RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS Y
CORIOAMNIOITIS
Fanny Velásquez Mario Rosales
Ginecología y Obstetricia IIDr. Palma
RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
OVULARES
Es la perdida de continuidad del saco amniotico antes del inicio del trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional en que se encuentra el embarazo.
CLASIFICACION
• < 37 SGRPMOPretermino
• < 23 SGRPMOP Previable
• 32 SGRPMOPLejos del termino
RPMOP Cerca del termino
RPM Prolongada
RPM Muy Prolongada
• 32 -36 SG
• 24hrs – 1 semana
• > 1 semana
PERIODO DE LATENCIA INTERVALO
ENTRE RPM Y EL INICIO TP. >24HRS RPM PROLONGADA
INCIDENCIA:
10% despues de 37 SG
2-3.5% antes de 37 SG
Factores de Riesgo Riesgo Relativo
RPM pretermino anterior 6.3
Parto Pretermino Anterior 2.8
Sangrado genital durante el Embarazo
2.4
Durante 1er trimestre 4.4
Durante 2ndo trimestre 6.4
Durante 3er trimestre 7.4
Durante mas de un trimestre 2.1
Habito Tabaquico
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
Amnios + Corion = MEMBRANAS OVULARES
Formado por un epitelio que mira hacia la cavidad amniotica.
Contiene capas de colageno.
Tienen la capacidad de adaptarse a las deformaciones con una recuperacion rapida de su estado original.
R
P
M
O
Debilidad local de las membranas
Infección ascendente
ASOCIA: •Disminucion de las fibras de colageno•Alteracion de su patronnormal ondulado•Deposito de material amorfo entre las fibras MICROORGANISMOS
MAS FRECUENTES
Ureaplasma urealyticum
Micoplasma hominis
Streptococcus B hemolitico
Fusobacterium
Gardnerella Vaginales
MICROORGANISMOS
PROTEASAS/COLAGENASAS
Degradan al colagenocontenido en la membrana y predisponen su ruptura.
macrofagos citocinas
PG: estimulan las contracciones uterinas que ocurre en el inicio del TP.
AS
PE
CT
OS
DIA
GN
OS
TIC
OS
• CLINICO
•CRISTALIZACION
•NITRAZINA
•ECOSONOGRAFIA
•OTROS
CLINICO: Paciente refiere salida de liquido por genitales en
ausencia de manifestaciones dolorosas.
Cantidad: abundante
escasa ¨secreciones vaginales¨
No prurito
No mal olor
Abundante liquido en el fondo de saco vaginal y la salida del mismo a traves del OCE.
MANIOBRA DE TARNIER
Tacto vaginal, desplaza la presentacion – arriba al mismo tiempo con la otra mano realiza la expresiondel fondo uterino
AS
PE
CT
OS
DIA
GN
OS
TIC
OS
• CLINICO
•CRISTALIZACION
•NITRAZINA
•ECOSONOGRAFIA
•OTROS
CRISTALIZACION:
Liquido del fondo del saco posterior.
Arborización típica
•SENSIBILIDAD: 87% •Falsos +: contaminación semen, moco cervical
AS
PE
CT
OS
DIA
GN
OS
TIC
OS
• CLINICO
•CRISTALIZACION
•NITRAZINA
•ECOSONOGRAFIA
•OTROS
NITRAZINA:
Determinar el ph del liquido vaginal.
Tira de papel de nitrazina. ( amarillo azul )
SENSIBILIDAD: 90%
Falsos +: contaminacion orina, sangre, semen, flujo.
AS
PE
CT
OS
DIA
GN
ÓS
TIC
OS
• CLINICO
•CRISTALIZACION
•NITRAZINA
•ECOSONOGRAFIA
•OTROS
ECOSONOGRAFIA:
Se observa disminucion en el volumen del liquido amniotico.
DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE OLIGOAMNIOS
Restriccion del crecimiento intrauterino
Anomalias del tracto urinario
* Cantidad normal de LA no descarta una RPMO
OTROS:
GLUCOSA
FRUCTOSA
PROLACTINA
ALFA FETO PROTEINA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
MANEJO Determinar la Edad Gestacional Bienestar fetal Especulo evaluar la secreción vaginal (cantidad, color y
olor). Sangrado > 20 semanas NO EXAMEN VAGINAL
DIGITAL!!!!!* Signos y sintomas de Corioamnioitis Signos y sintomas de Inicio de trabajo de parto
SIGNOS DE INFECCION Temperatura >38C Taquicardia materno y fetal Hipersensibilidad uterina Secreción vaginal fétida
INFECCION INTRAAMNIOTICA
•Leucocitosis (desv izq)•Aumento de PCR
ANAMNESIS
FUM
Salida de liquido por vagina (hr de salida? Caracteristicas del liquido? Color? Olor? Cantidad? )
Actividad uterina
Movimientos fetales
Contacto sexual previo
Traumas
Fiebre
Infecciones vaginales
Infeccion urinaria
EXAMEN FISICO
Estado general ( SV: T; FC; PA)
AFU
Presentacion y Situacion fetal
Valorar Cantidad de liquido amniotico
Actividad Uterina
FCF
NO EXAMEN VAGINAL DIGITAL INFECCIONES!!
Dx ya establecido INGRESO
ORDENES AL INGRESO
Dieta corriente
Reposo Absoluto
SV cada 4hrs ( t, FC, FR, PA)
Dinámica Uterina cada 4hrs
FCF cada 4hrs
Toalla sanitaria permanente
Vigilar inicio de actividad uterina
Hematologico con diferencial
NO SIGNOS DE INFECCION – EMBARAZO <37
SEMANAS
Antibioticos: ERITROMICINA 250mg/ VO/ TID/ 7 dias
AMOXICILINA 500mg/VO/ TID/ 7 dias
EMBARAZO <34 SEMANAS
Corticoesteroides:
BETAMETASONA 12mg/ IM/ 2 dosis con 24hrs de separacion.
DEXAMETASONA 6mg/IM/ 4 dosis con 12hrs de separaacion
• Bloqueadores de Ca+
CONTRACCIONES PALPABLES Y SECRECIÓN DE
MUCOSA MANCHAS SANGRE "TRABAJO DE
PARTO PRETERMINÓ"
Induzca el parto a las 37 semanas Antibióticos Profilácticos:
Penicilina G 5 millones U/ IV/ DI, luego 2.5 millones U/ IV cada 4 hrs hasta parto.
Ampicilina 2gr/IV/ DI, luego 1gr/ IV cada 4 hrs hasta parto.
EMBARAZO >37 SEMANAS + MEMB ROTAS
>18HRS
Antibioticos Profilacticos:
Penicilina G 5 millones U/ IV/ DI, luego 2.5 millones U/ IV cada 4 hrs hasta parto.
Ampicilina 2gr/IV/ DI, luego 1gr/ IV cada 4 hrs hasta parto.
EVALUA EL CUELLO UTERINO
FAVORABLE: induce el TP utilizando OxitocinaDESFAVORABLE: madurar Misoprostol, utilizar Oxitocina si necesario o realizar Cesarea.
RPM COMPLICARSE
CORIOAMNIOITIS PARTO PREMATURO
CORIOAMNIONITIS
Síndrome de infección intraamniotica, asociado a
inflamación de las membranas fetales, que se
manifiesta antes del parto por fiebre y otros signos
de infección:
Hipersensibilidad uterina
Taquicardia materna y fetal
Contracciones uterinas
Corioamnionitis clínica complica entre el 2 y 11%
de todos los embarazos.
5% feto infectado
Incidencia de corioamnionitis histológico adyacente
es mas común en embarazos pretérminos:
40% entre 24-28s
30% entre 28-32s
20% entre 30-36s
10% >37s
CORIOAMNIONITIS AGUDA
Durante la gestación
Durante el parto
En el puerperio inmediato
• RPP
• REM > 6h
• Antes de 48h pp
FIEBRE > 38
FACTORES PREDISPONENTES
Malnutrición materna
Infecciones genitales
asociadas al embarazo
Tiempo de RM e inicio de T de P
>24h
PolitactoParto
pretérminoAltos índices de
cesárea
Infecciones neonatales precoces
puerperales
Largas estadías hospitalarias
Etiopatogenia
Transferencia placentaria de la infección sistémica materna
Flujo retrogrado de la infección desde la cavidad peritoneal
Infección ascendente por bacterias de la vagina y el cuello uterino
Como complicación de procedimientos invasivos
Fuentes de
Infección
Intrauterina
Gérmenes
VaginaAmnionitis Deciduitis
Liquido
AmnióticoPlacentitis
Funiculitis
Aspiración
Fetal
Transmisión
Sanguínea
ETIOLOGIA CAA
GÉRMENES MAS
FRECUENTES:
Bacterias Aerobias Bacterias Anaerobias
Cocos Gram+ Cocos
S. Agalactiae Peptoestreptococos
S sp. Peptococos
Enterococo
Bacterias
Bact Gram- Clostridium sp.
E. Coli Bacteroides Fragilis
Gardnerella Vaginalis Prevotella sp.
Proteus sp.
Klebsiella sp. Otros: Mycoplasma,
Chlamydia
MICROORGANISMOS HALLADOS EN 408 CASOS DE
INFECCIÓN INTRAAMNIOTICO
Microorganismo No Porcentaj
e
SGB 60 15
Enterococos 22 5
E. Coli 33 8
Gardnerella Vaginalis 99 24
Otros Gram- aerobios 21 5
Peptoestreptococos 38 9
Bacteroides bivius 120 29
Fusobacterium spp. 23 6
Bacillus Fragilis 14 3
Mycoplasma Hominis 125 31
Ureaplasma
urealyticum
193 47
Tomado de Gibbs
RS, Duff P. Am J
Obstet Gynecol
1991; 164(5):
1317-1326
I: vaginosisbacteriana
II: infección decidual
III: infección amniótica
IV: infección sistémica fetal
ETAPAS INVASION
MICROBIANA
CORIOAMNIONITIS ASINTOMÁTICAS
Histológica Bacteriológica
EVOLUCIÓNNecrosis Isquémica
Citotoxina
Infiltrado Leucocitario
Corioamnionitis Histológica Aséptica
Corioamnionitis Bacteriológica
Asintomática
Corioamnionitis Aguda
Respuesta inflamatoria materna
Respuesta inflamatoria fetal
RPM y PP
DIAGNOSTICO
Sensibilidad uterina
anormal
Liquido amniótico purulento
Taquicardia materna >100 lpm
Taquicardia fetal
>160 lpm
Leucocitosis > 15000
/mm3
Aumento de contractilidad
uterina
Dolor pélvico al
movimiento
FIEBRE
> 38 C +
>= 2sgs
Criterios de Gibbs
EXÁMENES DE LABORATORIO
Cultivo de LA
PCR aumentada
• Nl en emb: 0.7-0.9 mg/dl
• Aumentada > 2mg/dl
Tinción de Gram
• Positiva > 10 microorganismos/ml
• No identifica Mycoplasma
Nivel bajo de Glucosa en LA
• <15mg/dl sugestivo de CA
Leucocitosis materna > 15.000
Hemocultivo +
Perfil Biofísico
• <=7 pts 24h previas a interrupción emb sepsis neonatal.
Niveles de LDH en LA
• Valor predictor de CA: 410u/L
Esterasa Leucocitaria en LA
IL-6 en LA
• >2.6ng/ml
• Mejor marcador de Inf. Intraamniotica
Recuento GB en LA > 50 cels/mm3
OTROS
• Análisis de lisado de amebocitosde limulus
• Tinción con naranja de acridina
• Análisis porcromatografíagas-líquido
• Estudios de madurez pulmonar
El diagnóstico de seguridad de la corioamnionitis
es el cultivo de LA, de sangre fetal, o de la
placenta
AMNIOCENTESIS
Genéticas Oligoamnios Polihidramnios
Densidad óptica en mujer Rh-previamente sensibilizada
Transfusiones IU
INDICACION
ES
Estudios bioquímicos para detección de
desordenes metabólicos
Inyección de medios de contraste
Inyección de soluciones
hipertónicas o prostaglandinas
Dx de madurez pulmonar total
Evaluación de bienestar fetal
CONTRAINDICACIONES AMNIOCENTESIS
Sangrado genital activo o muy reciente
Dolor tipo cólico en hipogastrio
Amenaza de Aborto
Cualquier infección viral o bacteriana activa
RIESGOS MATERNO-FETALES
DE LA AMNIOCENTESIS
MATERNOS
Amenaza de aborto
Aborto
Nauseas y vómitos
Infección y corioamnionitis
Perdida de LA
Ruptura de membranas
Dolor tipo cólico en
hipogastrio
Contracciones uterinas
Hemorragia genital
Hemorragia intraamniotica
Hemorragia transplacentaria
Enfermedad hemolítica
perinatal
Embolia de LA
Lesiones a órganos maternos
FETALES
Punción cutánea
Deformidades en miembros
Banda amniótica
Hipoplasia pulmonar
Atresia intestinal
Fistula Ileocutanea
Gangrena de alguna extremidad
fetal
Ceguera uniocular
Daño nervioso periférico
Muerte fetal por hemorragia
COMPLICACIONES
Sepsis Parto prematuroDesprendimiento
de placenta
Muerte fetalEnfermedad
pulmonar crónicaInjuria del SNC
Hemorragia intraventricular
cerebralParálisis cerebral
MANEJO DE CORIOAMNIONITIS
Resolución del parto 6-8h siguientes al diagnostico
• Vía vaginal
• Indicaciones de cesárea: insuficiencia placentaria, distocias, fracaso de la inducción
Tx AB parenteral
• Penicilina sodica 4-5 millones UI IV c/6h
• Quemicetina (cloranfenicol) 1g iv c/8h
• Casos graves: se agrega Gentamicina 60-80 mg iv c/8h
Esquema alternativo
• Ampicilina 1g iv c/6h
• Gentamicina 60-80 mg iv c/8h
• Si px alergica a penicilina: Eritromicina 1g iv c/6h
BIBLIOGRAFIA
Revista chilena de obstetricia y ginecología ISSN 0717-7526 versión on-line Rev. chil. obstet. ginecol. v.69 n.3 Santiago 2004.
Ginecologia Moderna: Capitulo 23 Ruptura Prematura de Membranas pg 297-303