Download - Rozšírená neodkladná resuscitácia 2010
Rozšírená neodkladná resuscitácia 2010
Štefan Trenkler
I. klinika anestéziológie a intenzívnej medicínyUPJŠ LF a UNLP Košice
Košice 11. 3. 2011
Hlavné zmeny I
1. Kvalitné stláčanie hrudníka, bez prerušovania
2. Defibrilácia bez predchádzajúcej KPR
3. Stláčanie hrudníka počas nabíjania defibrilátora
Hlavné zmeny II
4. Intraoseálny prístup5. Adrenalín po 3. výboji + obnovení
stláčania hrudníka6. Amiodaron po 3. výboji7. Atropín nie rutinne8. ETI iba skúseným lekárom, používať
supraglotické pomôcky (SGP)9. Kapnografia – poloha kanyly,
účinnosť KPR, ROSC
Hlavné zmeny III
10.Riziká hyperoxie po obnovení obehu
11.Normokapnia pri umelej ventilácii12.Poresuscitačná choroba
Priebeh RNR I• ZNR 30 : 2 • Elektródy, orientačné EKG• I. Defibrilovateľný rytmus (KF/KT): stláčať počas
nabíjania, prestávka < 5 sek iba na analýzu/výboj Výboj (360 mf, 150 – 200 bf)
• Po výboji obnoviť stláčanie, 2 min; EKG2. výboj 360 mf, 150 – 360 bf; stláčať
• 3. výboj; stláčať; adrenalín 1 mg + amiodaron 300 mg i.v., i.o.
• Ak známky života, organizovaný EKG rytmus – palpácia pulzu
• Koordinácia tímu, výmena a 2 min
Priebeh RNR II
• II. Nedefibrilovateľný rytmus (asystólia / BEA)
• Adrenalín 1 mg / 3 – 5 min• Hľadať P vlny – stimulácia• Jemná KF: defibrilácia neúspešná,
ZNR môže zlepšiť amplitúdu a frekvenciu
Defibrilácia – súčasná koncepcia
• Okamžitá defibrilácia ak sme svedkami zastavenia obehu (AED)
• Bez svedkov: ZNR počas prípravy a nabíjania defibrilátora
• Jeden výboj + bezprostredná ZNR (30 : 2)• Energia:
- bifázický: 150-200 J; ďalší výboj 150-360 J - monofázický: 360 J
• Kontrola rytmu po 2 minútach
Eutomatický externý defibrilátor
•
•energia prvého monofázického výboja musí byť maximálna – 360 J
• energia prvého bifázického výboja, bez ohľadu na typ a tvar vlny, by mala byť najmenej 150 J
Prvý výboj
Cievny prístup
• 1. Periférna žila- prepláchnuť 20 ml / infúzia- nadvihnúť končatinu na 10 - 20
sek.• 2. Intraoseálny prístup• 3. Endotracheálne podanie:
nepredvídateľné koncentrácie, dávka neznáma (3 – 10x), dostupnosť SGPZáver: neodporúča sa
Anatómia intraoseálneho priestoru
Porovnanie I.O. a I.V.
IOP
BIG - nastreľovačka EZ-IO - vŕtačka
Prístup navŕtaním
Dýchacie cesty - možnosti
1. Nadvihnutie brady/predsunutie sánky
2. Tubus
3. Supraglotické pomôcky
4. Endotracheálna intubácia
ERC 2010 – dýchacie cesty I
• Žiadna štúdia neukázala, že ETI zlepšuje prežívanie po zastavení obehu.
• Intubácia trachey ... najlepšia, ale iba ak je personál správne trénovaný a retrénovaný
• Skúsený personál .... sa môže pokúsiť o laryngoskopiu a intubáciu, ale bez prerušenia stláčania hrudníka; krátka prestávka na prechod medzi hlasivkamni, < 10 s.
• Alternatívne, odložiť intubáciu na čas po obnovení obehu.
Pokyny ERC 2010
• Na overenie správneho zavedenia tracheálnej kanyly ... a na následné sledovanie intubovaného pacienta má byť k dispozícii kapnografia (záznam s krivkou).
Použitie kapnografu A B C
• Airway- poloha ETK v dýchacích cestách- kontinuálne monitorovanie je polohy
• Breathing- hyperventilácia- hypoventilácia
• Circulation- účinnosť stláčania hrudníka- obnovenie obehu
Obnovenie obehu
KPR 2010 – dýchacie cesty II
• Ak personál nie je trénovaný v ETI, vhodnou alternatívou je SGP.
• Ak nie je k dispozícii kapnograf, je prijateľnejšie používať na rozšírené zaistenie dýchacích ciest SGP.
Alternatívy k ETI
Supraglotické pomôcky
• Laryngeálna maska: Archie Brain, 1981
• Menej komplexný proces- rýchlejšie zavedenie- jednoduchšie zavedenie- dlhšie zachovanie zručnosti
SGP, SAD, AAD
• LMA: sLMA; iLMA; LMA supreme• I-Gel• Laryngeal tube• Combitube• COPA
Laryngeálna kanyla
Falck Záchranná 2010: 380 použití; 92 % úspešnáPaulíková M., Trenkler Š.: Resuscitation 2010;81:S59
Hyperoxia
• Je dokázaný potenciálne škodlivý účinok hyperoxémie po obnovení spontánneho obehu.
• Ak je možné spoľahlivo sledovať saturáciu hemoglobínu ..., je potrebné titrovať FIO2 tak, aby sa dosiahla hodnota SpO2 94 - 98 %
Akútny koronárny syndróm a kyslík
• Kyslík sa má podávať iba pacientom s: - hypoxémiou - dýchavicou - edémom pľúc
• Hyperoxémia môže byť škodlivá u pacientov s nekomplikovaným infarktom.
Lieky 2010
1. Vazopresory- adrenalín- vazopresín
2. Antiarytmiká- amiodaron- lidokain- magnézium
3. Iné lieky- atropín, kalcium, bikarbonát, fibrinolytiká- tekutiny
Lieky a KPR - realita
• Ktoré postupy KPR sú efektívne:- včasná defibrilácia KF/BKT- účinná ZNR
• Postupy, ktoré nezlepšujú nemocničné prežívanie:- spôsob zabezpečenia dýchacích ciest- podanie liekov
• RNR: včasná defibrilácia + neprerušovaná ZNR
Vazopresory, antiarytmiká
• Nemáme dôkazy, žeby ktorýkoľvek vazopresor / antiarytmikum, podávaný rutinne v rámci RNR, zlepšil prežívanie do prepustenia z nemocnice
• Napriek tomu sú naďalej odporúčané
Konsenzus 2010
• Napriek chýbaniu údajov o zlepšení dlhodobého prežívania je adrenalín pevnou súčasťou RNR
• Nemožno prijať ani odmietnuť žiadny iný vazopresor
• Vzhľadom na krátkodobý prínos ostáva jeho miesto, dávka a časovanie nezmenené
Zmeny v RNR - adrenalín
• KF/BKT:1 mg i.v. po 3. výboji; opakovať a 3-5 min
• BEA/asystólia:1 mg a 3 - 5 min čo najskôr
• Počas podávania lieku neprerušovať ZNR
• Preferenčný liek pri anafylaxii
Antiarytmiká a KPR
• Amiodaron – komplexné antiarytmikum• Prednosť pred mezokainom• Indikácie - refraktérna KF/BKT
- hemodynamicky stabilná KT a rezistentné tachyarytmie
• Dávkovanie: 300 mg v 20 ml po 3. neúspešnej defibrilácii refraktérnej KF/KT + 150 mg
Antiarytmiká a KPR
• Lidocaine - na ústupe• Indikácie - refraktérna KF/BKT, ak je
amiodaron nedostupný• Dávkovanie: 1 - 1,5 mg/kg i.v.,
opakované dávky 50 mg, do max. 3 mg/kg. Nekombinovať s amiodaronom
Antiarytmiká a KPR
• Magnézium - nemáme dôkazy o prínose rutinného podania počas KPR
• Indikácie – tachykardia pri Mg - torsades de pointes - digoxínová toxicita
• Dávkovanie: 2 g i.v., opakovane po 10 - 15 min.
Ďalšie lieky pri KPR
• Atropín – efekt na muskarínové receptory prevodový systém srdca
• Indikácie – asystólia – už sa neodporúča! - bradykardia
• Dávkovanie: 0,5 mg, max. 3 mg
Ďalšie lieky pri KPR
• Fibrinolytiká• Nie rutinne pri zastavené obehu• Indikácia: preukázaná alebo
predpokladaná akútna pľúcna embólia, aj počas KPR
• Resuscitácia 60 – 90 min.
AutopulseLUCAS
Chirapulz
EuSEM 2010
4H, 4T
Ďakujem za pozornosť