนทมเนนการมสวนรวมของผเกยวของ
หลกการของ RCA
a. ทรพยากรมนษย
b. การบรหารสารสนเทศ
c. การบรหารสงแวดลอม
d. การน า/วฒนธรรมองคกร
e. การสงเสรมการสอสาร
f. การสอสารสงส าคญ
g. ปจจยทควบคมไมได
a.คน
b. เครองมอ
c.สงแวดลอม
d. ปจจยภายนอกท
ควบคมไมได
e. อนๆ
เชอมโยงสาเหตเขาสระบบงาน
การชวยเหลอผปวย &
การเยยวยา
การปองกนการฟองรอง &
การดแลบคลากรท
ประสบปญหา
การทบทวน & ปรบปรงระบบเพอปองกนการเกดซ า
ผ เขยน : นองนช ภมสนธ 24 พ.ย.2551
การจดการเพอควบคมความเสยหาย
• เชญประชมผเกยวของ
• เดนยอนรอยเหตการณ
• เกบภาพ หลกฐาน
• ผเกยวของใหขอมล
• สรปสาเหตของทกขอ แยกอะไรปองกนได อะไรปองกนไมได
• ก าหนดเปนแนวทาง สอสารใหทกคนทราบ
• ใครจะเปนผใหขอมลและดแลญาต และเปนตวกลางในการตดตอ
ประสานงานจนกวาจะสนสด
• หลงการปรบเปลยน จะตดตามและประเมนผลอยางไร ทกเทาไร
ใครรบผดชอบ
สงทตองท ามอะไรบาง
. การจดตงทม
อาจเปนทมทมอยแลวในหนวยงาน หรอทมเฉพาะกจ ตอง ประกอบดวย
- ผทเกยวของอยางใกลชด และมความรเกยวกบเรองนนเปนอยางด
- ผทจะไดรบประโยชนจากการเปลยนแปลง
- ผมอ านาจตดสนใจ
- ผทมทกษะในการวเคราะห
- ผทมฐานความรกวาง
- ผทมสวนส าคญตอความส าเรจในการเปลยนแปลง
การจดต งทม
• ตงโจทย/ระบปญหาหรอ AE ใหชดเจน
• ศกษาปญหา/สถานการณใหเรว
• หาสาเหตเบองตน/ใกลชดกบเหตการณ (proximal
cause)
• วเคราะหหาสาเหตเบองหลง
• คดเลอก root cause ( เชอมโยงกบระบบอะไร )
• ออกแบบและแกไขปญหาเชงระบบ
เทคนคในการท า Root Cause Analysis
1. เกดอะไรขน
2. ท าไมจงเกด
3. จะปองกนอยางไร ไมใหเกดขนอก
ทกเหตการณจะตองตอบค าถามเหลานใหได
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
Root Cause Analysis
•การแกปญหาทย งยนจะตองแกไขทปจจยทเปนสาเหตรากของปญหา
•การท า RCA อาจท าไดหลายแนวทาง ต งแตแนวทางทเรยบงาย ไปถงแนวทางทซบซอน
เหตการณ
แกปญหา
เฉพาะหนา
วเคราะห
Root causes
ปองกน
ปญหา
RCA 1: แบบเรยบงาย(turning point)
ไมวเคราะหบนกระดาษ
วเคราะหจากเหตการณจรง
การเปลยนแปลงการตดสนใจหรอพฤตกรรม
ตรงจดใดทอาจท าใหผลลพธการดแลผปวย
เปลยนไป ตองหาจดเปลยน
จะออกแบบระบบหรอสรางสงอ านวยความสะดวก
อยางไร เพอใหเกดการตดสนใจหรอพฤตกรรม
ทคาดหวง
RCA 2: ยอนรอยอดต(cognitive walk through)
ขอใหผอยในเหตการณยอนรอยอดต
ทเกดขนและบอกเลาความคด ความรสก
ความตองการในขณะทปฏบตงานออกมาดงๆ
RCA 3: Conventional WHY
Hypoglycemia
Insulin
/
Monitor BS
/
RCA 4: พจำรณำปจจยรอบดำน(comprehensive scan)
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
เมอเกดเหตการณ ควรเขาใจสาเหตทแทจรง
เหตการณ
แกปญหา
เฉพาะหนา
วเคราะห
Root causes
ปองกน
ปญหา
• วเคราะหจากเหตการณจรง เขาไปดในสถานทจรง
คยกบผคนทเกยวของ
• ถาม “ท าไม” เพอโยงไปสปจจยองคกร
• ถามวา “ถาจดการตรงสาเหตนแลว ปญหาจะลดลงหรอหมดไปหรอไม”
• ใชสถตวเคราะหเมอจ าเปน
ขอมลขาวสาร
การศกษา/ฝกอบรม
การสอสาร
สงแวดลอมในการท างาน
สงแวดลอมทางกายภาพ
ความพรอมของเครองมอ
การออกแบบกระบวนการท างาน
การควบคมกระบวนการท างาน
การบรหารความเสยง
การน าและวฒนธรรมองคกร
Learning from Error & Mistake
หญงครรภท 1 ครบก าหนด มน าเดนปาก มดลกเปด 2
ซม. Effacement 80% Station -2 moderate meconeum
stained FHR สม าเสมอด 140-160 ครง/นาท คะเนน าหนก
เดกประมาณ 3,200 กรม หลงสงเกตอาการในหองคลอด
6 ชม. เกด arrest of dilatation 2 ชม. FHR ไมสม าเสมอ
ประมาณ 100-120 ครง/นาท พยาบาลหองคลอดตาม
แพทยแตตดผาตดอยหลงจากนน 1 ชม.ไดน าผปวยไป
ผาตดคลอดพบเดกคลอดน าหนก 3,940 กรม Apger 2,5
ไดตามกมารแพทยมาดเดกตอ เดกอาการไมดตองเขา
NICU 2 วนตอมาเสยชวต ผปวยและญาตไมพงพอใจมาก
Learning from Error & Mistake
Background : Term in labor moderate meconeum
stained of amniotic fluid
Intervention 1 : ประเมนผคลอด ขนาดและทาของเดก
ตดสนใหลองคลอด
Outcome 1 : arrest of dilatation และหวใจลกเตนไม
สม าเสมอ
Intervention 2 : ตดตอแพทยมาตดสน
Outcome 2 : แพทยตดผาตดตองรอ
Learning from Error & Mistake
Intervention 3 : น าผปวยไปผาตดคลอด
Outcome 3 : เดกเกดน าหนก 3,940 กรม Apger 2,5
Intervention 4 : ตามกมารแพทยมาดแลเดกตอ
Outcome 4 : เดกเกด Meconeum aspirated syndrome
ตองยายเขา NICU
Intervention 5 : ไดใหยาตามมาตรฐานเตมท
Outcome 5 : เดกเสยชวต 2 วนหลงคลอด ญาตไมพอใจ
Learning from Error & Mistake
หลงเหตการณน ซงเปน serious adverse event
จงตองรบเกบขอมลซกถามจากผเกยวของ
จะตองท า root cause analysis แบบสหสาขา
วชาชพ
- ทมสตแพทย กมารแพทย พยาบาลหอง
คลอด พยาบาลNICU หวหนาพยาบาล ตวแทน
องคกรแพทย และคณะกรรมการบรหารความเสยง
Learning from Error & Mistake- โจทย เดกเสยชวตจากขาดออกซเจนและส าลกขเทา
- RCA 4 แบบ
1. แบบเรยบงาย มองไปตรงจดเปลยนแปลงส าคญทท าใหเกด
เรอง “การขาดความพรอมของแพทยมาประเมนและผาตดผปวยท
หองคลอดเมอเกด arrest of dilatation รวมกบหวใจลกเตนไม
สม าเสมอ”
2. ยอนรอยอดต ใหผอยในเหตการณ ยอนรอยอดตและบอก
เลาความคดความรสก ความตองการออกมาดงๆ สวนใหญวธนทาง
โรงพยาบาลไมคอยไดใช แตไดใชการไลเลยงล าดบเหตการณ
ตงแตตนเพอหาขอมล errors ทส าคญกอนมาเขาประชม
มองทกมมอยางไมมอคต
เมอมองยอนหลงเราเหนจดออนหรอโอกาสพฒนาอะไร
เมอมองในมมมองของผปฏบตงาน ขณะนนมขอจ ากดอะไร
เมอมองในมมมองของการพฒนา จะลดขอจ ากดทเกดขนกบผปฏบตงาน เพอใหเกดการกระท าทพงจะเกดขนไดอยางไร
Learning from Error & Mistake
RCA 4 แบบ (ตอ)
3. conventional why ถามท าไมไลเรยงเหตการณตงแตตน
4. พจารณาปจจยใหรอบดาน จะน ามาใชคดตอนทาย เพอหา
จดออนของโรงพยาบาล คดถงปจจยของผปวย ผใหบรการงาน
(การออกแบบและควบคมกระบวนการ) การสอสาร สงแวดลอมรวม
เครองมอ องคกรเรองการใหความร ฝกอบรม มขอมลขาวสารท
จ าเปน อาจใชผงกางปลามาชวยคด
Learning from Error & Mistake
ในกรณนหากไลเลยงตงแตคนไขมาหองคลอด อาจม errors
ของระบบหลายอยาง
1. การประเมนผปวยของพยาบาลหองคลอด มความคลาด
เคลอนในการคะเนน าหนกเดก และควรตองรวากรณเดกตว
คอนขางโต น าเดน ม moderate meconeum stained เปน case
ไมปกต ควร notify แพทยตงแตแรก
Learning from Error & Mistake
ท ำไมพยำบำลหองคลอดไมไดตำมสตแพทยขาดประสบการณ : จดระบบดแลพยาบาลจบใหม
เรายงไมมแนวทาง : จดท าแนวทางตามแพทย
เรามแนวทางแตบางคนไมร? : สอสารในหนวยงานไดดไหม
ดกจบคนละเมด?
Learning from Error & Mistake
2. หำกตำมแพทยมำดแลว บอกใหลองคลอดม error เรองแพทยวำงแผนผด? หรอคดใหลองด progressแค 2-4 ชม. หำกลำชำจะผำคลอดเลย
แพทยไมไดสอสำรชดเจนถงแผนกำรรกษำใหพยำบำลหองคลอดหรอไม เลยตองรอถง 6 ชวโมง
ตกลงตงแนวทำงวำในกรณมควำมเสยง แพทยควรมกำรสอสำรชดเจนในแผนกำรดแลผปวยแกพยำบำลหองคลอด
Learning from Error & Mistake
3. ยอนดหลกฐำน fetal heart rate pattern มหลกฐำนกำรเฝำระวง อำจเปนกรำฟ หรอเปนบนทกทก 15 - 30 นำทหรอไม
หากไมม ท าไมยงไมม เราม guideline? และปฏบตหรอยง
เราควรม Continuous monitor record? แลวแตบรบทของโรงพยาบาล ถามจะเกบขอมลจากกลมใด?
Learning from Error & Mistake
4. ท ำไมไมมแพทยมำประเมนหรอผำตดคนไขเวลำเกดกรณฉกเฉน
เรามแนวทางขอตกลงใหมการตามแพทยคนท 2 หรอ 3หรอทกคนในแผนก เพอมาชวยผปวยหรอไมถาบอกเราไมเคยม ตองท าขอตกลงนและสอสารใหทกคนรบทราบวาอาจถกตามใหมาชวยผปวย
Learning from Error & Mistake
5. error เรองควำมลำชำในกำรตำมกมำรแพทยมำดแลหลงผำตดคลอดท ำไม? เพรำะถำกมำรแพทยมำรบเดกแตแรกควรจะดกวำ
โรงพยาบาลเรามแนวทางตามกมารแพทยมารบเดกทนท
ทคลอดหรอผาตดคลอดหรอไม ถายงไมมตองคยกน
จดท าขนและปฏบต
Learning from Error & Mistake
6. กำรแจงขำวรำยทำงกำรแพทยของโรงพยำบำลเรำท ำไดดแลวหรอยงทนทหลงผำตดคลอด ลกเขำ NICU สำมผปวย ตวผปวยและญำตอนตองมควำมกงวล
เราไมไดแจง หรอแจงลาชา?
เราขาดทกษะการแจงขาวรายทางการแพทย ถาขาดควรจดแผนการอบรมทกษะแกแพทยและพยาบาลในโรงพยาบาลนอกจากทมไกลเกลยหนางานแลวเรามทมไกลเกลยกลางของโรงพยาบาล?
Learning from Error & Mistake
7. อนๆการวนจฉยการพยาบาลมปญหาหรอไม?คณภาพของเวชระเบยนทงของแพทยและพยาบาล
เปนอยางไรมปญหาบนทกดตามเวลาหรอไม พรอม
เปนหลกฐานในศาลได? แนใจวารอดแน?
อาจใชแผนภมCAUSE AND EFFECT
ควำมคลำดเคลอน
กำรประเมนผปวย
ควำมไมชดเจนกำรสอสำรระหวำง
แพทยและพยำบำล
ขำดแพทยมำตดสนและผำไดทนเวลำ
เดกขำดออกซเจนระหวำงกำรคลอดเสยชวตญำตไมพงพอใจ
วำงแผนกำรคลอด
คลำดเคลอน
ขำดควำมสมบรณของ FHR monitor
ไมไดตำมกมำรแพทยมำรบเดกแต
แรก
ลำชำในกำรแจงขำวรำยทำงกำรแพทย
Risk correction action plan
• 1. กำรจดท ำแนวทำงกำรตำมสตแพทยเมอพยำบำลพบควำมผดปกต ผรบผดชอบ PCT สต
• 2. กำรเพมประสทธภำพกำรสอสำรระหวำงแพทย พยำบำลในหองคลอด ผรบผดชอบ PCT สต
• 3. กำรจดท ำแนวทำงกำรบนทกควำมกำวหนำของกำรคลอด ขอมลจำก vital signsแม และ FHR pattern จะcontinuous monitor ในกลมใด
Risk correction action plan
• 4. การจดท าขอตกลงใหแพทยทานอนมาประเมนผ ปวยหรอผาตดแทนกรณแพทยคนแรกตดcase ผ รบผดชอบ PCT สต
• 5. การท าแนวทางตามกมารแพทยมารบเดก ผ รบผดชอบ PCT สต กมาร
• 6.การเพมพนทกษะการแจงขาวรายทางการแพทย ผ รบผดชอบ คณะกรรมการบรหารความเสยง องคกรแพทย พยาบาล
คนไขรายท 2หญงอาย 28 ป มาหองอบตเหต เนองจากมบาดแผลยาวทขอมอจาก
การท าราย ตนเอง หลงจากแพทยตรวจรกษา เยบแผลใหแลวพบวา
ยงมอาการซมเศราดแปลกๆ ตงใจจะใหรบไวในโรงพยาบาลและปรกษา
จตเวช แตพบวาเตยงเตมไดใหนอนพกในหองสงเกตอาการ เมอถงเวลา
16.00 น. มการเปลยนเวรพยาบาล สดสวนพยาบาลตอผปวยเวรเชาเปน
1:1 แตจะเปน 1:2 ในเวรบายและดก พยาบาลสงเกตวาผปวยนอนหลบ
พกผอนบนเตยง ผปวยอกคนในความดแลขอใหพยงไปเขาหองน า 5
นาทหลงจากนนพบวาคนไขหายไปออกตามแตไมพบ วนรงขนพบหญง
คนดงกลาวลอยตดทาน าใกลโรงพยาบาล ต ารวจคาดวาเปนการฆาตว
ตาย
กรณศกษา ผปวยหลบหนออกจากหองอบตเหตและเสยชวตจากการฆา
ตวตาย
RCA วธท 1 แบบเรยบงาย
หาจดเปลยน
ขาดพยาบาลหรอเจาหนาทเฝาระวงผปวย
ตลอดเวลาทมอาการซมเศรานอนสงเกตอาการ
ท าใหหลบหนจากโรงพยาบาลไปกระโดดแมน า
จมน าเสยชวต
RCA วธท 2 ยอนรอยอดต (Cognitive walk through)
กำรไลเรยงเรองรำวจำกผปฏบตงำน
ผ ปวยกรดขอมอมาทหองอบตเหต
ไดรบการประเมนและเยบแผลโดยแพทย
พบพฤตกรรมแปลกไมกลาใหกลบบานตงใจใหรกษาในโรงพยาบาล
เตยงเตมใหนอนสงเกตอาการในชดทใสมาโรงพยาบาล พยาบาลเฝา 1 คน
ตลอดเวลา
พยาบาลเปลยนเวรอตราพยาบาล 1:ผ ปวย 2 คน
ผ ปวยอกคนขอใหพาไปหองน า ผ ปวยไมไดรบการเฝา
สามารถหลบหนออกจากโรงพยาบาล
RCA วธท 3 Conventional Why
1. ท าไมไมมพยาบาล/เจาหนาทเฝาระวงคนไขซมเศรา
พยายามฆาตวตายตลอดเวลา เพราะขาดก าลงคน/ขาดการ
จดการท างานเปนทมในเวรเดยวกน?
2. ท าไมไมมจตแพทยมาประเมนผปวยดานสขภาพปกต
เพราะขาดแพทย?
3. ท าไมคนไขสามารถหนไปจากโรงพยาบาล เพราะ
ขาดการประเมนความเสยงทจะหลบหนจากโรงพยาบาล?
4. ท าไม รปภ. หนา ER ไมสามารถดกจบเวลาคนไข
หลบหนออกนอกโรงพยาบาลได เพราะไมไดตกลงซอมไว
กอน ไมใหผปวยทางจตเวชทมความเสยงจะหลบหนเปลยน
ชดเปนของโรงพยาบาล
RCA วธท 4(comprehensive scan)
1. ผปวย : เปนกลมเสยงดยากมภาวะทางจต พยายามฆาตวตาย
มาแลว
2. ผใหบรการ : จ านวนไมพอ / ขาดทกษะการประเมนทางจต
3. ระบบงาน : การออกแบบ / CNPG / การควบคม / การก ากบโดย
หวหนาหนวยงาน
4. สงแวดลอม : เขาออกไดทางเดยว / ระบบรกษาความปลอดภย /
ออกแบบประตใหตองใช Key Card
Risk Correction action plan
1. ใหคนไขสงเกตจากท ER เปลยนเสอผาใสกาวนของโรงพยาบาลทกคน
2. ตองแกไขบคลากรไมเพยงพอ / ให OT
3. ปรบ CNPG ประเมนผปวยเสยงฆาตวตาย หรออาจหลบหนออกจาก
โรงพยาบาล หวหนาควบคมก าชบใหมการปฏบตจรงจงในทกเวร
การทบทวนปจจยทอาจเปนจดออนของระบบ
งานกลมยอยทบทวน RCA
• ทบทวนกรณผปวย RCA
• 1 น ำเสนอสำเหตรำก 3-5 รำก
• 2 risk correction action plan
• 3 เสนอแนวคดให โรงพยำบำลมกำรทบทวน RCA มำกขน มกำรปรบปรงระบบเพอควำมปลอดภยแกผปวย
ผลของการท า RCA
จดจดของปญหา
• 1.โรงพยาบาล, หนวยงานสามารถคนหา
AE ใหพบ แตไมสามารถทบทวน RCA
หนวยงานไดมากพอ
• 2. คณภาพของการท า RCA ของ
โรงพยาบาล ยงเกดAE เรองเดมขนอก
1 แนวทางแกปญหาใหมการท าRCAมากขน
1. ไมรอทมใหญจนครบ ไมคดวาจะท าใหสมบรณไรทต
2. Simple RCA วธท1 คอ หาจดเปลยน
3. RCA หาแนวทางปรบปรงแกไขหนางาน หาก
เกยวของกบคนอนสอสารขอความชวยเหลอมารวมทบทวน
• 2.แนวทางแกRCA แลวยงเกดเรองเดมอก
• ทบทวนด Risk correction action plan
ของเดม
– หาlatent failure จรงไหม หรอดแต action failure
– ดแนวทางของโรงพยาบาลอน, Internet
– สอบทานกบค าแนะน า
สรป
• Patient safety is the reduction of risk of unnecessary harm associated with healthcare to an acceptable minimum
Towards an International Classification for Patient Safety: key concepts and terms
• WILLIAM RUNCIMAN1*, PETER HIBBERT2, RICHARD THOMSON3, TJERK VAN DER SCHAAF4,HEATHER SHERMAN5 AND PIERRE LEWALLE6
• International Journal for Quality in Health Care 2009; Volume 21, Number 1: pp. 18–26