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Osasun Zentroa
RUTA ASISTENCIAL PARA
PACIENTES CON EPOC
Mº Isabel Irizar Aramburu
Somos 800 personas 7 UAPs (con sus consultorios periféricos) 98.688 habitantes
3 PAC (Beasain, Zumarraga, Azpeitia)
1 hospital de referencia – Hospital de Zumárraga
Ambulatorios de especialidades: CS Beasain, CS Azpeitia
GOIERRI-UROLA GARAIKO ESI
GOIERRI-UROLA GARAIKO ESI - OSI GOIERRI-ALTO UROLA
GOIERRI-UROLA GARAIKO ESI - OSI GOIERRI-ALTO UROLA 3
Mª Isabel Irizar Aramburu. Médico de Familia
Jose Manuel Martinez Eizagirre. Médico de Familia
Mikel Galparsoro Goikoetxea. Enfermero AP
María Díaz Atienza. Enfermera AP
Silvia Dorronsoro Quintana. Neumólogo. H. Zumárraga
Igor Iturbe Susilla. Neumólogo. H. Zumárraga
Arantxa Cano Cortes. Neumólogo. H. Zumárraga
Ines Nafarrate Ormaetxea. Enfermera de neumología
Soledad Zurutuza Orthous. Enfermera neumología
Patxi Ezponda Inchauspe. Urgencias. H. Zumárraga
Amaia Zurutuza Auzmendi. Medicina Interna. H. Zumárraga
RUTA EPOC
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RUTAS
ASISTENCIALES
Las rutas clínicas asistenciales integradas son
herramientas:
De gran valor en la relación primaria – hospitalaria
Que posibilitan una atención protocolizada según la
mejor evidencia clínica disponible.
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RUTAS ASISTENCIALES
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1. Los grupos que trabajen las rutas asistenciales
deben estar formados tanto por clínicos como por
gestores.
2. Es necesario que existan clínicos de AP
responsables de cada ruta, implicados en la
elaboración, difusión y seguimiento de la misma.
3. Las rutas deben ser sencillas y flexibles, basadas
en las mejor evidencia disponible (GPC de
calidad)
4. Se deben definir las condiciones de cada
derivación y establecer el profesional
responsable de cada actividad
RUTAS ASISTENCIALES
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GOLD
2011
NICE
2010
semFYC-SEPAR
2010
RUTA EPOC
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RUTA EPOC - ALGORITMO
Tabla 8:
Criterios de calidad del documento interconsulta MF-Neumología
Motivo de consulta
Antecedentes personales y familiares
Historia de tabaquismo u otros tóxicos
Espirometría forzada (se adjuntará una copia)
Medicación habitual
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RUTA EPOC
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Tabla 9:
Criterios de calidad del documento de respuesta
Neumología – Medicina de Familia
Aproximación diagnóstica y resultado de pruebas realizadas.
Consejo terapéutico.
Indicación del motivo de cambio de tratamiento o inhalador
En caso de indicación de OCD, se indicará pauta y flujo de O2
Información sobre si el paciente es candidato a ventilación mecánica
o se descarta su ingreso en UCI (cuando sea posible)
Comunicación sobre disposiciones previas del paciente en caso de
que se haya tratado
Información sobre el alta o necesidad de seguimiento.
RUTA EPOC
Tiempo de respuesta:
Vía ordinaria < 20 días o
Preferente < 5 días
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6. Los recursos que nos proporciona la web2.0 pueden
ser muy útiles, tanto en la elaboración (connotea, google
docs) como en la discusión, formación y la difusión de
la ruta (google site).
6. Algunas herramientas de Osabide AP, como las
lanzaderas, pueden facilitar la implementación de
las rutas.
RUTAS ASISTENCIALES
WEBSITE GOIERRI UROLA TALDE KLINIKOA
GOIERRI UROLAKO TALDE KLINIKOA
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DIAGNÓSTICO
EVALUACIÓN
SEGUIMIENTO
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Indicadores RUTA EPOC Estándar
1. Cobertura (prevalencia EPOC)
Pacientes con EPOC 40-80 / Pacientes entre 40-80 3%
(EPISCAN: 10,2%)
2. Diagnóstico:
EPOC con FEV1/FVC post < 70% 80%
3. Tabaco:
% EPOC no fumadores 80%
4. Vacuna gripe:
% EPOC vacunados gripe 75%
5. Seguimiento enfermería:
% EPOC con revisión inhaladores en los últimos 2 años 50%
6. Derivaciones AP-Neumología
(% derivaciones con criterios de calidad) 75%
7. Derivaciones AP-Urgencias
(% derivaciones con criterios de calidad) 75%
8. Respuestas Neumología-AP
(% respuestas con criterios de calidad) 75%
9. Consultas Neumología
(% consultas en el plazo establecido ) 90%
10. Informes alta hospitalaria IC
(% informes de alta con criterios de calidad) 75%
11. Ingresos
(Nº ingresos / Nº ingresos año previo) < 1
La historia clínica compartida
ha optimizado notablemente la
información disponible sobre el
paciente en ambos niveles.
INGRESOS PACIENTES CON EPOC
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Pacientes con diagnóstico de EPOC hospitalizados en el Hospital de
Zumárraga (2011 - 2013)
Pacientes con EPOC EPOC que han ingresado Ingresos por paciente
1220 374 32,7% 1,75
54,5
12,75
8,5
24,25
Exacerbaciones EPOC Neumonía Causa cardiovascular Otros
Fracaso respiratorio: 8 (2%)
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Cobertura: Prevalencia EPOC encontrada/percentil 75 de la máxima prevalencia de la comunidad (Estándar: 70%)
Prevalencia EPOC 40-80 años: 10.2%
(EPISCAN)
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Diagnóstico: EPOC con FEV1/FVC post < 70% (Estándar: 80%)
EPOC con registro de
FEV1/FVC post < 70%
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Calidad de las espirometrías (OSI Goierri Urola)
80%
671 espirometrías de las 7 UAPs de la OSI
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RUTAS
ASISTENCIALES
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RUTAS ASISTENCIALES
Mayo 2012
Junio 2012
Junio 2013
Consensuada. Pilotaje CS Azpeitia
Consensuada (2º semestre 2013)
Consensuada (2º semestre 2013)
MBE
HERRAMIENTAS QUE AYUDAN A LA
INTEGRACIÓN
Osabide Global
Receta electrónica
Digitalización historias clínicas de AP
Digitalización e integración en la historia de pruebas complementarias (Retinografía, EGG, espirometría, imágenes, otras ….)
Consultas no presenciales
Circuitos prioritarios
Profesionales implicados y sensibilizados con el Proyecto
de integración en ambos niveles, dispuestos a liderar el
cambio.
Equipo Directivo implicado, familiarizado con la Atención
Primaria y con confianza en su potencial.
Difusión del proyecto de Integración y proyectos
relacionados a todos los profesionales de la OSI (plan de
difusión-formación rutas)
Crear nexos de unión de ambas culturas: consejo técnico,
factor humano, Unidad de Gestión del Conocimiento e
Innovación (cultura en investigación y MBE)
FACILITADORES
TAREAS PENDIENTES
PROFESIONALES
Luchar contra la inercia en ambos niveles
Mantener la ilusión y creer en el proyecto.
Paciencia
GESTORES
Creer en el proyecto
Apoyar a los profesionales implicados
Facilitar el cambio
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