Ruhr-Universität Bochum
Prof. Dr. med. J. Krämer
St. Josef - Hospital Bochum
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Vergleich von Ergebnissen der konservativen und der operativen Therapie bei lumbaler Spinalkanalstenose.
Inaugural-Dissertation
Zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Lara Marie Kaisarly
aus Dortmund-Hörde
2006
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Priv. Doz. Dr. med. R. E. Willburger Korreferent: Priv. Doz. Dr. med. A. Hedtmann Tag der mündlichen Prüfung: 30.11.2006
Diese Arbeit widme ich meiner Familie
und
insbesondere meinen Eltern
Inhaltsverzeichnis 1
Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis....................................................................................................................... 1
1. Einleitung ........................................................................................................................... 4
2. Ätiologie der lumbalen Spinalkanalstenose ...................................................................... 6
2.1 Definition ................................................................................................................... 6
2.2 Klassifikation ............................................................................................................. 8
2.3 Primäre Faktoren ........................................................................................................ 9
2.4 Sekundäre Faktoren.................................................................................................. 10
2.5 Degenerative Spondylolisthese (Pseudospondylolisthese) ...................................... 12
2.6 Pathogenese.............................................................................................................. 12
3 Klinik der lumbalen Spinalkanalstenose .......................................................................... 15
3.1 Neurogene Claudicatio intermittens......................................................................... 15
3.2 Klinik der zentralen Stenose .................................................................................... 16
3.3 Klinik der lateralen Stenose ..................................................................................... 17
3.4 Differenzialdiagnosen .............................................................................................. 18
4 Diagnostik der lumbalen Spinalkanalstenose................................................................... 19
4.1 Anamnese ................................................................................................................. 19
4.2 Klinische Untersuchung ........................................................................................... 20
4.2.1 Überprüfung der Reflexe.................................................................................. 21
4.2.2 Überprüfung der Motorik ................................................................................. 21
4.2.3 Überprüfung der Sensibilität ............................................................................ 22
4.2.4 Spezifische Funktionstests ............................................................................... 22
4.3 Apparative Diagnostik.............................................................................................. 23
4.3.1 Konventionelle Röntgenaufnahme................................................................... 23
4.3.2 Computertomographie ( CT ) ........................................................................... 24
4.3.3 Magnetresonanztomographie (MRT)............................................................... 25
4.3.4 Myelo-MRT ..................................................................................................... 27
4.3.5 Lumbale Myelographie .................................................................................... 27
4.3.6 Myelo-CT......................................................................................................... 28
4.4 Elektrophysiologische Zusatzuntersuchung............................................................. 28
4.4.1 Elektromyographie (EMG) .............................................................................. 29
4.4.2 Nevenleitgeschwindigkeit (NLG) .................................................................... 29
5 Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose ...................................................................... 30
5.1 Konservative Therapie ............................................................................................. 32
Inhaltsverzeichnis 2
5.1.1 Symptomatische Schmerztherapie ................................................................... 32
5.1.1.1 Systemische medikamentöse Behandlung ................................................... 32
5.1.1.2 Lokale medikamentöse Behandlung ............................................................ 33
5.1.2 Kausale Schmerztherapie ................................................................................. 36
5.1.2.1 Physiotherapie .............................................................................................. 36
5.1.2.2 Orthetische Versorgung................................................................................ 38
5.1.2.3 Psychologische Begleitung der Patienten .................................................... 38
5.2 Operative Therapie................................................................................................... 39
6 Fragestellung .................................................................................................................... 43
7 Material und Methode ...................................................................................................... 44
7.1 Patientengut.............................................................................................................. 44
7.2 Fragebogen ............................................................................................................... 45
7.3 Numerische Analogskala von (0 – 10) für die Rücken- und Beinschmerzen .......... 46
7.4 Gehstrecke................................................................................................................ 46
7.5 Orthopädisch-Neurologischer Untersuchungsbogen................................................ 47
7.6 Statistik..................................................................................................................... 47
8 Ergebnisteil....................................................................................................................... 50
8.1 Auswertung der subjektiven Untersuchungsergebnisse........................................... 50
8.1.1 Auswertung des Fragebogens (Nach der Schweizer Studie et al 1996)........... 50
8.1.1.1 Gesamtzufriedenheit..................................................................................... 54
8.1.1.2 Die Zufriedenheit als Maß für den Behandlungserfolg................................ 55
8.1.2 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) für die Rücken- und
Beinschmerzen ................................................................................................................. 56
8.1.2.1 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) für die Rücken-
schmerzen..................................................................................................................... 56
8.1.2.2 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) für die Beinschmerzen. 57
8.1.2.3 Veränderung des Gesamtschmerzes nach der Therapie ............................... 58
8.1.3 Gehstrecke zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung .......................................... 59
8.1.3.1 Durchschnittliche Gehstrecke für die konservative und operative Gruppe vor
und nach der Therapie .................................................................................................. 59
8.2 Auswertung der objektiven Untersuchungsergebnisse ............................................ 61
8.2.1 Lasègue-Zeichen vor und nach der Therapie ................................................... 61
8.2.2 Motorische Fähigkeiten vor und nach der Therapie......................................... 62
8.2.3 Sensibilitätsstörungen vor und nach der Therapie ........................................... 63
Inhaltsverzeichnis 3
8.3 Mögliche Einflussfaktoren auf den Behandlungserfolg........................................... 64
8.3.1 Anzahl der Patienten der jeweiligen Hauptgruppe pro Altersgruppe .............. 67
8.3.2 Häufigkeit der betroffenen Segmente .............................................................. 68
8.3.3 Zufriedenheit der Patienten mit der Begleitdiagnose 1 und 2.......................... 68
8.3.4 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) nur für die Patienten mit der
Begleitdiagnose 1 ............................................................................................................. 73
8.3.5 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) nur für die Patienten mit der
Begleitdiagnose 2 ............................................................................................................. 75
8.3.5.1 Regressionsanalyse für die Rückenschmerzen............................................. 77
8.3.5.2 Regressionsanalyse für die Beinschmerzen ................................................. 78
8.3.5.3 Regressionsanalyse für den Gesamtschmerz................................................ 79
9 Diskussion ........................................................................................................................ 81
9.1 Vergleich der subjektiven Therapieergebnisse ........................................................ 82
9.1.1 Gesamtzufriedenheit und gute Ergebnisse ....................................................... 82
9.1.2 Rücken- und Beinschmerzen............................................................................ 88
9.1.3 Gehstrecke........................................................................................................ 91
9.2 Vergleich der objektiven Therapieergebnisse. ......................................................... 94
9.3 Mögliche Einflussfaktoren auf den Behandlungserfolg........................................... 96
9.4 Schlussfolgerung .................................................................................................... 105
10 Zusammenfassung...................................................................................................... 108
11 Literaturverzeichnis.................................................................................................... 111
12 Anhang ....................................................................................................................... 125
Einleitung 4
1. Einleitung
Die lumbale Spinalkanalstenose, auch als Spinalstenose, Lumbalkanalstenose, Claudicatio
intermittens, enger Spinalkanal oder spinale Stenose bezeichnet, ist heute eine immer häufiger
gestellte Diagnose des älteren Patienten. Dies liegt an der zunehmenden Überalterung der
Bevölkerung, und den daraus resultierenden fortschreitenden degenerativen Veränderungen,
besonders im Bereich der Lendenwirbelsäule. In Folge dessen kann eine umschriebene Enge
des Spinalkanals oder des Rezessus lateralis, mit einer Kompression von neuralen Strukturen,
auftreten. Mit der Zeit können sich in Abhängigkeit von Ausmaß und Lokalisation der
Stenose unterschiedliche Beschwerdebilder entwickeln, die über Lumbalgien, Ischialgien,
radikuläre und polyradikuläre Lumbalsyndrome mit Ausstrahlung von Schmerzen in beide
Beine, einer neurogenen Claudicatio intermittens bis hin zum Kaudasyndrom reichen.
Bereits Ende des 19. und Anfang des 20. Jahrhunderts wurde der enge Spinalkanal in
Publikationen z.B. von Sumita, Gowers, Putt und Lane erwähnt (33,67,84,108). Doch zu
dieser Zeit wurde die Ursache für Lumbalgien und Lumboischialgien hauptsächlich in
Funktionsstörungen des Sakroiliakagelenks gesehen (12). Nach einer Veröffentlichung von
Mixter und Barr 1934 geriet das Wissen über die Spinalkanalstenose in Vergessenheit und die
Bedeutung der Bandscheibe als alleiniger Verursacher von Ischiassyndromen trat in den
Vordergrund (70). Erst in den 50er Jahren gelangte die lumbale Spinalkanalstenose wieder,
durch die systematische Beschreibung des Krankheitsbildes von Verbiest, aber auch anderer
Autoren wie Schlesinger und Epstein, in das Bewusstsein der medizinischen Fachwelt
(25,97,114). Seither gibt es zahlreiche Veröffentlichungen, die sich mit der Ätiologie, der
Pathogenese und der Klassifikation, sowie der Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose
beschäftigen. Infolgedessen und durch die Einführung des CT und der MRT in den 70er
Jahren, mit der Möglichkeit einer differenzierten und nicht invasiven Diagnostik, wurde das
Krankheitsbild der Spinalkanalstenose immer häufiger diagnostiziert. Durch Arbeiten wie von
Getty, Crock oder Burton konnte in den 80er Jahren auch die laterale Stenose systematisch
erfasst werden (20,22,31).
Obwohl mit dem CT und der MRT (in Kombination mit der Myelographie) eine moderne und
leistungsfähige bildgebende Diagnostik zur Verfügung steht, liegt die Hauptschwierigkeit der
Behandlung der Erkrankung in der oft fehlenden Korrelation zwischen den radiologischen
und den klinischen Befunden. Zum einen ähneln die klinischen Beschwerden anderen
Einleitung 5
Krankheitsbildern und wegweisende neurologische Ausfälle treten erst im fortgeschrittenen
Stadium auf. Zum anderen findet man nicht selten radiologisch ausgeprägte degenerative
Veränderungen der Lendenwirbelsäule auch in asymptomatischen Patienten.
Grundsätzlich gibt es zwei Behandlungsansätze der lumbalen Spinalkanalstenose: die
konservative und die operative Therapie. Bei der konservativen Therapie handelt es sich um
ein multimodales Therapiekonzept, bestehend aus einer systemischen und lokalen
medikamentösen Behandlung, der Physiotherapie (Krankengymnastik, physikalische
Maßnahmen, Ergotherapie, Bewegungstherapie, und andere passive Behandlungs-
maßnahmen), einer orthetischen Versorgung und der psychologischen Begleitung der
Patienten. Ziel ist, durch die mechanische Entlastung der Wirbelsäule wieder ausreichend
Raum für die neuralen Strukturen zu schaffen. Das operative Verfahren beruht auf einer
Dekompressionsoperation ggf. in Kombination mit einer stabilisierenden Maßnahme
(Fusion), unter maximaler Schonung der anatomischen Strukturen.
Obgleich die konservative Therapie für Patienten mit leichten bis mäßigen Beschwerden seit
1974 empfohlen und durchgeführt wird, ist es eine weitverbreitete Meinung, dass die
Beschwerdesymptomatik, verursacht durch eine Spinalkanalstenose, sich unter einer
konservativen Therapie nicht langfristig bessert (12,28,61,76). Die Zunahme der operativen
Verfahren um das vierfache gegenüber anderen Erkrankungen in den 80er und 90er Jahren
und die viel größere Anzahl der Veröffentlichungen über die verschiedenen operativen
Verfahren bei der Spinalkanalstenose und ihre Ergebnisse, zeigt den Stellenwert der
konservativen Therapie (44,101,104). Als ursächlich sind hier die fehlenden Richtlinien
bezüglich des therapeutischen Vorgehens anzusehen.
Angesichts des gutartigen Verlaufs der lumbalen Spinalkanalstenose und guter Ergebnisse mit
bis zu 50 % der konservativ behandelten Patienten, müssen die Operationsindikationen
kritisch überdacht werden. Außer Frage steht das operative Vorgehen bei Patienten mit
Kaudasyndrom, schwerwiegenden neurologischen Ausfällen, maximal eingeschränkter
Gehstrecke und mit konservativer Therapie nicht zu beherrschenden Schmerzen.
Ätiologie der lumbalen Spinalkanalstenose 6
2. Ätiologie der lumbalen Spinalkanalstenose
Die lumbale Spinalkanalstenose ist in der Regel eine Erkrankung des höheren Lebensalters,
da sich eine deforme Spondylose, in oder ohne Kombination mit einem engen Spinalkanal, im
allgemeinen erst im höheren Alter entwickelt (64,123). Durch das Auftreten von
verschiedenen degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule kann es zu einem
Missverhältnis zwischen dem Raumbedarf der Strukturen des Wirbelkanals und dem
vorhandenen Platzangebot kommen.
2.1 Definition
Unter einer lumbalen Spinalkanalstenose versteht man eine Verminderung des Sagittal-
und/oder Querdurchmessers des Wirbelkanals. Ausgenommen sind entzündliche
Erkrankungen, Tumore und komplette Bandscheibenvorfälle, die ebenfalls zu einer Enge im
Spinalkanal führen können. Die Einengung kann sowohl von knöchernen Strukturen
(Wirbelkörper/Wirbelbogen) als auch von Weichteilstrukturen (Bandscheibe/Bindegewebe)
ausgehen. Aber auch nach Operationen im Bereich des Wirbelkanals können Stenosen infolge
von Narbensträngen entstehen (2,64).
Je nach Lokalisation der komprimierenden Enge im Spinalkanal wird zwischen einer
zentralen und einer lateralen Stenose unterschieden. Während bei der zentralen Stenose die
Cauda equina als Ganzes komprimiert wird, handelt es sich bei der lateralen Stenose um die
Einengung des Wurzelkanals (2). Häufig liegt jedoch eine Kombination beider Formen vor.
Betrachtet man die Anatomie der lumbalen Wirbelsäule, so können folgende Anteile des
Spinalkanals an der Stenosierung beteiligt sein (86) :
- von ventral: Die Wirbelkörperhinterkante und verschiedene Formen der Protrusion
können den Wirbelkanal von ventral her einengen. Nur in Ausnahmefällen kommt es
zur Verknöcherung des Lig. longitudinale posterius (82).
- von lateral: Die laterale Wand wird zum einem durch die Pediculi gebildet und zum
anderen durch den Übergang in den Recessus lateralis.
Ätiologie der lumbalen Spinalkanalstenose 7
- von dorsal: Die Ligg. flava und die Wirbelbögen begrenzen den Wirbelkanal nach
dorsal, und zusätzlich beteiligen sich die Ligg. flava medial an der hinteren
Begrenzung des Foramen intervertebrale.
Die unterschiedlichen Formen der degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule wie
Arthrose, Chondrose und Osteochondrose, Protrusion, Pseudospondylolisthese, degenerative
Skoliose oder Verdickung der Ligg. flava, können allein oder in Kombination zur zentralen,
lateralen oder kombinierten Stenose führen.
Unter der Voraussetzung, dass keine zwei Wirbelsäulen und auch keine zwei Wirbel gleich
sind, beträgt der sagittale Durchmesser des lumbalen Spinalkanals im Mittel 15-18 mm (123).
Gemessen wird auf Höhe der Bandscheibe die kürzeste Strecke zwischen der
Wirbelköperhinterkante und der dorsalen Begrenzung des Wirbelbogens. Als eine relative
Stenose bezeichnet man einen Durchmesser von 10-14 mm. Normalerweise treten in diesem
Stadium nur Beschwerden in Zusammenhang mit degenerativen Veränderungen der
Wirbelsäule auf. Ein sagittaler Durchmesser von 10 mm und weniger stellt eine absolute
Stenose dar (116,118,123). Eine genaue Definition der lateralen Stenose gestaltet sich
aufgrund der uneinheitlichen Literatur schwierig. Für eine normale Recessusweite werden 5
mm und mehr und als Stenose eine Weite von 3mm und weniger angegeben (35,46). Häufig
erfolgt nur eine Einteilung in den Recessus lateralis und in das Foramen laterale. Da es sich
hierbei aber um ein dreidimensionales Konzept (Kanal) handelt, kann die laterale Stenose in
vier Abschnitte unterteilt werden (2).
Tabelle 1: Die vier Abschnitte der lateralen Recessusstenose
Eingangszone : Die Eingangszone wird auch als Recessus lateralis bezeichnet und liegt vor
dem Proc. articularis superior. Eine mediale oder laterale Begrenzung gibt es nicht. In diesem
Bereich trennt sich die Nervenwurzel in ihrer Wurzeltasche vom Duralsack, um in das
Foramen intervertebrale zu ziehen. Hier finden sich in den meisten Fällen die lateralen
Recessusstenosen.
Ätiologie der lumbalen Spinalkanalstenose 8
Mittlere Zone : Die mittlere Zone befindet sich unterhalb des Pedunkels und wird von vorne
durch den dorsalen Anteil des Wirbelkörpers und von hinten durch die Pars interarticularis
begrenzt. In diesem Bereich findet man in den meisten Fällen das Ganglion spinale.
Ausgangszone: Die Ausgangszone liegt im seitlichen Bereich des Pedunkels. Die vordere
und hintere Begrenzung ist ähnlich wie in der mittleren Zone. Die anteriore Begrenzung bildet
die hintere Wand des Wirbelkörpers und die dorsale Begrenzung ist der laterale Bereich der
Pars interarticularis. Kranial wird die Ausgangzone vom unteren Rand des oberen
Wirbelbogens gebildet und kaudal durch den oberen Rand des unteren Wirbelbogens.
Laterale Zone: Gemäß der Definition von Wiltse liegt die laterale Zone außerhalb der
Ausgangszone (128).
2.2 Klassifikation
Die Ursache einer Spinalkanalstenose kann kongenital oder erworben (degenerativ) sein.
Dabei führen die angeborenen Stenosen in der Regel nicht zu Beschwerden, sondern
begünstigen durch den primär eng angelegten Wirbelkanal bei Auftreten von degenerativen
Veränderungen die Wurzelkompressionen. Eine gültige Klassifikation der lumbalen
Spinalkanalstenose nach Arnoldi wird in den Leitlinien der Orthopädie empfohlen (7,23).
Tabelle 2: Lumbale Spinalkanalstenose
Primäre (prädisponierende) Faktoren
1) Form, Lage und Dimension der Gelenkfacetten
2) Form und Dimension des Spinalkanals
3) Angeborene Knochenaufbaustörungen
4) Kongenitale Fehlbildungen wie Achondroplasie/ Chondrodystrophie
5) Idiopathische Formen
6) Hyperlordose
Ätiologie der lumbalen Spinalkanalstenose 9
Sekundäre (erworbene) Faktoren
1) Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule
a) knöcherne Reaktion an den Wirbelbögen- und gelenken
b) Bandscheibenprotrusion
c) Pseudospondylolisthesis
2) Spondylolisthesis anderer Ursache
3) Postoperativ
4) Posttraumatisch
5) sonstige
Eine große Rolle spielen auch die Mischformen, also die Kombination einer kongenitalen
Einengung und einer degenerativen Erkrankung. Selten führt dagegen nur das alleinige
Vorliegen einer kongenitalen Spinalkanalstenose zu Beschwerden. Liegt ein anlagebedingter
enger Spinalkanal vor, so kann schon eine geringe degenerative Veränderung zur
Manifestation eines Wurzelkompressionssymptom führen. Umgekehrt kann eine schwere
deforme Spondylose in einem angeborenen weiten Kanal oder Recessus relativ wenige
Beschwerden hervorrufen.
2.3 Primäre Faktoren
Patienten mit kongenitalen und/oder konstitutionellen Veränderungen an der Wirbelsäule wie
z.B. angeborene Knochenaufbaustörungen, Fehlbildungen bei Chondroplasie oder
Chondrodystrophie weisen einen primär engen knöchernen Wirbelkanal auf. Dabei kann die
Stenose ein oder mehrere Segmente betreffen.
Idiopathische Formen haben durch die Verkürzung der Wirbelbögen einen reduzierten
sagittalen Durchmesser. Meist treten hier Beschwerden im Zusammenhang mit
Diskuspotrusionen im Alter von 20-40 Jahren auf (35).
Andere Normvarianten sind z.B. eine Verkleinerung des ventrodorsalen Durchmessers des
Recessus lateralis mit einer erhöhten Beanspruchung der Gelenke und der damit verbundenen
früher entstehenden Arthrose. Von Bedeutung ist aber nicht nur der sagittale Durchmesser,
sondern auch die Form des Wirbelkanals. Besonders ungünstig ist z.B. die Kleeblattform des
Ätiologie der lumbalen Spinalkanalstenose 10
Spinalkanals mit einem normalen ventrodorsalen Durchmesser, aber einem engen lateralen
Recessus und einem kleinen frontalen Durchmesser. Insbesondere Form, Ausrichtung und
Dimension der Wirbelgelenke hielt Benini für wichtige prädisponierende Faktoren, die zu
Fehlbelastungen führen können (15). Die daraus resultierende frühzeitige Degeneration der
Bandscheibe kann seiner Meinung nach eine Stenose begünstigen.
2.4 Sekundäre Faktoren
In der Mehrzahl der Fälle (knapp 90 %) handelt es sich um sekundär erworbene Stenosen,
teilweise auf der Basis prädisponierender Faktoren. Wie oben erwähnt, sind bestimmte
Strukturen für die Entstehung einer sekundären Spinalkanalstenose entscheidend. Schon
Schmorl bezeichnete den Verschleiß (Austrocknung) der Bandscheibe als den Beginn der
Degeneration einer Wirbelsäule (98). Da die Bandscheibe nach dem ca. 4. Lebensjahr keine
Blutgefäße mehr besitzt, gehört sie zu den bradytrophen Geweben (112). Die Ernährung der
Bandscheibe erfolgt über freie und erleichterte Diffusion, über aktiven Transport, und auch
über druckabhängige Flüssigkeitsverschiebungen (62). Im Alter führt ein abnehmender
Wassergehalt und ein vermindertes Wasseraufnahmevermögen der Bandscheiben zu einem
Funktionsverlust, zur Verschmälerung derselben und zu einer Höhenminderung des
Intervertebralraumes. Dadurch kommt es zu einer Fehl- und Überbelastung der lumbalen
Wirbelgelenke, so dass sich bei längerer Dauer eine Spondylarthrose entwickelt. Neben der
Höhenminderung der Bandscheibe kommt es nicht selten zu einer geringen Verschiebung der
Lendenwirbel gegeneinander. Aufgrund der meist dorsalen Verschmälerung der Bandscheibe
kommt es zu einer Retroposition des kranialen Lendenwirbels. Hieraus resultiert eine
Subluxation der Gelenke mit einer Verschiebung der kranialen Gelenke des unteren Wirbels
nach vorne. Alleine dadurch kann eine Enge im Foramen intervertebrale, das heißt, zwischen
der Wirbelkörperhinterkante des oberen Wirbelkörpers und der kranialen Gelenke des
kaudalen Wirbels, mit einer Nervenwurzelkompression entstehen (64). Durch die Fehlstellung
der Gelenke, und weil sich die Gelenkfacetten viel schneller verformen als die Bögen, kommt
es zur weiteren Degeneration der Wirbelgelenke mit osteophytären Reaktionen an den Kanten
der Wirbelgelenke, die den lateralen Recessus und/oder den Spinalkanal zusätzlich einengen
können. Ein solches Bewegungssegment wird bereits als instabil angesehen (14,15).
Erst später, wenn die Spitzen der kranialen Gelenke des kaudalen Wirbels die ventralen
Flächen der Bögen erreichen und an ihnen reiben, können diese sklerotisch werden. Es
Ätiologie der lumbalen Spinalkanalstenose 11
entsteht ein Teufelskreis aus zunehmender Belastung der Bandscheibe, Instabilität der
Segmente und Zunahme der Degeneration der Gelenke (14,30,72).
Zusätzlich werden bei fortschreitender Bandscheibendegeneration die ligamentären
Strukturen belastet, mit der Gefahr einer Protrusion oder eines Prolaps, sowie der Bildung
reaktiver osteophytärer Auflagerungen im Bereich der Wirbelkörpergrenzflächen (14,35).
Von Bedeutung sind dabei für die Spinalkanalstenose nur die dorsalen oder dorsolateralen
spondylotischen Randkantenausziehungen der Wirbelkörperhinterkante, da sie eine
Nervenwurzel im Recessus lateralis oder im Foramen intervertabrale einengen können (63).
Die ventral oder lateral gelegenen Osteophyten sind zwar im Lendenwirbelbereich häufig
stärker ausgebildet, aber nicht von klinischer Relevanz. Auch ein verkalkter Prolaps, der sich
mit der Hinterkante fest verbindet, kann dieselben Auswirkungen haben.
Eine weitere Folge der Höhenminderung der Bandscheibe ist die Zunahme der
Druckbeanspruchung der Wirbelgelenke. Diese führt, bei gleichzeitig abnehmender
Knochendichte im Alter, zu einer erhöhten Biegebeanspruchung der Wirbelbögen. Das
Knochengewebe reagiert darauf mit einer Verdickung der Kortikalis, was der Grund für das
Nach-Vorne-Treten (Konsolenbildung) der Ansatzfläche des Lig. flavum ist und als
Verdickung der Ligg. flava imponiert (73,86). Diese Verknöcherungen können sich teilweise
entlang des lateralen Randes des Lig. flavum bis in das Foramen intervertebrale erstrecken
(68,85).
Neben der Verdickung der Ligg. flava spielt die Verkalkung des Lig. flavum eine wichtige
Rolle in der Pathogenese der Spinalkanalstenose (41,100). Das Lig. flavum besteht fast
ausschließlich aus elastischen Fasern mit einzelnen enthaltenen kollagenen Fasern. Die
durchschnittliche Breite beträgt 1,3-2 cm und die Dicke beträgt im lumbalen Abschnitt 4-8
mm mit einem Maximum auf Höhe L4/L5 (45,75,130). Der Verkalkungsgrad des Lig. flavum
nimmt mit dem Alter zu. Schräder et al hebt in seiner Arbeit hervor, dass es einen erheblichen
Unterschied im Verkalkungsgrad des einzelnen Bandes und der absoluten Anzahl der
verkalkten Bänder der Patienten mit einer Spinalkanalstenose im Vergleich zu der
Kontrollgruppe gegeben hat (100). Diese Veränderungen können einzeln oder in Kombination
mit anderen Formen der Spondylose zu einer Einengung des Spinalkanals führen. Häufig
kommt es aufgrund der zuerst eintretenden Hyperthrophie der Gelenkfacetten zu einer
Kombination mit einer lateralen Stenose (100).
Ätiologie der lumbalen Spinalkanalstenose 12
Schmerzen und eine Dekompensation der Enge im lumbalen Wirbelkanal treten im Stadium
der segmentalen degenerativen Instabilität auf und sind meistens auf die verformten Gelenke
zurückzuführen. Die segmentalen Instabilitäten bilden sich mit der Zeit durch die
zunehmende Versteifung der Bewegungssegmente zurück (15).
2.5 Degenerative Spondylolisthese (Pseudospondylolisthese)
Eine Sonderform der lumbalen Wirbelkanalstenose beruht auf der degenerativen
Pseudospondylolisthese (dem ventralen Wirbelgleiten). Diese entsteht hauptsächlich im
Rahmen der segmentalen Instabilität auf der Basis der Bandscheibenlockerung mit
nachfolgender Spondylose und Spondylarthrose. Auch die weitgehend sagittale Orientierung
der Gelenke oder Veränderungen im Bereich der Wirbelsäulenstatik, z.B. durch eine
vorangegangene Diskushernienoperation, können ursächlich sein (15,37,93). Meist rückt der
4. und seltener der 3. Wirbel vor (15,123). Ein Abgleiten des 5. Wirbels setzt in der Regel
einen Bruch des Isthmus (Spondylolyse) voraus und wird als „echte Spondylolisthesis“
bezeichnet.
Entscheidend für die Kompression im Wirbelkanal oder im lateralen Recessus sind die
bestehende segmentale Instabilität, die häufig schwer verformten Gelenkfacetten und die
massive Osteophytose der Bögen des kaudalen Wirbels. Das Vorrücken eines Wirbels alleine
bewirkt in der Regel keine signifikante Kompression. Zu Beginn ist das Wirbelgleiten
dynamisch und kann als funktionelle Stenose nur im Myelogramm nachgewiesen werden.
Später, im Zuge des Alterungsprozesses und der fortschreitenden degenerativen
Veränderungen, kommt es auch hier zu einer Fixierung des Wirbelgleitens (15).
2.6 Pathogenese
Der Wirbelkanal ist ein Hohlraum, der bei jeder Bewegung der Wirbelsäule Form- und
Volumenschwankungen unterlegen ist. Das heißt, dass bei Inklination eine
Volumenvergrößerung eintritt und bei Reklination eine Volumenverminderung (101). Ebenso
verhält es sich mit dem lateralen Recessus und dem Foramen intervertebrale. Auch hier
kommt es bei Lordosierung zu einer Verkleinerung und bei Kyphosierung zu einer
Erweiterung derselben, sowie bei Seitneigung zu einer gleichsinnigen Einengung
(38,125,127). Im Wirbelkanal enthalten ist der Duralsack, die Nervenwurzeln, Fettgewebe
und Venen (epidurale Gewebe). Im Vergleich zu den anderen Abschnitten der Wirbelsäule ist
Ätiologie der lumbalen Spinalkanalstenose 13
die Verschiebung von Rückenmarksegmenten zu den entsprechenden Bewegungssegmenten
im Lendenwirbelbereich am größten. Dies bewirkt, dass die Nervenwurzeln in diesem Bereich
spitzwinkliger aus dem Duralsack austreten und dass sich andere topographische Beziehungen
zwischen der Bandscheibe und den Nervenwurzeln ergeben. Besonders klein ist der
Spielraum der Nervenwurzel L5 im Foramen intervertebrale L5/S1 (65).
Durch die degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule und durch zusätzliche Verstärkung
einer gleichzeitig bestehenden Hyperlordose wird der Wirbelkanal weiter eingeengt und der
Reserveraum für die neuralen Elemente kleiner. Solange dies aber asymptomatisch bleibt,
spricht man von einer kompensierten Spinalkanalstenose. Erst bei zunehmender Lordosierung
z.B. bei Haltungsschäden oder Schwäche der Bauchmuskulatur oder Auftreten von
Bandscheibenprotrusionen, kann es zur Erschöpfung des Reserveraumes mit Einengung der
neuralen Strukturen und zu den entsprechenden Beschwerden kommen. Dies wird als
dekompensierte Spinalkanalstenose bezeichnet.
In der Literatur werden verschiedene Möglichkeiten als Ursache für das schmerzauslösende
Moment angeführt. Sehr wahrscheinlich kommt es bei der zentralen Stenose durch die
Einengung der Cauda Equina, aufgrund einer gestörten Blut- und Liquorzirkulation, zu einer
Störung der Stoffwechselvorgänge der neuronalen Strukturen mit Anhäufung von sauren
Stoffwechselprodukten und einer konsekutiven Ischämie der Nervenwurzeln (18,39,64,78).
Neben der arteriellen Ischämie wird die intraossäre venöse Hypertension als Ursache für die
Schmerzen angegeben (7).
Sicher ist, dass die deforme Spondylose in ihrer Vielfältigkeit zu einer
Nervenwurzelkompression führen kann. Dabei ist die Irritation der Nervenwurzel auf
verschiedene Faktoren zurückzuführen. Die mechanische Kompression ruft durch Druck oder
Zug an der präganglionären Nervenwurzel einen Reizzustand an den meningealen Strukturen
hervor, welcher das auslösende Moment für die Schmerzen ist. Bei der diskogenen
Kompression kommt die Nervenwurzel direkt mit der Bandscheibenoberfläche in Kontakt.
Hierbei wird die Volumen- und Konsistenzänderung des Bandscheibengewebes auf den
Spinalnerv übertragen, der wiederum bei nicht ausreichendem Reserveraum und bei
bestimmten Bewegungen entsprechend gereizt reagiert. In diesem Fall können sich
Stellungsänderungen im Bewegungssegment günstig auf die Schmerzsymptomatik auswirken.
Ätiologie der lumbalen Spinalkanalstenose 14
Kommt der Nerv dagegen direkt mit Bandscheibengewebe wie z.B. beim Prolaps in Kontakt,
so wird eine biochemische Reaktion im Sinne einer Fremdköperreaktion ausgelöst.
Auch unter der Voraussetzung der degenerativen Veränderungen im Bereich der LWS,
können ossäre Strukturen wie Osteophyten an der Wirbelkörperhinterkante und
spondylotische Veränderungen der Wirbelgelenke selbstverständlich eine Kompression
bewirken. Da der Nerv immer an der gleichen Stelle gereizt wird, ist er gut zu lokalisieren.
Die darauf zurückzuführenden Schmerzen sind besonders hartnäckig und therapieresistent
(64).
Die Reizung oder Kompression einer Nervenwurzel ruft ein Nervenwurzelödem hervor und
kann bei länger andauernder Kompression zu einer Atrophie führen. Die Empfindlichkeit
dieser gereizten Nervenwurzeln ist bei Berührung gesteigert und es entstehen spontane
Aktionspotentiale (64).
Zusätzlich wird bei der Einengung des Wirbelkanals eine epidurale und intrathekale venöse
Stauung hervorgerufen. Da besonders viele Venengeflechte im ventralen Epiduralraum hinter
den Wirbelkörpern liegen, kommt es durch die gestauten Venen über einen Circulus vitiosus
zu einer weiteren Einengung des Wirbelkanals (66,80,96).
Klinik der lumbalen Spinalkanalstenose 15
3 Klinik der lumbalen Spinalkanalstenose
Die Klinik der lumbalen Spinalkanalstenose ist vielfältig. Erschwert wird die
Diagnosefindung dadurch, dass die klinischen Beschwerden anderen Krankheitsbildern sehr
ähnlich sind und häufig nicht eindeutig einer morphologischen Veränderung zuzuordnen sind.
In der Regel handelt es sich hierbei um ein subakutes bis chronisches Krankheitsgeschehen im
Gegensatz zum akuten Geschehen bei Bandscheibenvorfällen. Meist bestehen im Vorfeld seit
längerem therapieresistente Rückenschmerzen. Es können sich mit der Zeit in Abhängigkeit
vom Ausmaß und der Lokalisation der Stenose unterschiedliche Beschwerdebilder
entwickeln, die über Lumbalgien, Ischialgien, radikuläre und polyradikuläre Lumbalsyndrome
mit Ausstrahlung von Schmerzen in beide Beine, einer neurogenen Claudicatio intermittens
bis hin zum Kaudasyndrom reichen. Diese können eine uni- oder bilaterale, mono-/bi- oder
multiradikuläre Symptomatik aufweisen (64,69). In vielen Fällen kann man jedoch nicht
aufgrund der klinischen Symptomatik auf eine zentrale oder laterale Stenose schließen, da es
sich meistens um eine Kombination beider Formen handelt. Auch kann die zentrale Stenose,
durch die Einengung der Cauda equina, Symptome einer Nervenwurzelkompression
hervorrufen.
Im Rahmen der degenerativen Veränderungen können aber auch durch die Spondylarthrose
dumpfe, schwer zu lokalisierende Schmerzen auftreten. Da diese von den Gelenkfacetten
ausgehen, werden sie als Facettensyndrom (pseudoradikuläres Syndrom) bezeichnet (64).
3.1 Neurogene Claudicatio intermittens
Charakteristischerweise besteht die Symptomatik einer neurogenen Claudicatio intermittens
in uni- oder bilateralen Beinschmerzen, häufig die Dermatome L4-S1 betreffend, die
belastungsabhängig beim Gehen und Stehen auftritt. Entscheidend für das Auftreten einer
Claudicatio intermittens ist die Lordosierung der Wirbelsäule unter Belastung.
Typischerweise beklagen die Patienten eine immer kürzer werdende schmerzfreie Gehstrecke
von max. 50-500 Meter (115). Es gibt auch Patienten, die nicht über Schmerzen, sondern nur
über ein Schweregefühl bis hin zu einen Kraftverlust in den Beinen oder
Sensibilitätsstörungen beim Gehen klagen (12). Die Funktionsstörung der Beine verschwindet
nach einer mehr oder weniger kurzen Pause in entlordosierender Haltung. Längeres Bestehen
der Kompression der Cauda equina oder einer Nervenwurzel kann zu Parästhesien, Paresen,
Klinik der lumbalen Spinalkanalstenose 16
Abschwächung der Reflexe, Sensibilitätsstörungen und-/oder Krämpfen führen. Zunächst tritt
eine Störung des Vibrationsempfindens, des Lagesinns und der Zweipunktdiskriminierung
auf. Später folgt eine Kraftverminderung bevorzugt der Fuß- und Zehenheber und der
Kniestrecker, die vor allem das Gangbild beeinträchtigen können (123).
Dass es sich hierbei nicht um eine Claudicatio intermittens im Sinne einer arteriellen
Verschlusskrankheit handelt, erkennt man daran, dass die Schmerzen nicht durch
Muskelarbeit sondern durch die Zunahme der Lordosierung der Lendenwirbelsäule ausgelöst
werden. Daher treten die Symptome eher beim Bergab- als beim Bergaufgehen auf. Die
Schmerzen werden durch eine Rumpfvorneigung (z.B. in die Hocke gehen) verbessert, im
Gegensatz zu den Patienten mit einer Angiopathie, bei der das alleinige Stehenbleiben zur
Schmerzreduktion ausreicht (64,106). Im Vergleich zu den Patienten mit einer vaskulären
Claudicatio können die Patienten mit einer neurogenen Claudicatio aber, aufgrund der hierbei
eingenommenen kyphotischen Körperhaltung, problemlos Fahrrad fahren. Weiterhin kann
man die neurogene von der arteriellen Claudicatio aufgrund der Dauer für die
Schmerzreduktion und der unterschiedlichen Schmerzintensität abgrenzen. So verbessern sich
Schmerzen, Dysästhesien und leichte Paresen bei einer Claudicatio spinalis innerhalb von ca.
20-30 Minuten, wohingegen sich Schmerzen aufgrund von Durchblutungsbeschwerden,
innerhalb von wenigen Minuten verbessern (123). Umgekehrt ist der ischämische Schmerz
häufig stärker ausgeprägt als der Schmerz bei einer neurogenen Claudicatio (12).
3.2 Klinik der zentralen Stenose
Bei der Einengung mit Kompression der Cauda equina als Ganzes sind typischerweise beide
Beine betroffen, und die Schmerzen und neurologischen Störungen sind in der Regel diffus
ausgeprägt. Liegt eine segmentale Instabilität als Ursache der Stenose vor, können die
Symptome intermittierend und lageabhängig auftreten (117). Neben dem Muskelschmerz
werden Sensibilitätsstörungen und eine Kraftminderung der Beine beobachtet. In
Ausnahmefällen treten schmerzhafte Parästhesien oder Rückenschmerzen auf. Auch die
Blasen- und Mastdarm-Funktion kann mit betroffen sein und muss speziell vom Patienten
erfragt werden. Häufig sehen die Patienten diese Störung nur als Folge ihres Alters und nicht
zum Krankheitsbild gehörend an (123).
Oft beginnen die Symptome der zentralen Stenose mit jahrelangen Lumbalgien oder
beidseitigen Lumboischialgien. Schubweise kommt es dann zu einer Verschlimmerung der
Klinik der lumbalen Spinalkanalstenose 17
Symptomatik. Die Patienten beklagen eine immer kürzer werdende schmerzfreie Gehstrecke.
Nach einer Pause in kyphosierender Haltung (nach vorne beugen) verschwinden die
Schmerzen nach einiger Zeit. Manche Patienten klagen auch über nächtliche Schmerzen in
Rückenlage (Lordoseschmerz) und zusätzliche Lumboischialgien in Ruhe. Bei der klinischen
Untersuchung ist der Lasègue-Test meist negativ.
3.3 Klinik der lateralen Stenose
Bei einer lateralen Recessusstenose im Bereich der LWS mit Kompression einer oder
mehrerer Nervenwurzeln dagegen findet sich meist ein umschriebener radikulärer Schmerz in
den Beinen, der häufig akut wie bei einer Diskushernie auftritt. Die Schmerzen können im
Sinne einer neurogenen Claudicatio intermittens oder auch in Ruhe mit und ohne Zeichen
einer Nervenwurzelkompression auftreten. Van Akkerveeken bezeichnete letzteres
Beschwerdebild als „atypischen Beinschmerz“ (2). Diese Schmerzen sind in der Regel
schlecht lokalisierbar, und sind weder in ihrer Ausbreitung noch in ihrer Darstellung konstant.
Sie reichen über Rückenschmerzen, Schmerzen in der Gesäßregion und über den
posterolateralen oder dorsalen Oberschenkel bis unterhalb des Knies und manchmal bis zum
oberen Sprunggelenk. Neurologische Ausfälle oder ein positiver Lasègue-Test können nicht
beobachtet werden (2).
Zusätzlich zur radikulären Symptomatik können sensomotorische Ausfälle und eine
Abschwächung, bis hin zum Verlust von Beineigenreflexen auftreten. In seltenen Fällen
können auch Rückenschmerzen als alleiniges Zeichen einer Claudicatio auftreten. Meist
findet sich hier bei der klinischen Untersuchung im Gegensatz zur zentralen Stenose ein
positives Lasègue-Zeichen. Besteht eine Nervenwurzelkompression über einen längeren
Zeitraum, kann es zu bleibenden sensiblen und/oder motorischen Störungen bis hin zur
peripheren Polyneuropathie mit Gangbildstörungen kommen. Viele Patienten klagen dann
über ein dauerhaftes Taubheitsgefühl in den Füßen und Schmerzen, die sich strumpfförmig
bis zu den Waden hochziehen können (123).
Letztendlich kann die laterale Recessusstenose unter einem oder in Kombination der
verschiedenen Symptome wie neurogene Claudicatio intermittens, Radikulopathie,
Nervenwurzelkompression oder atypischer Beinschmerz auftreten.
Primär treten radikuläre Symptome jedoch im Zusammenhang mit einer diskogenen
Nervenwurzelkompression auf. Es lassen sich aber bei ca. 1/3 der Patienten mit einer
Klinik der lumbalen Spinalkanalstenose 18
Bandscheibenprotrusion-/prolaps zusätzliche umschriebene Stenosen (Recessusstenose)
feststellen (123). In diesen Fällen kann schon das Auftreten von „kleinen“
Bandscheibenprotrusionen zu schweren Wurzelkompressionen führen (13).
Da sich nur selten eine isoliert vorkommende zentrale oder laterale Stenose findet und meist
ein Kombinationstyp vorliegt, ist das Auftreten der verschiedenen Beschwerdebilder gut zu
erklären.
3.4 Differenzialdiagnosen
Da die Symptome einer Spinalkanalstenose so vielfältig ausfallen können und die
bildgebenden Verfahren alleine oft keine eindeutige Diagnose zulassen, da selbst ausgeprägte
morphologische Veränderungen asymptomatisch sein können, muss im Vorfeld einer
geplanten Therapie eine sorgfältige Abgrenzung zu möglichen Differenzialdiagnosen
erfolgen.
In erster Linie sind hier die arterielle Verschlußkrankheit und die Bandscheibenprotrusion
und/oder der Bandscheibenprolaps bei fehlender knöcherner Enge zu nennen. Auch
Polyneuropathien im Rahmen eines Diabetes mellitus oder anderer Genese müssen
ausgeschlossen werden. Stöhr und Riffel weisen 1996 auf eine zweite neurogene Form der
Claudicatio intermittens hin, die aufgrund einer belastungsabhängigen intermittierenden
Ischämie des Beinplexus entsteht. Hierbei besteht ein hochgradiger Verschluß der A. iliaca
communis oder der A. iliaca interna, die in großem Maße an der Blutversorgung des
Beinplexus beteiligt ist (105).
Weiterhin kommen Läsionen des Rückenmarks, entzündliche Prozesse (z.B. Neuroborreliose,
Zoster), Tumoren, Affektionen des Iliosakralgelenkes, Coxarthrosen und traumatische oder
osteoporotische Veränderungen in Betracht (122).
Diagnostik 19
4 Diagnostik der lumbalen Spinalkanalstenose
4.1 Anamnese
Wie bei jedem Krankheitsbild sollte, auch bei Beschwerden die von der Lendenwirbelsäule
ausgehen, vor der klinischen Diagnostik eine ausführliche Anamnese stehen. Insbesondere die
beiden unteren lumbalen Bewegungssegmente sind häufig in unterschiedlicher Weise an der
Entstehung von Rücken- und Ischiasbeschwerden beteiligt.
In der Anamnese sollte insbesondere die Lokalisation der Schmerzen, die Intensität, die
Ausstrahlung, die Belastungs- und/oder Funktionsabhängigkeit, die Positionsabhängigkeit,
und die Besserung der Schmerzen bei Entlordosierung, im Sitzen und Liegen erfragt werden.
Besonders wichtig sind begleitende sensible, motorische oder neurologische Störungen, sowie
Störungen der Blasen- und Mastdarmfunktion. Weiterhin muss der zeitliche Verlauf, und ob
es sich um ein akutes oder ein chronisches Geschehen handelt, geklärt werden.
Schmerzen, die im Krankheitsverlauf verschwinden, und gleichzeitig bestehende
Funktionsstörungen sind nicht immer ein positives Zeichen. Dies könnte auf einen
Nervenwurzeltod hinweisen und nicht eine klinische Besserung bedeuten.
Bei Verdacht auf eine Spinalkanalstenose sollte des weiteren speziell nach der Gehstrecke
(häufig unterhalb von 100 Metern), der Belastbarkeit und/oder einer bestehenden
belastungsabhängigen Kraftminderung der Beine (im Gehen oder Stehen) gefragt werden.
Ein Hinweis könnte auch die fehlende Verstärkung des Schmerzes bei Husten oder Niesen
sein, was eher auf eine Spinalkanalstenose hindeutet als auf ein Bandscheibensyndrom. Durch
die hierbei entstehende intraabdominelle Druckerhöhung erhöht sich auch der Druck im
epiduralen Venengeflecht und der Innendruck der lumablen Bandscheibe und verstärkt somit
bestehende Schmerzen (23,64,74).
Selbstverständlich gehören frühere Verletzungen und Erkrankungen, sowie die Familien- und
Sozialanamnese mit zum Aufnahmegespräch.
Diagnostik 20
4.2 Klinische Untersuchung
Nach der Anamnese sollte eine eingehende klinische Untersuchung erfolgen, die neben einer
Inspektion und Palpation, auch spezielle Funktionsprüfungen und eine orientierende
neurologische Untersuchung umfasst.
Bereits bei der Inspektion kann das Gangbild, eventuell verbunden mit einem Hinken,
auffällig sein. Um eine Schwäche der Fußheber (L5) oder der Wadenmuskeln (S1) zu
erkennen, lässt man die Patienten sowohl im Zehen- als auch im Hackengang ein paar Schritte
gehen. Bei der Betrachtung der Wirbelsäule kann eine Skoliose, eine Fehlhaltung mit einem
Lumbalspasmus und ein Beckenschiefstand festgestellt werden, und bei Palpation können
Klopf- und Druckschmerzen ausgelöst werden (64).
Bei lumbalen oder ischialgiformen Schmerzen im Stehen fällt eine Entlastungshaltung mit
einer Verminderung der Lendenlordose und eine Beugestellung der Knie- und Hüftgelenke
auf. Zur Streckung der Knie- und Hüftgelenke wird das Becken dann aufgerichtet.
Die aktive und passive Rumpfvor-, seit-, und rückneigung sowie Torsionsbewegung werden
überprüft und können bei einem Patienten mit Spinalkanalstenose anfänglich ohne
Bewegungseinschränkung sein (12,69).
In Bauchlage kann versucht werden, den Femoralisdehnungsschmerz („umgekehrtes Lasègue-
Zeichen“) auszulösen, der für eine Beteiligung der Nervenwurzel L3 und L4 sprechen würde.
Hierbei wird das gestreckte Bein im Hüftgelenk gebeugt und der N. femoralis gedehnt.
Desweiteren kann das Anspannen der Gesäßmuskulatur eine Seitendifferenz des Tonus
ergeben und einen Hinweis auf eine S1-Beteiligung zulassen. Zusätzlich lässt sich in
Bauchlage die Sensibilität gemäß den Dermatomen am dorsalen Ober- und Unterschenkel
überprüfen (64).
Die weitere Untersuchung erfolgt in Rückenlage oder im Sitzen. Nach Festellen der freien
Beweglichkeit der Knie- und Hüftgelenke wird der Test nach Lasègue, als Hinweis auf eine
Nervenwurzelreizung oder Kompression (im Bereich L4 bis S1), durchgeführt. Durch das
Anheben des gestreckten Beines („straight leg raising test“) oder durch die Kniestreckung des
im Hüftgelenk gebeugten Beines wird der N. ischiadicus gedehnt. Bei einem positiven
Lasègue-Zeichen treten Schmerzen im Rücken- und Ischiasgebiet der betroffenen Seite auf.
Diagnostik 21
Bei einem medialen Prolaps können aber auch beim Lasègue-Test Schmerzen auf der
kontralateralen Seite auftreten (64).
Abgrenzen muss man diese Schmerzen zu dumpfen Missempfindungen der dorsalen
Beinmuskulatur, die auf eine schlechte Dehnbarkeit der Ischiokruralmuskulatur
zurückzuführen sind. Zur Differenzierung kann man in diesem Fall den Test nach Bragad
durchführen. Hierbei wird das gestreckte Bein zunächst bis zur Schmerzgrenze angehoben
und dann wieder soweit gebeugt, dass der Schmerz gerade wieder verschwindet. Kann dann
durch eine leichte Dorsalextension erneut ein Schmerz ausgelöst werden, handelt es sich
sicher um eine Nervenwurzelreizung. Um eine Beteiligung der Hüft- und Kreuzbein-
Darmbein-Gelenke auszuschließen, führt man den Ischiastest durch. Dazu wird das gestreckt
angehobene Bein nicht gebeugt, sondern nur soweit herabgelassen bis keine Schmerzen mehr
auftreten, und dann eine Dorsalextension des Fußes durchgeführt. Da in dieser Stellung keine
Schmerzen in den Hüft- oder Kreuzbein-Darmbeinfugen ausgelöst werden können, sprechen
dann auftretende Schmerzen für ein Ischiassyndrom (64).
Abschließend erfolgt eine orientierende neurologische Untersuchung, welche die Überprüfung
der Reflexe, der Motorik und der Sensibilität beinhaltet.
4.2.1 Überprüfung der Reflexe
Die Auslösung der Reflexe wird stark durch die Schmerzverkrampfung der unteren
Extremitäten bei Lumbalsyndromen beeinflusst. Da aber schon eine gewisse Seitendifferenz
wegweisend sein kann, muß der Patient möglichst in eine schmerzfreie Position gebracht
werden. Zusätzlich kann zur Bahnung der Reflexe der Jendrassiksche Handgriff angewendet
werden (64). Findet sich eine Abschwächung des Patellarsehnenreflexes (PSR), spricht dieses
für eine Wurzelkompression im Bereich L3 und/oder L4. Eine Abschwächung des
Achillessehnenreflexes (ASR) kann durch eine Bedrängung der Nervenwurzel S1
hervorgerufen werden.
4.2.2 Überprüfung der Motorik
Auch bei der Überprüfung der Motorik ist es wichtig, eine schmerzbedingte Abschwächung
der Kennmuskeln oder der ganzen unterer Extremität von echten Paresen zu unterscheiden.
Diagnostik 22
Manche vom Patienten angegebene Lähmung kann in der folgenden klinischen Untersuchung
bezüglich motorischer Ausfälle nicht bestätigt werden.
Die Untersuchung der Motorik beschränkt sich dabei auf die unteren Segmente, da man hier
eine eindeutige Zuordnung zu den Kennmuskeln treffen kann. Daher untersucht man
insbesondere die grobe Kraft der Fußheber- und senker (L5 bzw. S1), der Großzehenheber
(L5), Fußrandheber (L5) sowie der Kniebeuger- und strecker (L3 und L4) (64).
4.2.3 Überprüfung der Sensibilität
Störungen der Sensibilität können auch hier größtenteils Dermatomen zugeordnet werden.
Dabei ist die Zuordnung nur am Fuß eindeutig( Fußrücken und Großzehenbereich = L5;
Fußaußenrand und Kleinzehe = S1). Im proximalen Bereich der unteren Extremitäten kommt
es zu Überschneidungen der sensiblen Innervationsgebiete. In der Regel ist bei
Wurzelkompressionen nur die Oberflächensensibilität gestört und es reicht auch hier eine
orientierende Untersuchung aus. Sollten aber Störungen der Temperatur- oder
Tiefensensibilität auftreten, muss der Patient einer fachneurologischen Untersuchung
zugeführt werden.
4.2.4 Spezifische Funktionstests
Da bei den intermittierenden Stenosierungen häufig ein unauffälliger Untersuchungsbefund
vorliegt, kann man zur Diagnosesicherung sogenannte Provokationstests durchführen. Bei der
passiven Reklination der Wirbelsäule des stehenden Patienten können im Rahmen einer
funktionellen Instabilität (dynamische Stenose) Schmerzen mit Ausstrahlung in die Beine
ausgelöst werden. Es können sogar in Einzelfällen nicht nur reversible Störungen der
Sensibilität, Motorik und Reflexe provoziert werden, sondern auch bleibende motorische
Lähmungen (32,105). Beim Vorbeugetest (Inklination) kommt es zur Verminderung der
Schmerzen.
Auch die Gehstrecke kann durch eine kyphosierende oder reklinierende Haltung forciert und
getestet werden. Zuletzt kann zur Abgrenzung einer gefäßbedingten Claudicatio intermittens
der Pulsstatus ermittelt werden, sowie eventuell ein Belastungstest auf dem Fahrradergometer
angeschlossen werden. Kälte und Blässe sind für die Angiopathie typisch, können aber auch
gelegentlich bei einer monoradikulären Kompression von L5 auftreten (12).
Diagnostik 23
4.3 Apparative Diagnostik
Die Diagnostik wird durch bildgebende Verfahren wie native Röntgenaufnahmen,
Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT), Myelographie, Myelo-CT
und neurologische Untersuchungen in Form von elektrophysiologischen
Zusatzuntersuchungen ergänzt. Dabei sind das CT und das MRT in ihrer Sensitivität mit 90 %
und ihrer Spezifität mit 80 % recht gleichwertig, haben aber je nach klinischer Fragestellung
ihre Vor- oder Nachteile (59,111,132). Die Myelographie ist den anderen beiden Verfahren
unterlegen und stellt hierbei das einzig invasive Verfahren dar (3,71). Die Schwierigkeit in
der Behandlung der lumbalen Spinalkanalstenose liegt in der richtigen Bewertung der
radiologisch erhobenen Befunde, da diese oft nicht eindeutig in Korrelation zu den klinischen
Beschwerden stehen (49).
4.3.1 Konventionelle Röntgenaufnahme
Durch die konventionelle Röntgenaufnahme in 2 bzw. 4 Ebenen gewinnt der Untersucher
einen orientierenden Überblick über die gesamte Wirbelsäule. Es werden die ossären
Strukturen, die Zwischenwirbelgelenke und die Zwischenwirbelräume dargestellt. Dadurch
kann man eine grobe Schätzung des Kanaldurchmessers vornehmen. Degenerative
Veränderungen wie Osteochondrose, Spondylose, Spondylarthrose, Pseudospondylolisthesis
und eine Verminderung der Interpedunkularabstände geben zwar einen indirekten Hinweis
auf eine lumbale Spinalkanalstenose, sind aber nicht beweisend.
Bei der seitlichen oder schrägen Übersichtsaufnahme von 30° können jedoch in einzelnen
Fällen laterale Stenosen direkt diagnostiziert werden. Wegweisend sind hier die fehlgestellten
und arthrotisch veränderten oberen Gelenkfortsätze, Wirbelbogenspalten und
Gelenkspaltverschmälerungen (35,69). Insbesondere Spondylolisthesen sind in der
Schrägaufnahme gut zu erkennen. Aufschluss können auch zusätzliche Funktionsaufnahmen
geben. Dies sind Röntgenbilder in maximaler Re- oder Inklination, die eine degenerative oder
posttraumatische Instabilität in einem oder mehreren Bewegungssegmenten aufzeigen
können .
Desweiteren können Tumore oder entzündliche Prozesse ausgeschlossen werden. Mit der
konventionellen Röntgenaufnahme können jedoch keine Aussagen über Weichteilstrukturen
getroffen werden.
Diagnostik 24
4.3.2 Computertomographie ( CT )
Mittel der Wahl zur Diagnose eines engen Spinalkanals sind, nach dem konventionellen
Röntgenbild, nach wie vor das CT und das MRT. Beide gehören zu den nicht invasiven
Methoden und reichen in der Regel zur Festlegung des zu operierenden Segmentes bei
monoradikulären Symptomen oder Paresen aus. Sowohl im CT als auch im MRT werden
knöcherne Strukturen und Weichteile gut abgebildet. Das CT bildet aufgrund seines
geometrischen Auflösungsvermögens vor allem die knöchernen Strukturen gut ab, und das
MRT hat aufgrund seiner physikalischen Eigenschaften eine höhere Sensibilität für
Weichteilstrukturen (5,71,127).
Mit der Computertomographie werden transversale Schichtaufnahmen (Abstand von 2-5 mm)
der Lendenwirbelsäule mit ihren degenerativen Veränderungen aufgezeichnet. Dabei sollten
die Bewegungssegmente L2-S1 der LWS abgebildet werden. Somit lassen sich zuverlässige
Aussagen über Form und Weite des lumbalen Spinalkanals treffen und die Ursachen
(Bandscheibenprotrusion, Spondylophyten der Wirbelkörperhinterkante, Verknöcherungen
der Ligg. flava, Spondylarthrose) direkt nachweisen (26,27,99). Eine besonders hohe
Aussagekraft bei angeborenen Stenosen hat die sagittale CT Rekonstruktion der
Lendenwirbelsäule. Ebenso ist es möglich, aufgrund der verschiedenen Strahlenabsorption
von ossären Strukturen, Weichteilen und Fettgeweben, diese gut von einander abzugrenzen.
Insbesondere wirkt dabei das epidurale Fettgewebe aufgrund seiner geringen Dichte als
natürliches Kontrastmittel. Somit sind die epiduralen Gefäße, der Duralsack und die
austretenden Nervenwurzeln gut darstellbar. Die Nervenwurzeln der Cauda equina sind aber
ohne Kontrastmittel im Nativ-CT nicht darstellbar (35).
Ein Vorteil der CT ist die Möglichkeit sehr dünner Schichtaufnahmen von 1-2 mm, so dass
auch weit lateral gelegene Diskusanteile und auch kleinere Diskushernien im Eingang des
lateralen Recessus erfasst werden können.
Nachteilig ist zum einen die Strahlenbelastung für den Patienten und zum anderen das
Entgehen des Nachweises eines möglichen isodensen Diskusfragments oder intrakanalärem
Neurinoms ohne Kontrastmittelgabe. Außerdem wird das CT im Liegen angefertigt, so dass
dynamische Stenosen zum Teil nicht erkannt werden können. Es kann also nur die Art der
Stenose festgestellt werden. An die Grenzen kommt das Verfahren auch bei sehr adipösen
Diagnostik 25
Patienten, da aufgrund der erhöhten Strahlenabsorption im Gewebe die Bildqualität
hinsichtlich der Weichteildarstellung leidet. Bei nicht kooperierenden Patienten oder
Metallimplantaten kann es zu Bewegungs- bzw. zu Bildartefakten kommen, die eine
Beurteilung der Aufnahmen unmöglich machen (132).
4.3.3 Magnetresonanztomographie (MRT)
Die Magnetresonanztomographie gehört ebenfalls zu den nicht invasiven Verfahren und hat
den Vorteil einer fehlenden Strahlenbelastung für den Patienten.
Das MRT beruht auf der Ausrichtung von Wasserstoffkernen in einem starken Magnetfeld
und die Anregung der Atomkerne mittels einer Resonanzfrequenz (Larmor-Frequenz) (11,35).
Die von den in Resonanz versetzten Wasserstoffkernen abgegebene elektromagnetische
Strahlung wird mit einem Detektor aufgefangen und schließlich in Bilder umgesetzt. Es
können Schichtaufnahmen des Körpers in jeder gewünschten Bildebene erzeugt werden. Die
Signalintensität der einzelnen Bildelemente ist dabei von der Intensität der
elektromagnetischen Strahlung abhängig, die ihrerseits vom Wassergehalt, von den
chemischen Bindungen der Protonen und den angewendeten Anregungsverfahren abhängig
ist. Somit ist es möglich, sog. T1 und T2 gewichtete Aufnahmen herzustellen. In den T1-
gewichteten Bildern, auch „Fettbilder“ genannt, werden vor allem das Fettgewebe, ältere
Blutungen und auch das MRT-Kontrastmittel signalreich (hell) dargestellt. Die Muskulatur
sowie auch die Bandscheibe werden intermediär und Sehnen, kompakte Knochen und Bänder,
außer den Ligg. flava signalarm (grau bis schwarz) abgebildet. Die T2-gewichteten
Aufnahmen werden auch als „Wasserbilder“ bezeichnet, das heißt, dass vor allem
wasserhaltige Strukturen (Bandscheibe, Nucleus pulposus) sowie Flüssigkeiten wie Liquor,
Urin, Zysten, Abszesse, Hämatome signalintensiv abgebildet werden. Insbesondere können in
dieser Aufnahmetechnik quantitative Messungen von Kompressionsphänomenen der Medulla
und der Nervenwurzeln durchgeführt werden (35,90).
Auch entzündliche und tumoröse Veränderungen sind in dieser Aufnahmetechnik gut zu
diagnostizieren. Sehnen und kompakte Knochen sind wasserarm und werden daher signalarm
dargestellt.
Die Vorteile der MRT-Untersuchung bestehen zum einen in der Möglichkeit der beliebigen
Schichtführung in allen Raumebenen und der dabei erreichten deutlich besseren
Diagnostik 26
Weichteilkontraste gegenüber dem CT. Somit kann z.B. der Inhalt des Duralsackes direkt
dargestellt werden und man braucht kein Kontrastmittel, um die Cauda equina und das
umgebende Weichteilgewebe zu beurteilen (5,131).
Zum anderen ist das MRT insbesondere für den Nachweis einer lateralen Stenose geeignet, da
die Foramina intervertebralia in der parasagittalen Schichtaufnahme direkt abgebildet werden.
Aufgrund der direkten sagittalen und koronalen Abbildung ist die Beurteilung der Form und
Weite der zentralen oder lateralen Stenose im MRT aussagekräftiger als im CT. Zusätzlich
können degenerative Veränderungen der Bandscheibe früher als mit anderen Methoden
erkannt werden und auch die Empfindlichkeit der Aufnahmen bezüglich entzündlicher oder
tumoröser Veränderungen des Knochenmarks ist höher. Schließlich muss auch noch einmal
die fehlende Strahlenbelastung erwähnt werden (35,132).
Ein Nachteil der MRT ist die schwierige Interpretation der Bilder, die ein gewisses Maß an
Erfahrung voraussetzt. So ist die Beurteilbarkeit bei schweren Skoliosen im MRT deutlich
besser als im CT. Für Nichtspezialisten dagegen kann es aufgrund des Partialvolumeneffektes
zur Vortäuschung einer hochgradigen Nervenwurzelkompression kommen, obwohl z.B. im
Myelogramm nur eine leichte Kompression zu sehen ist (49,81).
Ein weiterer Nachteil ist auch hier das Entstehen von Bewegungsartefakten bei
schmerzbedingter Unruhe der Patienten bzw. das Entstehen von Bildartefakten durch
Osteosynthesematerial nach LWS-Eingriffen. Nachteilig sind auch die langen
Aufnahmezeiten und die Schichtdicken von 2-5 mm. Somit kann der MRT der Nachweis
einer umschriebenen Einengung am proximalen lateralen Recessus entgehen. Dünnere
Schichten von 1-2 mm sind heute durch die Anwendung dreidimensionaler Schichtverfahren
möglich, aber nicht überall verfügbar (35). Auch das MRT im Sitzen ist nur an wenigen
Zentren (mit offenem Magnet) möglich, so dass die Aufnahmen im Liegen erfolgen. Somit
können auch hier dynamische Aspekte nicht wiedergegeben werden (132).
Letztendlich gibt es noch Kontraindikationen wie das Tragen eines Herzschrittmachers, von
Schmerzsonden oder das Vorhandensein von Granatsplittern und Erkrankungen wie
bestimmte Formen der Epilepsie, Herzerkrankungen oder Klaustrophobie, die den Einsatz des
MRT begrenzen (35).
Diagnostik 27
4.3.4 Myelo-MRT
Eine noch relativ neue Untersuchungsmethode ist das Myelo-MRT. Voraussetzung hierfür ist
die Erfassung eines 3D-Volumens in sagittaler Schichtführung. Die hierbei erhobenen Daten
dienen später zur Erstellung der verschiedenen Schichtebenen. Durch eine spezielle
Aufnahmetechnik entstehen Summationsbilder, die bei Darstellung der Liquorräume einen
Myelographieeffekt hervorrufen. Somit können Wurzelkompressionen und ein oder
mehrsegmentale Stenosen, sowie deren Lokalisation nachgewiesen werden. Die Methode ist
einfach, sicher und komplikationsarm. Kontraindikationen gelten hier wie bei der normalen
MTR auch. Besonders nachteilig sind die schwere Verfügbarkeit und die hohen Kosten (126).
4.3.5 Lumbale Myelographie
Die Myelographie ist eine invasive Methode, die bei unklaren Befunden im CT oder MRT
und präoperativ als ergänzende Methode zur Verfügung steht. Hierbei werden mittels
wasserlöslichem Kontrastmittel der spinale Subarachnoidalraum und die abgehenden
Nervenwurzeln in ihrer Nervenwurzeltasche dargestellt. Dadurch sind die genaue
Lokalisation und der Schweregrad einer zentralen und lateralen Stenose beurteilbar. Die
Röntgenbilder werden in drei Aufnahmetechniken, dem seitlichen, a.-p. und schrägen
Strahlengang, angefertigt. In der Seitenaufnahme kann man die vordere und hintere
Begrenzung der Kontrastmittelsäule gut beurteilen. Die Wurzeltaschen kommen in dieser
Aufnahme nicht zur Darstellung. Ein wellenförmiger Verlauf der Kontrastmittelsäule bei
älteren Menschen ist ohne pathologischen Befund (64). In der a.-p. Aufnahme sieht man die
Abgänge und den Verlauf der Nervenwurzeln in ihren Wurzeltaschen. Hinweisend auf ein
krankhaftes Geschehen sind Verdrängung, Teilabbrüche oder Amputation der
Nervenwurzeltaschen. In den Schrägaufnahmen werden neben den Wurzeltaschen auch die
lateralen Begrenzungen des Duralsackes sichtbar.
Ein Vorteil der Myelographie besteht in der Möglichkeit von Funktionsaufnahmen, die eine
genauere Darstellung der funktionellen Anatomie des Spinalkanals möglich machen (103).
Damit lässt sie eine qualitative Aussage über den Grad der Stenose (z.B. Wurzelkompression,
Wurzelamputation) zu. Zusätzlich können dilatierte Venen im Zentralkanal, die ebenfalls
hinweisend auf eine Stenose sein können, dargestellt werden (132). Auch sind die Bilder von
skoliotisch veränderten Wirbelsäulen recht einfach zu befunden (49).
Diagnostik 28
Nachteilig ist, dass laterale Stenosen nur im proximalen Abschnitt (auf einer Länge von ca. 5-
10 mm), in dem die Nervenwurzeltaschen kontrastgefüllt sind, erfasst werden (49,132). Weit
laterale Stenosen und auch laterale Diskushernien, sowie eventuelle Kompressionen distal
eines Kontrastmittelstops, kommen in der Myelographie nicht oder unzureichend zur
Darstellung (35,87,103).
Schwere Komplikationen, wie epidurale oder subarachnoidale Blutungen, sowie allergische
Reaktionen und Infektionen sind in der heutigen Zeit sehr selten (60,119). Nausea, Erbrechen,
Kopfschmerzen oder Meningismus treten bei optimaler Punktionstechnik und Durchführung
in weniger als 10 % der Fälle auf (35).
4.3.6 Myelo-CT
Ein im Anschluß an eine Myelographie durchgeführtes postmyelographisches CT kann die
Inhalte des Duralsackes, der Nervenwurzeltaschen und der umgebenden Strukturen nochmals
kontrastreicher abbilden, als die Myelographie alleine. Auch die Natur der einengenden
Strukturen, sowie die Beziehungen der knöchernen Strukturen und der Bandscheiben zum
Duralsack können genauer definiert werden. Die zentrale Stenose kann mit dieser Methode
am genauesten dargestellt werden (35). Nachteilig beim Myelo-CT ist die Durchführung im
Liegen, so dass der Vorteil von Funktionsaufnahmen nicht gegeben ist. Immerhin kann in 30
% der Fälle ein Myelo-CT zur Diagnosefindung beitragen, wenn eine Voruntersuchung mit
CT und MRT vorgenommen wurden (132).
Die Myelographie und das Myelo-CT sollten ergänzend zu den nichtinvasiven Methoden wie
Nativ-CT und MRT eingesetzt werden, wenn diese präoperativ klinische Symptome nicht
oder nur teilweise erklären können oder im CT oder MRT eine genaue Zuordnung der
betroffenen Segmente nicht möglich ist.
4.4 Elektrophysiologische Zusatzuntersuchung
Da in ca. 60-70 % der Fälle der klinische Untersuchungsbefund bei Patienten mit einer
Claudicatio spinalis unauffällig ist, kann mit einer elektrophysiologischen
Zusatzuntersuchung versucht werden, eine radiologisch nachgewiesene Enge zu verifizieren
(122).
Diagnostik 29
4.4.1 Elektromyographie (EMG)
Hauptaufgabe des EMG ist die Objektivierung von leichten Veränderungen, die klinisch nicht
erfasst werden können, und eventuell die Differenzierung zwischen einer echten Parese und
einer schmerzbedingten Minderinnervation. Dabei weisen Spontanaktivitäten (positive
scharfe Wellen, Fibrillationen) im EMG auf eine akute Denervation hin und bestätigen eine
axonale Schädigung. Neben den Kennmuskeln sollte aber auch gleichzeitig die paravertebrale
Muskulatur untersucht werden, da nur dadurch eine Läsion eindeutig einer bestimmten
Nervenwurzel zugeordnet werden kann (29). Häufig finden sich bei einer klassischen Stenose
jedoch keine Auffälligkeiten, da es aufgrund der Pathogenese zunächst nicht zu einer
Nervenschädigung kommt, sondern nur zu einer zwischenzeitlichen Impulsleitungsstörung
(53). Dies kann eventuell durch Ableitung somatosensorisch oder motorisch evozierter
Potentiale nachgewiesen werden (10,121). Ein EMG sollte nicht früher als 4 Tage nach einer
Myelographie durchgeführt werden, da es sonst aufgrund von artifiziellen Spontanaktivitäten
zu Fehlinterpretationen kommen kann (121).
4.4.2 Nevenleitgeschwindigkeit (NLG)
Die Nervenleitgeschwindigkeit wird mit Hilfe der Elektroneurographie bestimmt. Es werden
die Anzahl und Leitfähigkeit von motorischen und sensiblen Nervenfasern in Abhängigkeit
vom Faserdurchmesser und dem Vorhandensein einer Myelinscheide ermittelt. Hierbei
können verlässliche Aussagen über die distalen Abschnitte peripherer Nerven gemacht
werden, wohingegen eine Beurteilung der proximalen Anteile der peripheren Nerven bzw.
deren Wurzeln nur eingeschränkt möglich ist (121).
Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose 30
5 Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose
Grundsätzlich gibt es zwei Behandlungsansätze, die konservative und die operative Therapie,
für das Krankheitsbild der lumbalen Spinalkanalstenose. Das Ziel beider
Behandlungsmethoden ist die Verbesserung der Schmerzsymptomatik im Stehen und Gehen,
eine Verlängerung der Gehstrecke und das Erreichen einer subjektiv tolerablen
Lebenssituation für den Patienten.
Primär werden alle Patienten mit leichten bis mittelmäßigen Beschwerden und einer
mittelgradigen Einschränkung der Gehstrecke einer adäquaten konservativen Behandlung
zugeführt (s. Tabelle 3). Auch Patienten vor einer geplanten Operation, sowie Patienten, die
eine OP ablehnen oder wegen Begleiterkrankungen nicht operationsfähig sind, sollten
konservativ behandelt werden. Die Indikationsstellung der Operationsbedürftigkeit wird
anhand der Anamnese und der Auswertung der bildgebenden Verfahren, sowie nach
Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen ermittelt. So stellen therapieresistente
Beschwerden (über 3-6 Monate), die Dauer und Qualität der Schmerzen, eine radikuläre
Symptomatik im Sitzen und Liegen und eine maximal eingeschränkte Gehstrecke, die die
Lebensqualität der Patienten erheblich einschränken, eine Indikation zur Operation dar.
Liegen jedoch schwerwiegende neurologische Defizite oder ein Kaudasyndrom vor, ist dies
eine absolute Indikation zur sofortigen operativen Therapie (66).
Die Behandlung wird nach einem Stufenschema durchgeführt. In Abhängigkeit verschiedener
Kriterien, wie Schmerzen, der Gehstrecke und des Leidensdruckes wird in Stufe 1 zunächst
eine ambulante konservative Therapie (Physiotherapie, Injektionen, medikamentöse
Behandlung, orthetische Versorgung) angestrebt. In schwereren Fällen, ohne gravierende
neurologische Ausfälle, wird die Therapie ambulant und ggf. auch stationär intensiviert und
um epidurale Injektionen erweitert (Stufe 2). Die Stufe 3 bedeutet, nach Ausschöpfen aller
konservativen Maßnahmen, ein operatives Vorgehen (23).
Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose 31
Tabelle 3: Überblick über die Therapiemöglichkeiten der lumbalen Spinalkanalstenose
1) Symptomatische Schmerztherapie
a) Systemische medikamentöse Behandlung
1) Analgetika (auch Opioide) und Antiphlogistika
2) Evtl. Steroide
3) Neurotrope Medikation mittels Vit.-B-Präparaten
4) Muskelrelaxantien
5) Durchblutungsfördernde Mittel
b) Lokale medikamentöse Behandlung
1) Epidurale Injektionen
2) Spinalnervenanalgesie
3) Facetteninfiltration
2) Kausale Schmerztherapie
a) Physiotherapie
1) Basistherapie (Stufenlagerung)
2) Krankengymnastik aus der Entlastungshaltung
3) Bewegungsprogramm
4) Ergotherapeutische Behandlung
5) Balneologische und physikalische Maßnahmen
6) Weitere passive Behandlungsmaßnahmen (Massage, Fango usw.)
b) Orthetische Versorgung
1) Flexionsorthese
2) Textile Lumbalorthesen
c) Psychologische Begleitung der Patienten
d) Operative Therapie
Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose 32
5.1 Konservative Therapie
Eine adäquate konservative Therapie besteht aus einem multimodalen Therapiekonzept, der
symptomatischen und der kausalen Schmerztherapie. Letztere beinhaltet auch eine
unterstützende psychologische Begleitung der Patienten, die zu einer Akzeptanz der
Erkrankung beitragen, und sich somit positiv auf den Behandlungserfolg auswirken soll (65).
5.1.1 Symptomatische Schmerztherapie
Zur Behandlung des vorherrschenden Symptoms Schmerz, werden in der Orthopädie auf der
einen Seite Medikamente (Analgetika/NSAR) systemisch verabreicht und auf der anderen
Seite lokale Injektionen (Lokalanästhetika/Glukokortikoide) durchgeführt. Dadurch wird die
kausale Schmerztherapie durch die Möglichkeit einer besseren Mitarbeit der Patienten
unterstützt.
5.1.1.1 Systemische medikamentöse Behandlung
Die schmerzorientierte Behandlung erfolgt mit peripheren Analgetika (ASS, Paracetamol,
Novalgin), NSAR (Ibuprofen Diclofenac) und in schwereren Fällen auch mit Opioiden
(Tramal). Hierbei wird die Einhaltung des 3-Stufen-Schemas der WHO empfohlen. Je nach
Intensität der Schmerzen werden diese Medikamente im Bedarfsfall eingesetzt. Bei einer
radikulären Symptomatik wird vor allem die konsequente Gabe von Antiphlogistika und
Analgetika angeraten (42). Da Antiphlogistika jedoch eine ulzerogene Wirkung haben, sollten
sie nicht über einen längeren Zeitraum ohne den zusätzlichen Einsatz von
Protonenpumpenhemmern eingenommen werden. Alternativ können die neueren COX-2-
Hemmer oder Flupirtin verabreicht werden (47). Die COX-2-Hemmer sind wiederum
aufgrund der möglichen kardio-vaskulären Nebenwirkungen bei Patienten mit
Herzerkrankung nur unter Vorbehalt einzusetzen. Beide können jedoch zum Nierenversagen
führen. Flupirtin hat als Analgetikum zusätzliche muskelrelaxierende Eigenschaften, und führt
im Gegensatz zu den NSAR und den COX-2-Hemmern nicht zu gastrointestinalen und/oder
renalen Nebenwirkungen (46). Wegen der bekannten Nebenwirkungen der systemischen
Medikamente sind beim Wurzelkompressionssyndrom bei lateraler Stenose lokale Injektionen
mit Antiphlogistika oder Steroiden vorzuziehen (66).
Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose 33
Der Einsatz von Opioiden erfolgt nicht nur zur Schmerzlinderung, sondern auch zur
Funktionsverbesserung. Um den Verbrauch der Opioide gering zu halten und die
Opioidanalgesie zu verstärken, können unterstützend Koanalgetika wie Neuroleptika (z.B.
Butyrophenone), trizyklische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin) oder Antikonvulsiva (z.B.
Gabapentin) eingesetzt werden (47). Eine analgetische Eigenwirkung haben die Koanalgetika
nicht. Ist nach 4-8 Wochen keine Funktionsverbesserung nachweisbar, sollte die
Opioidtherapie beendet werden.
Eine längere systemische Gabe von Steroiden sollte aufgrund der bekannten Nebenwirkungen
vermieden werden. Hier sind, wie oben erwähnt, die lokalen Injektionen mit Steroiden
vorzuziehen. Dagegen kann in Problemfällen ein Versuch mit einer kurzen oralen
Stoßtherapie, z.B. mit Prednisolon in absteigender Dosierung, vorgenommen werden (42).
Desweiteren kann eine begleitende neurotrope Medikation (Kombinationen der Vitamine B1,
6, und 12, sowie analoger Wirkstoffe) zur unterstützenden Behandlung bei neurologischen
Dysfunktionen und Muskelrelaxantien (Tetrazepam (z.B. Musaril)) angebracht sein (41).
Durchblutungsfördernde Mittel für die venöse Seite können eine Entlastung der gestauten
epiduralen Venen bewirken (65).
5.1.1.2 Lokale medikamentöse Behandlung
Lokale Injektionen an der Wirbelsäule sind in der orthopädischen Schmerztherapie ein fester
Bestandteil der Behandlungsmaßnahmen. Zum einen können Schmerzen am Ort der
Entstehung reduziert werden und zum anderen die durch die Schmerzen entstehenden
Begleiterscheinungen, wie ein Lumbalspasmus und der Muskelhartspann angegangen werden.
Dabei soll nicht eine komplette Analgesie und Paralyse der Spinalnerven erreicht werden,
sondern das Hauptziel liegt in der Verminderung der Schmerzen und der Desensibilisierung
der gereizten neuronalen Strukturen. Nach den wirbelsäulennahen Injektionen sollte die
Einnahme der Stufenlagerung zur Abflachung der Lendenlordose erfolgen (65,109).
Die lumbale Spinalnervenanalgesie (LSPA) wird bei akuten oder chronischen lokalen und
radikulären Lumbalsyndromen, sowie bei bestehenden Reizzuständen im unteren
Bewegungssegment durchgeführt. Die Punktion erfolgt mit einer ca. 12 cm langen Nadel etwa
8 cm paravertebral der Mediallinie auf Höhe der Darmbeinkämme. Nach Vorschieben der
Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose 34
Nadel in einem Winkel von 60°, wird nach Erreichen der foramino-artikulären Region die
Applikation eines Lokalanästhetikums, ggf. unter Zusatz eines Steroids, vorgenommen. Je
nachdem welche Wurzel infiltriert werden soll, wird der Winkel der Nadel während des
Verschubs verändert. Bei versehentlicher Berührung einer Nervenwurzel kommt es zu einem
stechenden, ausstrahlenden Schmerz ins Bein. Ein Teil der injizierten Lösung kann über das
Foramen intervertabrale in den Epiduralraum gelangen und an tiefer gelegenen
Nervenwurzeln eine Wirkung entfalten. Nach einer LSPA sollte ein Patient eine Verbesserung
der Rücken- und/oder Beinschmerzen verspüren. Auch wird häufig ein Entspannungsgefühl
unter Angabe einer subjektiv empfundenen Wärme im Rücken und in dem betroffenen Bein
von den Patienten angegeben (65).
Um die Punktion einer Wurzeltasche zu vermeiden, muss der Vorschub unter ständigen
Aspirationsversuchen erfolgen. Kommt es dennoch zu einer Wurzeltascheninjektion, kann das
zu einer inkompletten oder kompletten Spinalanästhesie führen. Weitere Nebenwirkungen
und Komplikationen stellen orthostatische Kreislaufreaktionen, Infektionen und
Medikamentenunverträglichkeiten dar. Schwerwiegende Kreislaufregulationsstörungen, wie
ein Herzinfarkt, sind unter den verwendeten Medikamentendosen nicht zu erwarten. Als
spezifische Nebenwirkung kann eine vorübergehende motorische oder sensible Schwäche in
einem Bein auftreten (65).
Wie bei allen wirbelsäulennahen Injektionen stellen Infektionen im Punktionsbereich,
schwere Herzerkrankungen (z.B. dekompensierte Herzinsuffizienz), Blutgerinnungsstörungen
oder die Einnahme von blutverdünnenden Mitteln (Markumar), neurologische Anfallsleiden
und bekannte Unverträglichkeiten gegenüber Lokalanästhetika oder Steroiden eine
Kontraindikation für eine LSPA oder epidurale Injektionen dar.
Die Facetteninfiltration wird bei schmerzhaften Irritationen der Wirbelgelenke
(Facettensyndrom) durchgeführt. Es erfolgt eine Ausschaltung der Nozizeptoren in der
Gelenkkapsel, aufgrund einer Applikation eines Lokalanästhetikums evtl. in Verbindung mit
einem Glukokortikoid im Gelenk oder der Gelenkkapsel. Hierbei wird eine dünne Nadel 2 cm
paravertebral zwischen den Dornfortsätzen horizontal vorgeschoben, bis die Nadel
Knochenkontakt hat. Ist die Lage der Nadel korrekt, verspürt der Patient in der Regel seinen
charakteristisch ausstrahlenden Schmerz. Die Nadel muss dabei nicht unbedingt eine
intraartikuläre Lage aufweisen, sondern es reicht eine perikapsuläre Infiltration der
Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose 35
Medikamente. Im Anschluss an die lumbale Facetteninfiltration sollten immer Übungen zur
Delordosierung der Lendenwirbelsäule durchgeführt werden, wie die Stufenlagerung oder
Übungen aus der Entlastungshaltung oder das Tragen einer Flexionsorthese (65).
Um die komprimierten Nervenwurzeln direkt im Wirbelkanal zu erreichen, wird die
Anwendung von epiduralen Injektionen mit Lokalanästhetika (z.B. Carbostesin, Lidocain
oder Naropin) und Glukokortikoiden (z.B. Triamcinolon) empfohlen (65,79,104). Diese
Maßnahmen bewirken eine Abschwellung der Nervenwurzel, haben einen antientzündlichen
Effekt und eine gewisse Spülwirkung. Insbesondere soll eine Reduzierung der Schmerzen, der
Überempfindlichkeit der Nervenwurzel und eine Desensibilisierung direkt am Ort der
Entstehung erreicht werden (65,79). Üblicherweise wird in der orthopädischen
Schmerztherapie der interlaminäre Zugang in der sog. „single shot“ Technik gewählt.
Die Indikation für die epidural-dorsale Injektion in Loss-of-Resistance-Technik ist die
zentrale Stenose, sowie polysegmentale und polyradikuläre Syndrome. Das Vorgehen gleicht
dem einer Lumbalpunktion, nur ohne Durchstechung der Dura. Bei einer Beteiligung der
Nervenwurzel S1 kann die epidural-sakrale Injektion angewendet werden. Hierbei wird eine
ca. 10 cm lange Nadel unter ständiger Aspiration in den Hiatus sacralis vorgeschoben (65).
Bei beiden Techniken sollte darauf geachtet werden, den Liquorraum nicht zu punktieren.
Nachteilig ist die größere Menge an Lokalanästhetika und Glukokortikoiden die gebraucht
werden, um den gewünschten Effekt an den Nervenwurzeln zu erzielen.
Bei monosegmentaler lumbaler Wurzelreizung,wie bei der lateralen Spinalkanalstenose wählt
man die epidural-perineurale Injektion. Das Lokalanästhetikum und die Steroide werden über
einen schrägen interlaminären Zugang in der Doppelnadeltechnik direkt in den antero-
lateralen Epiduralraum appliziert und die Nervenwurzel auf diese Weise umflutet. Der
Zugang liegt hierbei 1 cm neben der Mediallinie und kontralateral zur betroffenen Seite.
Zunächst wird eine Introducerkanüle bis kurz vor das Lig. flavum vorgeschoben und
anschließend eine 29-G-Kanüle bis zum Knochenkontakt auf der ventralen Seite
hindurchgeschoben. Dabei kann die Dura zweimal punktiert werden, was aber im Regelfall
bei einer 29-G-Kanüle keine gravierenden Folgen hat. Kommt es dennoch zum Austritt von
Liqour können in ca.10 % der Fälle Kopfschmerzen auftreten, die eventuell das Aussetzen des
physiotherapeutischen Begleitprogramms erfordern (65). Bei einer Skoliose kann der
Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose 36
interlaminäre Zugang erschwert sein, so dass eine Punktion unter CT-Kontrolle empfohlen
wird.
5.1.2 Kausale Schmerztherapie
Die kausale Schmerztherapie beinhaltet die Physiotherapie, die orthetische Versorgung und
die psychologische Begleitung der Patienten. Das Zusammenspiel dieser Maßnahmen soll in
erster Linie eine Abflachung der Lendenlordose bewirken, da damit gleichzeitig eine
Erweiterung des Spinalkanals und der Foramina intervertebralia erreicht wird. Zusätzlich tritt
durch die Straffung des Lig. posterius eine Abflachung einer evtl. vorliegenden
Bandscheibenprotrusion und der vorgewölbten Ligg. flava auf der dorsalen Seite ein (65).
5.1.2.1 Physiotherapie
Aufgabe der Physiotherapie ist, durch verschiedene Konzepte eine mechanische Entlastung
der Lendenwirbelsäule zu erreichen. Ziel ist die Verbesserung der Rahmenbedingungen für
das Bewegungssystem eines Patienten, so dass dieses wieder in der Lage ist, eine vorhandene
Spinalkanalstenose zu kompensieren und die Leistungsfähigkeit des Patienten wieder
herzustellen.
Die Basistherapie stellt dabei die entlordosierende Stufenlagerung (im Stufenbett oder
Schlingentisch) dar. Durch eine Aufweitung des Wirbelkanals wird der Druck auf die
neuronalen Strukturen zumindest vorübergehend vermindert, und es kommt zu einer
Entlastung der meist degenerativ veränderten Facettengelenke sowie der gestauten epiduralen
Venenplexus der LWS (41). Durch axiale Traktion aus dieser Entlastungshaltung heraus kann
bei akuten Schmerzen eine weitere Schmerzlinderung erreicht werden (42,65).
Die krankengymnastische Behandlung hat eine Verbesserung der Mobilität und Stabilität der
Wirbelsäule, ein Dehnung und Kräftigung der Muskulatur und eine Korrektur der Haltung
zum Ziel. Die mit einer Spinalkanalstenose einhergehende Instabilität der
Bewegungssegmente führt zu einer Veränderung der Bewegungsqualität. Häufig liegt eine
gestörte Balance der Rumpfmuskulatur vor, mit einem Überwiegen der Rückenstrecker. Im
Gegensatz dazu ist die Bauchmuskulatur unterentwickelt und in ihrer Funktion teilweise
eingeschränkt (17). Zur langfristigen Stabilisierung werden zum einen entlordosierende
Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose 37
Flexionsübungen (z.B. Rumpfstabilisierung nach Brunkow) und milde Traktionen in
Rumpfanteklination durchgeführt. Unterstützt wird die aktive Stabilisierung durch ein
intensives Aufbautraining der Bauch- und Rückenmuskulatur. Dabei steht die Aktivierung der
Bauchmuskulatur, des M. transversus abdominis, der Mm. multifidi und des muskulären
Beckenbodens im Vordergrund (65,89). Initial werden die Übungen in einer
Entlastungshaltung und später in belasteter Position und in Bewegung trainiert. Die hierbei
trainierten Übungen sollten keine komplexen Bewegungsabläufe beinhalten und
hauptsächlich nur in einer Bewegungsebene ausgeführt werden.
Da in den meisten Fällen, hervorgerufen durch die eingeschränkte schmerzfreie
Bewegungsfähigkeit und Gehstrecke der Patienten, ein mangelnder Trainingszustand
(Ausdauer und Koordination) vorliegt, gehört zum physiotherapeutischen Konzept unbedingt
ein Bewegungsprogramm. Hierunter fallen alle Sportarten mit einem gleichmäßigen
Bewegungsablauf, die keine Rückenschmerzen verursachen. Dazu gehören Schwimmen,
Radfahren, Wandern, Nordic Walking usw.. Besonders geeignet ist das Standrad fahren
(Ergometertraining) in der Klinik und auch zu Hause, da es zu einer Aufweitung des
Wirbelkanals führt und den venösen Abfluss fördert (65,77).
Neben den oben genannten Übungen und einer Anleitung zum Gehen und Stehen, sollten im
Rahmen eines sog. Intensivprogramms auch Haltungs- und Verhaltensregeln (Rückenschule
nach Krämer) erlernt und trainiert werden. Diese beinhalten für den Patienten erlaubte
(wirbelsäulengerechte) Bewegungsmuster und –abläufe, sowie Bewegungen, die der Patient
besser vermeiden sollte (65,77). Wichtig für den Erfolg der Physiotherapie ist das
konsequente Weiterführen der Übungen und des Bewegungsprogramms auch zu Hause.
Aufgrund der verminderten Belastbarkeit der Wirbelsäulenstruktur, kann eine
ergotherapeutische Behandlung von Nöten sein. Um die Belastung auf die Wirbelsäule zu
reduzieren, können Hilfsmittel, wie Strumpf- oder Schuhanzieher, stoßdämpfende
Schuheinlagen, aber auch Gehhilfen ( Unterarm-Gehstützen, Vierfüßlerstütze, Rollator usw.)
verordnet werden. Primär sollte aber die Geh- und Stehfähigkeit trainiert werden, und damit
die Wiederherstellung und Eigenständigkeit der Patienten an erster Stelle stehen (12,17,42).
Ergänzende Maßnahmen, wie die balneologische Therapie (Moorbad, Wannenbad oder
Thermalbad) unter Aufhebung der Körperschwerkraft, die Elektrotherapie (2-Zellen-Bad,
Stangerbad oder die Anwendung von TENS) und Massagen, lokale Fango- bzw.
Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose 38
Heißluftanwendungen usw. dienen der Schmerzlinderung und dem Abbau (Detonisierung)
von begleitenden Muskelverspannungen. Dabei sollten Massagen und Elektrotherapien erst
nach Abklingen der akuten Symptomatik angewendet werden (42,65).
5.1.2.2 Orthetische Versorgung
Auch das vorübergehende Tragen einer Flexionsorthese entlastet die Wirbelsäule und trägt
zur passiven Stabilisierung (vor allem bei einer degenerativen Spondylolisthese) der
Wirbelsäule bei akuten oder chronischen Schmerzen bei. Durch eine suprapubische
Bauchpelotte, die mit einem festen, geraden Rückenteil verbunden ist, wird eine
intraabdominelle Druckerhöhung erzielt und somit das betroffene Bewegungssegment
entlastet und die Lendenlordose abgeflacht. Die Abflachung der Lordose bewirkt die
Erweiterung des Wirbelkanals, der Foramina intervertabralia und eine Entlastung der
Wirbelgelenke. Folglich kommt es dadurch zu einer Schmerzminderung und zu einer
verlängerten schmerzfreien Gehstrecke (65,91,104). Der stabilisierende Effekt einer textilen
Lumbalorthese ist weniger stark ausgeprägt, als bei einer Flexionsorthese. Analog zur
Verbesserung der Schmerzsymptomatik sollte auch wieder die Belastung auf das
Bewegungssystem schrittweise gesteigert werden.
5.1.2.3 Psychologische Begleitung der Patienten
Eine psychologische Begleitung kann entscheidend zum Erfolg der Therapie einer lumbalen
Spinalkanalstenose beitragen. Bereits im Aufklärungsgespräch, das gleich zu Anfang stehen
sollte, kann durch eine geeignete Wortwahl dem Patienten die Angst genommen werden. So
sollte initial bei der Besprechung des Krankheitsbildes darauf hingewiesen werden, dass der
Verlauf einer lumbalen Spinalkanalstenose in der Regel progredient, aber gutartig ist und
somit nicht plötzlich z.B. in einer Querschnittslähmung mündet. Auch Röntgen-, CT- oder
MRT-Bilder sollten im Beisein von Patienten mit Zurückhaltung bewertet werden. Schließlich
haben im Alter viele Patienten gravierende degenerative Veränderungen der Wirbelsäule, die
aber nicht immer zu Beschwerden führen müssen. Wichtig für den Patienten ist die Erfahrung,
dass er selber durch geeignete Maßnahmen Einfluss auf seine Beschwerden nehmen kann.
Dies ist das vorrangige Ziel der Rückenschule. Weitere Ansätze sind zum einen die
Schmerzbewältigung und zum anderen die Akzeptanz von Schmerzen und der
Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose 39
eingeschränkten körperlichen Leistungsfähigkeit (verkürzte Gehstrecke). Die Patienten sollen
lernen, diese Faktoren nicht zum Mittelpunkt ihrer Lebenssituation werden zu lassen (65).
Der Punkt der operanten Konditionierung ist bei den meist älteren Patienten in der Regel nicht
gegeben. Das Eingeständnis des Nicht-mehr-mithalten-könnens wird von vielen Patienten als
unangenehm empfunden und durch entsprechende Ausreden umgangen. Bei Patienten, die
noch im Berufsleben stehen, kann es dagegen durchaus zu einem Krankheitsgewinn, in Form
von sozialer Zuwendung oder Entlastung von bestimmten Aufgaben, kommen. Sollte sich
dies im Verlauf der Gespräche herausstellen, muss eine psychotherapeutische Behandlung
erfolgen (65).
5.2 Operative Therapie
Operative Maßnahmen müssen in Erwägung gezogen werden, wenn eine adäquate
konservative Therapie innerhalb von 3-6 Monaten nach Ausschöpfen aller Möglichkeiten,
einschließlich epiduraler Injektionen, ohne Erfolg bleibt. Ebenso sind bestehende
Ruheschmerzen, eine deutliche Gehstreckenverminderung mit gravierender Einbuße der
Lebensqualität und zunehmende neurologische Ausfälle eine Indikation zur Operation. Eine
absolute Indikation besteht beim Kaudasyndrom und bei akut einsetzenden Paresen wichtiger
funktioneller Muskeln (6,23,42,66).
Prinzipiell beruht das operative Verfahren auf einer Dekompressionsoperation ggf. in
Kombination mit einer stabilisierenden Maßnahme (Fusion), unter maximaler Schonung der
anatomischen Strukturen (15,66). Früher war eine großzügige Laminektomie über mehrere
Etagen zur Dekompression einer Spinalkanalstenose, unter in Kaufnahme von Instabilitäten
der operierten Wirbelsäule üblich. Mit den heutigen Kenntnissen wird eine selektive
Dekompression, beschränkt auf das betroffene Segment, durchgeführt. Die
Dekompressionsoperation kann in zwei Verfahren unterteilt werden, die interlaminäre
Dekompression und die komplette Laminektomie bzw. Hemilaminektomie (65).
Das operative Verfahren der Wahl ist die interlaminäre Dekompression bei einer lumbalen
Spinalkanalstenose. Über einen einseitigen Zugang wird das Lig. flavum mit den
angrenzenden Anteilen der Bögen entfernt. Auch die den Wirbelkanal einengenden Anteile
der Gelenkfacetten werden entfernt, aber in der Regel nicht mehr als das mediale Drittel eines
Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose 40
Gelenkes (15,66). Danach können die Nervenwurzeln in das Foramen intervertebrale
(Eingangs- oder mittlere Zone) verfolgt und wenn nötig ebenfalls dekomprimiert werden (2).
Bei der kompletten Laminektomie zur Entlastung der Cauda equina, wird der gesamte
Wirbelbogen unter Mitnahme des Dornfortsatzes und des Lig. interspinosum, sowie auch des
Lig. flavum bis zur mittleren Pedikelbegrenzung entfernt. Dabei muß für die Stabilität ein
ausreichender Anteil der Interartikularportion bestehen bleiben. Werden mehr als das mediale
Drittel eines Wirbelgelenkes entfernt, ist die Stabilität nicht mehr gegeben und es muss eine
Fusion im Anschluss an die Dekompression erfolgen. Die Hemilaminektomie beinhaltet die
unilaterale Entfernung des Wirbelbogens und des Lig. flavum, unter Belassung des
Dornfortsatzes (66). Dieses Verfahren kann ebenfalls mit einer teilweisen Unterschneidung
der medialen Facette, zur Erweiterung des lateralen Rezessus, kombiniert werden (2,31)
Eine alleinige laterale Stenose mit einer Nervenwurzelkompression im Bereich der
Ausgangszone oder der lateralen Zone, kann über einen lateral gelegenen Zugang z.B. nach
Ray oder über einen paraspinalen Zugang nach Wiltse erreicht werden (88,129). Hierbei
bleiben die dorsalen Strukturen der Wirbelsäule unangetastet und es besteht keine Indikation
zur Laminektomie (2).
Bestehen im Vorfeld einer Operation Instabilitäten (z.B. bei degenerativem Wirbelgleiten)
oder ergeben sich während einer Dekompressionsoperation Segmentinstabilitäten, kann eine
Fusion angeschlossen werden. Dies ist z.B. der Fall, wenn bei einer lateralen Stenose mehr als
die zur Stabilität erforderlichen Anteile der Wirbelgelenke und der Interartikularportion des
Bogens entfernt werden müssen. Voraussetzung für die translaminäre Gelenkverschraubung
ist der Erhalt der Wirbelbögen, wie nach einer interlaminären Dekompression. Sie kann zur
Stabilisation einer Ein- oder Zwei-Etagen –Spondylodese angewendet werden. Für die
Versteifung von mehr als zwei Segmenten, insbesondere bei degenerativer Spondylolisthesis
empfiehlt Jeanneret die transpedunkuläre Spondylodese (51). Bei einem degenerativen
Wirbelgleiten kann die Fusionsoperation auch mit einem Fixateur interne durchgeführt
werden. Voraussetzung für eine Spondylodese ist eine hinreichende Knochenstabilität
(15,50,66).
Ob eine generelle Spondylodese nach einer Dekompressionstherapie erfolgen soll, wird in der
Literatur kontrovers diskutiert. Die Befürworter einer Kombination von Dekompression mit
Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose 41
anschließender Fusion begründen dieses Verfahren mit dem Auftreten von postoperativen
Instabilitäten (49,82). Andere Autoren sind der Meinung, dass eine alleinige Dekompression
in den meisten Fällen, unter der Voraussetzung der Erhaltung der zur Stabilität erforderlichen
Strukturen, ausreichend ist und eine simultane Spondylodese nur nach entsprechender
Indikation (z.B. ausgeprägte degenerativen Spondylolisthese) durchgeführt werden sollte
(15,36,43,92).
Neben den Risiken einer Narkose können intra- und postoperative Komplikationen bei einer
Dekompressionsoperation auftreten.
Während der Dekompressionsoperation kann eine Läsion an der Nervenwurzeltasche mit
Austritt von Liquorflüssigkeit gesetzt werden. Wird Nervengewebe durch Quetschung oder
Überdehnung geschädigt, so ist die Prognose hinsichtlich der Rückbildung der Beschwerden
eher ungünstig. Um dieses zu vermeiden, sollte der Spinalnerv während der Operation
aufgesucht und durch Haken und Watte geschützt werden. Des weiteren kann die Dura in
seltenen Fällen verletzt werden und sollte auf jeden Fall intraoperativ durch eine Naht oder
durch Verkleben versorgt werden, da sich aus dem „Riss“ später evtl. eine Liquorfistel bilden
kann. Innerhalb der ersten 12 Stunden nach der Operation kann sich ein Hämatom im
Spinalkanal oder im eröffneten lateralen Rezessus bilden und durch den Druck auf die
nervalen Strukturen zu entsprechenden sensomotorischen Ausfällen bis hin zum
Kaudasyndrom führen. In diesen Fällen ist eine sofortige chirurgische Revision nötig (16).
Im Anschluss an eine operative Therapie ist eine frühzeitige Mobilisierung der Patienten
anzustreben, sowie die Weiterführung der Physiotherapie mit einem individuellen
Belastungsaufbau für jeden einzelnen Patienten. Das Tragen einer Rumpforthese über einen
gewissen Zeitraum wird empfohlen (23)
Als postoperative Komplikationen können Wundinfektionen oder Wundheilungsstörungen
auftreten, die eine entsprechende Behandlung wie Entfernen von Fremdkörpern (Fäden,
Metallteile usw.), Reinigung der Wunde, ggf. antibiotische Therapie usw. erfordert. Im
weiteren Verlauf können Vernarbungen zu einer Restenosierung des Wirbelkanals führen, die
chronisch radikuläre, brennende Schmerzen in den Beinen auslösen können. Häufig treten
diese in Verbindung mit Instabilitäten nach Dekompressionsoperationen auf. In diesen Fällen
Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose 42
kann eine Spondylodese durchgeführt werden (16). Diese wiederum kann jedoch selbst durch
Pseudarthrosenbildung zu Beschwerden führen (23,76).
Bei mangelnder Erfahrung des Operateurs kann die Dekompression zum einen ungenügend
sein, mit der Folge von persistierenden radikulären Schmerzen des Patienten beim Stehen und
Gehen. Zum anderen können bei einer zu ausgedehnten Operationstechnik die Wirbelgelenke
so sehr geschwächt werden, dass sie unter Belastung brechen können. Dieses führt wiederum
zu Schmerzen, weiteren Instabilitäten und evtl. zu einer Schädigung der Nervenwurzel (16).
Fragestellung 43
6 Fragestellung
Ziel der vorliegenden Arbeit war es, retrospektiv die kurz- und mittelfristigen Ergebnisse der
konservativen (minimal invasiven) Therapie und der operativen Dekompression bei einer
lumbalen Spinalkanalstenose zu untersuchen und die Wertigkeit dieser beiden
Therapiemöglichkeiten zu vergleichen. Zusätzlich sollte festgestellt werden, ob neben den
fraglos sicheren Operationsindikationen im eigenen Patientenkollektiv spezielle Kriterien
erkennbar sind, welche die zukünftige Indikationsstellung zur konservativen oder operativen
Therapie der Spinalkanalstenose erleichtern könnten.
Des weiteren sollten die selbst erhobenen Ergebnisse mit den Resultaten der vorhandenen
Literatur verglichen und eine Aussage bezüglich gegebenenfalls bestehender Widersprüche
bzw. übereinstimmender Schlussfolgerungen hinsichtlich der bei symptomatischer
Spinalkanalstenose zu empfehlenden Therapie getroffen werden.
Material und Methode 44
7 Material und Methode
7.1 Patientengut
In den Jahren 1993-1998 wurden in der orthopädischen Universitätsklinik Bochum insgesamt
104 Patienten mit einer nachgewiesenen Spinalkanalstenose behandelt. Die Diagnosen und
klinischen Untersuchungsergebnisse wurden retrospektiv aus den Operationsberichten und
Krankenakten zusammengestellt. Die Nachuntersuchung erfolgte im Durchschnitt 2,7 Jahre
(min. 1 Jahr und max. 6 Jahre) nach der letzten Behandlung der 76 Patienten. Nach der
jeweiligen Therapieform erfolgte die Einteilung in die konservative oder in die operative
Gruppe. Eine konservative Therapie erhielten diejenigen Patienten, welche keine relevanten
motorischen oder sensiblen Ausfälle aufwiesen, die bisher noch keine adäquate konservative
Therapie erhalten hatten, deren konservative Therapie mehr als 6 Monate zurück lag oder die
eine operative Therapie abgelehnt hatten. Operativ versorgt wurden die Patienten, welche
relevante motorische oder sensible Ausfälle aufwiesen, die drei Monate nach adäquat
durchgeführter konservativer Therapie erneut Beschwerden angaben und die bereits
wiederholt adäquate konservative Therapien bekommen hatten.
Von den 104 eingeladenen Patienten konnten 28 Patienten aufgrund folgender Ursachen
nicht nachuntersucht werden: 6 Pat. waren verstorben, 17 Patienten wollten an der
Nachuntersuchung aus persönlichen Gründen nicht teilnehmen und auch keinerlei Auskünfte
erteilen und 5 Patienten blieben trotz intensiver Bemühungen unbekannt verzogen. Somit
blieb insgesamt ein Patientenkollektiv von 76 Patienten übrig. Diese wurden aufgrund ihrer
Therapieform in zwei Hauptgruppen eingeteilt: eine konservative Gruppe (42 Patienten) und
eine operative Gruppe (34 Patienten). Alle konservativ behandelten Patienten erhielten eine
adäquate konservative Therapie, die neben einer umfassenden Physiotherapie und einer
orthetischen Versorgung auch eine kombinierte Injektionstherapie, einschließlich epiduraler
Injektionen, beinhaltete. Nur 6 Patienten erhielten keine epiduralen Injektionen. Bei 31 der 34
operativ behandelten Patienten wurde eine offene Dekompressionsoperation (in 18 Fällen eine
Laminketomie, in 7 Fällen eine Hemilaminektomie und in 9 Fällen eine Laminotomie)
durchgeführt, und in drei Fällen wurde ein mikroskopisches Verfahren gewählt. Aufgrund der
geringen Patientenanzahl wurde auf eine gesonderte Auswertung dieses letzteren
Operationsverfahrens jedoch verzichtet und die drei Patienten mit den anderen 31 Patienten in
Material und Methode 45
der operativen Gruppe zusammengefasst. Ebenfalls bei drei Patienten wurde neben der
Dekompression eine simultane Fusion durchgeführt.
Von diesen 76 Patienten waren insgesamt 29 Patienten (27 Patienten der operativen- und 2
Patienten der konservativen Gruppe) konservativ und 3 Patienten (2 Patienten der
konservativen- und 1 Patient der operativen Gruppe) operativ vorbehandelt. Diese insgesamt
32 Patienten wurden einmalig zu den 76 nachuntersuchten Patienten dazu gezählt und in einer
Gesamtstatistik für die guten bzw. schlechten Ergebnisse der jeweiligen Gruppen als
schlechte Therapieergebnisse mit einbezogen. 16 der 76 Patienten konnten nur telefonisch
über ihren Gesundheitszustand und noch bestehende Beschwerden befragt werden, da die
Entfernung zum Heimatort zu weit war. Letztendlich konnten 60 Patienten zusätzlich zur
mündlichen Befragung auch klinisch nachuntersucht werden.
Zur Beurteilung der klinischen Ergebnisse wurden die Patienten zum einen um eine
subjektive Einschätzung ihrer Gehstrecke, ihrer Beschwerden vor und nach der Therapie
mittels eines Fragebogens und einer numerischen Analogskala gebeten. Zum anderen erfolgte
eine objektive Erfassung der Ergebnisse durch eine klinische Untersuchung.
7.2 Fragebogen
Alle Patienten wurden mittels eines standardisierten Fragebogens zur Spinalkanalstenose (s.
Anhang, Abbildung 10 bis 12) über ihr subjektives Schmerzempfinden vor bzw. nach der
Behandlung und ihre Zufriedenheit mit der zuletzt durchgeführten Therapieform befragt.
Dieser Fragebogen wurde in der Schweiz ergänzend zu den herkömmlichen Tests zur
Einschätzung der Therapieergebnisse von Patienten mit Spinalkanalstenosen entwickelt. In
der Fachzeitschrift Spine von 1996 wurde der Fragebogen vorgestellt und als reproduzierbar,
inhaltlich übereinstimmend, valide und höchst aussagekräftig beschrieben (G. Stucki.
Measurement Properties of a Self-Administered Outcome Measure in Lumbar Spinal
Stenosis. Spine 1996;21:796-803 (107)).
Der Fragebogen ist in drei Abschnitte gegliedert. Im ersten Abschnitt werden die Patienten zu
ihren Schmerzen im Rücken, Gesäß und in den Beinen, zur Häufigkeit der Schmerzen, zu
Taubheitsgefühlen und Kraftverlust in den Beinen vor der Therapie befragt. Der zweite Teil
bezieht sich auf die körperliche Leistungsfähigkeit der Patienten ebenfalls vor der Therapie.
Abgefragt werden die Gehstrecke sowie Tätigkeiten im privaten Umfeld der Patienten wie
Einkaufen oder die Bewegungsfähigkeit in der eigenen Wohnung. Der dritte Teil des
Material und Methode 46
Fragebogens beinhaltet die Angaben zur Zufriedenheit der Patienten bezüglich des
Gesamteindrucks, der Schmerzlinderung und der Verbesserung der körperlichen
Leistungsfähigkeit nach der jeweiligen Therapie.
Zu den Fragen gab es im Durchschnitt vier bis fünf vorgegebene Antworten, aus denen die
Patienten auswählen konnten. Für die Vergleichbarkeit der Fragen wurden die Antworten in
Punkte umgerechnet. Je niedriger die Punktzahl ist, um so zufriedener ist der Patient und um
so besser ist das Ergebnis einzuschätzen. Für die Fragen 1.1. bis 1.6. gilt: 1 = keine
Schmerzen/Beschwerden und 5 = max. Schmerzen/Beschwerden; für die Fragen 2.1., 3.1. bis
3.5. gilt: 1 = sehr zufrieden, 2 = zufrieden, 3 = nicht zufrieden und 4 = gar nicht zufrieden.
Zur Auswertung des Fragebogens wurden die Fragen 1.1., 1.3., 1.4.,1.5.,1.6., 2.1., 3.1.,
3.2.,3.3. und 3.5. herangezogen.
7.3 Numerische Analogskala von (0 – 10) für die Rücken- und
Beinschmerzen
Alle Patienten wurden um eine Selbsteinschätzung ihrer Rücken- und Beinschmerzen vor und
nach der Therapie zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung gebeten. Die Schmerzintensität
wurde auf einer numerischen Analogskala (NAS) von 0 – 10 (0 = keine Schmerzen und 10 =
maximal vorstellbare Schmerzen) getrennt für Rücken- und Beinschmerzen angegeben.
Verglichen wurde zum einen die Schmerzintensität getrennt für Rücken und Bein vor und
nach der Therapie, zum anderen wurde die Differenz der Schmerzpunkte ermittelt und
zwischen der konservativen und der operativen Gruppe verglichen.
7.4 Gehstrecke
Alle Patienten wurden zu ihrer maximalen beschwerdefreien Gehstrecke vor und nach der
Therapie zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung befragt. Die Gehstrecke wurde in Metern
angegeben und reichte von 0 – unendlich Meter. Um eine Vergleichbarkeit herzustellen,
wurde eine maximale Gehstrecke von > 5000 Metern festgelegt. Auch hier wurden die beiden
Gruppen bezüglich einer Verbesserung oder Verschlechterung der Gehstrecke miteinander
verglichen.
Material und Methode 47
7.5 Orthopädisch-Neurologischer Untersuchungsbogen
Um eine objektive Einschätzung des Therapieerfolges zu erhalten, wurden die Patienten zu
einer eingehenden klinischen Nachuntersuchung eingeladen. Dieser Einladung folgten wie
oben erwähnt insgesamt 60 Patienten. Zur Auswertung wurde ein standardisierter
Untersuchungsbogen (s. Anhang, Abbildung 13 und 14) benutzt, dem der orthopädisch –
neurologische Untersuchungsbogen der orthopädischen Universitätsklinik Bochum zugrunde
lag.
Aufgrund der Vielfältigkeit der Symptome wurden zur Auswertung des Langzeiterfolges drei
Kriterien festgelegt. Das waren das Vorhandensein eines positiven Lasègue-Zeichens,
Sensibilitätsstörungen und das Vorliegen von Paresen oder Plegien. Die Motorik wurde mit
Punkten von 0 bis 5 bewertet (0 = keine Aktivität; 5 = normale Kraft) und schließlich in:
keine Paresen (5 Punkte), leichte Paresen (3-4 Punkte), schwere Paresen (1-2 Punkte) oder
Plegien (0 Punkte) eingeteilt.
7.6 Statistik
Da bei den Fragen 1.1. bis 3.5. des Fragebogens die Merkmale mit ordinalem Messniveau
erhoben wurden, wurden zur Beschreibung Kreuztabellen benutzt. Für beide Therapiegruppen
und für das Gesamtkollektiv (n=76) wird jeweils die Häufigkeit der einzelnen
Antwortmöglichkeiten dargestellt (absolute und relative Häufigkeit (%)).
Zum Vergleich der Gruppen wurde der Chi-Quadrat-Test auf Unabhängigkeit verwendet.
Hiermit wird die Nullhypothese der Unabhängigkeit von Therapieform und den
entsprechenden Merkmalen, z.B. Gehstrecke vorher, gegen die Alternative der
Unabhängigkeit getestet. Ist der p-Wert größer als das gewählte Signifikanzniveau, dann
besteht keine signifikante (n.s.) Abhängigkeit. Ist der p-Wert kleiner/gleich dem
Signifikanzniveau, dann besteht eine signifikante (sig.) Abhängigkeit zwischen Therapieform
und dem Merkmal. Die beiden Gruppen unterscheiden sich dann hinsichtlich der Verteilung
dieses Merkmals.
In der Regel wird ein Signifikanzniveau von 0.05 gewählt. Bei den Ergebnissen dieser Arbeit
wird von diesem Signifikanzniveau ausgegangen. Das Signifikanzniveau stellt eine deutliche
Grenze für signifikante Abhängigkeiten bzw. Unterschiede dar. P-Werte, die relativ klein sind
Material und Methode 48
und nur knapp über dem Signifikanzniveau liegen, muss man jedoch trotzdem nicht völlig
unbeachtet lassen. Diese kann man dann z.B. als Tendenz beschreiben.
Die Ergebnisse zur Schmerzbefragung wurden anhand deskriptiver Kennzahlen (Mittelwert
(Mw), Standardabweichung (SD), Median, Minimum und Maximum (Min-Max))
beschrieben. Zum Vergleich der beiden Therapiegruppen wurde der Mann-Whitney-U-Test
benutzt. Hiermit wird die Nullhypothese identischer Verteilung in den beiden Gruppen
getestet. Ist der p-Wert kleiner/gleich als das Signifikanzniveau, dann unterscheiden sich die
Gruppen signifikant. Der Mann-Whitney-U-Test ist ein nicht parametrischer Test, er benötigt
keine Verteilungsannahme.
Zur Beschreibung möglicher Einflussfaktoren auf den Erfolg der Behandlung wurden die
gleichen Methoden verwendet wie bei den bisherigen Auswertungen. Zusätzlich wurde der
exakte Fisher-Test benutzt, um bei Merkmalen, die zwei Ausprägungen haben (z.B.
Geschlecht oder Lokalisation der Stenose), auf Unabhängigkeit von der
Gruppenzugehörigkeit zu testen.
Mit einer Regressionsanalyse wird analysiert, von welchen Faktoren ein signifikanter Einfluss
auf die einzelnen Erfolgsvariablen ausgeht. Alle möglichen Einflussfaktoren, einschließlich
der Therapieform, werden gleichzeitig analysiert. Das Ergebnis in dieser Arbeit ist der
geschätzte Effekt des einzelnen Faktors auf die Schmerzveränderung (vorher-nachher).
Bei kategorialen Merkmalen, wie z.B. dem Geschlecht, gibt diese Schätzung an, inwieweit
sich der Schmerzrückgang einer entsprechenden Gruppe (z.B. Frauen) im Vergleich zur
Referenzkategorie (Männer) verhält. Für die Referenzkategorie wird kein Effekt geschätzt
(Effekt = 0). In der Ergebnistabelle wurde bei den kategorialen Merkmalen jeweils die
Referenzkategorie angegeben. Da der Schmerzrückgang um so größer ist, je negativer der
Wert des geschätzten Effekts ist, bedeutet ein positiver (negativer) Effekt, dass der
Schmerzrückgang der Gruppe kleiner (größer) war als in der Referenzkategorie.
Bei metrischen Merkmalen (z.B. Alter oder Schmerzstärke vorher) gibt der geschätzte Effekt
an, wie sich der Schmerzrückgang mit jedem weiteren Lebensjahr bzw. mit jedem weiteren
Punkt auf der Schmerzskala verändert. Ist der geschätzte Effekt negativ (positiv), dann wird
der Schmerzrückgang mit jedem Lebensjahr/jedem Punkt auf der Schmerzskala negativer
(positiver).
Die Spalte p-Wert enthält den p-Wert zum Test, ob der Effekt gleich 0 ist. Ist der p-Wert < =
0.05, dann besteht zum Niveau 0.05 ein signifikanter Einfluss auf die Schmerzveränderung.
Material und Methode 49
Die Spalten zum 95%-Konfidenzintervall geben den Bereich an, in dem der geschätzte Effekt
mit einer Wahrscheinlichkeit von 0.95 liegt.
Bei den einzelnen Regressionsanalysen wurde das Bestimmtheitsmaß R² angegeben. Je näher
dieser Wert an 1 ist, um so besser erklären die Faktoren die Schmerzveränderung.
Ergebnisteil 50
8 Ergebnisteil
8.1 Auswertung der subjektiven Untersuchungsergebnisse
8.1.1 Auswertung des Fragebogens (Nach der Schweizer Studie et al 1996)
Der Fragebogen wurde von allen 76 Patienten der konservativen und der operativen Gruppe
ausgefüllt. In die Auswertung flossen nicht alle beantworteten Fragen des Fragebogens mit
ein, da insbesondere für die Fragen 2.2. bis 2.5., 3.4. und 3.6. die Vergleichbarkeit unter den
Patienten nicht gegeben war und/oder die Beantwortung von Fragen unzureichend war. So
gaben einige Patienten an, Einkäufe nicht selber zu erledigen, keine Gartenarbeit zu
verrichten, eine Haushaltshilfe zu haben, pensioniert zu sein und/oder gaben daher keine oder
mehrere Antworten für eine Frage an. Insgesamt wurden von 10 Fragen (Frage 1.1., 1.3., 1.4.,
1.5., 1.6., 2.1., 3.1., 3.2., 3.3., und 3.5.) Befunde erhoben und ausgewertet.
Tabelle 4: Gesamtschmerz vor der Therapie (Frage 1.1.)
Therapieform
konservativ (n=42) operativ (n=34) insgesamt (n=76)
Schmerzen n % n % n %
keine 2 4.8 1 2.9 3 3.9
leichte 0 0.0 1 2.9 1 1.3
mäßige 4 9.5 1 2.9 5 6.6
starke 22 52.4 6 17.6 28 36.8
sehr starke 14 33.3 25 73.5 39 51.3
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit: p = 0,005 (sig.)
Ergebnisteil 51
Tabelle 5: Rückenschmerz vor der Therapie (Frage 1.3.)
Therapieform
konservativ (n=42) operativ (n=34) insgesamt (n=76)
Schmerzen n % n % n %
keine 3 7.1 0 0.0 3 3.9
leichte 1 2.4 3 8.8 4 5.3
mäßige 4 9.5 2 5.9 6 7.9
starke 18 42.9 8 23.5 26 34.2
sehr starke 16 38.1 21 61.8 37 48.7
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit: p = 0,077 (n.s.)
Tabelle 6: Beinschmerz vor der Therapie (Frage 1.4.)
Therapieform
konservativ (n=42) operativ (n=34) insgesamt (n=76)
Schmerzen n % n % n %
keine 5 11.9 3 8.8 8 10.5
leichte 3 7.1 1 2.9 4 5.3
mäßige 7 16.7 6 17.6 13 17.1
starke 20 47.6 7 20.6 27 35.5
sehr starke 7 16.7 17 50.0 24 31.6
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit: p = 0,024 (sig.)
Tabelle 7: Sensibilitätsstörungen vor der Therapie vorhanden (Frage 1.5.)
Therapieform
konservativ (n=42) operativ (n=34) insgesamt (n=76)
Schmerzen n % n % n %
keine 12 28.6 6 17.6 18 23.7
leichte 2 4.8 3 8.8 5 6.6
mäßige 12 28.6 4 11.8 16 21.1
starke 11 26.2 12 35.3 23 30.3
sehr starke 5 11.9 9 26.5 14 18.4
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit: p = 0,158 (n.s.)
Ergebnisteil 52
Tabelle 8: Kraftlosigkeit in den Beinen vor der Therapie (Frage 1.6.)
Therapieform
konservativ (n=42) operativ (n=34) insgesamt (n=76)
Schmerzen n % n % n %
keine 11 26.2 7 20.6 18 23.7
leichte 3 7.1 5 14.7 8 10.5
mäßige 13 31.0 9 26.5 22 28.9
starke 11 26.2 7 20.6 18 23.7
sehr starke 4 9.5 6 17.6 10 13.2
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit: p = 0,628 (n.s.)
Nur bei Frage 1.1. zu den Gesamtschmerzen (p = 0,005) und bei Frage 1.4. zu den
Beinschmerzen (p = 0,024) vor der Therapie zeigt sich eine signifikante Abhängigkeit von der
Therapieform. Patienten, die operativ behandelt wurden, geben häufiger „sehr starke“
Gesamt- und Beinschmerzen an als die konservativ behandelten Patienten. Konservativ
behandelte Patienten geben dafür häufiger „starke“ Schmerzen an. Die gleiche Tendenz zeigt
sich auch bei den Rückenschmerzen. Hier besteht jedoch keine signifikante Abhängigkeit (p =
0,077). Auch die Verteilung der Antworten bei den Fragen 1.5. und 1.6. und die Therapieform
sind nicht signifikant abhängig.
Tabelle 9: Gehstrecke vor der Therapie (Frage 2.1.)
Therapieform
konservativ (n=42) operativ (n=34) insgesamt (n=76)
Gehstrecke (km) n % n % n %
mehr als 3,2 1 2.4 3 8.8 4 5.3
2,5 – 3,2 5 11.9 1 2.9 6 7.9
1,5 – 2,5 2 4.8 4 11.8 6 7.9
weniger als 1,5 34 81.0 26 76.5 60 78.9
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit: p = 0,203 (n.s.)
Ergebnisteil 53
Tabelle 10: Gesamtzufriedenheit nach der Therapie (Frage 3.1.)
Therapieform
konservativ (n=42) operativ (n=34) insgesamt (n=76)
n % n % n %
sehr zufrieden 8 19.0 10 29.4 18 23.7
zufrieden 19 45.2 17 50.0 36 47.4
nicht zufrieden 9 21.4 5 14.7 14 18.4
gar nicht zufrieden 6 14.3 2 5.9 8 10.5
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit: p = 0,446 (n.s)
Tabelle 11: Schmerzverbesserung nach der Therapie (Frage 3.2.)
Therapieform
konservativ (n=42) operativ (n=34) insgesamt (n=76)
n % n % n %
sehr zufrieden 5 11.9 11 32.4 16 21.1
zufrieden 22 52.4 17 50.0 39 51.3
nicht zufrieden 10 23.8 5 14.7 15 19.7
gar nicht zufrieden 5 11.9 1 2.9 6 7.9
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit: p = 0,092 (n.s)
Tabelle 12: Zufriedenheit mit dem Gehen nach der Therapie (Frage 3.3.)
Therapieform
konservativ (n=42) operativ (n=34) insgesamt (n=76)
n % n % n %
sehr zufrieden 2 4.8 7 20.6 9 11.8
zufrieden 24 57.1 17 50.0 41 53.9
nicht zufrieden 12 28.6 7 20.6 19 25.0
gar nicht zufrieden 4 9.5 3 8.8 7 9.2
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit: p = 0,200 (n.s)
Ergebnisteil 54
Tabelle 13: Kraft in den Beinen nach der Therapie (Frage 3.5.)
Therapieform
konservativ (n=42) operativ (n=34) insgesamt (n=76)
n % n % n %
sehr zufrieden 5 11.9 1 2.9 6 7.9
zufrieden 23 54.8 22 64.7 45 59.2
nicht zufrieden 10 23.8 7 20.6 17 22.4
gar nicht zufrieden 4 9.5 4 11.8 8 10.5
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit: p = 0,493 (n.s)
Die Verteilung der Antworten für die Fragen 2.1. – 3.5. hängt nicht signifikant von der
Therapieform ab. Es deutet sich an, dass operativ behandelte Patienten häufiger mit der
Schmerzverbesserung „sehr zufrieden“ sind als konservativ behandelte Patienten (Frage 3.2.,
p = 0,092).
8.1.1.1 Gesamtzufriedenheit
Die Gesamtzufriedenheit wurde mit Hilfe der Frage 3.1. des Fragebogens ermittelt. Die
Antworten „sehr zufrieden“ und „zufrieden“ sowie „nicht zufrieden“ und „gar nicht
zufrieden“ wurden zu dem Endergebnis „zufrieden“ und „nicht zufrieden“ zusammengefasst.
Tabelle 14: Auswertung der Frage 3.1. des Fragebogens (Gesamtzufriedenheit).
zufrieden nicht zufrieden
konservative Gruppe (n=42) 27 (64,3 %) 15 (35,7 %)
operative Gruppe (n=34) 27 (79,4 %) 7 (20,6 %)
Aus Tabelle 14 ergibt sich insgesamt eine hohe Gesamtzufriedenheit mit dem
Therapieergebnis, sowohl für die konservative als auch für die operative Gruppe. Die
operative Gruppe ist mit 79,4 % zufriedener mit ihrer Therapie als die konservative Gruppe
mit 64,3 %. Der Anteil der unzufriedenen Patienten ist mit 35,7 % in der konservativen
Gruppe höher als in der operativen Gruppe mit 20,6 %.
Ergebnisteil 55
8.1.1.2 Die Zufriedenheit als Maß für den Behandlungserfolg
Die Zufriedenheit der Patienten spiegelt, neben dem Schmerzrückgang, wohl am ehesten den
Behandlungserfolg der jeweiligen Therapie wider.
Aufgrund der Gesamtzufriedenheit der Patienten mit der jeweiligen Therapie wurden die
Ergebnisse in gute und in schlechte Therapieergebnisse eingeteilt. Zu dieser Einteilung
wurden die 32 vorbehandelten Patienten (29 konservativ/ 3 operativ) als schlechte
Therapieergebnisse hinzugenommen. Insgesamt waren damit 71 Patienten konservativ ( 42
nachuntersuchte und 29 vorbehandelte Patienten) und 37 Patienten operativ (34
nachuntersuchte und 3 voroperierte Patienten) behandelt worden.
Tabelle 15: Gesamteinteilung in gute und schlechte Ergebnisse unter Berücksichtigung der insgesamt 32
vorbehandelten Patienten.
gutes Ergebnis schlechtes Ergebnis
konservative Behandlung (n=71) 27 (38,0 %) 44 (62,0 %)
operative Behandlung (n=37) 27 (72,9 %) 10 (27,1 %)
Aus Tabelle 15 ist ersichtlich, dass die Patienten der operativen Gruppe mit 72,9 % ein
deutlich besseres Therapieergebnis aufweisen als die Gruppe der konservativ behandelten
Patienten mit 38 %. Umgekehrt bewerteten 62 % der konservativen Gruppe ihr
Therapieergebnis als schlecht. Demzufolge liegt die Vermutung nahe, dass die operative
Therapie einen Vorteil gegenüber der konservativen Therapie besitzt. Aber die Möglichkeit
einer falschen Interpretation der Ergebnisse ist in einer kleinen Stichprobe (wie z.B. hier die 3
operativ vorbehandelten Patienten) höher, als in einer vergleichbar größeren Gruppe (wie z.B.
hier die 29 konservativ vorbehandelten Patienten).
Ergebnisteil 56
8.1.2 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) für die Rücken- und
Beinschmerzen
Die Schmerzintensität kann mit Hilfe einer numerischen Analogskala gut bewertet werden.
Für die Auswertung wurde die Schmerzskala (Punkte von 0 – 10), getrennt für die Rücken-
und die Beinschmerzen, vor und nach der Therapie verglichen. Ermittelt wurde zusätzlich die
Veränderung der Schmerzpunkte (nachher – vorher) jedes einzelnen Patienten innerhalb der
jeweiligen Hauptgruppe sowie aller 76 Patienten.
8.1.2.1 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) für die Rücken-
schmerzen
Tabelle 16: Rückenschmerz vor der Therapie (NAS)
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=42) 6.4 3 7 0 - 10
operativ (n=34) 7.5 2.5 8 0 - 10
insgesamt (n=76) 6.9 2.8 7.5 0 - 10
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,070 (n.s)
Tabelle 17: Rückenschmerz nach der Therapie (NAS)
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=42) 4.7 3.6 4 0 - 10
operativ (n=34) 3.1 3 2.5 0 - 10
insgesamt (n=76) 4 3.4 4 0 - 10
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0.057 (n.s)
Tabelle 18: Veränderung des Rückenschmerzes (vorher-nachher)
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=42) -1.7 3.4 -0.5 -10 - 3
operativ (n=34) -4.4 3.3 -5 -10 - 4
insgesamt (n=76) -2.9 3.6 -3 -10 - 4
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,001 (sig.)
Ergebnisteil 57
Die beiden Hauptgruppen unterscheiden sich weder vor noch nach der jeweiligen Therapie
signifikant hinsichtlich der Stärke der Rückenschmerzen. Es deutet sich jedoch an, dass die
durchschnittliche Schmerzstärke vor der Behandlung in der operativen Gruppe größer ist als
bei der konservativ behandelten Gruppe. Nach Behandlung zeigt sich die umgekehrte
Tendenz. Insgesamt geben 85,3 % der Patienten der operativen Gruppe und 50 % der
Patienten der konservativen Gruppe eine Besserung der Schmerzen an.
Hinsichtlich der Schmerzveränderung unterscheiden sich die beiden Hauptgruppen signifikant
(p = 0,001). Bei Patienten, die operativ behandelt wurden, ging der Schmerz um
durchschnittlich 4,4 Punkte zurück, und bei den konservativ behandelten Patienten nur um
durchschnittlich 1,7 Punkte.
8.1.2.2 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) für die Beinschmerzen
Tabelle 19: Beinschmerz vor der Therapie (NAS)
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=42) 5.9 2.7 6 0 - 10
operativ (n=34) 6.8 3 8 0 - 10
insgesamt (n=76) 6.3 2.8 7 0 - 10
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,088 (n.s.)
Tabelle 20: Beinschmerz nach der Therapie (NAS)
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=42) 3.8 3.4 4 0 - 10
operativ (n=34) 2.6 3.4 0.5 0 - 10
insgesamt (n=76) 3.3 3.4 2 0 - 10
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,099 (n.s.)
Tabelle 21: Veränderung des Beinschmerzes (vorher-nachher)
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=42) -2.1 3.5 -2 -10 - 4
operativ (n=34) -4.1 4.2 -5 -10 - 6
insgesamt (n=76) -3 3.9 -3 -10 - 6
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,030 (sig.)
Ergebnisteil 58
Die beiden Hauptgruppen unterscheiden sich weder vor noch nach der jeweiligen Therapie
signifikant hinsichtlich der Stärke der Beinschmerzen. Es deutet sich an, dass die
durchschnittliche Schmerzstärke vor der Behandlung in der operativen Gruppe größer ist als
in der konservativen Gruppe. Nach Behandlung zeigt sich die umgekehrte Tendenz. Die
Anzahl der Patienten, die eine Besserung bezüglich der Schmerzen angaben, liegt in der
operativen Gruppe bei 73,5 % und in der konservativen Gruppe bei 59,5 %.
Hinsichtlich der Schmerzveränderung unterscheiden sich die Gruppen signifikant (p = 0,030).
Bei Patienten, die operativ behandelt wurden, ging der Schmerz um durchschnittlich 4,1
Punkte zurück, und bei Patienten der konservativen Gruppe um durchschnittlich 2,1 Punkte.
8.1.2.3 Veränderung des Gesamtschmerzes nach der Therapie
Tabelle 22: Schmerzveränderung insgesamt (vorher-nachher)
Mw SD Median Min-Max p-Wert*
Rücken
konservativ (n=42) -1.7 3.4 -0.5 -10 - 3
operativ (n=34) -4.4 3.3 -5 -10 - 4 0.001
Bein
konservativ (n=42) -2.1 3.5 -2 -10 - 4
operativ (n=34) -4.1 4.2 -5 -10 - 6 0.030
Rücken + Bein
konservativ (n=42) -1.9 3.1 -1.5 -9 - 3.5
operativ (n=34) -4.3 3.2 -4 -10 - 4 0.002
*p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests
Die Veränderung des Gesamtschmerzes ergibt sich aus der Summe der Veränderungen für die
Rücken- und Beinschmerzen. Bei der Betrachtung der Veränderung des Gesamtschmerzes
(vorher zu nachher) zeigt sich ebenfalls ein signifikanter Unterschied (p = 0,002) zwischen
der operativen und der konservativen Gruppe. Bei den operativ behandelten Patienten ging
der Gesamtschmerz im Durchschnitt um 4,3 Punkte zurück und bei den konservativ
behandelten Patienten um durchschnittlich 1,9 Punkte.
Ergebnisteil 59
8.1.3 Gehstrecke zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
Aus Tabelle 23 geht hervor, dass die Veränderung der Gehstrecke und die Therapieform
signifikant voneinander (p = 0,015) abhängen. Des weiteren wird verdeutlicht, dass bei
Patienten der operativen Gruppe die Gehstrecke nach der Therapie häufiger länger ist (88,2
%) als bei Patienten der konservativen Therapie (59,5 %) und seltener kürzer bzw. gleich
lang.
Tabelle 23: Auswertung der Gehstrecke nach der Therapie für die konservative und die operative
Gruppe.
Therapieform
konservativ (n=42) operativ (n=34) insgesamt (n=76)
Veränderung der
Gehstrecke n % n % n %
länger 25 (a) 59.5 30 (d) 88.2 55 72.4
gleich 8 (b) 19.1 3 (e) 8.8 11 14.5
kürzer 9 (c) 21.4 1 (f) 2.9 10 13.2
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit: p = 0,015 (sig.)
Die in Tabelle 23 vorgenommene Einteilung in die Kategorien a bis f dient der besseren
Zuordnung der durchschnittlichen Gehstrecken im folgenden Kapitel (8.1.3.1.).
8.1.3.1 Durchschnittliche Gehstrecke für die konservative und operative Gruppe vor
und nach der Therapie
Da die maximal abzufragende Gehstrecke der Patienten im Fragebogen mit „kleiner als 1,5
km“ zu ungenau war, wurde die Gehstrecke in Metern nochmals gesondert ermittelt.
Ein Vergleich der durchschnittlichen Gehstrecke in Tabelle 24 vor und nach der Therapie
zeigt, dass sich die Gehstrecke in den Gruppen (a) und (d) mit mehr als 2000 Metern
erheblich verlängert hat. Die Patienten der operativen Gruppe können nach der Therapie 450
Meter weiter gehen als die Patienten der konservativen Gruppe. Die Patienten der Gruppen
(b) und (e) geben nach der Therapie eine unveränderte Gehstrecke an. Die Gehstrecke ist mit
80 bzw. 63 Meter aber bereits vor der Therapie deutlich eingeschränkt. In diesen zwei
Gruppen werden jeweils 2 bzw. 1 Patient (*1) aufgrund einer erheblich längeren Gehstrecke
von mehr als 1000 Meter zum Rest der Gruppe nicht in die Rechnung mit einbezogen, da dies
Ergebnisteil 60
die Mittelwerte der Gruppen stark verfälscht hätte.
Tabelle 24: Auswertung der durchschnittlichen Gehstrecke pro Gruppe in Metern (*1 = wird im Text
(S. 59) erklärt; MW = Mittelwert).
Gehstrecke vor der Therapie ( MW in Meter)
Gehstrecke nach der Therapie (MW in Meter)
Veränderung der Gehstrecke (MW in Meter)
Bemerkung
konservative Gruppe
a (längere Gehstrecke)
300 2550 + 2250
b (gleiche Gehstrecke)
80 80 0 * 1
c (kürzere Gehstrecke)
370 160 - 210
operative Gruppe
d (längere Gehstrecke)
190 3100 + 2910
e (gleiche Gehstrecke)
63 63 0 * 1
f (kürzere Gehstrecke)
25 0 - 25 Nur 1 Patient !
Die Gruppe (c) hat vor der Therapie die weiteste Gehstrecke mit im Mittel 370 Metern,
verschlechtert sich jedoch nach der Therapie um 210 Meter auf durchschnittliche 160 Meter.
Da sich in der Gruppe (f) nur ein Patient befand, ist diese Auswertung sicherlich nicht
repräsentativ. Auch hier bestand vor der Therapie eine erheblich eingeschränkte Gehstrecke,
die jedoch nach der Therapie mit 0 Metern angegeben wird.
Des weiteren zeigt sich, dass die durchschnittliche Gehstrecke aller Patienten der
konservativen Gruppe vor der Therapie um 160 Meter länger war als im Gesamtkollektiv der
operativen Gruppe. Nach der Therapie ist das Verhältnis umgekehrt, so dass die Gehstrecke
der operativen Gruppe nun im Gesamtdurchschnitt um knapp 190 Meter länger ist als die der
konservativen Gruppe.
Ergebnisteil 61
8.2 Auswertung der objektiven Untersuchungsergebnisse
8.2.1 Lasègue-Zeichen vor und nach der Therapie
In beiden Gruppen sind jeweils 30 Patienten vertreten, die auch klinisch nachuntersucht
werden konnten. Unter anderem wurde das Vorhandensein eines Lasègue-Zeichens, das
beweisend für das Vorliegen einer Nervenwurzelkompression ist, vor und nach der Therapie
ermittelt.
Tabelle 25: Häufigkeit eines Lasègue-Zeichen vor der Therapie.
Therapieform
konservativ (n=30) operativ (n=30) insgesamt (n=60)
n % n % n %
rechts oder links 11 36.7 17 56.6 28 46.7
p-Wert des exakten Fisher-Tests: p = 0.195 (n.s.)
Die Verteilung eines positiven Lasègue-Zeichens hängt nicht signifikant von einer der beiden
Hauptgruppen ab.
Tabelle 26: Auftreten eines Lasègue-Zeichens in der konservativen und in der operativen Gruppe vor und
nach der Therapie (konservative Gruppe n = 30; operative Gruppe n = 30).
vor der Therapie nach der Therapie
Lasègue
negativ
Lasègue
einseitig
positiv
Lasègue
beidseitig
positiv
Lasègue
negativ
Lasègue
einseitig
positiv
Lasègue
beidseitig
positiv
konservative
Gruppe
19
(63,3 %)
10
(33,3 %)
1
(3,3 %)
29
(96,6 %)
0
(0,0 %)
1
(3,3 %)
operative
Gruppe
13
(43,3 %)
10
(33,3 %)
7
(23,3 %)
28
(93,3 %)
2
(6,7 %)
0
(0,0 %)
Aus Tabelle 26 geht erwartungsgemäß hervor, dass ein positives Lasègue-Zeichen in der
operativen Gruppe vor der Therapie mit 56,7 % häufiger vorhanden war als in der
Ergebnisteil 62
konservativen Gruppe mit 36,7 %. Auch der Anteil der Patienten mit einem beidseitigen
positiven Lasègue-Zeichen ist in der operativen Gruppe höher als in der konservativen
Gruppe. Nach der Therapie haben beide Gruppen ein fast identisches Ergebnis. Nur noch bei
einem Patienten aus der konservativen Gruppe und bei zwei Patienten aus der operativen
Gruppe ließ sich ein positives Lasègue-Zeichen feststellen.
8.2.2 Motorische Fähigkeiten vor und nach der Therapie
In Tabelle 27 deutet sich an, dass in der operativen Gruppe häufiger Paresen auftreten als in
der konservativen Gruppe. Die Abhängigkeit von der Therapieform ist jedoch nicht
signifikant.
Tabelle 27: Häufigkeit von Paresen vor der Therapie.
Therapieform
konservativ (n=30) operativ (n=30) insgesamt (n=60)
n % n % n %
keine Paresen 24 80.0 17 56.7 41 68.3
Paresen 6 20.0 13 43.3 19 31.7
p-Wert des exakten Fisher-Tests: p = 0.095 (n.s.)
Wie Tabelle 28 zeigt, ist der Anteil der Patienten mit einem motorischen Defizit in der
operativen Gruppe mit 13 Patienten fast doppelt so hoch wie in der konservativen Gruppe mit
6 Patienten. Es handelt sich hierbei fast ausschließlich um leichte Paresen. Die Anzahl dieser
Patienten ist ähnlich der Patientenanzahl mit einem positiven Lasègue-Zeichen, da
sensomotorische Ausfälle in der Regel erst nach längerem Bestehen einer Spinalkanalstenose
auftreten. Lediglich 2 Patienten der operativen Gruppe weisen eine schwere Parese (ein
Patient vor der Therapie und ein Patient nach der Therapie), und ein Patient eine Plegie (vor
der Therapie) auf.
Die Anzahl der Patienten, die nach der Therapie keine Parese mehr aufweisen, liegt in der
operativen Gruppe höher als in der konservativen Gruppe. Jedoch gibt es in der operativen
Gruppe mehr Patienten, die in dieser Hinsicht nach der Therapie keine Besserung erfahren
haben oder darüber hinaus eine neue Parese entwickelten. Ein Patient der operativen Gruppe
hat sich sogar von einer leichten Parese hin zu einer schweren Parese verschlechtert. Des
weiteren gab es in dieser Gruppe auch einen Patienten, der vor der Therapie an einer
Ergebnisteil 63
kompletten einseitigen Lähmung im Bereich von L5 litt, aber bei dem nach der Therapie in
diesem Bereich nur noch eine leichte Parese nachzuweisen war.
Tabelle 28: Vergleich von motorischen Defiziten zwischen der konservativen und der operativen Gruppe
vor und nach der Therapie.
konservative Gruppe (n = 30) operative Gruppe (n = 30)
nur vor
der
Therapie
vor und
nach
der Therapie
nur nach
der
Therapie
nur vor
der
Therapie
vor und
nach
der Therapie
nur nach
der
Therapie
leichte
Paresen
4 (13,3 %)
2 (6,7 %)
3 (10,0 %)
6 (20,0 %)
4 (13,3 %)
4 (13,3 %)
schwere
Paresen
0
0
0
1 (3,3 %)
1 (3,3 %)
0
Plegie
0
0
0
0
1 (3,3 %)
0
8.2.3 Sensibilitätsstörungen vor und nach der Therapie
Tabelle 29: Anzahl der Patienten mit einer Sensibilitätsstörung in der konservativen und in der
operativen Gruppe (bds. = beidseits).
vor der Therapie nach der Therapie Patientengruppe
rechts links bds. rechts links bds.
konservative Gruppe
(n = 30)
3
(10.0 %)
7
(23.3 %)
7
(23.3 %)
2
(6.7 %)
6
(20.0 %)
4
(13.3 %)
operative Gruppe
(n = 30)
9
(30.0 %)
6
(20.0 %)
11
(36.7 %)
5
(16.7 %)
4
(13.3 %)
7
(23.3 %)
Insgesamt gibt es in beiden Hauptgruppen mehr Patienten mit Sensibilitätsstörungen vor der
Therapie als Patienten mit motorischen Defiziten. Auch hier liegt unter Bezug auf die Tabelle
29 der Anteil der Patienten mit Sensibilitätsstörungen in der operativen Gruppe mit 86,7 %
deutlich höher als in der konservativen Gruppe mit 56,7 %.
Ergebnisteil 64
Nach der Therapie ist die Anzahl der Patienten mit Sensibilitätsstörungen in der operativen
Gruppe stärker gesunken als in der konservativen Gruppe. Dennoch ist die Anzahl der
Patienten mit Sensibilitätsstörungen in der operativen Gruppe nach der Therapie immer noch
größer als in der konservativen Gruppe. Insbesondere der Anteil der Patienten mit
beidseitigen Beschwerden ist vor und nach der Therapie in der operativen Gruppe größer als
in der konservativen Gruppe.
Der Patientenanteil mit gleichbleibenden Beschwerden nach der Therapie liegt in der
operativen Gruppe mit 50,0 % deutlich höher als in der konservativen Gruppe mit 26,7 %.
Nur bei einem Patienten der operativen Gruppe und bei vier Patienten der konservativen
Gruppe sind nach der Therapie neue Sensibilitätsstörungen aufgetreten.
8.3 Mögliche Einflussfaktoren auf den Behandlungserfolg
Neben dem Vergleich der Therapieerfolge der beiden Hauptgruppen wurde versucht,
zusätzliche Kriterien zu beschreiben, die möglicherweise einen Einfluss auf das jeweilige
Therapieergebnis nehmen können.
In Tabelle 30 wurden jeweils mehrere Zusatzdiagnosen zu einer Begleitdiagnose
zusammengefasst.
- Begleitdiagnose 1: Spondylolisthese, Listhese, Spondylolyse und Retrolisthese.
- Begleitdiagnose 2: BS-Vorfall, Protrusion.
- Begleitdiagnose 3: Spondylodese, BS-Vor-Op, dorsoventrale Fusion
und Postdiskotomiesyndrom.
Ergebnisteil 65
Tabelle 30: Begleitdiagnosen
Therapieform
konservativ (n=42) operativ (n=34) insgesamt
(n=76)
p-Wert*
n % n % n %
Begleitdiagnose 1
5 11.9 8 23.5 13 17.1 0.227
Begleitdiagnose 2
16 38.1 22 64.7 38 50.0 0.037
Begleitdiagnose 3 5 11.9 5 14.7 10 13.2 0.745
keine oder andere
Begleitdiagnosen
30 71.4 21 61.8 51 67.1 0.463
*p-Wert des exakten Fisher-Tests
Tabelle 31: Lokalisation der Beschwerden
Therapieform
konservativ (n=42) operativ (n=34) insgesamt (n=76)
n % n % n %
unilateral 24 57.1 9 26.5 33 43.4
bilateral 10 23.8 4 11.8 14 18.4
Claudicatio 8 19.0 21 61.8 29 38.2
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit: p = 0,001 (sig.)
Tabelle 32: Lokalisation der Stenose
Therapieform
konservativ (n=42) operativ (n=34) insgesamt (n=76)
n % n % n %
kombiniert 38 90.5 32 94.1 70 92.1
lateral 4 9.5 2 5.9 6 7.9
p-Wert des exakten Fisher-Tests: p = 0.686 (n.s.)
Ergebnisteil 66
Tabelle 33: Häufigkeit von mono- oder polysegmentalen Stenosen
Therapieform
konservativ (n=42) operativ (n=34) insgesamt (n=76)
n % n % n %
monosegmental 26 61.9 19 55.9 45 59.2
polysegmental 16 38.1 15 44.1 31 40.8
p-Wert des exakten Fisher-Tests: p = 0.644 (n.s.)
Tabelle 34: Geschlechterverteilung
Therapieform
konservativ (n=42) operativ (n=34) insgesamt (n=76)
n % n % n %
Männer 24 57.1 17 50.0 41 53.9
Frauen 18 42.9 17 50.0 35 46.1
p-Wert des exakten Fisher-Tests: p = 0.645 (n.s.)
Tabelle 35: Altersverteilung
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=42) 66.8 13.2 70 39-88
operativ (n=34) 67.8 9.1 69 38-80
insgesamt (n=76) 67.3 11.5 70 38-88
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0.904 (n.s.)
Die Tabellen 30 - 35 zeigen, dass bei den Faktoren „Lokalisation der Beschwerdebilder“ (p =
0,001) sowie „Begleitdiagnose 2“ (p = 0,035) eine signifikante Abhängigkeit von der
Therapieform besteht. Die Mehrheit der Patienten in der konservativen Gruppe geben
unilaterale Beschwerden an und die Mehrzahl der Patienten der operativen Gruppe
Claudicatio-Beschwerden. Bei den anderen oben beschriebenen möglichen Einflussfaktoren
findet sich keine signifikante Abhängigkeit von der Therapieform. Auch hinsichtlich des
durchschnittlichen Alters unterschieden sich die beiden Hauptgruppen nicht signifikant von
einander.
Ergebnisteil 67
8.3.1 Anzahl der Patienten der jeweiligen Hauptgruppe pro Altersgruppe
Wie aus Tabelle 35 hervorgeht, liegt das Durchschnittsalter in der konservativen Gruppe bei
66,8 Jahren (min. 39 Jahre und max. 88 Jahre) und in der operativen Gruppe bei 67,8 Jahren
(min. 38 Jahre und max. 80 Jahre). Zwei Drittel aller Patienten der beiden Hauptgruppen
befanden sich im 6. und 7. Lebensjahrzehnt.
0
5
10
15
20
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Altersgruppe [Jahre]
Patie
nten
anza
hl
konservative Gruppeoperative Gruppe
Abbildung 1: Verteilung der Patienten der konservativen und der operativen Gruppe in Altersgruppen
(konservative Gruppe n=42; operative Gruppe n=34).
Abbildung 1 zeigt, dass die Anzahl der behandelten Patienten pro zunehmende Altersgruppe
in beiden Hauptgruppen steigt. Dabei sind Patienten der konservativen Gruppe in allen
Altersgruppen vertreten mit einem Maximum im 7. Lebensjahrzehnt. Operativ behandelte
Patienten finden sich hauptsächlich im 6. und 7. Lebensjahrzehnt. Auffällig ist die hohe
Anzahl der konservativ behandelten Patienten im 8. Lebensjahrzehnt im Vergleich zur
operativen Gruppe.
Ergebnisteil 68
8.3.2 Häufigkeit der betroffenen Segmente
Abbildung 2 zeigt eine annähernde Gleichverteilung der betroffenen Segmente in beiden
Hauptgruppen. Es zeigt sich ein Gipfel auf Höhe L4/L5 mit ca. 50 % in beiden Gruppen,
gefolgt von L3/L4 mit ca. 25 %. Die Segmente L2/L3 und L5/S1 sind in beiden Gruppen mit
ca. 12 % vertreten. Das Segment L1/L2 ist mit 1,5 % in der konservativen Gruppe und ca. 5
% in der operativen Gruppe eher selten betroffen.
Insgesamt liegen 45 monosegmentale Stenosen (26 der konservativen Gruppe und 19 der
operativen Gruppe) und 31 polysegmentale Stenosen (16 der konservativen Gruppe und 15
der operativen Gruppe) vor.
1,5
12,3
24,6
50,8
10,8
4,8
11,1
23,8
47,6
12,7
0
10
20
30
40
50
60
Segment L1/L2 Segment L2/L3 Segment L3/L4 Segment L4/L5 Segment L5/S1
betroffene Wirbelsäulensegmente
Ant
eil i
n de
r jew
eilig
en G
rupp
e [%
]
konservative Gruppeoperative Gruppe
Abbildung 2: Verteilung der betroffenen Wirbelsäulensegmente der konservativen und der operativen
Gruppe im Vergleich (konservative Gruppe n = 42; operative Gruppe n = 34).
8.3.3 Zufriedenheit der Patienten mit der Begleitdiagnose 1 und 2
Von speziellem Interesse war die Frage, ob es Unterschiede in Bezug auf die
Gesamtzufriedenheit (Frage 3.1.) und die Zufriedenheit mit der Schmerzverbesserung nach
der Therapie (Frage 3.2.) zwischen den Patienten beider Hauptgruppen mit und ohne
Begleitdiagnose 1 (Listhese, Spondylolisthese, Spondylolyse, Retrolisthese) und
Ergebnisteil 69
Begleitdiagnose 2 (BS-Vorfall, Protrusion) gibt. Aufgrund der geringen Gruppengröße in
beiden Hauptgruppen mit der Begleitdiagnose 3 wurde hier eine Auswertung für nicht
sinnvoll erachtet. Da sich in der operativen Gruppe mit der Begleitdiagnose 1 immerhin 8
Patienten befanden, wurde in diesem Fall eine Auswertung vorgenommen.
Für die Vergleichbarkeit der Fragen wurden die Antworten in Punkte umgerechnet. Je
niedriger die Punktzahl ist, um so zufriedener ist der Patient und um so besser ist das Ergebnis
einzuschätzen. Für die Fragen 3.1. und 3.2. gilt: 1 Punkt = sehr zufrieden, 2 Punkte =
zufrieden, 3 Punkte = nicht zufrieden und 4 Punkte = gar nicht zufrieden.
Tabelle 36: Vergleich der beiden Hauptgruppen mit der Begleitdiagnose 1 in Bezug auf die Fragen 3.1. des
Fragebogens (SD = Standardabweichung).
Therapieform
konservativ (n=5) operativ (n=8) insgesamt (n=13)
Frage 3.1.
n % n % n %
sehr zufrieden 1 20.0 2 25.0 3 23.1
zufrieden 2 40.0 4 50.0 6 46.1
nicht zufrieden 1 20.0 2 25.0 3 23.1
gar nicht zufrieden 1 20.0 0 0 1 7.7
Mittelwert + SD (Median) 2.4+1.1 (2) 2.0+ 0.8 (2) 2.2+0.9 (2)
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests: p = 0.630 (n.s.)
Tabelle 37: Vergleich der beiden Hauptgruppen ohne die Begleitdiagnose 1 in Bezug auf die Fragen 3.1.
des Fragebogens (SD = Standardabweichung).
Therapieform
konservativ (n=37) operativ (n=26) insgesamt (n=63)
Frage 3.1.
n % n % n %
sehr zufrieden 7 18.9 8 30.8 15 23.8
zufrieden 17 45.9 13 50.0 30 47.6
nicht zufrieden 8 21.6 3 11.5 11 17.5
gar nicht zufrieden 5 13.5 2 7.7 7 11.1
Mittelwert + SD (Median) 2.3+0.9 (2) 2.0+ 0.9 (2) 2.2+0.9 (2)
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests: p = 0.511 (n.s.)
Ergebnisteil 70
Tabelle 38: Vergleich der beiden Hauptgruppen mit der Begleitdiagnose 1 in Bezug auf die Fragen 3.2. des
Fragebogens (SD = Standardabweichung).
Therapieform
konservativ (n=5) operativ (n=8) insgesamt (n=13)
Frage 3.2.
n % n % n %
sehr zufrieden 0 0 2 25.0 2 15.4
zufrieden 3 60.0 4 50.0 7 53.8
nicht zufrieden 1 20.0 2 25.0 3 23.1
gar nicht zufrieden 1 20.0 0 0 1 7.7
Mittelwert + SD (Median) 2.4+0.9 (2) 1.9+0.8 (2) 2.1+0.9 (2)
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests: p = 0.401 (n.s.)
Tabelle 39: Vergleich der beiden Hauptgruppen ohne die Begleitdiagnose 1 in Bezug auf die Fragen 3.2.
des Fragebogens (SD = Standardabweichung).
Therapieform
konservativ (n=37) operativ (n=26) insgesamt (n=63)
Frage 3.2.
n % n % n %
sehr zufrieden 5 13.5 8 30.8 13 20.6
zufrieden 19 51.4 13 50.0 32 50.8
nicht zufrieden 9 24.3 3 11.5 12 19.0
gar nicht zufrieden 4 10.8 2 7.7 6 9.5
Mittelwert + SD (Median) 2.3+0.9 (2) 2.0+0.9 (2) 2.1+0.9 (2)
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests: p = 0.151 (n.s.)
Aus Tabelle 36 – 39 geht hervor, dass bei Patienten mit der Begleitdiagnose 1 sich die beiden
Therapiegruppen nicht signifikant hinsichtlich ihrer Angaben zur Frage 3.1. und 3.2.
unterscheiden. Nach Berechnung des Medians bewerten alle Patienten beider Hauptgruppen
mit und ohne Begleitdiagnose ihr Therapieergebnis mit „zufrieden“. Bei den Patienten mit der
Begleitdiagnose 1 deutet sich aber an, dass die operativ behandelten Patienten häufiger „sehr
zufrieden“ sind als die Patienten der konservativen Gruppe. Tendenziell zeigt sich diese etwas
höhere Gesamtzufriedenheit und größere Zufriedenheit mit der Schmerzbesserung der
operativen Gruppe anhand der Mittelwerte. Die Mittelwerte für die Fragen 3.1. und 3.2.
innerhalb der konservativen und der operativen Gruppe liegen für die Patienten mit und ohne
Begleitdiagnose 1 aber sehr eng beisammen.
Ergebnisteil 71
Tabelle 40: Vergleich der beiden Hauptgruppen mit der Begleitdiagnose 2 in Bezug auf die Frage 3.1. des
Fragebogens (SD = Standardabweichung).
Therapieform
konservativ (n=16) operativ (n=22) insgesamt (n=38)
Frage 3.1.
n % n % n %
sehr zufrieden 3 18.7 7 31.8 10 26.3
zufrieden 8 50.0 11 50.0 19 50.0
nicht zufrieden 1 6.3 3 13.6 4 10.5
gar nicht zufrieden 4 25.0 1 4.6 5 13.2
Mittelwert + SD (Median) 2.4+1.1 (2) 1.9+ 0.8 (2) 2.1+1.0 (2)
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests: p = 0.259 (n.s.)
Tabelle 41: Vergleich der beiden Hauptgruppen ohne die Begleitdiagnose 2 in Bezug auf die Frage 3.1. des
Fragebogens (SD = Standardabweichung).
Therapieform
konservativ (n=26) operativ (n=12) insgesamt (n=38)
Frage 3.1.
n % n % n %
sehr zufrieden 5 19.2 4 33.3 9 23.7
zufrieden 11 42.3 5 41.7 16 42.1
nicht zufrieden 8 30.8 3 25 11 28.9
gar nicht zufrieden 2 7.7 0 0 2 5.3
Mittelwert + SD (Median) 2.4+1.1 (2) 1.9+ 0.8 (2) 2.1+1.0 (2)
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests: p = 0.834 (n.s.)
Ergebnisteil 72
Tabelle 42: Vergleich der beiden Hauptgruppen mit der Begleitdiagnose 2 in Bezug auf die Frage 3.2. des
Fragebogens (SD = Standardabweichung).
Therapieform
konservativ (n=16) operativ (n=22) insgesamt (n=38)
Frage 3.2.
n % n % n %
sehr zufrieden 1 6.3 7 31.8 8 21.1
zufrieden 10 62.5 12 54.6 22 57.9
nicht zufrieden 2 12.5 2 9.1 4 10.5
gar nicht zufrieden 3 18.7 1 4.6 4 10.5
Mittelwert + SD (Median) 2.3+0.9 (2) 2.1+ 0.9 (2) 2.2+0.9 (2)
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests: p = 0.183 (n.s.)
Tabelle 43: Vergleich der beiden Hauptgruppen ohne die Begleitdiagnose 2 in Bezug auf die Frage 3.2. des
Fragebogens (SD = Standardabweichung).
Therapieform
konservativ (n=26) operativ (n=12) insgesamt (n=38)
Frage 3.2.
n % n % n %
sehr zufrieden 4 15.4 4 33.3 8 21.1
zufrieden 12 46.2 5 41.7 17 44.7
nicht zufrieden 8 30.8 3 25 11 28.9
gar nicht zufrieden 2 7.7 0 0 2 5.3
Mittelwert + SD (Median) 2.3+0.8 (2) 1.9+ 0.8 (2) 2.1+0.8 (2)
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests: p = 0.510 (n.s.)
Aus Tabelle 40 – 43 geht hervor, dass sich die Patienten beider Hauptgruppen mit der
Begleitdiagnose 2 ebenfalls nicht signifikant unterscheiden. Auch hier bewerten alle Patienten
beider Hauptgruppen mit und ohne Begleitdiagnose 2 ihr Therapieergebnis laut Median mit
„zufrieden“. Es deutet sich aber an, dass die Patienten der operativen Gruppe mit und ohne
Begleitdiagnose 2 auch hier sowohl bezüglich der Gesamtzufriedenheit als auch der
Schmerzbesserung nach der Therapie häufiger „sehr zufrieden“ sind als die Patienten der
konservativen Gruppe. Die Patienten der operativen Gruppe mit der Begleitdiagnose 2 weisen
anhand der Mittelwerte tendenziell ein besseres Ergebnis auf als die konservative Gruppe.
Innerhalb der beiden Hauptgruppen besteht ebenfalls kein Unterschied zwischen den
Mittelwerten für die Fragen 3.1. und 3.2. der Patienten mit oder ohne Begleitdiagnose 2. Dies
Ergebnisteil 73
könnte darauf hinweisen, dass das Vorliegen der Begleitdiagnose 2 nur einen bedingten
Einfluss auf die Gesamtzufriedenheit der Patienten hat.
8.3.4 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) nur für die Patienten mit
der Begleitdiagnose 1
Tabelle 44: Rückenschmerz vor der Therapie (NAS)
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=5) 7 2.1 7 5 - 10
operativ (n=8) 6.8 3.3 8 0 - 10
insgesamt (n=13) 6.8 2.8 8 0 - 10
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,820 (n.s.)
Tabelle 45: Rückenschmerz nach der Therapie (NAS)
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=5) 7.2 3 8 2 - 10
operativ (n=8) 4.4 3.5 5 0 - 9
insgesamt (n=13) 5.5 3.5 7 0 - 10
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0.088 (n.s.)
Tabelle 46: Veränderung des Rückenschmerzes (vorher-nachher)
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=5) 0.2 2.2 0 -3 - 3
operativ (n=8) -2.4 4.7 -1 -8 - 4
insgesamt (n=13 -1.4 4 0 -8 - 4
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,302 (n.s.)
Ergebnisteil 74
Tabelle 47: Beinschmerz vor der Therapie (NAS)
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=5) 5 3.5 5 0 - 10
operativ (n=8) 7.3 2.6 8 3 - 10
insgesamt (n=13) 6.4 3.1 5 0 - 10
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,299 (n.s.)
Tabelle 48: Beinschmerz nach der Therapie (NAS)
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=5) 3.6 3.2 4 0 - 8
operativ (n=8) 2.4 3.7 0 0 - 9
insgesamt (n=13) 2.8 3.4 1 0 - 9
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,317 (n.s.)
Tabelle 49: Veränderung des Beinschmerzes (vorher-nachher)
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=5) -1.4 4.5 -4 -5 - 4
operativ (n=8) -4.9 5.3 -6.5 -10 - 4
insgesamt (n=13) -3.5 5.1 -5 -10 - 4
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,210 (n.s.)
Beide Hauptgruppen mit Patienten der Begleitdiagnose 1 (Spondylolisthese, Listhese,
Spondylolyse, Retrolisthese) unterscheiden sich weder vor noch nach der Therapie signifikant
hinsichtlich der Stärke der Rücken- und Beinschmerzen sowie der Veränderung der
Schmerzen vorher zu nachher. Es deutet sich aber an, dass die Patienten der operativen
Gruppe nach der Therapie weniger Schmerzen aufweisen als die Patienten der konservativen
Gruppe. Hinsichtlich der Schmerzveränderung scheinen sich die Patienten der operativen
Gruppe ebenfalls im Durchschnitt mehr zu verbessern als die Patienten der konservativen
Gruppe.
Ergebnisteil 75
8.3.5 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) nur für die Patienten mit
der Begleitdiagnose 2
Tabelle 50: Rückenschmerz vor der Therapie (NAS)
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=16) 6.9 3.2 7.5 0 - 10
operativ (n=22) 8 2.3 8.5 0 - 10
insgesamt (n=38) 7.5 2.8 8 0 - 10
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,440 (n.s.)
Tabelle 51: Rückenschmerz nach der Therapie (NAS)
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=16) 4.9 3.4 5 0 - 10
operativ (n=22) 2.8 2.9 2.5 0 - 10
insgesamt (n=38) 3.7 3.3 3 0 - 10
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0.047 (sig.)
Tabelle 52: Veränderung des Rückenschmerzes (vorher-nachher)
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=16) -2 3.3 -1 -10 - 3
operativ (n=22) -5.2 2.6 -5 -10 - 0
insgesamt (n=38) -3.8 3.3 -4 -10 - 3
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,002 (sig.)
Tabelle 53: Beinschmerz vor der Therapie (NAS)
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=16) 7.3 1.7 7.5 4 - 10
operativ (n=22) 7.3 2.7 8 0 - 10
insgesamt (n=38) 7.3 2.3 8 0 - 10
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,569 (n.s.)
Ergebnisteil 76
Tabelle 54: Beinschmerz nach der Therapie (NAS)
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=16) 4.9 3.6 5 0 - 10
operativ (n=22) 2.7 3.4 .5 0 - 10
insgesamt (n=38) 3.6 3.6 2.5 0 - 10
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,067 (n.s.)
Tabelle 55: Veränderung des Beinschmerzes (vorher-nachher)
Mw SD Median Min-Max
konservativ (n=16 -2.4 3.7 -.5 -10 - 2
operativ (n=22) -4.6 4.1 -5.5 -10 - 6
insgesamt (n=38) -3.7 4.1 -3.5 -10 - 6
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,054 (n.s.)
Die Patienten der beiden Hauptgruppen mit der Begleitdiagnose 2 (BS-Vorfall, Protrusion)
unterscheiden sich signifikant in Bezug auf die Stärke der Rückenschmerzen nach der
Therapie (p = 0,047) und die Veränderung der Rückenschmerzen (p = 0,002). Hier geben die
Patienten der operativen Gruppe weniger starke Schmerzen bzw. eine größere Differenz der
Schmerzpunkte nach der Therapie an als die Patienten der konservativen Gruppe. Diese
Tendenz zeigt sich auch bezüglich der Beinschmerzen. Vor der Therapie unterscheiden sich
die beiden Hauptgruppen nicht signifikant hinsichtlich der Rücken- oder Beinschmerzen.
Im Vergleich zu den Patienten mit der Begleitdiagnose 1 konnten sich die Patienten mit der
Begleitdiagnose 2 in Bezug auf die Rückenschmerzen mehr verbessern.
Da sich in den Hauptgruppen mit der Begleitdiagnose 3 nur je fünf Patienten befanden,
erschien eine Auswertung diesbezüglich nicht sinnvoll.
Ergebnisteil 77
8.3.5.1 Regressionsanalyse für die Rückenschmerzen
Tabelle 56: Veränderung des Rückenschmerzes, Ergebnis der Regressionsanalyse
(n=76)
Merkmal
geschätzter
Effekt
p-Wert
95%-Konfidenzintervall
Merkmal
signifikant
Frauen1) 1.5 0.081 -0.2 3.2 n.s.
Alter 0.1 0.030 0.03 0.1 sig.
operative Therapie2) -2.6 0.002 -4.3 -1.0 sig.
Diagnose 13) 1.5 0.202 -0.8 3.8 n.s.
Diagnose 23) 0.0 0.985 -1.5 1.5 n.s.
Diagnose 33) 1.4 0.275 -1.2 4.0 n.s.
polysegmental4) 1.6 0.030 0.2 3.0 sig.
bilateral5) -1.1 0.331 -3.2 1.1 n.s.
Claudicatio5) -0.3 0.784 -2.2 1.7 n.s.
laterale Stenose6) 0.0 0.986 -3.0 3.0 n.s.
Gehstrecke < 1.5km7) -1.2 0.176 -2.9 0.5 n.s.
Schmerzstärke vorher -0.6 0.000 -0.9 -0.3 sig.
Konstante -2.3 0.242 -6.2 1.6 n.s. 1) Referenz: Männer 6) Referenz: kombinierte Stenose
2) Referenz: konservative Therapie 7) Referenz: Gehstrecke >= 1.5km
3) Referenz: Patienten ohne eine der drei Begleitdiagnosen R2 = 0.47
4) Referenz: monosegmental
5) Referenz: unilaterale Beschwerden
Aus Tabelle 56 geht hervor, dass nicht alle genannten möglichen Einflussfaktoren eine
signifikante Auswirkung auf die Veränderung des Rückenschmerzes haben.
Faktoren, die zu einem signifikant größeren Schmerzrückgang (der geschätzte Effekt ist
negativ) führen, sind:
- operative Therapie: Der durchschnittliche Schmerzrückgang liegt hier 2.6 Punkte
über dem der konservativen Therapie.
- Schmerzstärke vorher: Je zusätzlichem Punkt auf der Schmerzskala vor der Therapie
geht der Schmerz durchschnittlich um zusätzlich 0.6 Punkte zurück. Dabei ist der
absolute Schmerzrückgang um so größer, je höher das Ausgangsniveau ist.
Ergebnisteil 78
Folgende Faktoren führen zu einem signifikant kleineren Schmerzrückgang (der geschätzte
Effekt ist positiv):
- Alter des Patienten: Mit jedem zusätzlichem Lebensjahr geht der Schmerz um
durchschnittlich 0,1 Punkte weniger zurück.
- polysegmentale Stenose: Der durchschnittliche Schmerzrückgang bei Patienten mit
einer polysegmentalen Stenose liegt hier 1,6 Punkte unter dem von Patienten mit einer
monosegmentalen Stenose.
Tendenziell führt der Faktor „Frau“ (p = 0,085) zu einem um 1,5 Punkte kleineren
Schmerzrückgang gegenüber dem Faktor „Mann“.
8.3.5.2 Regressionsanalyse für die Beinschmerzen
Tabelle 57: Veränderung des Beinschmerzes, Ergebnis der Regressionsanalyse
(n=76)
Merkmal
geschätzter
Effekt
p-Wert
95%-Konfidenzintervall
Merkmal
signifikant
Frauen1) 0.7 0.491 -1.3 2.8 n.s.
Alter 0.1 0.051 0.0 0.1 n.s.
operative Therapie2) -2.2 0.033 -4.1 -0.2 sig.
Diagnose 13) -0.5 0.723 -3.1 2.2 n.s.
Diagnose 23) 0.3 0.686 -1.4 2.1 n.s.
Diagnose 33) 1.8 0.185 -0.9 4.4 n.s.
polysegmental4) 1.4 0.103 -0.3 3.0 n.s.
bilateral5) -1.4 0.197 -3.6 0.8 n.s.
Claudicatio5) 0.5 0.653 -1.8 2.8 n.s.
laterale Stenose6) 2.3 0.223 -1.5 6.2 n.s.
Gehstrecke < 1.5km7) -1.4 0.174 -3.5 0.6 n.s.
Schmerzstärke vorher -0.6 0.001 -1.0 -0.3 sig.
Konstante -3.0 0.195 -7.7 1.6 n.s. 1) Referenz: Männer 6) Referenz: kombinierte Stenose
2) Referenz: konservative Therapie 7) Referenz: Gehstrecke >= 1.5km
3) Referenz: Patienten ohne eine der drei Begleitdiagnosen R2 = 0.40
4) Referenz: monosegmental
5) Referenz: unilaterale Beschwerden
Ergebnisteil 79
Aus Tabelle 57 wird ersichtlich, dass folgende Faktoren zu einem signifikant größeren
Schmerzrückgang (der geschätzte Effekt ist negativ) führen:
- operative Therapie: Der durchschnittliche Schmerzrückgang liegt 2,2 Punkte über
dem der konservativen Therapie.
- Schmerzstärke vorher: Mit jedem zusätzlichen Punkt auf der Schmerzskala vorher
geht der Schmerz um durchschnittlich zusätzlich 0,6 Punkte zurück. Dies zeigt sich
innerhalb beider Hauptgruppen. Auch hier gilt, je größer das Ausgangsniveau, um so
größer ist der absolute Schmerzrückgang.
Bei den Beinschmerzen gibt es keine Faktoren, die zu einem signifikant kleineren
Schmerzrückgang (der geschätzte Effekt ist positiv) führen. Tendenziell führt der Faktor
„Alter“ (p = 0,051) aber auch hier mit jedem zusätzlichen Lebensjahr zu einem Rückgang der
Schmerzen um durchschnittlich 0,1 Punkte.
8.3.5.3 Regressionsanalyse für den Gesamtschmerz
Auch für die Veränderung der Gesamtschmerzen gibt es Faktoren, die signifikant Einfluss auf
den Schmerzrückgang nehmen. Zu einem signifikant größeren Schmerzrückgang (der
geschätzte Effekt ist negativ) führen folgende Faktoren:
- operative Therapie: Bei der operativen Therapie liegt der durchschnittliche
Schmerzrückgang 2,4 Punkte über dem der konservativen Therapie.
- Schmerzstärke vorher: Je zusätzlichem Punkt auf der Schmerzskala vor der Therapie
geht der Schmerz durchschnittlich um zusätzliche 0,6 Punkte zurück.
Folgende Faktoren führen zu einem kleineren Schmerzrückgang (der geschätzte Effekt ist
positiv):
- Alter des Patienten: Mit jedem zusätzlichen Lebensjahr geht der Schmerz um
durchschnittlich 0,1 Punkte weniger zurück.
- polysegmentale Stenose: Bei Patienten mit einer polysegmentalen Stenose liegt der
durchschnittliche Schmerzrückgang um 1,5 Punkte unter dem von Patienten mit einer
monosegmentalen Stenose.
Ergebnisteil 80
Tabelle 58: Veränderung des Gesamtschmerzes, Ergebnis der Regressionsanalyse
(n=76)
Merkmal
geschätzter
Effekt
p-Wert
95%-Konfidenzintervall
Merkmal
signifikant
Frauen1) 1.0 0.250 -0.8 2.8 n.s.
Alter 0.1 0.020 0.0 0.1 sig.
operative Therapie2) -2.4 0.006 -4.1 -0.7 sig.
Diagnose 13) 0.5 0.654 -1.8 2.9 n.s.
Diagnose 23) 0.1 0.875 -1.3 1.5 n.s.
Diagnose 33) 1.6 0.190 -0.8 3.9 n.s.
polysegmental4) 1.5 0.035 0.1 2.9 sig.
bilateral5) -1.3 0.161 -3.1 0.5 n.s.
Claudicatio5) 0.1 0.931 -1.9 2.0 n.s.
laterale Stenose6) 1.2 0.461 -2.0 4.4 n.s.
Gehstrecke < 1.5km7) -1.3 0.127 -3.1 0.4 n.s.
Schmerzstärke vorher -0.6 0.002 -0.9 -0.2 sig.
Konstante -3.0 0.140 -6.9 1.0 n.s. 1) Referenz: Männer 6) Referenz: kombinierte Stenose
2) Referenz: konservative Therapie 7) Referenz: Gehstrecke >= 1.5km
3) Referenz: Patienten ohne eine der drei Begleitdiagnosen R² = 0.40
4) Referenz: monosegmental
5) Referenz: unilaterale Beschwerden
Diskussion 81
9 Diskussion
Die Spinalkanalstenose als Ursache von Rückenschmerzen, radikulär ausstrahlenden
Beinschmerzen und einer Gehstreckenverminderung ist heute eine immer häufiger gestellte
anerkannte Diagnose in der Orthopädie. Sie betrifft, aufgrund der Pathogenese, hauptsächlich
ältere Menschen (9,21,44,58,95).
Obwohl der natürliche Verlauf einer Spinalkanalstenose noch nicht hinreichend bekannt ist
und häufig keine Korrelation zwischen den Ergebnissen der bildgebenden Verfahren und den
klinischen Beschwerden besteht, ist die herkömmliche Meinung über den Nutzen einer
konservativen Therapie eher als gering einzuschätzen (21,28,95). Einerseits wird die
konservative Therapie bei einer Spinalkanalstenose mit leichten bis mäßig schweren
Symptomen empfohlen und durchgeführt, andererseits aber zeigt die Zunahme der operativen
Verfahren und die viel größere Anzahl der Veröffentlichungen über die operativen
Therapiemöglichkeiten und -ergebnisse der Spinalkanalstenose den geringeren Stellenwert
der konservativen Therapie (44,101,104). Dagegen gibt es nur wenige Studien, die sich mit
dem Ergebnis der konservativen Therapie einer Spinalkanalstenose oder dem Vergleich der
konservativen versus operativen Therapie auseinandersetzen (4,8,9,44,76,110).
Ein Vergleich der Studien wird durch die Unterschiede im methodischen Aufbau (z.B.
prospektiv zu retrospektiv, visuelle Analogskala zu numerischer Analogskala, Verwendung
verschiedener Fragebögen mit unterschiedlichen Bewertungsmöglichkeiten) und in den
Auswahlkriterien für die Aufnahme von Patienten in eine Studie erschwert (43,58). So
wurden in dieser Arbeit auch vier im Bereich der Wirbelsäule voroperierte Patienten (5,3 %)
mit aufgenommen. Insgesamt drei Patienten davon aufgrund einer Spinalkanalstenose. Damit
war die Anzahl der voroperierten Patienten deutlich niedriger als in den Arbeiten von Herno
et al. mit 25 % und Jönsson et al. mit 16,2 % (43,52). In den meisten anderen in der Literatur
zu findenden Arbeiten wird eine Voroperation im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule als
Ausschlusskriterium gewertet. Ein Grund dafür ist die Annahme eines schlechteren
Therapieergebnisses in diesen Fällen (21,44,54,55). Oft geht aus den Arbeiten jedoch nicht
hervor, inwieweit konservative Maßnahmen im Vorfeld einer Therapie bereits in Anspruch
genommen worden waren.
Diskussion 82
9.1 Vergleich der subjektiven Therapieergebnisse
Die subjektive Einschätzung der Patienten hinsichtlich ihres jeweiligen Therapieresultats
erfolgte mittels eines Fragebogens, einer numerischen Analogskala für die getrennte
Ermittlung der Rücken- und Beinschmerzen vor und nach der Therapie, sowie der Erfragung
der Gehstrecke (in Metern) vor und nach der Therapie.
9.1.1 Gesamtzufriedenheit und gute Ergebnisse
Der Erfolg einer Therapie ist wohl am besten mit der Zufriedenheit eines Patienten mit der
gewählten Therapie zu beschreiben. Die Gesamtzufriedenheit der Patienten war die
Grundlage zur Einteilung der Therapieerfolge in „gute“ und „schlechte“ Ergebnisse. In der
operativen Gruppe war die Gesamtzufriedenheit trotz einer schlechteren Ausgangssituation
höher als in der konservativen Gruppe. Obwohl die Mehrheit der Patienten beider
Hauptgruppen „zufrieden“ war, zeigte sich in der operativen Gruppe die Tendenz, dass die
Patienten häufiger „sehr zufrieden“ waren.
Unter Berücksichtigung der insgesamt 32 vorbehandelten Patienten erzielten immerhin noch
38 % der konservativen Gruppe und knapp 73 % der operativen Gruppe ein gutes
Therapieergebnis. Gute Langzeitergebnisse schwanken in der Literatur zwischen 57 und 85
%, beziehen sich aber in der Regel auf die operative Behandlung der lumbalen
Spinalkanalstenose (1,21,24, 48, 51,52,54,55,57,58). Somit ist das Ergebnis der operativen
Gruppe gut mit den in der Literatur angegeben Daten vergleichbar.
Dabei wurde, wie schon vorher erwähnt, auf einen Vergleich der unterschiedlichen
Operationstechniken innerhalb der operativen Therapie verzichtet. Ziel der Arbeit war der
Vergleich zwischen der konservativen Therapie und der operativen Therapie, unter der
Annahme, dass für jeden Patienten eine individuelle und optimale Therapieform gewählt
wurde.
Ein Grund für das bessere Abschneiden der operativen Gruppe gegenüber der konservativen
Gruppe ist sicherlich die schlechtere Ausgangssituation der operativ behandelten Patienten
vor der Therapie und die ausgeprägtere Schmerzreduktion nach der Therapie. Dieses spiegelt
sich in der Beantwortung der Fragen zu den Gesamt-, Rücken- und Beinschmerzen vor der
Therapie sowie der Schmerzbesserung nach der Therapie (Fragen 1.1.,1.3.,1.4. und 3.2. des
Diskussion 83
Fragebogens) wider. Hier gaben die Patienten der operativen Gruppe signifikant stärkere
Gesamt- und Beinschmerzen an als die Patienten der konservativen Gruppe. Auch die
Besserung der Schmerzen nach der Therapie bewertete die operative Gruppe besser.
Bezüglich der Störung der Sensomotorik vor und nach der Therapie waren zwischen den
Gruppen kaum Unterschiede vorhanden. Auch in den Arbeiten von Johnsson et al. und Atlas
et al. hatten die Patienten vor der operativen Therapie stärkere Schmerzen und waren in einem
schlechteren körperlichen Zustand als die Patienten der konservativen Gruppe. Nach der
Therapie gaben diese Patienten weniger Schmerzen und eine größere Zufriedenheit an als die
konservativ behandelten Patienten (8, 9, 54).
Die Erfolgsrate von 38 % für die konservative Gruppe stimmt ebenfalls mit den
Literaturangaben überein (4, 8, 9, 54). Hier schwanken die guten Ergebnisse zwischen 24 und
50 %, je nach Studiendauer. Aus den einzelnen Arbeiten geht jedoch nicht hervor, ob oder in
wieweit andere Autoren in ihren Arbeiten Patienten mit einer vorausgegangenen
konservativen Therapie als schlechte Ergebnisse mit einbezogen haben.
Vergleichende Studien von Atlas et al., Johnsson et al. und Amundsen et al. weisen ebenfalls,
wie in der vorliegenden Arbeit, ein besseres Abschneiden der operativ behandelten Patienten
auf.
Amundsen et al. konnte nach einem Zeitraum von 4 Jahren ein gutes Ergebnis bei 50 % der
konservativ behandelten Patienten und bei 80 % der operativ behandelten Patienten aufzeigen.
Einigen Patienten mit einem nicht zufriedenstellenden Ergebnis wurde nachträglich eine
operative Therapie angeboten, und sie erzielten dann ebenfalls gute Resultate. Nach 10 Jahren
war keine gravierende Verschlechterung der zuvor festgestellten Ergebnisse eingetreten.
Obwohl die Arbeit ein operatives Vorgehen favorisiert, ist Amundsen der Meinung, dass ein
initialer konservativer Therapieversuch für die meisten Patienten empfehlenswert ist, da den
unzufriedenen Patienten auch nachträglich ggf. noch ein operatives Verfahren offen steht (4).
Johnsson et al. berichtete 1991 über die Ergebnisse von insgesamt 63 Patienten, von denen 19
konservativ und 44 operativ behandelt wurden. Nach Einschätzung mittels einer visuellen
Analogskala gaben 32 % der konservativen Gruppe und 59 % der operativen Gruppe eine
Verbesserung ihrer Situation an. Gleichbleibende bzw. stärkere Beschwerden wurden in der
konservativen Gruppe mit 58 % bzw. 10 % und in der operativen Gruppe mit 15 % bzw. 25 %
Diskussion 84
angegeben. Laut der klinischen Untersuchung hatten sich jedoch 58 % der konservativen und
63,6 der operativen Gruppe verbessert (54).
In einer weiteren Arbeit von 1992 beschrieb Johnsson et al. den natürlichen Verlauf von 32
Patienten mit einer Spinalkanalstenose. Nach 49 Monaten waren bei 70 % die Beschwerden
unverändert, in 15 % der Fälle trat eine Besserung ein und in weiteren 15 % kam es zu einer
Verschlechterung. Die Arbeit erbrachte nach Johnsson keinen Beweis für eine
schwerwiegende Verschlechterung der Beschwerdesituation ohne eine Therapie über einen
Zeitraum von 4 Jahren. Aufgrund dieser Ergebnisse kam er zu der Schlussfolgerung, dass
Beobachten und Verlaufskontrollen eine Alternative zu einer operativen Therapie darstellen
(55).
In der Arbeit von Atlas et al. waren nach einem Nachuntersuchungszeitraum von 4 Jahren
63 % der operativen Gruppe und 42 % der konservativen Gruppe von insgesamt 119 Patienten
zufrieden. Jedoch waren in derselben Studie nach einem Zeitraum von 1 Jahr 69 % der
operativen Gruppe und nur 36 % der konservativen Gruppe zufrieden gewesen. Es kam also
über einen Zeitraum von 3 Jahren zu einer Annäherung der Ergebnisse, wobei die operative
Gruppe weiterhin ein besseres Ergebnis erzielte (8,9).
In einer Paarstudie von Herno et al. ergab sich kein Unterschied zwischen den Ergebnissen
einer konservativen oder operativen Behandlung. In diesem Fall waren jedoch die
Ausgangsbedingungen in Bezug auf die Beschwerden und radiologischen Resultate für die
Patienten beider Gruppen identisch (44).
Rosomoff und Rosomoff berichteten von einem Mann Ende 60, der aufgrund einer
Spinalkanalstenose Parästhesien und eine fortschreitende Taubheit in den Beinen entwickelt
hatte. Diese Beschwerden waren unter Durchführung einer konservativen Therapie
vollständig rückläufig, und der Patient wies hinterher einen normalen neurologischen Status
auf (94).
Eine Verschlechterung der operativen Ergebnisse über die Zeit beobachtete Jönsson et al.. In
seiner Arbeit waren nach 4 Monaten bis 2 Jahren 63-67 % der Patienten (n = 105) zufrieden
und nach 5 Jahren nur noch 52 % (n =86) (52). Die Meinung, dass sich die Kurzzeiterfolge
der operativen Therapie über die Zeit verschlechtern, teilen in ihren Studien auch
Diskussion 85
Turner et al., Harms et al. und Schunk et al. (40,102,113). Ein Grund hierfür ist sicherlich die
hohe Erwartungshaltung der Patienten gegenüber einem operativen Verfahren, die mit
Erfolgsraten teilweise bis > 80 % zum Teil auch berechtigt erscheinen. Atlas et al. macht in
seiner Studie aber auch darauf aufmerksam, dass die Patienten dahingehend aufgeklärt
werden müssen, dass die meisten Patienten sich durch eine Operation bezüglich ihrer
Beschwerden verbessern werden, wohingegen immerhin ein Viertel der Patienten nach der
operativen Therapie eine unveränderte Beschwerdesymptomatik aufweisen. Und wie oben
dargestellt, kann es auch nach anfänglich guten Resultaten zu einer erneuten
Verschlechterung der Situation kommen (9). Graßhoff und Kayser weisen in ihrer Arbeit
darauf hin, dass die Erwartungshaltung der Patienten hinsichtlich des Erfolges einer
operativen Therapie recht hoch ist. Hier bezeichneten 36 der 44 Patienten ihre Therapie als
erfolgreich. Obwohl sich objektiv eine Verbesserung der Gehstrecke, Sensibilität und Motorik
nachweisen ließ, hatte sich ein Drittel der Patienten letztendlich ein noch besseres Ergebnis
erhofft. Dies unterstreicht seiner Meinung nach die Notwendigkeit der Aufklärung über die
Möglichkeiten und Grenzen der operativen Therapie (34).
Eine weitere Ursache für die Verschlechterung der operativen Ergebnisse liegt wohl in der
Erkrankung selbst. Die Spinalkanalstenose ist eine im Alter progressive Erkrankung, die
daher auch nicht mit einer Operation beendet werden kann und somit zum erneuten Auftreten
von Beschwerden führen kann (43,52). Nach Jönsson et al. war dies in seiner Studie der
Hauptgrund für eine Reoperation der Patienten (52). Auch postoperative Komplikationen wie
Instabilitäten, Pseudarthrosenbildung und narbige Restenosierungen können zu einer neuen
Symptomatik führen und eine Reoperation nach sich ziehen. Pseudarthrosenbildungen werden
in Abhängigkeit der verwendeten Techniken in bis zu 30 % der Fälle beobachtet (76). Die
Häufigkeit von Reoperationen betrug im eigenen Patientenkollektiv 8,1 %. Vergleichende
Angaben fanden sich bei Ringeisen et al. mit 8,6 % (nach 1-10 Jahren), Kast et al. mit 4,6 %
(nach 3 Jahren), Jönsson et al. mit 18 % (nach 5 Jahren) und Katz et al. nach 7-10 Jahren mit
23 % (52,56,58,92).
Die Gesamtzufriedenheit von 64,3 % (bzw. gutes Ergebnis) der konservativen Gruppe in der
eigenen Arbeit, unter Ausschluss der 29 schlechten Ergebnisse der konservativ
vortherapierten Patienten, liegt allerdings deutlich höher als bei vergleichenden Resultaten in
der Literatur. Da alle Patienten der konservativen Gruppe, bis auf sechs, eine konsequente
Therapie mit Ausschöpfung aller Möglichkeiten, das heißt Krankengymnastik, Ergotherapie,
Diskussion 86
physiotherapeutische Anwendungen, Rückenschule, periphere und lokale medikamentöse
Behandlung einschließlich kombinierter und epiduraler Injektionen erhalten haben, könnte
dies ein Grund für das bessere Ergebnis sein. Insbesondere die Effektivität der epiduralen
Injektionen wird in den Arbeiten von Simotas et al., Nordin, sowie Watts und Sigaly
nachgewiesen (77,104,124). In den Arbeiten von Johnsson et al. und Atlas et al. wird auf die
Art und den Umfang der konservativen Therapie nicht eingegangen und in der Arbeit von
Herno et al. erhielten die Patienten keine systematische konservative Therapie (8,9,44,54).
Allerdings wird eine Vergleichbarkeit mit den Arbeiten von Johnsson et al., Atlas et al. und
Herno et al. zusätzlich durch die Verwendung unterschiedlicher Fragebögen und
Bewertungsschemata sowie durch die Dauer des Nachuntersuchungszeitraums begrenzt. So
verwendeten Johnsson et al. und Atlas et al. zur Ermittlung der Ergebnisse eine visuelle
Analogskala von 0 – 100 und Herno et al. den Oswestry-Score. Der
Nachuntersuchungszeitraum war in allen diesen Studien ca. 1,3 Jahre länger als im Vergleich
zur vorliegenden Arbeit. (8, 9,44,54).
Auch das retrospektive Design einer Studie kann, durch Fehleinschätzung seitens der
Patienten bezüglich ihrer Schmerzen, Gehstrecke oder evtl. neurologischer Störungen vor der
Therapie, zu besseren oder schlechteren Ergebnissen führen. Herno et al. und Katz et al.
bezeichneten dies, aufgrund des Fehlens der Ausgangswerte bezüglich Schmerz und
Behinderung, als einen limitierenden Faktor in ihren Arbeiten (44,58). Ringeisen et al. sieht in
seiner Arbeit das „nicht metrisch objektivierbare Schmerzerleben“ der Patienten in einer
präoperativen Situation als problematisch an (92).
Die Auswertung des eigenen Fragebogens machte zum einen deutlich, wie schwierig für
jemanden der eigene Behandlungserfolg einzuschätzen ist, und zum anderen, wie schwierig
der Vergleich mit den Ergebnissen in der Literatur ist. Johnsson et al., Graßhoff und Kayser,
Katz et al., Ringeisen et al. und Herno et al. sehen in den wenigen existierenden
vergleichenden Studien zwischen der konservativen und der operativen Therapie, im
unterschiedlichen methodischen Aufbau der Studien und in der Diskrepanz zwischen der
subjektiven Einschätzung der Patienten und der objektiv erhobenen Befunde einen Grund für
die begrenzte Vergleichbarkeit der einzelnen Studien (34,44,54,58,92).
Entscheidenden Einfluss auf die Gesamtzufriedenheit haben die Schmerzbesserung und auch
die Verbesserung der Gehstrecke, wie die Auswertung der Fragen 3.1. bis 3.3. zeigt. So waren
Diskussion 87
82,4 % der operativ behandelten Patienten mit dem Rückgang der Schmerzen zufrieden, im
Vergleich zu 64,3 % der konservativ behandelten Patienten. Insgesamt zufrieden nach der
Therapie waren 79,4 % der Patienten der operativen Gruppe und 64,2 % der Patienten der
konservativen Gruppe. Bei der Auswertung der eigenen Daten zu der Gesamtzufriedenheit der
Patienten fiel jedoch auf, dass die meisten Patienten der konservativen Gruppe ihre Therapie
mit „zufrieden“ und „nicht zufrieden“ bewertet haben. Dagegen waren die Patienten der
operativen Gruppe zumeist „zufrieden“ bis „sehr zufrieden“. Jedoch fällt insbesondere bei der
operativen Gruppe auf, dass nicht alle Patienten, die mit der Schmerzreduktion nach der
Therapie zufrieden waren, auch hinterher insgesamt zufrieden waren. In beiden Gruppen gab
es Patienten, die, obwohl sie eine maximale Reduktion ihrer Schmerzen laut der numerischen
Analogskala und eine Gehstreckenverlängerung erfahren haben, sowie keine
sensomotorischen Störungen aufwiesen, ihr Resultat nur mit „zufrieden“ bewerteten.
Andererseits gab es Patienten, die nach der Therapie noch Beschwerden angaben und
trotzdem ihr Resultat mit „sehr zufrieden“ bewerteten. Analog dazu gab es Patienten, die,
obwohl eine Verschlechterung zur vorherigen Situation eingetreten war, nur „nicht zufrieden“
und nicht „gar nicht zufrieden“ waren.
Somit stellt sich die Frage, inwieweit zusätzliche Faktoren außer der Verbesserung der
Schmerzen, der Gehstrecke und eventueller sensomotorischer Störungen für den Grad der
Zufriedenheit mit verantwortlich sind. Dabei könnte unter anderem, insbesondere für die
operativ behandelten Patienten, das Arzt-Patienten-Verhältnis eine Rolle spielen. Johnsson et
al. konnte in seiner Arbeit eine Beeinflussung durch den untersuchenden Arzt auf das
Ergebnis der operativ behandelten Patienten feststellen (54). Auch die an eine Therapie,
insbesondere an die operative Therapie, gestellten Erwartungen kann das Therapieergebnis
beeinflussen, wie Graßhoff und Kayser in ihrer Studie feststellten (34). So korrelierte in der
vorliegenden Arbeit das Ergebnis der Gehstreckenverlängerung der konservativen Gruppe gut
mit der Beantwortung der Frage zur Zufriedenheit der Gehstrecke nach der Therapie.
Dagegen gaben nur 70,6 % der operativ behandelten Patienten an, zufrieden mit ihrer
Gehstreckenverlängerung zu sein, obwohl sich laut Befragung 88,3 % der Patienten bezüglich
ihrer Gehstrecke verbessern konnten. Eine weitere Vermutung liegt darin, dass die Patienten
oftmals dazu neigen, ihre Therapieergebnisse nicht als maximal gut oder schlecht zu
bewerten. Johnnson et al. fiel auf, dass es in seiner Arbeit eine Diskrepanz zwischen den
abgefragten Ergebnissen auf einer visuellen Analogskala und den objektiv durch eine
Nachuntersuchung erhobenen Ergebnissen gab (54).
Diskussion 88
Insgesamt zeigen die Resultate der konservativen Gruppe mit einer Zufriedenheit von 64,3 %,
bzw. unter Berücksichtigung der 29 schlechten Ergebnisse der konservativ vortherapierten
Patienten von immerhin noch 38 %, ein ermutigendes Ergebnis. Die Erfolgsrate von 38 %
spricht zusätzlich auch für ein langfristig gutes Ergebnis. Unter Berücksichtigung der
Arbeiten von Johnsson et al. und Blau und Logue, die mit ihren Studien den gutartigen
Verlauf der Spinalkanalstenose bestätigen, erscheint für Patienten mit noch ausreichender
Gehstrecke und fehlenden schwerwiegenden neurologischen Störungen ein konservativer
Therapieversuch sinnvoll (19,55).
9.1.2 Rücken- und Beinschmerzen
Rücken- und/oder Beinschmerzen sind, neben der Claudicatio spinalis, das vorherrschende
Symptom der lumbalen Spinalkanalstenose. Daher kann die Zufriedenheit weitestgehend am
Ausmaß der Schmerzreduktion gemessen werden (34). So spiegelt sich die größere
Schmerzreduktion der operativen Gruppe in der vorliegenden Arbeit in einem besseren
Ergebnis der Frage 3.2. des Fragebogens (Zufriedenheit mit der Schmerzbesserung) im
Vergleich zur konservativen Gruppe wider.
In Übereinstimmung mit den Resultaten von Johnsson et al. und Atlas et al. hatten in der
vorliegenden Arbeit die operativ behandelten Patienten stärkere Rücken-, Bein- und
Gesamtschmerzen vor der Therapie als die konservativ behandelten Patienten (9,54). Nach
der Therapie zeigte sich ein umgekehrtes Bild. Auch die Schmerzreduktion war in der
operativen Gruppe stärker ausgeprägt als in der konservativen Gruppe. Jedoch war nur der
Unterschied zwischen den beiden Hauptgruppen bezüglich der Schmerzveränderung
signifikant. Bei der Beantwortung der Fragen des Fragebogens zu den Gesamt- und
Beinschmerzen vor der Therapie zeigte sich eine signifikante Abhängigkeit von der
Therapieform. Dies galt auch tendenziell für die Rückenschmerzen.
Ein vergleichbares Ergebnis für die operative Gruppe findet sich in der Arbeit von Schunk et
al., der eine visuelle Analogskala von 0-10 verwendet hat. Die Rücken- und Beinschmerzen
wurden in dieser Studie mit 7,9 bzw. 7,7 Punkten vor der Therapie und 3 bzw. 3,3 Punkten
nach der Therapie angegeben. Die Differenz für die Rückenschmerzen betrug 4,9 Punkte und
für die Beinschmerzen 4,4 Punkte (102).
Diskussion 89
Für die konservative Gruppe gab es in Bezug auf die Ermittlung der Schmerzpunkte keine
direkt zu vergleichenden Daten in der Literatur. Begrenzt vergleichbar sind die Arbeiten von
Johnsson et al. und Atlas et al.. Unter Verwendung einer visuellen Analogskala von 0-100
gaben in der Studie von Johnsson et al. nach der Therapie doppelt so viele Patienten der
operativen Gruppe als Patienten der konservativen Gruppe starke Schmerzen an. Im Vergleich
zur konservativen Gruppe, mit hauptsächlich mäßigen Schmerzen (74 %), gaben die Patienten
der operativen Gruppe zu fast gleichen Teilen leichte und mäßige Schmerzen (je 43 % und 45
%) an. Auch in der Publikation von 1992, bei der 32 Patienten mit einem natürlichen Verlauf
der lumbalen Spinalkanalstenose nachuntersucht wurden, gaben die Patienten nach 4 Jahren
in 70 % mäßige Schmerzen an und in 19 % leichte Schmerzen (54,55). Atlas et al. benutzte in
seiner Arbeit den „Stenosis Frequency and Bothersome Index“. Auch hier gaben die Patienten
der operativen Gruppe häufigere und stärkere Schmerzen an als die Patienten der
konservativen Gruppe. Die Rücken- und Beinschmerzen auf einer Skala von 0 – 6 betrugen in
der operativen Gruppe vor der Therapie 4,2 bzw. 5,1 Punkte und nach der Therapie 2,5 bzw.
1,7 Punkte. Analog dazu betrugen die Rücken- und Beinschmerzen der konservativen Gruppe
vorher 3,4 bzw. 3,3 Punkte und nachher 2,8 bzw. 2,5 Punkte. Somit verbesserten sich die
operativ behandelten Patienten um 1,7 Punkte für die Rückenschmerzen und um 3,5 Punkte
für die Beinschmerzen. Der Rückgang der Schmerzen fiel in der konservativen Gruppe
geringer aus. Die Veränderung betrug für die Rückenschmerzen 0,6 Punkte und für die
Beinschmerzen 0,8 Punkte (9).
In der Regel wird aber in anderen Studien nur die Anzahl der Patienten, die sich verbessert
oder verschlechtert haben, angegeben, und es wird nicht auf die Intensität der Schmerzen
eingegangen (8,9,52,58,102). Auch hier wird ein Vergleich durch den methodischen Aufbau
der Arbeiten und die unterschiedlichen Bewertungsschemata sowie die Dauer der
Nachuntersuchungszeit erschwert. In der vorliegenden Arbeit konnten sich 85,3 % der
operativ behandelten Patienten und 50 % der konservativ behandelten Patienten bezüglich der
Rückenschmerzen verbessern. Analog dazu konnten sich 73,5 % der Patienten der operativen
Gruppe und 59,5 % der Patienten der konservativen Gruppe in Bezug auf die Beinschmerzen
verbessern.
In der vergleichenden Arbeit von Atlas et al., unter Verwendung des „Stenosis Frequency and
Bothersome Index“, finden sich ähnliche Ergebnisse. 52 % für die konservative Gruppe und
70 % für die operative Gruppe konnten sich in Bezug auf ihre Schmerzen verbessern. Diese
Diskussion 90
Werte beziehen sich hier auf den dominanten Schmerz, das heißt Rücken- oder Beinschmerz.
Bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr, unter Berücksichtigung bestimmter
Gesichtpunkte, gaben 77 % der operativen Gruppe und 44 % der konservativen Gruppe eine
Besserung ihrer Schmerzen an. Dabei konnten sich die Patienten der operativen Gruppe in
Bezug auf die Schmerzen signifikant mehr verbessern. Wie bei der Zufriedenheit kam es hier
zu einer Annäherung der Daten über die Zeit (8,9).
Die Abnahme der Schmerzreduktion über einen gewissen Zeitraum wird auch von Katz et al.
in seiner Arbeit 1996, nach einem Nachuntersuchungszeitraum von 8,1 Jahren beobachtet. In
dieser Arbeit wurde der zu diesem Zeitpunkt noch nicht veröffentlichte Fragebogen der
Schweizer Studie von G. Stucki benutzt. Hier berichteten 88 operativ behandelte Patienten
nach der Therapie über weiterhin bestehende starke Rückenschmerzen in 33 % und
Beinschmerzen in 20 %. Leider konnte aufgrund des Studiendesigns die Ausgangssituation
bezüglich der Schmerzen nicht bestimmt werden und somit auch nicht die Anzahl der
Patienten mit einer Schmerzveränderung. Dessen ungeachtet war in 51 % der Fälle die
Schmerzreduktion nur vorübergehend (58).
Auch Schunk et al. berichtete insgesamt über eine Schmerzbesserung der operativ
behandelten Patienten nach einem halben Jahr in 83,3 % und nach 2 Jahren in 66,6 %. In
diesem Fall wurden die Schmerzen aufgrund einer visuellen Analogskala von 0 – 10 ermittelt
(102).
Jönsson et al. berichtete über eine Verbesserung der Beinschmerzen nach 2 Jahren in 25 %
und nach 5 Jahren in 53 %. Bei den Rückenschmerzen dagegen lag das Ergebnis nach 1 Jahr
bei 51 % und nach 5 Jahren bei 47 % (52).
In der Paarstudie von Herno et al., unter Verwendung des Oswestry-Score, erzielten die
Patienten der konservativen und der operativen Gruppe nach etwas mehr als 4 Jahren gute bis
sehr gute Ergebnisse (44).
Wie bei der Auswertung zur Zufriedenheit, sind auch die Ergebnisse zur Schmerzreduktion
für die operativen Verfahren direkt nach der Therapie am besten. Die Verbesserung der
Schmerzen ist aber nicht permanent, sondern, wie in der Studie von Katz et al. und Atlas et al.
beschrieben, in einem Teil der Fälle nur vorübergehend (9,58). Dagegen zeigt die
Diskussion 91
konservative Gruppe eher die Tendenz, sich in Bezug auf die Schmerzen über die Zeit zu
verbessern oder stabil zu bleiben. Dies könnte im Zusammenhang mit dem natürlichen
Verlauf der Spinalkanalstenose, wie in den Arbeiten von Johnsson et al. und Blau und Logue,
stehen (19,55). Wie Johnsson et al. berichtete, hatten sich von 32 Patienten ohne Therapie
nach einer Selbsteinschätzung 4 Patienten verbessert und bei 19 Patienten waren die
Beschwerden unverändert. Das heißt, dass es nach 4 Jahren in 85 % zu keiner
Verschlechterung der Beschwerden gekommen war (55).
Zusammenfassend ist die durchschnittliche Schmerzreduktion in der konservativen Gruppe
geringer als in der operativen Gruppe. Aber obwohl die Schmerzveränderung in der
konservativen Gruppe mit nur 1,7 bzw. 2,1 Punkten doppelt so niedrig ausfällt als im
Vergleich zur operativen Gruppe, sind hier immerhin 64,3 % der Patienten laut Fragebogen
mit ihrer Schmerzbesserung nach der Therapie „zufrieden“ bis „sehr zufrieden“. Dies könnte
zum einen daran liegen, dass eine Reihe von Patienten, die stärkere Schmerzen vor der
Therapie (z.B. im Bereich von 6-10 Schmerzpunkten) angaben, sich nach der Therapie um
deutlich mehr als insgesamt 1,9 Schmerzpunkte verbessern konnten. Zum anderen hatten
Patienten vor der Therapie weniger starke Schmerzen (z.B. im Bereich von > 5
Schmerzpunkten), und waren daher mit einer Schmerzreduktion um 1,9 Schmerzpunkte auf
der NAS zufrieden. Dies führt zu der These, dass auch Patienten mit stärkeren Schmerzen von
einer konservativen Therapie profitieren können. Vielleicht ist aber auch die
Erwartungshaltung der Patienten bezüglich der Schmerzreduktion an eine konservative
Therapie kleiner als an eine operative Therapie, und kann daher leichter erfüllt werden.
Allerdings ist der eigene Nachuntersuchungszeitraum mit 2,7 Jahren relativ kurz, so dass ein
anderes Ergebnis nach einem längeren Zeitraum bei der Beantwortung des Fragebogens und
der numerischen Analogskala möglich wäre.
9.1.3 Gehstrecke
Die Mehrzahl der Patienten beider Hauptgruppen in der eigenen Arbeit konnten sich
bezüglich ihrer Gehstrecke verbessern. So hatte sich die Gehstrecke der konservativen Gruppe
in 59,5 % der Fälle und die der operativen Gruppe in 88,2 % der Fälle signifikant verlängert.
Dementsprechend war der Anteil der Patienten mit gleichgebliebener oder verkürzter
Gehstrecke in der konservativen Gruppe mit je knapp 20 % relativ hoch. In der operativen
Gruppe lag der Anteil bei 8,8 % bzw. 2,9 %. Leider gibt es dazu nur wenige zu vergleichende
Diskussion 92
Literaturangaben, insbesondere für die konservative Gruppe. Die Ergebnisse für beide
Hauptgruppen sind unter Berücksichtigung der nicht allzu großen Fallzahlen und des relativ
kurzen Nachuntersuchungszeitraums von 2,7 Jahren besser als im Vergleich mit anderen
Literaturangaben.
Die Ergebnisse in der Arbeit von Johnsson et al. nach 4,4 Jahren zeigen ein nicht ganz so
gutes Resultat. Hier konnten sich 42 % der konservativen Gruppe und 59 % der operativen
Gruppe auf einer visuellen Analogskala bezüglich ihrer Gehstrecke verbessern. Das heißt,
dass der Anteil der Patienten, vor allem der operativen Gruppe, mit einer gleich gebliebenen
oder kürzer gewordenen Gehstrecke höher ist, als in der eigenen Arbeit (54). In einer weiteren
Arbeit von Johnsson 1992 über den natürlichen Verlauf der Spinalkanalstenose hatten sich die
Patienten nach ca. 4 Jahren je zu einem Drittel verbessert, verschlechtert oder waren gleich
geblieben (55).
Andere Autoren haben die Gehstrecken im Rahmen ihrer Nachuntersuchung z.B. mit dem
„Oswestry-Score“ oder „Roland-Score“ abgefragt, aber letztendlich nicht im einzelnen in
ihrer Arbeit dargestellt (6,8,9,44). Diese Patienten erzielten insgesamt ein gutes bis sehr gutes
Ergebnis.
Weitere Literaturangaben beziehen sich auf Studien über operative Verfahren. In der Studie
von Cornefjord et al. hatte sich im Mittel nach 7,1 Jahren die Gehstrecke von 69 % der
Patienten signifikant verbessert. 27 % der Patienten hatten eine unveränderte Gehstrecke und
bei knapp 4 % hatte sich die Gehstrecke verkürzt (21).
Jönsson et al. berichtet in seiner prospektiven Studie nach einem Nachuntersuchungszeitraum
von 5 Jahren von 53 % Patienten mit einer verbesserten Gehstrecke, bei 33 % war die
Gehstrecke unverändert und bei 14 % hatte sich die Gehstrecke verkürzt. Laut der
Nachuntersuchung nach 1 und 2 Jahren hatten die Patienten mit 62 % noch ein besseres
Ergebnis bezüglich einer Verlängerung der Gehstrecke erzielt (52). Die Ergebnisse der
operativen Gruppe in der eigenen Arbeit lassen sich mit dieser Studie ganz gut vergleichen,
auch wenn der methodische Studienaufbau verschieden ist.
Ähnliche Werte erzielten Graßhoff und Kayser in ihrer Studie über operativ behandelte
Patienten. Nach einem Zeitraum von durchschnittlich 3,2 Jahren konnten sich 63,6 % der
Diskussion 93
Patienten verbessern, 6,8 % verschlechterten sich und bei 29,5 % blieb die Gehstrecke
unverändert (34).
Jeanneret et al. berichtete in seiner Arbeit über 33 operativ behandelte Patienten, von denen
75,7 % der Patienten nach 3,4 Jahren eine verbesserte Gehstrecke aufwiesen. Die Gehstrecke
von 24,2 % der Patienten blieb unverändert und kein Patient hatte sich verschlechtert (50).
Ein Grund für die Diskrepanz der Ergebnisse könnte wiederum in dem retrospektiven Design
vieler Studien liegen. Die Patienten wurden erst Jahre nach der erfolgten Therapie zu ihrer
Gehstrecke vor der Therapie mittels einer visuellen Analogskala befragt oder die Daten aus
den Patientenakten übernommen (21,52,54,58).
Da die Einschätzung einer Weglänge durchaus schwer ist, könnte dies auch die teilweise sehr
differierenden Distanzen (in Metern) im eigenen Patientengut, die im Rahmen der
Nachuntersuchung abgefragt wurden, erklären. Sowohl die konservative als auch die
operative Gruppe bewertete in der eigenen Arbeit die Frage 2.1. des Fragebogens (Gehstrecke
vor der Therapie) sehr ähnlich. Wie die Tabelle 24 des Ergebnisteils zeigt, werden die
durchschnittlichen Gehstrecken beider Hauptgruppen mit 190 bis 370 Metern angegeben, so
dass diese Frage des Fragebogens wohl zu ungenau formuliert war. Die Gehstrecken vieler
Patienten lagen deutlich unter der niedrigsten zu wählenden Weglänge (< 1,5 km) dieser
Frage.
Auch die verschiedenen Weglängen in den unterschiedlich verwendeten Fragebögen der
einzelnen Autoren können zu den abweichenden Resultaten führen (21,58,92). Daher wurde
in der vorliegenden Arbeit auf eine genaue Einteilung der Patienten zu einer gewissen
Gehstrecke verzichtet und nur die durchschnittliche Gehstrecke vor und nach der Therapie
ermittelt.
So konnten sich in der eigenen Arbeit die Gehstrecken der konservativen Gruppe und der
operativen Gruppe nach der Therapie um ca. 2000 bzw. ca. 3000 Meter verlängern. Die
Gehstrecke der konservativen Gruppe war vor der Therapie länger als die der operativen
Gruppe. Nach der Therapie hat sich dieses Verhältnis zu Gunsten der operativen Gruppe
umgekehrt. Ähnliche Ergebnisse finden sich in der Literatur zu vergleichenden Arbeiten oder
in Studien über operative Verfahren. Die Einteilung der Weglängen ist, wie oben beschrieben,
Diskussion 94
dabei sehr verschieden und erschwert die Vergleichbarkeit. Im Durchschnitt konnten sich die
Patienten in den anderen Studien um mehr als 1000 Meter verbessern (21,52,55,58,92). Somit
sind die eigenen Resultate als besser einzuschätzen.
9.2 Vergleich der objektiven Therapieergebnisse.
Insgesamt 60 der 76 Patienten konnten klinisch nachuntersucht werden. In der Auswertung
wurde das Vorhandensein eines positiven Lasègue-Zeichens und sensomotorischer Störungen
berücksichtigt.
Ein positives Lasègue-Zeichen war vor der Therapie in der operativen Gruppe häufiger zu
finden als in der konservativen Gruppe. Der Unterschied war jedoch nicht signifikant. Nach
der Therapie zeigte sich in beiden Hauptgruppen eine deutliche Besserung diesbezüglich. Nur
noch 3,3 % der Patienten der konservativen Gruppe und 6,7 % der operativen Gruppe wiesen
ein positives Lasègue-Zeichen auf.
Sensibilitätsstörungen kamen ca. doppelt so häufig vor wie motorische Störungen. Insgesamt
war der Rückgang der Sensibilitätsstörungen in der operativen Gruppe stärker ausgeprägt als
in der konservativen Gruppe. Jedoch war der Anteil der Patienten mit unveränderten
Sensibilitätsstörungen in der operativen Gruppe etwa doppelt so groß wie in der
konservativen Gruppe. Auch in Bezug auf ein motorisches Defizit konnten sich die Patienten
der operativen Gruppe häufiger verbessern. Letztendlich aber wiesen die Patienten der
konservativen Gruppe nach der Therapie ein besseres Ergebnis auf als die Patienten der
operativen Gruppe. Dies lässt vermuten, dass die operative Therapie bei sensomotorischen
Störungen der konservativen Therapie etwas überlegen ist. Jedoch werden nicht alle Patienten
durch eine operative Therapie, genauso wie die konservativ behandelten Patienten,
beschwerdefrei.
Cornefjord et al. berichtete in seiner Arbeit über 96 operativ behandelte Patienten. Vor der
Therapie wurden sensomotorische Störungen in 66,7 % der Fälle angegeben. Nach der
Therapie lag der Anteil der Patienten mit Sensibilitätsstörungen bei 55 % und der Anteil für
motorische Defizite bei 52 %. Ein positives Lasègue-Zeichen lag in 25 % der Fälle vor. Diese
Angaben sind gut mit den eigenen Ergebnissen vergleichbar. Jedoch war die Anzahl der
Patienten mit Sensibilitätsstörungen und einem positiven Lasègue-Zeichen vor der Therapie
Diskussion 95
größer als in der eigenen Arbeit. Dies könnte zum einen daran liegen, dass der
Nachuntersuchungszeitraum in der eigenen Arbeit mit durchschnittlich 2,7 Jahren deutlich
kürzer ist als in der anderen Arbeit mit im Mittel 7,1 Jahren. Zum anderen musste die
Ermittlung der Ausgangswerte durch das retrospektive Design der Arbeit, durch
Akteneinsicht oder durch Befragen der Patienten erfolgen. Darin liegt eine relativ große
Unsicherheit bezüglich der Daten, die die Ausgangssituation betreffen (21).
In der Arbeit von Katz et al. wiesen 45 % der operativ behandelten Patienten nach der
Therapie Sensibilitätsstörungen auf. Leider wurde hier nicht von der Ausgangssituation
berichtet (58).
In der Arbeit von Vitzthum, in der zwei operative Gruppen verglichen wurden, lag der Anteil
der Patienten mit Sensibilitätsstörungen nach der Therapie in der zweiten Gruppe bei 60 %
und für motorische Störungen bei 75 % und in der ersten Gruppe bei 80 % bzw. 20 %. Es
handelte sich auch hierbei nur um leichte Paresen. Die Ausgangssituation war in diesen zwei
Gruppen aber deutlich schlechter und betrug für die sensomotorischen Störungen zwischen 87
und 100 %. Auch hier ist das Ergebnis bezüglich des motorischen Defizits schlechter, als in
der eigenen Arbeit. Ein möglicher Grund für die schlechteren Ergebnisse könnte der
Nachuntersuchungszeitraum sein. So wurden diese beiden Gruppen zwischen 1979 und 1983
bzw. zwischen 1990 und 1993 nachuntersucht. Somit kann vermutet werden, dass zwischen
Auftreten von Symptomen und Diagnosestellung mehr Zeit vergangen ist, als heute vielleicht
üblich (120).
Leider werden in vielen Studien die neurologischen Defizite bzw. Störungen nicht oder nur
im „Material und Methodenteil“ angesprochen und nicht im Ergebnisteil detailliert aufgeführt
(8,9,34,40,43,44,51,52,92). Dadurch wird die Vergleichbarkeit der Daten erschwert und es
fehlt die Möglichkeit, einen Zusammenhang zwischen der Therapie und dem
Therapieergebnis herzustellen. Selten werden zur Objektivierung von sensomotorischen
Störungen neurophysiologische Zusatzuntersuchungen vor und nach der Therapie
durchgeführt. In der eigenen Arbeit war das aufgrund des retrospektiven Designs ebenfalls
nicht möglich.
Johnsson et al. führte in seinen Studien 1991 und 1992 nur neurophysiologische
Zusatzuntersuchungen und keine klinischen Untersuchungen durch. Hierbei stellte er fest,
Diskussion 96
dass sich die Nervenleitgeschwindigkeit, das Warm-Kalt-Empfinden und das
Vibrationsempfinden der Patienten über einen Zeitraum von 4 Jahren verschlechtert hatten. Es
stellt sich die Frage, inwieweit die auf elektrophysiologischer Basis erhobenen pathologischen
Befunde mit den klinischen Befunden korrelieren und diese eventuell auch in
asymptomatischen Patienten zu finden sind. Johnsson et al. vermutete, dass die
Verschlechterung der neurologischen Befunde auch auf den Alterungsprozess der Menschen
zurückzuführen sein könnte. Studien würden belegen, dass eine Operation nicht vor einer
Verschlechterung neurologischer Befunde schützen kann (54,55).
9.3 Mögliche Einflussfaktoren auf den Behandlungserfolg
In dieser Arbeit wurde versucht, prädisponierende Faktoren aufzuzeigen, die die
Indikationsstellung für die eine oder andere Therapie erleichtern könnten. Daher wurden
zunächst mögliche Einflussfaktoren beschrieben, und danach analysiert, welcher dieser
Faktoren (einschließlich der Therapieform) einen signifikanten Einfluss auf die
Schmerzveränderung und damit auch auf die Zufriedenheit der Patienten hat.
Bis auf die Faktoren „Lokalisation der Beschwerden“ (p 0 = 0,001) und „Begleitdiagnose 2“
(p = 0,037) zeigten die gewählten Einflussfaktoren „Begleitdiagnosen 1 und 3“, „Lokalisation
der Stenose“, „Segmentverteilung“ und „Geschlecht“ vor der Therapie keine signifikante
Abhängigkeit von der jeweiligen Therapieform. In Bezug auf das Alter gab es ebenfalls
keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Hauptgruppen.
In der Regressionsanalyse der eigenen Arbeit liegt, unter Einbeziehung der möglichen
Einflussfaktoren, der durchschnittliche Schmerzrückgang für die operativen Gruppe weiterhin
mit 2,2 – 2,6 Punkten signifikant über dem der konservativen Gruppe. Der Faktor
„Schmerzstärke vor der Therapie“ führt ebenfalls zu einem signifikant größeren
Schmerzrückgang in beiden Therapiegruppen. Dagegen führen die Faktoren „Alter“ und
„polysegmentale Stenose“ zu einem signifikant geringeren Schmerzrückgang in beiden
Therapiegruppen. Diese beiden zuletzt genannten Faktoren gelten jedoch nicht bei der
Veränderung der Beinschmerzen. Es deutet sich an, dass bei den Rückenschmerzen der Faktor
„Frau“ gegenüber dem Faktor „Mann“ zu einem um 1,5 Punkte kleineren Schmerzrückgang
führt.
Diskussion 97
Vergleichbare Arbeiten, die neben der Präsentation von reinen Studienergebnissen auch
versuchen, prädisponierende Faktoren für ein gutes Therapieergebnis zu finden, sind in der
Literatur nur begrenzt vorhanden.
In der Paarstudie von Herno et al. wurden eine konservative und eine operative Gruppe mit
gleichen Ausgangsvariablen bezüglich Geschlecht, Alter, Myelographiebefunden,
vorherrschendem Symptom und Dauer des Symptoms gebildet. Patienten mit zusätzlichen
Erkrankungen sowie die Dauer der Nachuntersuchungszeit gehörten nicht zu den
Auswahlkriterien. Voroperierte Patienten wurden nicht in eine der beiden Gruppen
aufgenommen, da andere Studien gezeigt hätten, dass Voroperationen das Ergebnis
verschlechtern (21,44,54,55).Die Hauptaussage der Arbeit war, dass es keinen signifikanten
Unterschied zwischen den Ergebnissen der konservativen und der operativen Gruppe als
Ganzes und zwischen den Frauen der jeweiligen Gruppe gab. Die Männer der operativen
Gruppe dagegen schnitten signifikant besser (p = 0,05) ab als die Männer der konservativen
Gruppe. Es fand sich keine Korrelation zwischen den Faktoren Alter über oder unter 50
Jahren, der Dauer der Nachuntersuchungszeit sowie dem Fehlen oder Bestehen einer
Begleiterkrankung und dem Therapieergebnis (44).
Amundsen et al. fand in seiner vergleichenden Arbeit keine klinischen oder radiologischen
Befunde, die eine Voraussage über das Behandlungsergebnis zulassen. Patienten, die aber
wegen einer polysegmentalen Stenose behandelt wurden, zeigten sowohl in der konservativen
als auch in der operativen Gruppe ein schlechteres Ergebnis als Patienten, die wegen einer
monosegmentalen Stenose behandelt wurden (4).
In der Langzeitstudie von Herno et al. konnten sich die operativ behandelten Patienten über
einen Zeitraum von 7 bis 13 Jahren verbessern. Dieses Ergebnis wurde mit Hilfe der
Kategorie „subjektives Befinden“ des „Oswestry-Score`s“ ermittelt. Dabei konnten sich die
Männer insgesamt stärker verbessern als die Frauen. Es gab keinen Unterschied zwischen den
Ergebnissen der Patienten in Abhängigkeit vom Alter (über oder unter 50 Jahren). Beide
Altersgruppen konnten sich über die Zeit signifikant verbessern. Patienten mit einer
Voroperation konnten sich stärker verbessern als Patienten ohne eine vorhergehende
Operation. Nach 7 Jahren zeigten die Patienten ohne eine zusätzliche Erkrankung vor der
Therapie im Vergleich zu den Patienten mit einer zusätzlichen Erkrankung (32,4 %) eine
signifikante Verbesserung. Nach 13 Jahren konnten sich beide Gruppen signifikant
Diskussion 98
verbessern. Leider konnte aufgrund des Studienaufbaus nur das Gesamtbefinden der Patienten
dargestellt werden und nicht die Veränderung der Rücken- und Beinschmerzen im einzelnen
(43).
Bei der Langzeitstudie von Katz et al. handelt es sich um die Ergebnisse einer operativen
Therapie. Wie in der eigenen Arbeit wurden hier die Daten retrospektiv erhoben. Aufgrund
des retrospektiven Designs der Arbeit konnten keine genauen Angaben über die Stärke der
Rücken- und Beinschmerzen gemacht werden. Aussage der Arbeit ist, dass eine Zunahme der
Symptomschwere nicht abhängig war von Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen, Jahr der
Operation, Anzahl der dekomprimierten Segmente, ob eine Fusion durchgeführt wurde oder
ob vor der Therapie sensomotorische Defizite bestanden. Die Zufriedenheit der Patienten
korrelierte mit der Schwere der Schmerzen vor 13 Jahren, der zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung bestehenden Schmerzstärke sowie der Gehfähigkeit. Die Gehfähigkeit war
ebenfalls abhängig von den Schmerzen vor der Therapie und der Schmerzstärke zum
Zeitpunkt der Nachuntersuchung (58). In einer vorherigen Studie von 1991 beschrieb Katz et
al. die Faktoren „zusätzliche Erkrankungen“, „Dauer des Nachuntersuchungszeitraums“ und
die „Laminektomie eines Segmentes“ als prognostische Faktoren für ein schlechteres
Ergebnis (57).
Jönnson et al. fand in seiner prospektiven Arbeit zur operativen Therapie der lumbalen
Spinalkanalstenose Faktoren, die ein gutes Ergebnis begünstigen. Diese sind ein kleiner a.-p.
Durchmesser (< 6 mm), fehlen von zusätzlichen Erkrankungen, die die Gehfähigkeit
einschränken, und eine kurze Dauer der Symptome vor der Behandlung. Das Alter oder
Geschlecht zeigte keine Korrelation zum Ergebnis oder der Verbesserung der Gehfähigkeit
(52).
Die eigene Arbeit zeigt in Übereinstimmung mit der Arbeit von Atlas et al., dass die
operative Therapie erwartungsgemäß nicht nur bei der Mehrzahl der operativ behandelten
Patienten zu einem guten Ergebnis führt, sondern auch im Durchschnitt zu einem stärkeren
Schmerzrückgang führt als bei der konservativen Therapie (8,9). Leider wird in vielen
Arbeiten die Schmerzstärke nicht mittels einer Skala abgefragt bzw. kann durch ein
retrospektives Design nicht mehr bestimmt werden (4,43,44,54). Somit ist ein Vergleich
bezüglich der Veränderung der Schmerzstärke mit anderen Arbeiten kaum möglich.
Diskussion 99
Aus der Analyse der eigenen Arbeit ergibt sich, dass, je größer das Ausgangsniveau der
Schmerzen vor der Therapie ist, auch der absolute Schmerzrückgang hinterher größer ist.
Dabei ist der durchschnittliche Schmerzrückgang für alle Patienten beider Therapieformen
gleich. Da sich aber in der operativen Gruppe mehr Patienten mit stärksten Schmerzen
befanden als in der konservativen Gruppe, ist anzunehmen, dass die Schmerzangabe bisher,
neben anderen Indikationen, ein Grund für die Entscheidung zur Operation darstellte. In der
eigenen Arbeit gab es ebenfalls einige Patienten der konservativen Gruppe mit stärksten
Schmerzen vor der Therapie und einer Reduktion der Schmerzen nachher um deutlich mehr
als 1,9 Schmerzpunkte. Somit kann aus der Schmerzstärke allein keine Indikationsstellung für
eine der beiden Therapien abgeleitet werden. Wenn aber alle Patienten im Durchschnitt eine
zusätzliche Verbesserung um 0,6 Punkte pro vorher angegebener Schmerzpunkte auf einer
NAS erfahren, würde das eher die primäre Durchführung einer konservativen Therapie
unterstützen. Eine ähnlich zu vergleichende Auswertung konnte in der Literatur nicht
gefunden werden.
Im Gegensatz zu den Arbeiten von Herno et al., Katz et al. und Jönnson et al. konnte laut
unserer Analyse eine Abhängigkeit zwischen Alter und Schmerzrückgang in beiden
Hauptgruppen festgestellt werden (44,52,58). Dabei betrug das Durchschnittsalter der
Patienten in dieser Arbeit in der konservativen Gruppe 66,8 Jahre und in der operativen
Gruppe 67,8 Jahre und stimmt somit mit den Daten anderer Autoren überein (8,21,52,54). Der
Schmerz ging hierbei mit jedem zusätzlichen Lebensjahr um durchschnittlich knapp 0,1
Punkte weniger zurück. Dies lässt vermuten, dass es hier einen Zusammenhang zwischen der
Gesamtkonstitution eines Menschen im Alter und dem progressiven Verlauf der Erkrankung
gibt, was man auch an der Verteilung der Patientenanzahl innerhalb der Altersgruppen
erkennen kann. Daraus könnte man folgern, dass Patienten schon allein aufgrund eines
fortgeschrittenen Alters eine geringere Schmerzreduktion erfahren als jüngere Patienten und
somit eventuell eher von einer operativen Therapie profitieren würden. Jedoch bleibt dann die
Frage, ab welchem Alter man hier eine Grenze ziehen könnte. In der Abbildung 1 (S. 67) der
eigenen Arbeit liegt die Anzahl der operativ behandelten Patienten im 8. Lebensjahrzehnt
deutlich unter dem der konservativ behandelten Patienten. Dies lässt vermuten, dass hier
zusätzliche Erkrankungen vorliegen, die eine operative Therapie nicht zulassen. Herno et al.
jedoch konnte weder in seiner vergleichenden Studie noch in einer Arbeit über die operative
Therapie eine Abhängigkeit vom Alter über oder unter 50 Jahren feststellen (43,44). Nicht
berücksichtigt wurde jedoch der körperliche Allgemeinzustand der Patienten vor der
Diskussion 100
Therapie. Die körperliche Fitness, die inzwischen von vielen Menschen bis ins hohe Alter
trainiert wird, trägt sicherlich viel zu einem positiven Ergebnis einer Therapie bei. Unter
diesem Aspekt wäre eine konservative Therapie auch als Vorbereitung auf eine sich eventuell
anschließende Operation als sinnvoll anzusehen.
Die Verteilung von mono- oder polysegmentalen Stenosen in der eigenen Arbeit war vor der
Therapie weder für die konservative noch für die operative Gruppe signifikant. Insgesamt gab
es mehr monosegmentale als polysegmentale Stenosen in beiden Hauptgruppen. Ähnliche
Angaben finden sich in den Arbeiten von Cornefjord et al., Johnsson et al. und Schunk et al.
(21,55,102). Meist sind vor allem die unteren Segmente der Lendenwirbelsäule bei der
lumbalen Spinalkanalstenose betroffen (2). In den Arbeiten von Cornefjord et al., Schunk et
al. und Thome et al. war das Segment L4/5 ebenfalls am häufigsten betroffen, gefolgt von
L3/4 oder L5/S1 (21,102,110). Wie bei Amundsen et al. führte das Bestehen einer
polysegmentalen Stenose auch in der eigenen Arbeit zu einem signifikant kleineren Rückgang
der Gesamt- und Rückenschmerzen im Vergleich zu Patienten mit einer monosegmentalen
Stenose (4). Katz et al. sah hingegen in seiner Arbeit keinen Zusammenhang zwischen der
Anzahl der betroffenen und evtl. operierten Segmente und einer Zunahme der Beschwerden
nach der Therapie (58).
Wie oben beschrieben, war der Faktor „Lokalisation der Beschwerden“ vor der Therapie
signifikant von der Therapieform abhängig. In der eigenen Regressionsanalyse konnten sich
die Patienten mit bilateralen Beschwerden in Bezug auf die Veränderung der Rücken-, Bein-
und Gesamtschmerzen in der Regel mehr verbessern als Patienten mit unilateralen- oder
Claudicatio-Beschwerden. Dieser Effekt war jedoch nicht signifikant. Der Unterschied in
Bezug auf die Veränderung der Gesamtschmerzen zwischen den Patienten mit Claudicatio-
Beschwerden und Patienten mit unilateralen Beschwerden fiel sehr gering aus. Da die
Mehrzahl der operativ behandelten Patienten Claudicatio-Beschwerden und die Mehrzahl der
konservativ behandelten Patienten unilaterale Beschwerden angaben, spricht dieses Ergebnis
nicht für eine Überlegenheit der operativen Therapie. Eine Beurteilung der Ergebnisse bleibt
aber schwierig, da man nicht weiß, wie sich die Bewertung der Patienten mit den jeweiligen
Beschwerden unter einer anderen Therapie in Bezug auf die Schmerzen verändert hätten. Eine
ähnliche Auswertung konnte in der Literatur nicht gefunden werden.
Diskussion 101
Vitzthum teilte in seiner vergleichenden Arbeit über zwei operativ behandelte Gruppen die
Beschwerden lediglich primär in unilaterale und bilaterale Beschwerden ein und stellte dabei
ebenfalls ein Überwiegen der unilateralen Beschwerden fest. Der Anteil der Patienten mit
Claudicatio-Beschwerden wurde hier zusätzlich ermittelt und lag deutlich unter den in der
eigenen Arbeit erhobenen Werten (120). Zu ähnlichen Ergebnissen kamen auch Herno et al.
und Cornefjord et al. in ihren Arbeiten (21,43). Die erhobenen Daten wurden in diesen
Arbeiten jedoch nicht in Bezug zu einem guten oder schlechten Ergebnis gesetzt. Da die
eigenen Ergebnisse für beide Hauptgruppen gelten, erscheint eine Therapieempfehlung
aufgrund der Einteilung in uni- oder bilaterale Beschwerden oder Claudicatio-Beschwerden
nicht sinnvoll.
Interessanterweise lag der Rückgang in Bezug auf die Rückenschmerzen bei den Frauen um
1,5 Punkte (p = 0,081) unter dem der Männer. Dieses Ergebnis war zwar nicht signifikant,
aber in der Studie von Herno et al. konnten ebenfalls die Männer besser abschneiden als die
Frauen (43). Andere Autoren fanden keine Abhängigkeit zwischen dem Therapieergebnis und
dem Geschlecht (4,58,52). Ein Grund dafür könnte die unterschiedliche Gesamtkonstitution
von Männern im Vergleich zu Frauen, insbesondere hinsichtlich der Muskulatur, sein.
Das Bestehen einer der drei Begleitdiagnosen zeigte keinen signifikanten Einfluss auf den
Schmerzrückgang. Tendenziell führt aber das Bestehen aller drei Begleitdiagnosen eher zu
einem geringeren Schmerzrückgang gegenüber dem Fehlen einer der drei Begleitdiagnosen.
In Bezug auf die Begleitdiagnose 3 (Spondylodese, BS-VorOP, dorso-ventrale Fusion,
Postdiskotomiesyndrom) würde dies die Aussage anderer Autoren, dass Voroperationen zu
einem schlechteren Ergebnis führen, bestätigen (21,44,54,55). Da die Gruppengröße mit je
fünf Patienten pro Hauptgruppe in der eigenen Arbeit sehr klein war, ist die Aussagekraft der
Daten nur begrenzt. Daher wurden lediglich die Daten in Bezug auf die Begleitdiagnose 1 und
2 weiter ausgewertet.
Die Anzahl der Patienten mit der Begleitdiagnose 1 (Listhese, Spondylolisthese,
Spondylolyse, Retrolisthese) war in der operativen Gruppe geringfügig größer als in der
konservativen Gruppe. Hauptsächlich war das Segment L4/L5 betroffen, gefolgt von den
Segmenten L3/L4 und L5/S1. Diese Daten stimmen mit den Ergebnissen anderer Autoren
überein. Ringeisen et al. berichtet in seiner Studie von 232 Patienten mit einem Anteil an
degenerativen Spondylolisthesen von 19 %, Cornefjord et al. von 28,7 % bei einem Kollektiv
Diskussion 102
von 94 Patienten, Katz et al. von 25 % bei insgesamt 88 Patienten, Jönsson et al. von 30,5 %
von insgesamt 105 Patienten und Schunk et al. von 19,5 % bei insgesamt 41 Patienten
(21,52,58,92,102). Das Segment L4/L5 war auch in den Arbeiten von Harms et al. und
Jeanneret et al. und Jönsson et al. am häufigsten betroffen sowie nachfolgend die Segmente
L3/L4 und L5/S1 (40,51,52).
Bezüglich der Gesamtzufriedenheit und der Zufriedenheit mit der Schmerzbesserung nach der
Therapie waren die Patienten beider Hauptgruppen mit und ohne Begleitdiagnose 1 im Mittel
„zufrieden“. Die Patienten der operativen Gruppe aber bewerteten diese Fragen eher häufiger
mit „sehr zufrieden“. Insgesamt zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den
Patienten der jeweiligen Hauptgruppen mit der Begleitdiagnose 1 in Bezug auf die Stärke der
Rücken- und Beinschmerzen vor und nach der Therapie sowie bei der Veränderung der
Schmerzstärke (vorher-nachher) für die Rücken- und Beinschmerzen.
Dieses Ergebnis spricht für ein gutes Resultat in der eigenen Arbeit. Harms et al. berichtete
von insgesamt 72 Patienten mit einer degenerativen Spondylolisthese, die in 92 % der Fälle
nach einer operativen Therapie ein gutes bis sehr gutes Ergebnis erzielt hatten (40).
Wie viele Patienten mit einer Spondylolisthese in der Arbeit von Jönsson et al. letztendlich
ein gutes Ergebnis aufweisen konnten, geht aus der Studie leider nicht hervor. Er berichtete
von radiologisch schlechteren Befunden bezüglich des Wirbelgleitens nach der Therapie, die
aber nicht mit einem schlechten Ergebnis in Verbindung standen (52). Insgesamt gibt es
speziell zu den Ergebnissen nach der Therapie einer Spinalkanalstenose in Verbindung mit
der Begleitdiagnose 1 wenig vergleichbare Daten in der Literatur.
Interessanterweise lagen aber in der eigenen Arbeit die Mittelwerte für die Fragen zur
Gesamtzufriedenheit und zur Zufriedenheit mit der Schmerzreduktion für die Patienten mit
und ohne Begleitdiagnose 1 innerhalb der konservativen und der operativen Gruppe sehr eng
bei einander. Dies lässt vermuten, dass die Begleitdiagnose 1 innerhalb der jeweiligen
Therapiegruppe kaum einen Einfluss auf das Ergebnis hat. Somit wäre das tendenziell bessere
Abschneiden der operativen Gruppe wohl am ehesten, wie im Kapitel 9.1.1 und 9.1.2
beschrieben, auf die besseren Ergebnisse einer operativen Therapie zurückzuführen. Eine
mögliche Erklärung für die unterschiedlichen Ergebnisse der beiden Hauptgruppen könnte an
Diskussion 103
der Erwartungshaltung der Patienten mit der Begleitdiagnose 1 an die jeweilige Therapie
liegen.
Zusammenfassend könnte man zu dem Schluss kommen, dass die Patienten mit der
Begleitdiagnose 1 von einer operativen Therapie nicht mehr profitieren als andere Patienten.
Patienten mit der Begleitdiagnose 2 (BS-Vorfall oder einer Protrusion) kamen ebenfalls
häufiger in der operativen Gruppe vor als in der konservativen Gruppe. Dieser Unterschied
war signifikant (p = 0,037). Die Anzahl der Patienten mit einer Bandscheibenproblematik lag
in dieser Arbeit etwas höher als die in den Literaturangaben von Ringeisen et al. mit 9,5 %
und Schunk et al. mit 31,7 % (92,102).
Im Durchschnitt waren die Patienten mit der Begleitdiagnose 2 sowohl in der konservativen
Gruppe als auch in der operativen Gruppe „zufrieden“ mit der Therapie und der
Schmerzreduktion nach der Therapie. Die operative Gruppe zeigte hier ebenso, wie bei den
Patienten mit der Begleitdiagnose 1, eine tendenziell bessere Bewertung.
In der Literatur finden sich in den vergleichenden Arbeiten hierzu keine Daten. Vergleichbar
ist die Arbeit von Schunk et al., in der 9 von 41 operativ behandelten Patienten mit einem
gleichzeitigen Bandscheibenvorfall in 55,6 % der Fälle zufrieden mit ihrer operativen
Therapie waren (102).
Des weiteren fällt auf, dass die Patienten der operativen Gruppe mit der Begleitdiagnose 2 im
Durchschnitt signifikant weniger Rückenschmerzen nach der Therapie hatten und einen
größeren durchschnittlichen Rückgang der Schmerzen sowie tendenziell auch der
Beinschmerzen als die Patienten der konservativen Gruppe. Interessanterweise aber
bewerteten die Patienten beider Hauptgruppen mit und ohne Begleitdiagnose 2, wie auch die
Patienten mit der Begleitdiagnose 1, die Fragen zur Gesamtzufriedenheit und zur
Zufriedenheit mit der Schmerzreduktion fast identisch. Die fast gleichen Ergebnisse innerhalb
der Hauptgruppen deuten an, dass die Begleitdiagnose 2 wahrscheinlich keinen großen
Einfluss auf das Therapieergebnis hat. Somit wäre das tendenziell etwas bessere Abschneiden
der operativen Gruppe mit der Begleitdiagnose 2 gegenüber der konservativen Gruppe eher
auf die operative Therapie zurückzuführen. Auch hier könnte eine geringere
Erwartungshaltung der konservativ behandelten Patienten an ihre Therapieform die
Diskussion 104
tendenziell schlechtere Bewertung verstärkt haben. Diese Diskrepanz zwischen zwei
unterschiedlichen Methoden einer subjektiven Bewertung durch die Patienten macht die
Schwierigkeit, einen Behandlungserfolg einzuschätzen, deutlich.
Obwohl die Veränderung der Schmerzpunkte in Bezug auf die Rückenschmerzen in der
operativen Gruppe mit der Begleitdiagnose 2 größer war als in der operativen Gruppe mit der
Begleitdiagnose 1, fallen die Antworten anhand der Mittelwerte für die Fragen 3.1. und 3.2.
für beide Begleitdiagnosen fast gleich aus. Hinsichtlich ihrer Schmerzstärke im Bein vorher
und nachher sowie der Veränderung der Beinschmerzen unterscheiden sich die Patienten der
operativen Gruppe mit der Begleitdiagnose 1 und 2 aber kaum. Dies lässt vermuten, dass das
Vorhandensein einer Begleitdiagnose keinen Einfluss auf das operative Ergebnis hat. Ein
Nachteil dieser Auswertungen besteht allerdings in den kleinen Fallzahlen pro Gruppe mit der
Begleitdiagnose 1 oder 2, wodurch die Aussagekraft der Ergebnisse eingeschränkt ist.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass zwei von den beschriebenen Einflussfaktoren vor der
Therapie innerhalb der Hauptgruppen signifikant verteilt waren. Diese beiden Faktoren haben
aber letztendlich keinen signifikanten Einfluss auf die Veränderung der Schmerzen nach der
Therapie. Von den anderen Faktoren führten die Faktoren „operative Therapie“ und
„Schmerzstärke vorher“ zu einem signifikant größeren Schmerzrückgang und die Faktoren
„Alter“ und „polysegmentale Stenose“ zu einem signifikant kleineren Schmerzrückgang. Da
die erwähnten Einflussfaktoren, bis auf die „operative Therapie“, für alle Patienten beider
Hauptgruppen gelten, ist es schwierig, spezielle Kriterien zur Indikationsstellung für die eine
oder andere Therapieform zu bestimmen. Vielmehr lässt sich vermuten, dass die Verteilung
der einzelnen Faktoren pro Hauptgruppe vor der Therapie eher zufällig erfolgte und
letztendlich keinen Rückschluss auf die Therapieform zulässt. Auch das Vorhandensein der
Begleitdiagnose 1 oder 2 scheint letztendlich keinen Einfluss auf das Therapieergebnis zu
haben. Eventuell aber würden Patienten mit Faktoren, die zu einem kleineren
Schmerzrückgang führen, eher von einer operativen Therapie profitieren. Umgekehrt könnte
Patienten mit Faktoren, die zu einem größeren Schmerzrückgang führen, eher ein
konservativer Therapieversuch vorgeschlagen werden.
Diskussion 105
9.4 Schlussfolgerung
Nach einer Nachuntersuchungszeit von durchschnittlichen 2,7 Jahren können anhand der
Ergebnisse in dieser Arbeit folgende Schlüsse gezogen werden:
• Sowohl durch die konservative Therapie, als auch durch die operative Therapie
konnten die Rücken- und Beinschmerzen reduziert werden. Die beiden Hauptgruppen
unterschieden sich hinsichtlich der Schmerzveränderung nach der Therapie
signifikant. Die Schmerzreduktion war in der operativen Gruppe stärker ausgeprägt als
in der konservativen Gruppe.
• Die Gehstrecke konnte durch die konservative Therapie in 50 % der Fälle und durch
die operative Therapie in fast 90 % der Fälle verlängert werden. Dementsprechend lag
der Anteil der Patienten mit gleichgebliebener oder verkürzter Gehstrecke in der
konservativen Gruppe bei je knapp 20 %.
• Schwerwiegende neurologische Defizite vor der Therapie konnten nur in 4 % der Fälle
nachgewiesen werden. Sensibilitätsstörungen wurden vor der Therapie doppelt so
häufig diagnostiziert wie motorische Defizite. Insgesamt war der Rückgang an
neurologischen Ausfällen in der operativen Gruppe stärker ausgeprägt als in der
konservativen Gruppe. Daher könnten Patienten mit sensomotorischen Störungen
eventuell mehr von einer operativen Therapie profitieren. Letztendlich aber war die
Anzahl der Patienten mit neurologischen Ausfällen nach der Therapie in der
operativen Gruppe immer noch höher als in der konservativen Gruppe.
• Die Anzahl der zufriedenen Patienten war in der operativen Gruppe höher als in der
konservativen Gruppe. Somit wies die operative Gruppe ein besseres Ergebnis auf als
die konservative Gruppe.
• Es darf jedoch nicht übersehen werden, dass die konservative Gruppe mit einer
Gesamtzufriedenheit von 64,3 %, verglichen mit den Literaturangaben, ein sehr gutes
Ergebnis erzielt hat. Selbst unter Berücksichtigung der insgesamt 29 wegen einer
Spinalkanalstenose bereits konservativ vorbehandelten Patienten, erzielte die
konservative Gruppe mit 38 % ein mit der Literatur vergleichbares Ergebnis.
Diskussion 106
• Somit ist eine adäquate konservative Therapie bei Patienten ohne schwerwiegende
neurologische Ausfälle und mit noch tolerablen Schmerzen als sinnvoll einzuschätzen.
Damit könnte eine operative Intervention mit all ihren Risiken und eventuell
auftretenden Komplikationen bei den meist doch älteren Patienten umgangen werden.
Immerhin sind laut Literaturangaben 30 bis 40 % der operativ behandelten Patienten
nach längerer Zeit mit ihrem Therapieergebnis unzufrieden.
• Sollte eine konservative Therapie dennoch frustran verlaufen, steht dem Patienten
immer noch die Möglichkeit eines operativen Verfahrens zur Verfügung. In diesem
Fall kann die konservative Therapie die Ausgangssituation der Patienten verbessern
und damit zu einem besseren postoperativen Ergebnis beitragen.
• Es gibt Einflussfaktoren, die zu einer signifikanten Schmerzveränderung führen. Dazu
zählt die operative Therapie mit einem signifikant größeren Schmerzrückgang als die
konservative Therapie. Für alle Patienten gilt, je höher das Ausgangsniveau der
Schmerzstärke vor der Therapie, um so größer ist der absolute Schmerzrückgang
nachher. Dagegen führen die Faktoren „Alter“ und „polysegmentale Stenose“ zu
einem signifikant kleineren Schmerzrückgang.
• Eine Therapieempfehlung nur aufgrund der Einflussfaktoren erscheint nicht sinnvoll.
Sie könnten aber hilfreich bei der Entscheidung für eine Therapieform sein.
• Das Vorhandensein der Begleitdiagnose 1 (Listhese, Spondylolisthese, Spondylolyse,
Retrolisthese) und/oder 2 (BS-Vorfall, Protrusion) scheint keinen Einfluss auf das
Therapieergebnis zu haben.
• Es wird weiterhin schwierig sein, exakte Richtlinien für die Therapie einer
Spinalkanalstenose festzulegen, da der Therapieerfolg hauptsächlich auf subjektiven
Kriterien basiert. Hier findet sich häufig jedoch eine Diskrepanz zwischen den
subjektiven Bewertungen der Patienten und den objektiv erhobenen Befunden. Wie
die Arbeit gezeigt hat, scheinen aber auch noch andere nicht messbare Faktoren, wie
das Arzt-Patienten-Verhältnis oder die Erwartungshaltung der Patienten, eine
wesentliche Rolle zu spielen.
Diskussion 107
• Eine weitere Schwierigkeit liegt in der relativ geringen Anzahl an Studien, die sich mit
der konservativen Therapie oder dem Vergleich zwischen der konservativen und der
operativen Therapie befassen. Hinzu kommt die oft unzureichende Vergleichbarkeit
durch den unterschiedlichen methodischen Aufbau, die Verwendung verschiedener
Fragebögen und Punktescores der einzelnen Studien. Auch das retrospektive Design
und die Dauer der Studien scheinen häufig ein limitierender Faktor für die
Aussagekraft der Ergebnisse einer Arbeit zu sein.
Zusammenfassung 108
10 Zusammenfassung
In dieser Arbeit wurden die Ergebnisse der konservativen und der operativen Therapie bei
Patienten mit einer lumbalen Spinalkanalstenose verglichen. Insgesamt 76 Patienten wurden
im Durchschnitt 2,7 Jahre (min. 1 Jahr und max. 6 Jahre) nach ihrer Therapie nachuntersucht.
Sie wurden aufgrund ihrer Therapieform in zwei Hauptgruppen eingeteilt: die konservative
Gruppe (42 Patienten) und die operative Gruppe (34 Patienten).
42 Patienten erhielten eine konsequente und adäquate konservative Therapie mit
Krankengymnastik, Rückenschule, Bewegungsprogramm, Ergotherapie, physikalischer
Therapie, sowie einer systemischen und lokalen Injektionstherapie, einschließlich epiduraler
Injektionen. Nur sechs Patienten erhielten keine epiduralen Injektionen.
Die operative Gruppe wurde nicht zusätzlich nach den verwendeten Operationsverfahren
unterschieden, sondern als eine einzige Gruppe betrachtet.
Einmalig wurden insgesamt 32 wegen einer Spinalkanalstenose vorbehandelte Patienten (29
konservativ vorbehandelte Patienten und 3 operativ vorbehandelte Patienten) zu den 76
nachuntersuchten Patienten dazugezählt und in einer Gesamtstatistik für die guten bzw.
schlechten Ergebnisse der jeweiligen Gruppen als schlechte Therapieergebnisse mit
einbezogen.
Zur Beurteilung der klinischen Ergebnisse wurden die Patienten zum einen um eine
subjektive Einschätzung ihrer Gehstrecke, ihrer Beschwerden vor und nach der Therapie mit
Hilfe eines Fragebogens und einer numerischen Analogskala gebeten. Zum anderen erfolgte
bei 60 Patienten eine objektive Erfassung der Ergebnisse durch eine klinische
Nachuntersuchung.
Die Spinalkanalstenose ist in der Regel eine Erkrankung älterer Menschen. Dementsprechend
betrug das Durchschnittsalter der konservativ behandelten Patienten 66,8 Jahre und das der
operativen Gruppe 67,8 Jahre.
Zusammenfassung 109
Am häufigsten beruhte die Spinalkanalstenose auf einer Veränderung des Segments L4/L5
gefolgt von L3/L4. Die Segmente L2/L3 und L5/S1 waren weniger häufig betroffen.
Insgesamt kamen mehr monosegmentale als polysegmentale Stenosen vor.
Die Patienten der operativen Gruppe berichteten vor der Therapie sowohl über signifikant
stärkere Gesamt- und Beinschmerzen, und tendenziell auch stärkere Rückenschmerzen als die
Patienten der konservativen Gruppe. Nach der Therapie konnten sich mehr Patienten der
operativen Gruppe hinsichtlich ihrer Rücken- und Beinschmerzen verbessern als in der
konservativen Gruppe. Die operativ behandelten Patienten konnten sich in 85,3 % der Fälle
bezüglich der Rückenschmerzen und in 73,5 % der Fälle in Bezug auf die Beinschmerzen
verbessern. Entsprechend gaben 50 % der konservativ behandelten Patienten eine Reduktion
der Rückenschmerzen und 59,5 % eine Reduktion der Beinschmerzen an. Die Hauptgruppen
unterscheiden sich signifikant hinsichtlich der Schmerzveränderung. Der Anteil der Patienten
mit einer Verschlechterung der Schmerzen war in beiden Hauptgruppen gering.
Die operative Gruppe bewertete auch die Frage zur Gesamtzufriedenheit und zur
Zufriedenheit bezüglich der Schmerzverbesserung nach der Therapie tendenziell besser als
die konservative Gruppe. Insgesamt waren 64,3 % Patienten der konservativen Gruppe und
79,5 % Patienten der operativen Gruppe zufrieden nach der erfolgten Therapie. Unter
Berücksichtigung der 29 konservativ und 3 operativ vorbehandelten Patienten erzielten
immerhin 38 % der konservativen Gruppe und knapp 73 % der operativen Gruppe ein gutes
Therapieergebnis.
Die Gehstrecke hatte sich in 59,5 % der Fälle in der konservativen Gruppe und in 88,3 % der
Fälle in der operativen Gruppe gebessert. Der Anteil der Patienten, die eine unveränderte oder
verkürzte Gehstrecke nach der Untersuchung aufwiesen, war mit je ca. 20 % in der
konservativen Gruppe höher als in der operativen Gruppe. In beiden Hauptgruppen gaben die
Patienten eine Verlängerung der Gehstrecke von mehr als 2000 Metern an, in der operativen
Gruppe sogar um knapp 3000 Meter.
Bis auf einen Patienten mit einer Plegie und zwei Patienten mit einer schweren Parese gab es
keine schwerwiegenden neurologischen Defizite in den beiden Hauptgruppen. Ein in der
konservativen Gruppe in 36,7 % der Fälle und in der operativen Gruppe in 56,7 % der Fälle
positives Lasègue-Zeichen war nach der Therapie, bis auf insgesamt drei Patienten,
Zusammenfassung 110
vollständig rückläufig. Sensibilitätsstörungen traten doppelt so häufig auf wie motorische
Defizite. In beiden Hauptgruppen waren die Defizite rückläufig, aber der Anteil der Patienten
mit gleichbleibenden Ausfällen oder neu aufgetretenen Defiziten war in der operativen
Gruppe höher als in der konservativen Gruppe.
Um die Indikationsstellung zur konservativen oder operativen Therapie eventuell zukünftig
erleichtern zu können, wurden mögliche Einflussfaktoren bestimmt. Bis auf die Faktoren
„Lokalisation der Beschwerden“ und „Begleitdiagnose 2“ zeigten die gewählten
Einflussfaktoren Begleitdiagnose 1 und 3, Lokalisation der Stenose, Segmentverteilung und
Geschlecht vor der Therapie keine signifikante Abhängigkeit von der jeweiligen
Therapieform. In Bezug auf das Alter gab es ebenfalls keinen signifikanten Unterschied
zwischen den beiden Hauptgruppen. Faktoren, die nach der Therapie zu einem signifikant
größeren Schmerzrückgang führen, sind die „operative Therapie“ und die „Schmerzstärke
vorher“ für alle Patienten beider Hauptgruppen. Faktoren hingegen, die zu einem signifikant
kleineren Schmerzrückgang führen, sind das „Alter“ der Patienten und das Bestehen einer
„polysegmentalen Stenose“. Somit ist die Verteilung der Faktoren innerhalb der
Hauptgruppen vor der Therapie wohl eher zufällig. Das Vorhandensein der Begleitdiagnose 1
oder 2 scheint ebenfalls keinen Einfluss auf das Therapieergebnis zu haben. Eventuell aber
würden Patienten mit Faktoren, die zu einem kleineren Schmerzrückgang führen, eher von
einer operativen Therapie profitieren. Umgekehrt könnte Patienten mit Faktoren, die zu einem
größeren Schmerzrückgang führen, eher ein konservativer Therapieversuch vorgeschlagen
werden.
Literaturverzeichnis 111
11 Literaturverzeichnis
(1) Airaksinen O., Herno A., Turunen V., Saari T., Suomlainen O. (1997) Surgical outcome
of 438 patients treated surgically for lumbar spinal stenosis. Spine 1:2278-2282
(2) Akkerveeken P.F. van (1993) Lumbale Spinalkanalstenose. Klassifikation und
klinisches Erscheinungsbild. Orthopäde 22:202-210
(3) Albek M., Hilden J., Kjær L. er al (1995) A controlled comparison of myelography,
computed tomography, and magnetic resonance imaging in clinically suspected lumbar
disc herniation. Spine 20(4):443-448
(4) Amundsen T., Weber H., Nordel H. (2000) Lumbar spinal stenosis: conservative or
surgical management?: A prospektiv 10-Year study. Spine 25:424-435, Discussion
1435-1436
(5) Aota J., Onari K., Howard S. et al (2001) Dorsal root ganglia morphologic features in
Patients with herniation of the nucleus pulposus. Spine 26(19):2125-2132
(6) Arnold P., Scheller G., Schroeder-Boersch H., Büllow J.-U., Majewski M., Jani L.
(1996) Klinik und Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose. In: K.A. Matzen,
Chronischer Kreuzschmerz alter Menschen. Zuckschwerdt Verlag, München Bern
Wien New York, pp 173-179
(7) Arnoldi C.C. et al (1976) Lumbar spinal stenosis and nerve root entrapmant syndromes.
Clin Orthop 115:4-5
(8) Atlas S.J., Deyo R.A., Keller R.B., Chapin A.M., Patrick D.L., Long J.M., Singer D.E.
(1996) The main lumbar spine study, Part III: 1-Year outcome of surgical und
nonsurgical management of lumbar spinal stenosis. Spine 21:1787-1795
(9) Atlas S.J., Keller R.B., Robson D., Deyo R.A., Singer D.E. (2000) Surgical and
nonsurgical management of lumbar spinal stenosis – Four-Year outcome from the main
lumbar spine study. Spine 25:556-562
Literaturverzeichnis 112
(10) Baramki H.G., Steffen T., Schondorf R., Aebi M. (1998) Motor conduction alterations
in patients with lumbar spinal stenosis following the onset of neurogenic claudication.
Eur Spine J 8:411-416
(11) Bauer R. (1983) Kernspintomographie - eine „Revolution“ in der Diagnostik.
Physikalische Grundlagen und klinische Anwendungsmöglichkeiten der
nuklearmagnetischen Resonanz (NMR). Der Nuklearmediziner 1 (6):85-104
(12) Baumgartner H. (1993) Klinik der Spinalkanalstenose. Othopäde 22:211-213
(13) Benini A. (1984) Der enge Recessus lateralis. In: Homann D., Kügelgen B., Liebig K.,
Schirmer M. (Hrsg) Neuro-Orthopädie 2. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 213
(14) Benini A. (1991) Der lumbale Bandscheibenschaden. Instabilität, Diskushernie,
Wirbelkanalstenose. Ein klinischer Leitfaden. Kohlhammer, Stuttgart Berlin Köln
(15) Benini A. (1993) Die lumbale Wirbelkanalstenose. Ein Überblick 50 Jahre nach den
ersten Beschreibungen. Othopäde 22:257-266
(16) Benini A. (1995) Selektive lumbale Dekompression. Operat. Orthop. Traumatol. 7:275-
285 (Heft 4)
(17) Betz U. (2004) Physiotherapeutische Behandlung der dekompensierten lumbalen
Spinalkanalstenose. In: Pfeil J, Rompe J.-D. (Hrsg), Der enge Spinalkanal. Steinkopff
Verlag Darmstadt, S 87-95
(18) Blau J.N., Logue V (1961) Intermittent claudication of the cauda equina. An unusual
syndrome resulting from central protrusion of a lumbar intervertebral disc. Lancet
I:1081
(19) Blau J.N., Logue V. (1978) The natural history of intermittent claudication of the cauda
equina. Brain 101:211-222
Literaturverzeichnis 113
(20) Burton C.V. (1987) On the diagnosis and surgical treatment of lumbar subarticular and
“far out” lateral spinal stenosis. In: Watkins R.G., Collins J.S. (eds) Lumbar discectomy
and laminactomy. Aspen, Rockville Maryland
(21) Cornefjord M., Byröd G., Brisby H., Rydevik B. (2000) A long-term (4- to 12-year)
follow up of surgical treatment of lumbar spinal stenosis. Eur Spine J 9:563-570
(22) Crock H.V. (1981) Normal and pathological anatomy of the lumbar spinal nerve root
canals. J Bone Joint Surg [Br] 63:487-490
(23) Dt. Ges. F. Orthopädie und orthopäd. Chirurgie + BV d. Ärzte f. Orthopädie (Hrsg.)
Leitlinien der Orthopädie, Dt. Ärzte-Verlag, 2. Auflage, Köln 2002
(24) Du Bois M., Doncel P. (2000) Surgery for lumbar spinal stenosis. In: Günzburg R.,
Szpalski A.M. (eds) Lumbar spinal stenosis. Lippincot, Philadelphia, p 373
(25) Epstein J.A. (1960) Diagnosis and treatment of neurological disorder caused by
spondylosis of the lumbar spine. J Neurosurg 17:991-1001
(26) Epstein B.A., Epstein J.A., Lavine L. (1964) The effect of anatomic variations in the
vertebrae and spinal canal on cauda equina and nerve root syndromes. AJR 91:1055-
1066
(27) Epstein J.A., Epstein B.A., Lavine L. (1962) Nerve root compression with narrowing on
the lumbar spinal canal. J Neurol Neurosurg Psychiatr 25:165-176
(28) Fast A., Robin G.C., Floman Y. (1985) Surgical treatment of lumbar spinal stenosis in
the elderly. Arch Phys Med Rehabil 66:149-151
(29) Fisher M. (2002) Electrophysiology of radiculopathies (Review). Clin Neurophysiol
113:317-335
(30) Frymoyer J.W. (1991) Segmental instability: overview and classification. In: Frymoyer
J.E. (ed) The adult spine. Principles and practice, vol II. Raven Press, New York, p 1873
Literaturverzeichnis 114
(31) Getty C.J.M. (1981) Partial undercutting facetectomy for bony entrapment of the lumbar
nerve root. J Bone Joint Surg [Br] 63:330-335
(32) Goldthwaite J.E. (1911) The lumbaosacral articulation, an explanation of many cases of
“lumbago”, “sciatica” and paraplegia. Boston Med Surg J 164:365
(33) Gowers W.R. (1891) A manual of diseases of the nervous system, 2nd ed, vol 1.
Churchill, Livingstone, Edinburgh London New York, pp 263-264
(34) Graßhoff H., Kayser R. (1996) Ergebnisse operativer Therapie der degenerativen
Spinalstenose. In: Matzen K.A. (Hrsg) Chronischer Kreuzschmerz alter Menschen.
Zuckschwerdt Verlag, München Bern Wien New York, S 203-204
(35) Grauer W. (1993) Die radiologische Abklärung der degenerativen lumbalen Stenose.
Orthopäde 22:214-222
(36) Grob D., Humke T., Dvorak J. (1993) Die Bedeutung der simultanen Fusion bei
operativer Dekompression der lumbalen Spinalkanalstenose. Orthopäde 22:243-249
(37) Grobler L.J., Robertson P.A., Novotny J.E., Ahlern J.W. (1993) Decompression for
Degenerative Spondylolisthesis and Spinal Stenosis at L4-5. The Effects on Facet Joint
Morphology. Spine 18:1475-1482
(38) Hadley L., (1951) Intervertebral joint subluxation body impingement and foramen
encroachment with nerve root changes. Am J Reontgenol 65:377
(39) Hamann M., Klockmann U., Friedrich H. (1996) Lumbales
Wurzelkompressionssyndrom ohne Bandscheibenvorfall. In: K.A. Matzen, Chronischer
Kreuzschmerz alter Menschen. Zuckschwerdt Verlag, München Bern Wien New York,
pp 107-114
(40) Harms J., Jeszenszky D., Stoltze D. (1996) Die operative Behandlung der degenerativen
Spondylolisthese. In K.A. Matzen (Hrsg), Chronischer Kreuzschmerz alter Menschen.
Zuckschwerdt Verlag, München Bern Wien New York
Literaturverzeichnis 115
(41) Hasue M., Kikuchi S., Sakuyama Y., Ito T. (1983) Anatomic study of the interrelation
between lumbosacral nerve roots and their surrounding tissue. Spine 8/1:50-58
(42) Heisel J. (2004) Konservative Therapieoptionen beim engen lumbalen Spinalkanal. In:
Pfeil J, Rompe J.-D. (Hrsg), Der enge Spinalkanal. Steinkopf, Darmstadt, S 71-86
(43) Herno A., Airaksinen O., Saari T. (1993) Long-term results of surgical treatment of
lumbar spinal stenosis. Spine 18:1471-1474
(44) Herno A., Airaksinen O., Saari T., Luukkonen M. (1996) Lumbar spinal stenosis: a
matched-pair study of operated and non-operated patients. Br J Neurosurg 10:461-465
(45) Herzog W. (1950) Morphologie und Pathologie des Ligamentum Flavum. Frankfurter
Zeitschrift für Pathologie 61:250-267
(46) Hirschfelder H. (1997) Die lumbale Spinalkanalstenose. Ursache eines „ failed back“ -
Syndroms? In: K.A. Matzen, Chronischer Kreuzschmerz alter Menschen.
Zuckschwerdt Verlag, München Bern Wien New York, pp 20-24
(47) Jage J. (2004) Medikamentöse Schmerztherapie. In: Pfeil J, Rompe J.-D. (Hrsg), Der
enge Spinalkanal. Steinkopff Verlag Darmstadt, S 65-69
(48) Javid M.J., Hadar E.J., et al (1998) Long-term follow-up review of patients who
underwent laminectomy for lumbar stenosis: A prospective study. J Neurosurg 89:1-7
(49) Jeanneret B., Forster T. (1993) Anamnese und Myelographie in der präoperativen
Abklärung der lumbalen Spinalkanalstenose. Orthopäde 22:227-231
(50) Jeanneret B., Kleinstück F., Magerl F. (1995) Die translaminäre Verschraubung der
lumbalen Wirbelgelenke. Operative Orthopädie und Traumatologie 7:37-53
Literaturverzeichnis 116
(51) Jeanneret B., Odstrcilik E., Forster T. (1996) Dekompression und Stabilistion. Die
Behandlung der Wahl der Claudicatio spinalis. In: K.A. Matzen (Hrsg), Chronischer
Kreuzschmerz alter Menschen. Zuckschwerdt Verlag, München Bern Wien New York,
pp188-193
(52) Jönsson B., Annertz M., Sjöberg C., Strömqvist B. (1997) A prospective and
consecutive study of surgical treated lumbar spinal stenosis. Part II: Five-year follow-up
by an independent observer. Spine 22:2938-2944
(53) Johnsson K.E., Rosen I., Uden A. (1987) Neurophysiologic investigation of patients
with spinal stenosis. Spine 12:483-487
(54) Johnsson K.E., Uden A., Rosen I. (1991) The effect of decompression on the natural
course of spinal stenosis. Comparison of surgical treated and untreated patients. Spine
16:615-619
(55) Johnsson K.E., Rosen I., Uden A. (1992) The natural course of lumbar spinal stenosis.
Clin Orthop 279:82-86
(56) Kast E., Moese G., Antoniadis G., Richter H.-P. (1996) Operative Behandlung von
knöchernen Stenosen im Bereich der lumbalen Wirbelsäule. In: K.A. Matzen (Hrsg)
Chronischer Kreuzschmerz alter Menschen. Zuckschwerdt Verlag, München Bern Wien
New York, S 128-132
(57) Katz J.N., Lipson S.J., larson M.G., Levine S.A., McInnes J.M., Fossel A.H., Liang
M.H. (1991) The outcome of decompressive laminectomy for degenerative lumbar
stenosis. J Bone Joint Surg (AM) 73: 809-816
(58) Katz J.N., Lipson S.J., Chang L.C., Levine S.A., Fossel A.H., Liang M.H. (1996) Seven
to 10 – year outcome of decompressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis.
Spine 21:92-98
Literaturverzeichnis 117
(59) Kent D.L., Haynor D.R., Larson E.B., Deyo R.A. (1992) Diadnosis of lumbar spinal
stenosis in adults: A metaanalysis of the accuracy of CT, MR, and myelography. AJR
158:1135-1144
(60) Kieffer S.A., Binet E.F., Davis D.O. (1984) Lumbar myelography with Iohexol and
Metrizamide: A comparative multicenter prospective study. Radiology 151:665-670
(61) Kirkaldy-Willis W., Paine K., Chauchoix J., McIvor G. (1974) Lumbar spinal stenosis.
Clin Orthop 99:30-50
(62) Krämer J. (1973) Biomechanische Veränderungen im lumbalen Bewegungssegment. In:
Junghans H: Die Wirbelsäule in Forschung und Praxis, Bd. 58. Hippokrates, Stuttgart
(63) Krämer J. (1986) Bandscheibenbedingte Erkrankungen. 2. Aufl. Thieme, Stuttgart
(64) Krämer J. (1994) Bandscheibenbedingte Erkrankungen. 3. überarbeitet und erweiterte
Auflage, Georg Thieme Verlag Stuttgart
(65) Krämer J., Nentwig C.G. (1999) Orthopädische Schmerztherapie. Enke Stuttgart S 135
(66) Krämer J., Ludwig J., Theodoridis T. (2004) Grundlage zur konservativen und
operativen Therapie der degenerativen Spinalkanalstenose an der Lendenwirbelsäule.
In: Pfeil J, Rompe J.-D. (Hrsg), Der enge Spinalkanal. Steinkopff Verlgag Darmstadt, S
95-110
(67) Lane W.A. (1893) Spondylolisthesis associated with progressive paraplegia. Lancet
I:991
(68) Maigne J.Y., Ayral X., Guerin-Surville H. (1992) Frequency and size of ossifications in
the caudal attechements of the ligamentum Flavum of the thoracic spine. Role of
rotatory strains in their development. Surg Radiol Anat 14:119-124
(69) Matzen K.A. (2004) Der enge Spinalkanal. In: Pfeil J, Rompe J.-D. (Hrsg), Der enge
Spinalkanal. Steinkopff Verlag Darmstadt, S 9-17
Literaturverzeichnis 118
(70) Mixter W.J., Barr J.S. (1934) Ruptur of the intervertebral disc with involvment of the
spinal canal. N Engl J Med 211:210-215
(71) Modic M., Masaryk T., Boumphrey F. et al (1986) Lumbar herniated disc disease and
canal stenosis: Prospektive evaluation by surface coil Mr, CT and myelography. AJNR
147:757-765
(72) Morscher E. (1991) Lumbale Instabilität: Definition und Ursachen. In: Benini A,
Magerl F. (Hrsg) Die degenerative Instabilität der Lendenwirbelsäule. Ursachen
Symptome Diagnostik Therapie. Huber, Bern Göttingen Toronto, S 24
(73) Müller-Gerbl M. (1992) Die Rolle der Wirbelgelenke für die Kinematik der
Bewegungssegmente. Ann Anat 174:48-53
(74) Nachemson A.L. (1976) The lumbar Spine. An orthopädic challenge. Spine 1:59
(75) Nachemson A., Evans J. (1986) Some mechanical properties of the third human lumbar
interlaminar ligament. J Biomech 1:211-220
(76) Niggemeyer O., Strauss J.M., Schulitz K.-P. (1997) Comparison of surgical procedures
for degenerative lumbar spinal stenosis: a meta-analysis of the literature from 1975 to
1995. Eur Spine 6:423-429
(77) Nordin N. (2000) Education and exercises in spinal stenosis. In: Günzburg R., Szpalski
A.M. (eds) Lumbar spinal stenosis. Lippincott, Philadelphia, p 169
(78) Parke W.W., Watanabe R. (1986) Vascular and neural pathology of lumbosacral spinal
stenosis. J Neur Res 64:64-70
(79) Pither C. (2000) Pain clinic approaches. In: Günzburg R., Szpalski A.M. (eds) Lumbar
spinal stenosis. Lippincott, Philadelphia, p175
(80) Porter R.W. (2000) Vascular compression therapy in spinal stenosis. In: Günzburg R.,
Szpalski A.M. (eds) Lumbar spinal stenosis. Lippincott, Philadelphia, p 159
Literaturverzeichnis 119
(81) Postacchini F., Amatruda A., Morace G.B., Perugina D. (1991) Magnetic resonance
imaging in the diagnosis of lumbar spinal canal stenosis. Ital J Orthop Traumatol
17:813-819
(82) Postacchini F., Cinotti G., Gumina S., Perugina D. (1993) Long-term results of surgery
in lumbar stenosis. Acta Orthop Scand (suppl 251) 64:78-80
(83) Prestar F.J, Putz R.V. (1982) Das Ligamentum longitudinale posterius. Morphol Med
2:181-189
(84) Putt V. (1927) The Lady Jones lecture: On new conceptions in the pathogenesis of
sciatic pain. Lancet II: 53-60
(85) Putz RV (1981) Funktionelle Anatomie der Wirbelgelenke. In: Doerr W., Leonhardt H.
(Hrsg) Normale und Pathologische Anatomie, Bd 43. Thieme, Stuttgart
(86) Putz R. (2004) Anatomie der Lumbalstenose. In: Pfeil J., Rompe J.-D. (Hrsg), Der enge
Spinalkanal. Steinkopff Verlag Darmstadt, S 1-7
(87) Raininko R. (1983) The value of CT after total block on myelography. Fortschr Röntgen
138:61-65
(88) Ray C.D. (1987) Far lateral decompression for stenosis, the paralateral approach to the
lumbar spine. In: White, Rothmann, Ray (eds) Lumbar spine surgery. Mosby, St. Louis
(89) Richardson C.A., Jull G.A. (1996) Muscelcontrol – Paincontrol. Manual Therapy, vol 1,
nr1
(90) Richter A., Mittelstädter H., Mallwitz J., Flügge K., Vahldiek G.,Hille E. (2004) Die
dynamische Kernspintomographie in der Diagnostik der spinalen Stenose. In: Pfeil J.,
Rompe J.-D. (Hrsg), Der enge Spinalkanal. Steinkopff Verlag Darmstadt, S 53-39
(91) Richter M., Kluger P., Puhl W. (1999) Diagnostik und Therapie der Spinalkanalstenose
beim älteren Menschen. Z Orthop 137:474-481
Literaturverzeichnis 120
(92) Ringeisen M., Matzen K.A., Urbach D. (1996) Operative Behandlung der degenerativen
knöchernen lumbalen Spinalstenose. In: K.A. Matzen (Hrsg) Chronischer
Kreuzschmerz alter Menschen. Zuckschwerdt Verlag, München Bern Wien New York,
S 124-127
(93) Rosenberg (1976) Degenerative spondylolisthesis. Clin Orthop 117:112-120
(94) Rosomoff H., Rosomoff R. (1987) Nonsurgical aggressive Treatment of lumbar spinal
stenosis. Spine :State of the Art Review. Vol. 3, p383
(95) Sanderson P.L., Getty C.J. (1996) Long-term results of partial undercutting facetectomy
for lumbar lateral recess stenosis. Spine 1:1352-1356
(96) Sassaroli S., Urso S. (1974) Lumbosacral radiculography by means of hydrosoluble
contrast media. Piccin, Padua
(97) Schlesinger P.T. (1955) Incarceration of the first sacral nerve in a lateral bony recess of
the spinal canal. J Bone Joint Surg [AM] 37:115-124
(98) Schmorl G., Junghanns H. (1968) die gesunde und die kranke Wirbelsäule in
Röntgenbild und Klinik, 5. Aufl. Thieme, Stuttgart
(99) Schonstrom NSR., Bolender NF, Spengler DM (1985) The pathomorphology of spinal
stenosis as seen on CT scans of the lumbar spine. Spine 10:806-811
(100) Schräder P., Grob D., Rahn B.A. (1993) Histologische Veränderungen des Lig. Flavum
bei Patienten mit Spinalkanalstenose. Orthopäde 22:223-226
(101) Schulitz K.-P., Wehling P., Assheuer J. (1996) Die Lumbale Wirbelkanalstenose. Dt
Ärztebl 93:A3340-3345
Literaturverzeichnis 121
(102) Schunck J, Szöke N., Schöllner C. (1996) Erfahrungen mit der Operation der spinalen
Stenose beim alten Menschen. In: Matzen K.A. (Hrsg), Chronischer Kreuzschmerz alter
Menschen. Zuckschwerdt Verlag, München Bern Wien New York, S 161-165
(103) Schuppe V., Walker N. (1996) Diagnostik des engen Spinalkanals mit CT, MRI und
Myelographie. Eine Standortbestimmung. In: Matzen K.A. (Hrsg), Chronischer
Kreuzschmerz alter Menschen. Zuckschwerdt Verlag, München Bern Wien New York,
S 25-31
(104) Simotas A. et al (2000) Non operative treatment for lumbar spinal stenosis. Spine
25(2):197-204
(105) Stöhr M. Riffel B. (1988) Nerven- und Nervenwurzelläsionen. VCH, Weinheim
(106) Stöhr M. (1996) Neurogene Formen der Claudicatio intermittens. In: Matzen K.A.
(Hrsg), Chronischer Kreuzschmerz alter Menschen. Zuckschwerdt Verlag, München
Bern Wien New York, S 13-16
(107) Stucki G., Daltroy L., Liang M.H., Lipson S.J., Fossel A.H., Katz J.N. (1996)
Measurement Properties of a Self-Administered Outcome –Measure in Lumbar Spinal
Stenosis. Spine 21:796-803
(108) Sumita M. (1910) Beitrag zur Lehre von der Chondrodystrophia foetalis und
osteogenesis imperfekta mit besonderer Berücksichtigung der anatomischen und
klinischen differential Diagnose. Deutsch Z Chir 107:1-110
(109) Theodoridis T., Krämer J. (2003) Stationär minimalinvasive Wirbelsäulentherapie. In:
Breitenfelder J., Haaker R. (Hrsg) Der lumbale Bandscheibevorfall. Steinkopff Verlag
Darmstadt, S32-56
(110) Thome C., Leheta O., Zevgaridis D., Schmiedek P. (2004) Operative Therapieverfahren
bei der lumbalen Spinalkanalstenose: Vorläufige Ergebnisse einer randomisierten
prospektiven Studie. In: Pfeil J., Rompe J.-D. (Hrsg) Der enge Spinalkanal. Steinkopff
Verlag Darmstadt, S111-120
Literaturverzeichnis 122
(111) Thornbury J.R., Fryback D.G., Turski P.A. (1993) Disk-caused nerve compression in
Patients with acute low-back pain: Diagnosis with MR, CT Myelography, and plain CT.
Radiology 186:731-738
(112) Töndury G. (1958) Entwicklungsgeschichte und Fehlbildungen der Wirbelsäule.
Hippokrates, Stuttgart
(113) Turner J.A., Ersek M., Herron L., Deyo R. (1992) Surgery for lumbar spinal stenosis:
attempted meta-analysis of the Literature. Spine 17:1-8
(114) Verbiest H. (1949) Sur certaines formes rares de compression de la queue de cheval:
Hommage a Clovis Vincent. Maloine, Paris
(115) Verbiest H. (1976) Neurogenic intermittent claudication. Elsevier, North-Holland
Amsterdam New York
(116) Verbiest H. (1979) The significance and principles of computerized axial tomography in
idiopathic developmental stenosis of the bony lumbar vertebral canal. Spine 4:369-378
(117) Verbiest H. (1984) Stenose des knöchernen lumbalen Wirbelkanals. In: Hohmann D.,
Kügelgen B., Liebig K., Schirmer M. (Hrsg) Neuroorthopädie 2. Springer, S 230-270
(118) Verbiest H. (1990) Lumbar spinal stenosis, morphology, classification and long term
results. In: Weinstein JN, Wiesel SW (eds) The lumbar spine. Saunders, Philadelphia,
pp 546-589
(119) VezinaJ.L., Fontaine S., Laperriere J. (1989) Outpatient Myelography with fine-needle
technique: an appraisal. AJNR 10:615-617
(120) Vitzthum H.-E. (1996) Zum Ausmaß der operativen Dekompression bei der lumbalen
Spinalkanalstenose. In: K.A. Matzen (Hrsg) Chronischer Kreuzschmerz alter Menschen.
Zuckschwerdt Verlag, Münschen Bern Berlin New York, S 91-95
Literaturverzeichnis 123
(121) Vogel P. (1984) Klinik des engen Spinalkanals. In: Hohmann D. et al (Hrsg)
Lendenwirbelsäulenerkrankung mit Beteiligung des Nervensystems, Neuroorthopädie 2.
Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio, S 207-212
(122) Vogt T. (2004) Neurologische Aspekte des engen lumbalen Spinalkanals. In: Pfeil J.,
Rompe J.-D. (Hrsg), Der enge Spinalkanal. Steinkopff Verlag, Darmstadt, S 20-28
(123) Walker N. und Schreiber A. ( 1985 ): Diagnose und Therapie des engen lumbalen
Spinalkanals. Orthopäde 14:122-132
(124) Watts R., Sigaly (1995) A metaanalysis on the efficacy of epidural steroids. Anaesth
Intens Care 23:564-569
(125) Weinstein P., (1980) The application of anatomy and pathophysiology in the
management of lumbar spine disease. Clin Neurosurg 27:517
(126) Wicke-Wittenius S., Plötz W., Göbel W.E., Rechl H., Schittich I. (1996) MR-
Myelographie bei der Spinalstenose. In: Matzen K.A. (Hrsg), Chronischer
Kreuzschmerz alter Menschen. Zuckschwerdt Verlag, München Bern Wien New York,
S 32-35
(127) Wille J., Danielson B., Gaulitz A. et al (1997) Dynamic effects on the lumbar spinal
canal. Axially loaded CT-myelography and MRI in patients with sciatica and/or
neurogenic claudication. Spine 22(24):2968-2976
(128) Wiltse L.L. (1968) The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. J
Bone Joint Surg [Am] 50:919-926
(129) Wiltse L.L. (1984) Alar transverse process impingement of the L5 nerve: the far out
syndrom. Spine 9:31-41
(130) Yong-Hing K., Reilly J., Kirkaldy-Willis W. (1976) The ligamentum flavum. Spine
1/4:226-234
Literaturverzeichnis 124
(131) Yu S., Haughton V.M., Rosenbaum A.E. (1991) Magnetic resonance imaging and
anatomy of the spine. Radiol Clin North Am 29:691-710
(132) Zöllner G., Dietemann J.-L. (2004) Der enge Spinalkanal: Bildgebende Verfahren. In:
Pfeil J., Rompe J.-D. (Hrsg), Der enge Spinalkanal. Steinkopff Verlag Darmstadt, S 29-
51
Anhang 125
12 Anhang
Abbildung 3: Verwendeter Fragebogen Blatt 1
Anhang 126
Abbildung 4: Verwendeter Fragebogen Blatt 2
Anhang 127
Abbildung 5: Verwendeter Fragebogen Blatt 3
Anhang 128
Abbildung 6: Verwendeter Orthopädisch-Neurologischer Untersuchungsbogen Teil 1
Anhang 129
Abbildung 7: Verwendeter Orthopädisch-Neurologischer Untersuchungsbogen Teil 2
Danksagung 130
Danksagung
Ich möchte an erster Stelle meinem Doktorvater Priv. Doz. Dr. med. R. E. Willburger,
Leitender Arzt der Rheumaorthopädie im Elisabeth-Hospital in Bochum, für seine Geduld bei
der Betreuung meiner Dissertation und den hilfreichen Gesprächen danken.
Bei meiner Familie möchte ich mich bedanken, da sie mir durch die Betreuung meiner beiden
Töchter überhaupt den zeitlichen Raum geschaffen haben, diese Arbeit fertigzustellen.
Für die Beratung und Unterstützung bei der Auswertung meiner statistischen Daten bedanke
ich mich bei Frau Hiltrud Niggemann (Dipl. Stat.).
Lebenslauf 131
Persönliche Daten
Name: Lara Marie Kaisarly, geb. Hilgers
Geburtsdatum, -ort: 01.06.1972, Dortmund
Staatsangehörigkeit: Deutsch
Familienstand: verheiratet, 2 Kinder
Ausbildung
1982-1988 Friedrich-Bährens-Gymnasium Schwerte
1988-1989 Bunsen-Gymnasium Heidelberg
1989-1991 Friedrich-Bährens-Gymnasium Schwerte, Abitur
1993-2000 Medizinstudium an der Ruhr-Universität Bochum
2000 dritter Abschnitt der ärztlichen Prüfung
Beruflicher Werdegang
2000-2001 ÄIP in der Pädiatrie (Marienhospital Witten)
2001-2003 Assistenzärztin in der Pädiatrie (Marienhospital Witten)
2003-2004 Elternzeit
2004-2006 Assistenzärztin in der neonatologischen Abteilung der
Paracelsus-Klinik in Henstedt-Ulzburg
Famulaturen
1995 Innere Medizin (Praxis Dr. Obermeier in Dortmund)
1996 Pädiatrie (Marienhospital in Witten)
1997 Chirurgie, Pädiatrie und Gynäkologie
(Kattatura-Hospital in Windhoek/Namibia)
Nebentätigkeiten vor- und während des Studiums
1991-1992 Freiwilliges-soziales-Jahr
1992-1993 Au-Pair in Amerika
1997-2000 Studentische Aushilfe auf der Intensivstation für Früh-
und Neugeborene im Marienhospital Witten