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Dank an Luigia Elzi
Manuel Ba0egay Infek'ologie & Spitalhygiene
Inhalt
• Epidemiologie, Pathophysiologie
• Asymptoma'sche Bakteriurie
• Akuter unkomplizierter HWI bei der Frau
• Rezidivierender HWI bei der Frau
• HWI in der SchwangerschaF
• Komplizierter HWI bei Erwachsenen
• HWI bei Langzeitkatheterträgern
Epidemiologie
• 2. häufigster Grund für An'bio'kaverschreibung in der Praxis nach Infek'onen der OLW
• Häufiger bei Frauen -‐ 50% aller Frauen erleiden ≥1 HWI in ihrem Leben
• Altersabhängige Inzidenz -‐ Kindheit: meist Anomalien (Urovesikulärer Reflux)
-‐ Erwachsene: Inzidenz ca. 0.5 Episoden/Jahr bei sexuell ak'ven Frauen („honey moon cys''s“)
-‐ Alter: unvollständige Blasenentleerung (z.B. Prostata-‐ hyperplasie, Inkon'nenz)
Erreger
• Escherichia coli (>80%) – Reservoir in Kolon und Vagina
• S. saprophy0cus (sex. ak'ven jungen Frauen) • Proteus spp. (assoziiert mit Urolithiasis)
• Klebsiella spp. • Enterobacter spp. • Pseudomonas spp.
• Citrobacter spp. • Enterococcus spp.
assoziiert mit kompliziertem HWI
a
c
b
d
a: E.coli, b: Proteus vulgaris, c: Klebsiella pneumonia, d: Ps.aeruginosa
Pathogenese Infektionsweg
Mechanische «Reinigung»
Weiterer Aufs'eg
Etablierung lokaler Keimreservoire
Überleben und Wachstum v.a. bei hohem pH
Widerstand gegen ScherkräFe (Auswascheffekt des Urins)
Aufs'eg und Adhäsion
Uropathogene Keime (periurethrale und perianale Kolonisa'on)
Adap'ert von K. Schöpfer
Falldiskussion (1)
• JL: Eine 28-‐jährige Frau kommt zur Kontrolle in Ihre Praxis. Sie hat keine Beschwerden.
• PA: Diabetes mellitus, insulinpflich'g • Urin: Leukozyten ++, Nitrit +, Eiweisse neg.
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AsymptomaAsche Bakteriurie
• Frauen: Zweimaliger konseku'ver Nachweis vom gleichem Uropathogen ≥105 KBE/ml aus Minelstrahlurin
• Männer: Einmaliger Nachweis von ≥105 KBE/ml eines uropathogenen Keims aus Minelstrahlurin
• Frauen und Männer: Einmaliger Nachweis von ≥102 KBE/ml eines uropathogenen Keims aus
Einmalkatheterurin IDSA Guidelines: Nicolle et al., Clin Infect Dis 2005
AnAbioAka bei diabeAschen Frauen mit asymptomaAscher Bakteriurie
Harding, NEJM, 2002
p=0.67
• ≥1 symptoma'scher HWI bei ca. 40% der Pa'enten in beiden Gruppe
• Kein Unterschied für AuFreten von HWI, Pyelonephri's und Hospitalisa'on
AsymptomaAsche Bakteriurie PopulaAon Prävalenz KomplikaAonen Screening und Therapie
Gesunde prä-‐menopausale Frau
1-‐5% HWI häufiger Nein
SchwangerschaN 2-‐10% 30-‐40% Pyelonephri's Frühgeburt
Ja mit Urinbakteriologie Screening in der 12-‐16. SSW
Therapiedauer 3-‐7 Tage, Kontrolle 1x/Mo
Diabetes mellitus Frau: 9-‐27% Mann: 1-‐11%
HWI häufiger Nein
DK-‐Träger 20-‐100% 25% HWI 1-‐4% Bakteriämie
Nein Ev. bei Frauen falls Bakteriurie 48h nach DK-‐Envernung persis'ert
Immunsuppression TransplantaAon
Bis 40% erste 6 Mo
HWI häufiger Keine Empfehlung Ev. Screening und Therapie erste 6 Mo
Rückenmarkverletzung 20-‐90% HWI häufiger Nein
Vor urologischem Eingriff (Schleimhaut-‐blutung)
4-‐20% 60% Bakteriämie 6-‐10% Sepsis
Ja mit Urinbakteriologie Therapiestart am Abend vor Eingriff, stopp nach Interven'on oder bis DK envernt
IDSA Guidelines, Nicolle, Clin Infect Dis, 2005
Falldiskussion (2)
• Eine 32-‐jährige Frau klagt seit 2 Tagen über Dysurie, Pollakisurie und suprapubische Schmerzen. Kein Fieber
• Urin: Leukocyten +++, Nitrit +
Akuter unkomplizierter HWI bei der Frau
• Gesund, nicht schwanger, prämenopausal
• 50-‐70% spontane Abheilung, aber nur ca. 25% eliminieren Bakterien innert 2 Wochen
– falls >105 Bakterien grosse Unterschiede von Spontanverlauf versus Therapie bezüglich Dauer
der Bakteriurie und Symptome
– Pyelonephri's in 1/38 Frauen mit Plazebo
Asbach, Drugs, 1991, Chris'aens TC, Br J Gen Pract, 2002
Befunde
Akute ZysAAs • Dysurie, Pollakisurie, suprapubische Schmerzen • Pyurie: ≥ 10 Leukozyten/GF • Bakteriurie: ≥(103)-‐105 KBE/ml Minelstrahlurin
PyelonephriAs: • Wie bei Zys''s plus >2 folgende Symptome: Fieber, Flanken-‐, Rückenschmerzen, Nausea, Erbrechen
• Klopfdolenz im kostovertebralen Winkel • Leukozytose
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Kompliziert versus unkompliziert
• Unkompliziert: gesunde, nicht-‐schwangere, prämenopausale Frau
• Kompliziert: -‐ Mann -‐ SchwangerschaF -‐ Urinkatheter, Fremdkörper -‐ Unvollst. Blasenentleerung, Abflussstörung (Steine) -‐ Anomalien (vesikoureteraler Reflux ) -‐ Komorbidität: Diabetes, Immunosuppression
Urinuntersuchung Methode Parameter InterpretaAon Validität
Teststreifen Nitrit PosiAv bei ≥105 Enterobacteriaceae /ml (nega'v bei S. saprophy0cus, Enterokokken) Falsch nega'v bei Ascorbinsäure, Oxalat, An'bio'ka (Tetrazykline), Urin <4h in der Blase
Falls Nitrit und LES posi'v: Sensi'vität 35-‐84%
Spezifität 98-‐100%
PPV 84%
NPV 98%
Leukozyten-‐esterase (LES)
PosiAv bei >10 Leukozyten/GF Falsch posi'v bei Kontamina'on mit vaginalen Sekre'onen, Trichomonaden, hohem Urin-‐pH
pH >7 Bei ureaseproduzierenden Keimen (>80% Proteus); erhöhtes Risiko für Urolithiasis
Mikroskopie Gram-‐Präparat
1 Bakterium/GF entspricht >105 KBE/ml Falsch nega'v bei Mykobakterien (Tbc), Chlamydien
Sensi'vität 40-‐70% Spezifität 85-‐95%
Pyurie ≥ 10 Leukozyten/µl oder > 5-‐10 Leukozyten/GF Falsch posi'v bei hohem Urin-‐pH (Lyse)
Sensi'vität 95% Spezifität 70%
Epithelzellen Bei ≥ 10/GF Hinweis auf genitale Kontamina'on
Zylinder Leukozytenzylinder: Hinweis auf Pyelonephri's
Wilson, Clin Infect Dis 2004; Fihn, NEJM 2003
Urinbakteriologie
Urinkultur vor Beginn der An'bio'ka:
• Unklare Klinik • Komplizierter HWI
• Akute Pyelonephri's • Rezidivierende HWI
• SchwangerschaF
Weitere Indika'onen:
• Ungenügendes Therapieansprechen • 1-‐2 Wo nach Therapiestopp bei
SchwangerschaF, kompl. HWI (Therapie-‐Kontrolle)
A: E. coli; B: Proteus mirabilis
A
B
E. coli – AnAbioAka Empfindlichkeit Universitätsspital Basel, 2010
N = 2296 Isolate
Daten und Dia Reno Frei, USB
E. coli -‐ AnAbioAka Empfindlichkeit in der Schweiz, 2010 – www.anresis.ch
Für Deutschland über RKI h0ps://ars.rki.de/
E. coli Resistenz nach Alter
TMP-‐SMX
Nitrofurantoin
Amoxicillin-‐Clav
Ciprofloxacin
Blaenler et al., Infec'on, 2009
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Therapie der akuten ZysAAs bei der Frau Substanz Markenname Dosierung Therapiedauer Heilungsrate
(Kultur nach 2-‐3 Wochen)
TMP-‐SMX Bactrim® forte 2 x 160/800 3 Tage 94%
Nitrofurantoin* Furadan'n® ret 2 x 100 mg 5 Tage 85%
Fosfomycin** Monuril® 1 x 3 g 1 Tag 85%
Ciprofloxacin Ciproxin® 2 x 250 mg 3 Tage 95%
Norfloxacin Noroxin® 2 x 400 mg 3 Tage 95%
Cefpodoxim Podomexef® 2 x 100 mg 3 Tage 86%
Amoxicillin-‐Clavulansäure
Augmen'n® 3 x 625 mg 3-‐(7) Tage 76%
Hooton, JAMA 2005; Kavatha, AAC 2003, Fihn, NEJM 2003, Gupta, CID 2011
• 3-‐Tage ist 1-‐Tage Therapie bei gleichem Medikament überlegen • TMP-‐SMX: weniger Reinfek'onen, da E.coli Reservoir therapiert, hohe renale Konzentra'on • Nitrofurantoin: wirksam gegen E.coli und S. saprophy0cus, nicht wirksam gegen Proteus,
Pseudomonas und Serra0a, 'efe renale Konzentra'on -‐> nicht für Pyelonephri's • Fosfomycin: wirksam gegen ESBL-‐E.coli; 'efe Gewebskonzentra'on -‐> nicht für Pyelonephri's • Beta-‐Laktame: weniger wirksam gegen E. coli in vaginalen und rektalen Reservoirs
Therapie der akuten PyelonephriAs
Substanz Markenname Dosierung Therapiedauer Kommentar
Ciprofloxacin Ciproxin® 2 x 500 mg 7 Tage Empirisch nur falls lokale Resistenzrate <10%
CeNriaxon Rocephine® 1 x 2 g iv Insgesamt 14 Tage
Ini'al, dann An'bio'kum per os gemäss Resistenzprüfung
TMP-‐SMX Bactrim® forte 2 x 160/800 mg 14 Tage Nur falls Keim empfindlich
Carbapeneme Invanz® 1 x 1g iv 14 Tage Bei bekannter ESBL-‐Kolonisa'on
IDSA & ESCMID Guidelines, Gupta, Clin Infect Dis, 2011
• Bei V.a. PyelonephriAs IMMER Urinbakteriologie vor AnAbioAka! • NIE Nitrofurantoin oder Fosfomycin (zu 'efe Gewebskonzentra'onen)
Therapie in der SchwangerschaN IndikaAon AnAbioAkum Dauer Kommentar
AsymptomaAsche Bakteriurie
Amoxicillin-‐Clavulansäure (Augmen'n®) 3 x 635 mg
3-‐7 Tage
Cefpodoxim (Podomexef®) 2x100 mg 3-‐7 Tage
TMP-‐SMX (Bactrim® forte) 2 x 160/200 mg
3-‐7 Tage NICHT im 1. Trimenon (Folsäureantagonist), und 3. Trimenon (Kernikterus)
Nitrofurantoin (Furadan'n® ret) 2 x 100 mg
5-‐7 Tage NICHT im 3. Trimenon (Hämoly'sche Anämie)
Fosfomycin (Monuril®) 3g einmalig 1 Tag Begrenzte Erfahrung
ZysAAs Wie bei asymptom. Bakteriurie 7 Tage
PyelonephriAs CeFriaxon (Rocephin®) 1x 2g iv Insgesamt 14 Tage
Ini'al, dann Umstellung gemäss Resistenzprüfung
• IMMER Urinkultur vor An'bio'ka ! • CHINOLONE kontraindiziert in der SchwangerschaF • Bei V.a. Pyelonephri's: NIE Nitrofurantoin oder Fosfomycin (zu 'efe Gewebskonzentra'onen) • Kontrollen: Urinkultur 1-‐2 Wochen nach Therapiestopp, dann 1x/Mo Screening bis Entbindung
ESBL «Extended Spektrum Beta-‐Laktamasen»
Woodford N et al. J An'microb Chemother. 2004, Paterson Dl et al., Clin Infect Dis 2004
www.anresis.ch
• ESBL Enzyme, die Resistenz gegen meiste Betalaktame vermineln
• Bei gram-‐ Keimen (v.a. Enterobacteriaceae), v.a. E. coli und K. pneumoniae
• RF: Alter, Frauen, D.m.,
Rez. HWI, Diabetes, viele Abx
• Zunahme ambulant – junge vorher gesunden Pa'enten
• Höhere Mortalität, längere Hospitalisa'onsdauer, grössere Hospitalisa'onskosten
ESBL-‐E. coli in Europa 2002 2009
www.ecdc.europa.eu
Falldiskussion (3)
• Die Pa'en'n kommt nach 2 Monaten wieder in Ihre Praxis wegen Dysurie und Pollakisurie
• 32-‐jährige Frau, seit 2 T Dysurie, Pollakisurie und suprapubische Schmerzen. Kein Fieber
• Urin: Leukocyten +++, Nitrit + • TMP-‐SMX Therapie zuerst keine Beschwerden
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Was nehmen Sie an/würden Sie tun?
1. HWI Rezidiv mit wahrscheinlich gleichem Keim und gleicher Resistenz; Abx nun 5 Tage lang
2. Radiologisch, urologische Abklärung indiziert, da eine Anomalie relaAv wahrscheinlich
3. Abnahme Urinbakteriologie, Abx ohne Abwarten der Kulturresultate, gefolgt von nicht anAbioAscher PrävenAon (MikAon nach GV, KraanbeerensaN)
4. Abnahme einer Urinbakteriologie, Abx mit Abwarten der Kulturresultate, gefolgt von nicht anAbioAscher PrävenAon (MikAon nach GV, KraanbeerensaN) und 6 monaAger Abx-‐Prophylaxe
Was nehmen Sie an/würden Sie tun?
1. HWI Rezidiv mit wahrscheinlich gleichem Keim und gleicher Resistenz; Abx nun 5 Tage lang
2. Radiologisch, urologische Abklärung indiziert, da eine Anomalie relaAv wahrscheinlich
3. Abnahme Urinbakteriologie, Abx ohne Abwarten der Kulturresultate, gefolgt von nicht anAbioAscher PrävenAon (MikAon nach GV, KraanbeerensaN)
4. Abnahme einer Urinbakteriologie, Abx mit Abwarten der Kulturresultate, gefolgt von nicht anAbioAscher PrävenAon (MikAon nach GV, KraanbeerensaN) und 6 monaAger Abx-‐Prophylaxe
Rezidivierende HWI bei der Frau
• Ca. 20% aller Frauen nach ini'aler Episode • Rezidiv: HWI mit dem gleichen Keim ≤ 2 Wochen nach
Abschluss der An'bio'ka-‐Therapie
• Re-‐InfekAon: HWI nach ≥ 2 Wochen (meist innert 3 Mo), häufig neuer Keim; u.a. Uropathogen persis'ert in Darmflora nach Eliminierung aus Harnwegen
• Risikofaktoren: -‐ Diaphragma, Spermizide, häufiger GV -‐ Unvollständige Blasenentleerung, Inkon'nenz
-‐ Gene'sche Faktoren
Wann radiologisch/urologisch abklären ? 1. Unkomplizierte PyelonephriAs bei der Frau: Ultraschall, aber
keine urologische Abklärung
2. Rezidivierende HWI: Bei V. a. strukturellen oder funk'onellen Anomalien
3. PyelonephriAs: bei Komplika'onen oder nach 2 Episoden
-‐ Keine Besserung nach (24)-‐72 h An'bio'ka -‐ Ungewöhnlicher Keim (Pseudomonas aeruginosa) -‐ Frühes Rezidiv nach Stopp der An'bio'ka -‐ Persis'erende Hämaturie nach Eradizierung des Infektes -‐ Niereninsuffizienz (Clearance <40 ml/min)
US, CT, Cystoskopie: DD Tumor, Nephrolithiasis, Obstruk'on
C. van Nieuwkoop, Clin Infect Dis 2010
Nicht-‐anAbioAsche PrävenAon
• Verhalten √ Mik'on nach GV
Keine Spermizide, kein Diaphragma
Topische Östrogene (Postmenopause)
• KraanbeersaN ? (√)
• ProbioAka – Laktobazillen (vaginal)
• Vakzine – Heat-‐killed bacteria (Solco-‐Urovac®)
Oral immunoac've E. coli strains (Urovaxom®)
Recombinant FimH complex (Typ 1)
Int J An'microb Agents 2002, J Urol 2007, Cochrane Review 2008
Kraanbeere
• N=419 Frauen • 1. Episode unkompl. HWI • Kein Benefit • Tiefe Rate an Rezidiven in beiden
Gruppen – Eventuell, weil Ascorbinsäure
erhielten
Meta-‐Analyse (Jepson et al., Cochrane Rev, 2009):
• HWI-‐Inzidenz reduziert nach 12 Mo (RR 0.65, 95% CI 0.46-‐0.90)
Randomisierte Doppelblinde Placebo-‐kontrollierte Studie (Barbosa et al. , Clin Infect Dis, 2011)
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AnAbioAsche Prophylaxe
Zu erwägen bei Frauen mit: • ≥ 2 HWI innerhalb von 6 Monaten oder • ≥ 3 HWI innerhalb von 12 Monaten
3 Strategien möglich: • Postkoital: TMP-‐SMX (Bactrim® forte) 1 x 160/800 mg oder
Nitrofurantoin (Furadan'n® ret) 1 x 100 mg, falls HWI mit GV verbunden
• Selbs0herapie bei Beginn der Symptome: TMP-‐SMX 2 x 160/800 mg für 3 Tage
• 6-‐monaAge Prophylaxe mit TMP-‐SMX 1x 40/200 mg, oder Nitrofurantoin 100 mg, oder Norfloxacin (Noroxin®) 200 mg /Tag
Stamm, NEJM 1993, Fihn, NEJM 2003, Albert, Cochrane Rev 2004
Akuter HWI beim Mann
• Meist bei Neugeborenen, Kindern, älteren Menschen
• assoziiert mit urologischen Abnormalitäten, unvollständige Blasenentleerung (Prostatahypertrophie), Prosta''s, oder urologischen Eingriffen
• Immer Urinkultur vor AnAbioAka! und urologische Abklärung
Therapie: • Akute ZysAAs: TMP-‐SMX (Bactrim® forte) 2 x 160/200 mg
oder Ciprofloxacin (Ciproxin®) 2x 500 mg für 7 Tage
• Akute PyelonephriAs: Therapiedauer 14 Tage • Akute ProstaAAs: Therapiedauer 14 Tage • Falls kein Ansprechen nach 24-‐48 h: US oder CT
Hooton, Infect Dis Clin North Am 1997; Lipsky, Clin Infect Dis 2010
Katheter-‐assoziierte HWI • AsymptomaAsche Bakteriurie
• Inzidenz asymptoma'scher Bakteriurie: 3-‐8% /Tag
• ≥105 KBE/ml mit ≥1 Spezies im DK-‐Urin
• häufig polymikrobiell und resistente Keime (Biofilm)
• Komplika'onen: HWI bei 25%, Bakteriämie bei 1-‐4%
Katheter-‐assoziierter HWI
• Sehr häufige nosokomiale Infek'on
• Symptome + ≥103 KBE/ml mit ≥1 Spezies im DK-‐Urin (oder Minelstrahlurin innert 48h nach DK-‐Envernung)
IDSA Guidelines, Hooton et al., Clin Infect Dis 2010
Katheter-‐assoziierte HWI Management
• Urinkultur vor An'bio'ka! (Falls DK in situ seit >2 Wochen, DK wechseln und Kultur aus frischem Urin)
• Therapiedauer: 7-‐(14) Tage Ausnahme: 3 Tage bei Frauen <65 J. falls DK envernt
• Urologische Abklärung falls keine Envieberung nach 72h
PrävenAon
• DK nur falls streng indiziert • Rasch möglichste Envernung des DK • Keine An'bio'ka prophylak'sch
IDSA Guidelines, Hooton et al., Clin Infect Dis 2010