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ROTURA PREMATURA DE MENBRANAS(RPM)
MEDICO GINECO OBSTETRAFELIX H. CAMPOS ALCALA
UNH 2009-2010
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DEFINICIONES
• RPM• Período de latencia• RPM prolongado• R. Precoz de Membranas.• RPM alta.• RPM a término.• RPM pretérmino.• Sellamiento de RPM: raro, 2-3 %.
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INCIDENCIA Promedio 10% de los partos (4% – 15%)
• 80% es RPM de término• 20% es RPM pretérmino
• 5% es RPM prolongado
• PL: 50% RPM pretérmino: más de 24 h • PL: 90% RPM a Término: menos de 48 h
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IMPORTANCIA Causa de 50% de partos PRETERMINO.
Causa de 10% de MUERTE PERINATAL (prematuridad, hipoplasia pulmonar, sepsis).
Causa de MORBIMORTALIDAD MATERNA (corioamnionitis)
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FRECUENCIA DEL PARTO PRETERMINO
• Argentina 6,0%• Chile 9,4%• EEUU 6,6%• Francia 5,6%• Inglaterra 6,6%• Japón 9,9%• Suecia 6,2%• Uruguay 10,0%• Perú 10,0%
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ETIOPATOGENIA
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ETIOPATOGENIA
• Alteración de las propiedades físicas de las membranas.
• Rol de la infección en la rotura prematura de membranas.
• Condiciones clínicas asociadas
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Factores asociados• Factores ambientales:
– Nocturno– Cambios de presión barométrica
• Factores remediables:– Vulvovaginitis, Cervicitis, Infecciones intra-
amnióticas– IOCI– Tabaquismo.– Exámenes auxiliares invasivos– Coito.– Deficiencia de oligoelementos– Tactos vaginales repetidos
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Factores asociados• Factores no remediables
– Antecedente de RPM o prematuros– Antecedentes de procedimientos
quirúrgicos cervicouterinos– Hemorragia vaginal del 3er trimestre– PP, DPP– Síndrome de Ehlen Danlos– Género masculino?– Polihidramnios– Embarazo múltiple
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MECANISMOS ETIOPATOGENICOS
• INFECCION ASCENDENTE• AUMENTO DE PRESIÓN INTRAUTERINA• TROMBOSIS E ISQUEMIA DECIDUAL• DEFECTO INTRINSECO DE MEMBRANAS• TRAUMA
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MECANISMOS ETIOPATOGENICOS:
1. INFECCION ASCENDENTE
• Vaginosis bacteriana (G.v.-My-Mob-Bact)• Otras infecciones cervicovaginales (N.g. -
CL.tr. -Tri. Vag. –Estreptococo Grupo Beta= EGB)
• Incompetencia cervical• Compromiso inmunitario• Dispositivo intrauterino• Coito
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MECANISMOS ETIOPATOGENICOS:2. SOBREDISTENSION
UTERINA• Embarazo gemelar• Polihidramnios• Presentaciones anormales• Desproporción fetopélvica• Malformaciones uterinas• Tumores uterinos
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MECANISMOS ETIOPATOGENICOS:
3. TROMBOSIS E ISQUEMIA DECIDUAL
• Metrorragia (desprendimiento de placenta)
• Cigarrillo• Trombofilia• Hipertensión • Diabetes
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MECANISMOS ETIOPATOGENICOS:
4. DEFECTO DE LAS MEMBRANAS• Desórdenes del tejido conectivo
(Ehlers-Danlos)• Deficiencias enzimáticas5. TRAUMA• Procedimientos invasivos• Traumatismos abdominales y
accidentes
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FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOPARA RPM PARA RPM
PRETERMINOPRETERMINO• Parto prematuro previo: 2 a 3 veces más.
• RPM pretérmino previo: 20 a 30 % repite.
• Metrorragia actual: 6 a 7 veces más.
• Cigarrillo: 2 veces más
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CLASIFICACION DE RPM
• POR LA EDAD GESTACIONAL• RPM A TERMINO
maduro
• RPM PRETERMINO mayor de 34 s. Maduro
• RPM PRETERMINO menor de 34 s. Inmaduro
• POR LA EVOLUCION
• RPM sin infeccion
• RPM con infeccion intraamniotica ó corioamnionitis
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INFECCION INFECCION INTRAAMNIOTICAINTRAAMNIOTICA
Y RPMY RPM
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INFECCION INTRAAMNIOTICA
• En 30 a 50 % RPM pretérmino.• En 30 % de RPM a término.• En 33 % de RPM hay CULTIVO + de L.A.• En 33 % ocurre BACTERIEMIA FETAL y
el parto se produce en sgtes 5 días.• En más de 30% ocurre SINDROME DE
RESPUESTA INFLAMATORIA FETAL
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INFECCION INTRAAMNIOTICA Y RPM
• RPM SIN INFECCION---poco probable que se infecte (P.L. Hasta 5 meses).
• RPM CON INFECCION---produce el desencadenamiento del trabajo de parto espontáneo (P.L. Corto)
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CUADRO CLINICO
• RPM sin infección intraamniótica o RPM sin infección intraamniótica o Corioamnionitis.Corioamnionitis.
• RPM con infección intraamniótica RPM con infección intraamniótica asintomática.asintomática.
• RPM más corioamnionitis.RPM más corioamnionitis.
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DIAGNOSTICO RPM• Historia típica: S 90% TFP 5 –15 %• Ex uterino: altura menor, partes fetales• Ex genital: Observacion. Valsalva. Polo
fetal. • Espéculo: Buena correlación con TV Perdida LA por OCE Dilatación cervical Muestras: cultivo, Gram
Muestras de Fondo Saco Vaginal
Posterior.
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DIAGNOSTICO DE RPM
• TACTO VAGINAL PROSCRITO• En RPM pretérmino de 24 a 32
semanas • 1 ó 2 TV -------P.L. Corto (3 días)• Cero TV--------P.L. Más largo (5 días) NIH 2000
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DIAGNOSTICO RPMPARAMETROS EVALUACION
• FC- T°- Hgr.- PCR: NO SENSIBLES para Dx infección porque es subclínica (2/3)
• Pruebas BF (Doppler, NST, PBf) NO SENSIBLES.
• Cultivo Vaginal o Cérvix.; el 75% infecciones intraamniótica son gérmenes Cérvix Vagina
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LABORATORIO
• Test de Fern S: 90% TFP 5%• Test de la nitracina : de amarillo a azul ( pH
+6) S: 90% TFP 15 – 20%• Detección células de descamación: con azul
de Nilo al 1%, el valor aumenta con la EG • Inyección intraamniótica colorantes (índigo
carmín, o azul de Evans)• Ex. de compuestos: fibronectina oncofetal,
prolactina, alfa feto proteina, diamino oxidasa
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Diagnóstico de RPM
ECOGRAFÍA
• Dx de oligoamnios (d/c RCIU, malformación genitourinaria,agenesia renal,uropatía obstructiva)
• Dx de Edad Gestacional, ponderado, presentación, PBF, anatomía fetal, placenta y cervix
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Leucorrea• Incontinencia urinaria. • Eliminación del tapón mucoso. • Rotura de quiste vaginal• Hidrorrea decidual: 16 - 18 sem• Rotura de bolsa amniocorial
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COMPLICACIONES DE RPM
Maternas:• Corioamnionitis clínica ( 1/3 )• Infección intraamniótica
asintomática ( 2/3 )• Infección puerperal• Sepsis • Muerte materna• DPP
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COMPLICACIONES MATERNAS
Desprendimiento prematuro de placenta
Frecuencia 5% de RPM pretérmino
Riesgo 3 veces mayor de DPP en RPM pret.
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COMPLICACIONES
Fetales y neonatales:• Bacteriemia fetal• Respuesta inflamatoria sistémica
fetal• Síndrome de dificultad respiratoria• Infección neonatal, sepsis.• Asfixia perinatal• Hipoplasia pulmonar• Deformidades ortopédicas
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COMPLICACIONES
Propias de los prematuros
• Hgia. intraventricular• E. necrotizante• Leucomalacia periventricular• Broncodisplasia pulmonar
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COMPLICACIONES FETALES
• SEPSIS NEONATAL • Frecuencia 8 % en RPM pretermino. 20% en corioamnionitis 0-5 % en RPM a termino. Gérmenes: EGB, estafilococo, Gram
neg, N.g., candida
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MANEJO DE RPM
PREMATURIDAD
BALANCE
INFECCION MATERNO FETAL
• Dx certero RPM• E.G.• Condición fetal• Trabajo parto• Corioamnionitis• Metrorragia
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MANEJO DE RPM
MEDIDAS GENERALES
• Hospitalización • Metodos Dx
RPM/EG• Restricción TV• Reposo absoluto• Apósito genital• Funciones vitales• Control
obstetrico• Análisis: Hgma,
PCR, cultivos
No pérdida Eco L.A. Normal ALTA
Historia RPM ATPérdida evidente RPMEco Oligoamnios
PRET
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MANEJO DE RPMOPCIONES
1. MANEJO EXPECTANTE2. MANEJO ACTIVO: DETENER EL
PARTO (NO)3. MANEJO ACTIVO: TERMINAR
EMBARAZO
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MANEJORPM A TERMINO
PLAN DE TRABAJO• Hospitalización• Terminar embarazo (max. 72 h.)
INDICACIONESI. Medidas generalesII. Momento de inducción: inmediata,
diferidaIII. Metodo de inducción: oxitocina v/s
PgIV. Tto antibiótico: SI (CDC 1996)
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MANEJORPM A TERMINO
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
TP espontáneo en RPM term 70% en 24 h 90% en 72 h
ECO Volumen L.A.
• TP inducción inmediata < 5 cm (x6 infecc)
• TP inducción diferida (x 48 h) > 5 cm
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MANEJORPM A TERMINO
USO DE ANTIBIOTICOSSI DEBE RECIBIR (CDC 1996)1/3 de RPM a termino tienen infección
intraamnióticaCefalosporina I generación, ampicilina, amoxicilina, penicilina
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• ANTIBIOTICOS• Prolonga el PL (4-7 d)• Reduce morbilidad infecciosa materna• Reduce distress respiratorio fetal,
sepsis, neumonía, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante.
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MANEJORPM A TERMINO
ESQUEMA PREVENCION DE ENF NEON EGBDebe recibir profilaxis AB intraparto (CDC
1996)• RN previo por EGB• Bacteriuria actual por EGB• RM mayor de 18 horas• T° intraparto mayor de 38 ° cSi no presenta no profilaxis intraparto.
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MANEJORPM A TERMINO
• PROFILAXIS AB intraparto para EGB:
• Penicilina G, 4-5 millones U EV de carga, luego 2 millones EV cada 4 horas hasta el parto.
• Ampicilina, 2 gramos EV de carga, luego 1 gr EV cada 4 horas hasta el parto.
• Eritromicina 500 mg EV cada 6 horas hasta el parto. • Clindamicina 900 mg EV cada 8 horas hasta el parto
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MANEJORPM PRETERMINO
Medidas generales Interrupción del
embarazo Manejo conservador
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MANEJORPM PRETERMINO
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EG mayor 34 sem Madurez pulmonar c/feto >32 ss Corioamnionitis clínica Inf. Intraam. Asint. c/feto >30-32ss Deterioro feto-placentario Malformación incompatible vida Muerte fetal Enf mat. o fetal que se beneficie Metrorragia que sugiera DPP
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MANEJORPM PRETERMINO
MANEJO CONSERVADOR o EG menor = 34 sem.o Inmadurez pulmonar.o Feto sano.o Bienestar fetal adecuado.o Sin infección.o Sin sangrado.
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RPM PRETERMINO MANEJO CONSERVADOR
EVALUACION CERVICAL Y URINARIA
ANALISIS, ECOGRAFIA, PRUEBAS BFAMNIOCENTESISAMNIOINFUSIONANTIBIOTICOS PROFILACTICOSCORTICOIDESTOCOLISIS
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RPM PRETERMINO MANEJO CONSERVADOR
AMNIOCENTESISÉxito en RPM 51-96 %Objetivo: Dx infeccion, madurez pulmonar,Amnioinfusion, Dx RPMPruebas rápidas en L.A.:
Gram(especificidad y VPP 90%), leucocitos(mejor sensibilidad), glucosa, citoquinas (IL6mayor 7.9ng/ml es el mejor test),
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RPM PRETERMINO MANEJO CONSERVADOR
AMNIOINFUSIONUtil: visualizar ECO, diluir meconio,
prevenir DIP III, AB intracavitarioEste método no ha probado beneficio.
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RPM PRETERMINO MANEJO CONSERVADOR
ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS> PL, < infección, < sepsis neonatal, <
SDR y NECNo parece prevenir infección intrauterinaHistología de memb. RPM pret c/s ABAntibioticos: ampicilina o amoxicilina
mas eritromicina Tiempo 7 díasCorioamnionitis clínica terminar
gestación
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RPM PRETERMINO MANEJO CONSERVADOR
CORTICOIDES (NIH consensus Statement )
SI , entre 24 y 32 semanas.Pulsos únicos mejor que múltipleBeneficio: 50% menor riesgo: Muerte neonatal SDR Hemorragia intraventricular Enterocolitis necrotizante
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PROFILAXIS ESTEROIDAL:
1.1. La administración de corticoides se recomienda entre las 24 y las 32–34 semanas.
2. La raza, sexo o disponibilidad de surfactante no debe alterar la decisión de administrar corticoides.
3. El régimen de elección es similar a aquel usado en pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas intactas: betametasona 12 mg IM repetidos a las 24 horas o dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 veces.
4. Los corticoides pueden utilizarse aún cuando se presuma que el parto ocurrirá antes de las 24 horas de administrados
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RPM PRETERMINO MANEJO CONSERVADOR
TOCOLISISNO , todos los estudios la
descartanProfiláctica : NOTerapéutica: NOPeligro potencial: mantener
forzadamente un ambiente infectado, enmascarar corioamnionitis clínica
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MANEJORPM PRETERMINO II
TRIMESTRE < 26 SEMANAS
Corioamnionits 50%Mortalidad perinatal 54 %Sobrevida neonatal 46%Sobrevida intacta al año 60%Latencia de 7 a 21 días (0.5—161)EG promedio 23 semanas.Morbilidad neonatal por SDR, Hgia
intravent. Sepsis neon, deformacion (10 a 20%)
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MANEJORPM PRETERMINO II
TRIMESTRE < 26 SEMANASHIPOPLASIA PULMONARAlta letalidad ( más de 70%)Frec 5 a 28 %. Solo 5% en fetos 26
semFactores predictores: EG de ocurrido
RPM y oligoamnios absolutoCausa: pérdida de fluido pulmonar.Dx prenatal: oligoam absol, ausencia
MR, Rel AT/AC < 65% Mejor método
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MANEJORPM PRETERMINO II
TRIMESTRE < 26 SEMANASMANEJO INICIAL CONSERVADOR siempreNO- tocólisisSI- corticoides desde las 24 semanasSI- antibióticos de rutina o
amniocentesisAlta controladaDx y tto de infecciones G-UHematología y ecografíaParto vaginal si es cefálico
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MANEJO DE RPMCorioamnionitis
Culminación del embarazo, preferente parto vaginal, límite 12 horas.
Tratamiento antibiótico múltiple parenteral• Penicilina o Ampicilina +GTM+CAF• Clindamicina + amikacina• Ceftriaxona + GTM o AMK• Metronidazol + ampicilina sulbactam
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MANEJO DE RPM CONCLUSIONES
• Dx con espéculo y nitracina• NO tacto vaginal• Cultivos cervico-vaginal incierto• Ecografía (excluir defecto fetal, P.F.,
presentación )• Amniocentesis y cordocentesis posible( verificar
infección subclínica)• Gram y leucocitos de L.A.(Dx precoz de
infección)
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MANEJO DE RPM CONCLUSIONES
• RPM a termino: – Culminar embarazo – Inducción inmediata si ILA menos 5 cm– Expectante 48horas si ILA más 5 cm– Profilaxis AB contra EGB– Inducción fallida será cesárea
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MANEJO DE RPM CONCLUSIONES
• RPM pretermino mayor 34 sem.: – Culminar embarazo– Inducción de parto es seguro – No tocólisis– No corticoides – Sí antibióticos
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MANEJO DE RPM CONCLUSIONES
• RPM pretermino menor = 34 semanas: – Manejo conservador– No tocólisis– Sí corticoides– Sí antibióticos– Profilaxis AB contra EGB.
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MANEJO DE RPM CONCLUSIONES
• RPM pretermino menor 26 semanas: – Manejo inicial conservador siempre– No tocólisis– Sí corticoides– Sí antibióticos– Posible alta controlada.
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MANEJO DE RPM CONCLUSIONES
CORIOAMNIONITIS
– Culminar el embarazo.
– Parto vaginal.
– Tratamiento antibiótico múltiple.
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PREVENCION
• NO CIGARRILLO• Tratamiento infecciones
Cervicovaginales• NO tacto vaginal• CPN (antecedente RPM y PP)• Actividades peligrosas: NO
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MUCHAS GRACIAS