SALINAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BALANGANNOMOR 13 TAIIUN 2012
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATANDI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang : a.
Mengingat : 1.
b.
BUPATI BALANGAN'
bahwa dengan ditetapkannya Undan-g-Undang
Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2AOg tentangpajaf. Daerah dan Retribusi Daerah, maka perlu-untuk*Jl*krrkr., penyesuaian atas Peraturan Daerah
Kabupaten Balangan yang berkenaan dengan Retribusi
eelayanan Kesehltan di Rumah Sakit Umum Daerah
Balangan;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud'dalamhurufa,perlumembentukPeraturanDaerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan diRumah Sakit Umum Daerah Balangan;
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Pembentukan Kabupaten Tanah Bumbu dan
KabupatenBalangand,iPropinsiKalimantanSelatan(Lembaran Negarl Republik Indonesia Tahun 2003
itlo*o. 22, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor a265\;
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun
2OO3 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara
Republik Ind6nesia Tahun 2OOg Nomor 47, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286 |;
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2OO4 tentang
Prakteli Kedofteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2AO4 Nomor 116' tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor aa3ll;
c
3.
4, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2AO4 tentangPemerintah Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2OO4 Nomor 125, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437\,sebagaimana telah diubah beberapa ka1i, terakhirdengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1"2
Tahun 2OO8 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang Nomor 32 tahun 2OO4 tentang PemerintahDaerah (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun2OO8 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor aSaa\;
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2OO4 tentangPerimbangan Keuangan Antara Pemerintah Fusat danPemerintah Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2AO4 Nomor 726, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor aa38);
6. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2OAg tentangPelayanan Publik (Lembaran Negara Tahun 2OOgNomor 112, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5038);
7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2OOg tentang PajakDaerah dan Retribusi Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor 130, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5Oa9);
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 20Og tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2AOg Nomor 144, Tarnbahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5063);
9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2OOg tentang RumahSakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2AO4 Nomor 153, Tambahan Lembaran NegaraRepublik indonesia Nomor 5O72);
10. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2OLL tentangPembentukan Peraturan Perundang-undangan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 52341;
1 1. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentangPengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2OO5 Nomor 14O TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor a5781;
12. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentangPembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,Pemerintah daerah Provinsi, Pemerintah DaerahKabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2AO7 Nomor 82 Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor a737\;
13. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2O1O tentangTata Cara Pemberian dan Pemanfaatan PemungutanPajak Daerah dan Retribusi Daerah ( Lembaran NegaraTahun 2OIO Nomor 119, Tambahan Lembaran NegaraNomor 5161);
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun ZOLItentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (BeritaNegara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 69fl;
15. Peraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor 02Tahun 2008 Tentang Urusan Pemerintahan YangMenjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah KabupatenBalangan ( Lembaran Daerah Kabupaten BalanganTahun 2OO8 Nomor O2, Tambahan Lembaran DaerahKabupaten Balangan Nomor 43);
16. Peraturan Pemerintah Kabupaten Balangan Nomor 03tahun 2008 tentang Pembentukan, Organisasi dan TataKerja Perangkat Daerah Kabupaten Baiangan(Lembaran Daerah Kabupaten Balangan Tahun 2008Nomor O3). sebagaimana telah diubah, terakhir denganPeraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor 18Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas PeraturanDaerah Kabupaten Balangan Nomor 3 Tahun 2008tentang Pembentukan, Organisasi dan Tata Keqia
Perangkat Daerah Kabupaten Balangan (LembaranDaerah Kabupaten Balangan Tahun 2}ll Nomor 18);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor 10Tahun 2O09 tentang Pokok-Pokok PengelolaanKeua:rgan Daerah (Lembaran Daerah KabupatenBalangan Tahun 2OO9 Nomor 1O, Tambahan LembaranDaerah Kabupaten Balangan Nomor 55).
Menetapkan :
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERIIIAKILAN RAKYAT DAERAHKABUPATEN BALANGAN
dan
BUPATI BALANGAN
IUEMUTUSI(AN :
PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSIPELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUMDAERAH BALANGAN.
BAB IKETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Balangan.
2. Bupati adalah Bupati Balangan.
3. Dewan Perwakilan Rallyat Daerah, yang selanjutnya disingkat DPRDadalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Balangan.
4. Peraturan Daerah adalah peraturan perundang-undangan yangdibentuk oleh DPRD Kabupaten Balangan dengan persetujuanbersama Bupati.
5. Peraturan Bupati adalah peraturan Bupati Balangan.
6. Dinas Pendapatan adaiah Dinas Pendapatan Kabupaten Baianganyang selanjutnya disebut Dinas.
7. Rumah Sakit Umum Daerah Balangan, yang selanjutnya disebutRSUD Balangan adalah Rumah Sakit Umum Daerah MilikPemerintah Kabupaten Balangan.
L Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi, adalahpungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izintertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan olehPemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.
9. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha danpelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas atau kemanfaatanlainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
10. Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Balanganadalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah
11.
t2.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapatdinikmati oleh orang pribadi atau badan.
Wajib retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurutperaturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untukmelakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut ataupemotong retribusi tertentu.
Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang meiakukanusaha maupLrn yang tidak melakukan usaha yang meliputiperseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya,Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan dalambentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan,perkumpulan, yayasan, organisasi massa, orgasnisasi sosial poiitik,atau organisasi sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap dan bentukbadan lainya.
Pelayanan kesehatan adalah pelayanan kepada masyarakat yangmeliputi pemeriksaan pengobatan, tindakan medik, rehabilitasimedik Konsultasi medis, perawatan, serta pemakaianfasilitas/sarana kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit atauUnit Pelayanan Teknis pada Dinas Kesehatan beserta jaringannya.
Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pungutan daerah sebagaipembayaran atas jasa pelayanan kesehatan atau pemberian ijintertentu yang diberikan oleh rumah sakit umLtm.
Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepadapenggu.na jasa yang datang ke rumah sakit untuk keperluanobservasi, penegak diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik danpelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggai atau menginap di rumahsakit.
Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis,pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnyadalam menempati tempat tidur di ruang rawat inap rumah sakit.
Visite adalah kunjungan dokter yang terjadwal terhadappemeriksaan pasien dalam rangka pemeriksaan fisik, pengobatandan penegak diagnosis yang dilaksanakan di ruang perawatan.
Konsul dokter adalah suatu upaya pelayanan pasien dalam rangkapengobatan, diagnose, pemeriksaan penunjang lainya yangdilakukan oieh tenaga medis ataupun paramedis terhadappenanganan pasien yang dikonsultasikan kepada dokter biasamelalui telepon atau secara tertulis yang sifatnya segera atauberencana.
Pelayanan Konsultasi Grzi adalah pelayanan kesehatan yangdiberikan kepada pengguna jasa yang datang kerumah sakit untukkeperluan konsultasi gizt untuk membantu dalam pengobatan.
Pemeriksaan Laboratorium adalah pemeriksaan spesimen yangdilaksanakan oleh unit laboratoriun klinik untuk menegakkan
27.
diagnosis dan pengobatan meliputi pemeriksaan urine lengkap,kimia darah dan pemeriksaan spesimen lainnya.
Tindakan medik operatif dan terapi adalah tindakan pembedahanbiasa menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpapembiusan,
Tindakan persalinan adalah tindakan medis kepada pasien tanpapembedahan dalam memberikan pertolongan persalinan secaraspontan per vagina.
Tindakan kuratase adalah tindakan medis kapada pasien yangdilakukan secara pembiusan dalam memberikan pertolongan pasienyang mengalami kelainan dibidang kebidanan dan kandungan.
Tindakan keperawatan adalah tindakan perawat baik tindakanindividu maupun kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalammemberikan tindakan maupun asuhan keperawatan sesuai lingkup,wewenang dan tanggung jawabnya meliputi implementasikeperawatan, observasi, pendidikan dan konseling kesehatan.
Tindakan Ruang Gawat Darurat adalah tindakan darurat yangdilakukan oleh tenaga medis dan para medis untuk penangananpasien yang memerlukan penanganan segera atau penyelamatanjiwa seseorang biasa melalui tindakan operatif maupun tindakanmedis lainya di Instalsi Gawat Darurat.
Radiologi adalah pemeriksaan penunjang diagnosis menggunakanalat X Ray atau ultrasonografi.
Orthopaedi adalah sarana pada rumah sakit yang melayani pasienuntuk berobat jalan dalam bentuk konsultasi, pemeriksaan danpengobatan serta rehabilitasi di ruang Orthopaedi.
Pelayanan Rehabilitasi Medik (Fisioterapi) adalah pelaSranan yangdiberikan oleh unit rehabilitasi medik dalam bentuk fisioterapi danortotilelprostetik.Tindakan ICU/ICCU adalah tindakan perawat yang diberikankepada pasien dengan pemeriksaan monitor EKG, Syring Pumpmaupun resusetasi jantung paru.
Diagnostik elektromedik adalah pemeriksaan penunjang denganmenggunakan alat elektro dalam menegakkan diagnosis danpengobatan.
Hemodialisa adalah sarana unit cuci darah untuk melayani pasienyang mengalami gangguan fungsi ginjai.
Piliklinik Gigi dan Mulut adalah sarana pada rumah sakit yangmelayani pasien untuk berobat jalan dalam bentuk konsultasi,pemeriksaan dan pengobatan serta rehabilitasi di ruang poli gigi danmulut.
23.
24,
22.
25.
26.
27.
29.
30.
ao
28,
31.
33, Poliklinik Mata adalah sarana pada rumah sakit yang melayanrpasien untuk berobat jalan dalam bentuk konsultasi, pemeriksaandan pengobatan serta rehabilitsi pada penyakit mata atau penyakityang berhubungan dengan mata diruang poliklinik mata.
Poliklinik THT adalah sarana pada rumah sakit yang melayanipasien untuk berobat jalan dalam bentuk konsultasi, pemeriksaandan pengobatan serta rehabilitasi penyakit THT atau yangberhubungan dengan telinga, hidung dan tenggorokan di ruangpoliklinik THT.
Perawatan Jenazaln adalah kegiatan merawat jenazah yangdilakukan Rumah Sakit dan persiapan pemakaman jenazah dankepentingan proses peradilan.
Visum et refertum adalah laporan tertulis yang dibuat atas sumpahuntuk justisi tentang apa yang dilihat dan ditemukan pada korbanoleh dokter sepanjang pengetahuannya yang sebaik-baiknya yanghanya dimintakan oleh aparat penegak hukum.
Mobil Ambulance adalah sarana transportasi roda empat yangdisiapkan oleh rumah sakit digunakan dalam rangka rujukanpasien rumah sakit dari RS ke RS lainnya.
Mobil Jenazah adalah sarana transportsi roda empat yang disiapkanoleh rumah sakit digunakan dalam rangka melayani orangmeninggal di rumah sakit.
General check up adalah pemeriksaan atas diri seseorang untukmengetahui kondisi kesehatan tubuhnya pada waktu itu denganpemeriksaaan berbagai bidang spesialisasi radiologi, laboratoriumdan elektromedik.
Pemeriksaan tindakan lain-iain adalah suatu pemeriksaan ataupuntindakan yang diiakukan sebagai tambahan pemeriksaan untukkepentingan observasi, diagnosis, pengobatan dalam rangka upayapenanganan pasien.
Obat-obatan adalah suatu bahan atau panduan bahan-bahan yangdimaksudkan untuk digunakan dalam menetapkan, mencegah,mengurangi, menghilangkan, menyembuhkan penyakit atau gejalapenyakit, luka untuk memperoleh badan atau bagian badanmanusia.
Bahan dan Alat Kesehatan adalah bahan kimia, alat kesehatanhabis pakai, bahan laboratorium dan radiologi serta bahan lainyauntuk digunakan langsung dalam rangka pencegahan, observasi,diagnose, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik, dan pelayanankesehatan lainya.
Retribusi pelayanan kesehatan adalah pungutan daerah sebagaipembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan olehPemerintah Daerah melalui Rumah Sakit Umum Daerah, DinasKesehatan dan Unit Pelayanan Teknis Dinas Kesehatan.
34.
35.
36.
37.
40.
38.
39.
41.
42.
43.
44. Masa retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakanbatas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa danperizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan.
45. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD,adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telahdilakukan dengan menggunakan formulir atau cara lain ke kasdaerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh KepalaDaerah.
46. Surat ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingklat SKRDadalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlahpokok retribusi yang terutang.
47. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnyadisingkat SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi yangmenentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlahkredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atauseharusnya tidak terutang.
48. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRDadalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sangsiadministrasi berupa bunga danf atau denda.
49, Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun danmengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakansecara objektif dan profesional berdasarkan suatu standarpemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajibanperpajakan daerah dan retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalamrangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undanganperpajakan daerah dan retribusi daerah.
50. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi adalah serangkaiantindakan yang dilakukan oleh penyidik untuk mencari sertamengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindakpidana di bidang retribusi yang terjadi serta menentukantersangkanya.
BAB IINAMA, OBYEK, DAN GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 2
Dengan nama retribusi pelayanan kesehatan di RSUD Balangandipungut retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan olehPemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatanumum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
Obyek Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD Balangan adalahPelayanan yang di sediakan atau diberikan Pemerintah Daerah
(1)
(2)
untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapatdinikmati oleh orang pribadi dan badan berdasarkan jenis pelayanankesehatan di pusat kesehatan masyarakat dan di RSUD Balanganyang diberikan.
(3) Jenis Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD Balangansebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai RetribusiJasa Umum.
EAB IIISUBYEK DAN WAJIB RETRIBUSI
Pasal 3
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi dan atau badan yangmenggunakan/menikmati pelayanan jasa yang disediakan ataudiberikan oleh Pemerintah Daerah.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurutperaturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untukmelakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut ataupemotong retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD Balangan.
BAB IVJENIS RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN
Bagiau KesatuRetribusi Pelayanan Kesehatan
Paragraf 1
Rincian Obyek Retribusi
Pasal 4
{1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalamPasal 2 ayat (2) adalah setiap pelayanan kesehatan yang disediakanoleh Pemerintah Daerah melalui RSUD Balangan.
(21 Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalahpelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN,BUMD, dan pihak swasta.
Paragraf 2Obyek Retribusi pada Rumah Sakit Umum Daerah
Pasal 5
(1) Rumah Sakit Umum Daerah memberikan Jasa Pelayanan Kesehatanmeliputi Pemeriksaan, Pengobatan, Tindakan, Rehabilitasi Medikdan Perawatan
(2\ Dalam memberikan Jasa Pelayanan Kesehatan sebagaimanadimaksud pada ayat (1), RSUD Menyediakan fasilitas pelayanankesehatan terdiri dari :
a. Rawat jalan, Rawat Inap serta Visite dan Konsul Dokter;b. Pelayanan Konsul Gizi;c. PemeriksaanLaboratorium;d. Tindakan Medik dan Operatif;e. Tindakan Persalinan;f. Tindakan Kuratase;g. Tindakan Keperawatan;h. Tindakan Ruang Gawat Darurat;i. Radiologi;j. Orthopaedi;k. Pelayanan Rehabilitasi Medik (Fisioterapi);l. Tindakan ICU/ICCU;m. Diagnostik Elektromedik;n. Hemodialisa;o. Poliklinik Gigi dan mulut;p. Poliklinik Mata;q. Poliklinik THT;r. Perawatan jenazah, pembuatan visun et Refertum dan
pemakaian mobil ambuiance/ mobil jenazah;s. General Check Up;t. Pemeriksaan tindakaniain-lain;u. Obat-obatan;v. Bahan dan Alat Kesehatan;w. Pelayanan USG;x. Pelayanan IKG.
Paragraf 3Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 6
Tingkat penggunaan jasa pelayanan kesehatan diukur berdasarkanjumlah jenis pemakaian alat dan bahan, peiayanan kesehatan dasar danjenis tindakan serta pelayanan penunjang.
10
(1)
(2)
{3}
(4)
Paragraf 4Prinsip Penetapan, Struktur dan Besarnya Tarif
Pasal 7
Prinsip penetapan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah didasarkanpada biaya penyediaan jasa kesehatan dengan memperhatikankemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalianatas pelayanan tersebut
Pasal 8
Besarnya tarif Retribusi atas pelayan kesehatan pada RSUD Balangansebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ini, adalah sebagaimanatercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.
Besarnya tarif retribusi atas pelayanan kesehatan untuk karyawanperusahaan yang menjalin kerjasama dengan RSUD Balangan diaturlebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
Besarnya tarif retribusi peiayanan kesehatan sebagaimana dimaksudpada ayat (1), dikecualikan bagi program jaminan pemeliharaankesehatan atau sebutan lain yang diselenggarakan oleh Pemerintahdan atau Pemerintah Provinsi.
Besarnya tarif Retribusi atas pelayanan kesahatan atas programjaminan pemeliharaan kesehatan atau sebutan lain sebagimanadimaksud pada ayat {3) rnengikuti petunjuk teknis dan pelaksanaanprogram.
(5) Pengelolaan keuangan atas penerimaan Retribusi Pelayanankesehatan Pada RSUD Balangan diatur lebih lanjut dalam PeraturanBupati.
BAB IVWILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 9
Retribusi dipungut didaerah Kabupaten Balangan.
11
BAB VPRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF RERTIBUSI
Pasal 1O
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanankesehatan pada RSUD Balangan ditetapkan dengan memperhatikanbiaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat,aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
(21 Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasidan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal.
(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biayapenyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagianbiaya.
Pasal 11
(1) Tarif retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD Balangan ditinjaukembali paling lama tiga tahun sekali.
(21 Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembanganperekonomian.
(3) Penetapan tarif retribusi sebagaiman dimaksud pada ayat (2\
ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
BAB VIPEMUNGUTAN RETRIBUSI
Bagian KesatuTata Cara Pemungutan
Pasal 12
(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokomenlainyang dipersamakan.
(2\ Dokumenlain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat(1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.
(3) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.
12
(4) Tata cara pelaksanaan pemungutan retribusi ditetapkan denganPeraturan Bupati.
Bagian KeduaPemanfaatan
Pasal 13
Pemanfaatan dari penerimaan masing-masing jenis retribusi diutamakanuntuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung denganpenyelen ggaraan pelayanan yan g bersangkutan.
Bagian KetigaKeberatan
Pasal 14
(i) Wajib retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan kepada Bupatiatau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yangdipersamakan.
(21 Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa indonesia dengandisertai alasan-alasan yang jelas.
(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling iama 3 (tiga)
bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika wajib retribusitertentu dapat menunjukan bahwa jangka waktu itu tidak dapatdipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.
(4) Keadaan diiuar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
adalah suatu keadaan terjadi di luar kehendak atau kekuasaanwajib retribusi.
(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusidan pelaksanaan penagihan retribusi.
Pasal tS
(1) Bupati dalam jangka waktu paling iama 6 (enam) bulan sejaktanggal surat kebertan diterima harus memberi keputusan ataskeberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat KeputusanKeberatan.
(2t Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerimaseiuruhnya atau sebagian menolak atau menambah besarnyaretribusi yang terutang.
13
(3) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
telah lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatanyang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.
Pasal 16
(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya,kelebihan pembayaran retribusi dikembalikan dengan ditambahimbalan bunga sebesar 2o/o {dua persen) sebulan untuk paling lamadua belas bulan.
(2) imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejakbulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.
BAB VIISANKSI ADMIIYISTRASI
Pasal 17
(1) Dalam ha1 wajib retribusi tidak membayar tepat waktunya ataukurang bayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar2%o setiap bulan dari besarnya retribusi yang terutang yang tidakatau kurang bayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.
{2\ Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku bagiPasien yang masuk dalam program jaminan sosial dari Pemerintah,Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Daerah.
BAB VIIITATA CARA PENAGIHAN
Pasal 18
(1) Penagihan retribusi terutang didahului dengan Surat Teguran.
t2) Pengeluaran surat tugas/peringatanlsurat lain yang sejenis sebagaiawal tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan segeraseteiah 7 (tujuh) hari saat jatuh tempo pembayaran.
(3) Dalam jangka waktu 7 {tujuh) hari setelah tanggal hari suratteguranlperingatan/surat lain yang sejenis, wajib retribusi harusmelunasi retribusi yang terutang.
14
(4) Surat teguran sebagaimana dimaksud ayat {1) dikeluarkan olehpejabat yang ditunjuk.
Pasal 19
(1) Retribusi yang terhutang berdasarkan SKRD, STRD, suratkeputusan keberatan dan putusan banding yang tidak atau kurangbayar oleh wajib retribusi pada waktunya dapat ditagih dengan suratpaksa.
(21 Penagihan retribusi dengan surat paksa dilaksanakan berdasarkanperaturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB IXPENGURANGAN, KERINGANAN DAN
PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 2O
(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan danpembebasan retribusi.
(Z) Pengurangan dan keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada.yr.i (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajibretribusi.
(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan dengan memperhatikan fungsi objek retribusi.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengurangan, keringanandan pembebasan retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XPENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 21
(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, wajib retribusi dapatmengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati'
(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 12. (duabelas) bulan sejak
diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran
pajak sebagaimana dimaksud. pada ayat (1) haarus memberikankeputusan.
15
(3) Dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanyap.r*ohott., pengembaiian kelebihan pembayaran retribusisebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikankeputusan.
Apabila jangka waktu sebagaimana dikmaksud pada ayat (2) danayat (3) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatukeputusan, permohonan pengembalian pembayaran pajak atauretribusi dianggap dikabulkan dan SKPDLB atau SKRDLB harusditerLritkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.
Apabila wajib retribusi mempunyai utang retribusi lainnya,kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat(1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utangretribusi tersebut.
Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama2 {dua) bulan sejak diterbitkannya SKPDLB atau SKRDLB'
Jika pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukandilakukan selama 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bungasebesar 2 o/o (dua perseratus) sebulan atas keterlambatanpembayaran kelebihan retribusi'
kelebihan pembayaran retribusrayat (1) diatur dengan Peraturan
BAB XIKEDALTISIARSA PENAGIHAN
Pasal22
Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsasetelah melampui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat
terutangnya retiibusi, kecuali jika wajib retribusi melakukan tindakpidana di bidang rertibusi.
Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tertangguh jika:a. diterbitkan surat teguran; ataub. ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung
maupun tidak langsung'
(4)
(s)
(6)
{7)
t8)
(1)
t2)
Tata cara Pengembaliansebagaimana dimaksud PadaBupati.
16
(3)
(4)
(s)
(1)
(2)
{3}
Dalam ha1 d"iterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksud padaayat t2\ huruf a kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggalditerimanya surat teguran tersebut.
Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksudpada ayat (2\ huruf b adalah wajib retribusi dengan kesadaranyamenyatakan masih mempunyai utang retribusi dan belummelunasinya kepada pemerintah daerah.
Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimanadimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuanpermohonan angsuran atau penundaan pembayaran danpermohonan keberatan oleh wajib retribusi.
BAB XIIPEI{GHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KEDALUWARSA
Pasal 23
Piutang pajak dan/atau retribusi yang tidak mungkin ditagih lagikarena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapatdihapuskan.
Bupati menetapkan keputusan penghapusan piutang retribusipelayanan kesehatan di RSUD Balangan yang sudah kedaluwarsasebagaiman dimaksud pada ayat (1).
Tata cara penghapusan piutang retribusi pelayanan kesehatan diRSUD Balangan yang sudah kedaluwarsa diatur dengan peraturanBupati.
BAB XIIIINSENTIF PEMUNGUTAN
Pasal 24
Bupati dapat memberikan insentif bagi Instansi yang
melaksanakan pemungutan Pajak berdasarkan pencapaian kinerjatertentu berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah'
Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkanmelaiui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah'
(1)
t2)
17
(3)
(u
{2)
(u
(21
(3)Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimanadimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut dengan peraturanBupati.
Pasal 25
Kepada petugas yang memberikan pelayanan kesehatan di RSUDBalangan, diberikan penghargaan berupa pengembalian atas jasapelayanan yang diberikan 70 yo dari tarif retribusi yang dipungutyang pengaturannya diatur melalui Peraturan Bupati.
Pemberian jasa pelayanan yang pengalokasiannya diatur dalamprogram jaminan pemeliharaan jaminan kesehatan atau sebutanlain yang diselenggrakan oleh pemerintah dan atau pemerintahprovinsi, maka ketentuan tarif mengikuti petunjuk teknis dan ataupetunjuk pelaksanaan program dimaksud.
Realisasi pemberian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (1)
dapat dibayarkan melalui tunjangan tambahan penghasilan pegawainegeri sipil dan atau mengikuti mekanisme pengeluaran pada APBD.
BAB XIVKETENTUAN PENYIDII(AN
Pasal 26
Pejabat pegawai negeri sipil tertentu dilingkungan pemerintahdaerah diberi wewenang huksus sebagai penyidik untuk melakukanpenyidikan tindak pidana dibidang retribusi, sebagaimana dimaksuddalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabatpegawai negeri sipil tertentu dilingkungan pemerintah daerah yang
diangkat oleh pejabata yang berwenang sesuai dengan ketentuanperaturan perundan g-undangan.
(3) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (i) adalah :
a. menerima, mencari mengUmpulkan, dan meneliti keteranganatau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidangperpajakan daearah dan retribusi agar keterangan atau laporantersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenaiorang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang
dilakulian sehubungan dengan tindak pidana perpajakan daerahdan retribusi;
18
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi ataubadan sehubungan dengan tindak pidana di bidang perpajakandaerah dan retribusi;
d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengantindak pidana dibidang perpajakan daerah dan retribusi;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan buktipembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukanpenyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka melaksanakan tugaspenyidikan tindak pidana dibidang perpajakan daerah danretribusi;
g. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkanruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedangberlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan ataudokumen yang di bawa;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidanaperpajakan daerah dan retribusi;
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksasebagai tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan; dan atau
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaranpenyidikan tindak pidana di bidang perpajakan daerah danretribusi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
(4) Penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) memberitahukandimulainya penyidikan dan menyampikan hasil penyidikannyakepada penuntut umum melalui penyidik pejabat polisi negararepublik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalamundang-undang hukum acara pidana-
BAB }rVKETENTUAN PIDAIUA
Pasal 27
Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehinggamerugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama tigabulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusiterhutang yang tidak atau kurang bayar.
19
Pasal 28
Wajib retribusi yang tidak melakukan pemungutan atau pemotonganretribusi pelayanan kesehatan di RSUD Balangan sehingga merugikankeuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulanatau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutangyang tidak atam kr.rrang bayar.
Pasal 29
Hasil denda berdasarkan putusan pengadilan yang bekukuatan hukumtetap disetorkan ke kas negara
Pasal 3O
Tindak pidana sebagaimana dimaksudmerupakan tindak pidana pelanggaran.
pada Pasal 27 dan Pasal 28
BAB )(1IIKETENTUAN PERALIHA$
Pasal 31
Apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan akibat dari tindakanpelayanan yang dilaksanakan di Rumah Sakit Balangan dan tindakaniersebut tidak bertentangan dengan prosedur tetap dan standarpelayanan atau aturan yang berlaku akan menjadi tanggung jawabRumah Sakit.
BAB XVIIKETENTUAN PENUTUP
Pasal 32
Pada saat peraturan daerah ini mulai berlaku, maka peraturan daerahKabupaten Balangan Nomor 08 Tahun 2OO9 tentang retribusi pelayanankesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Balangan dicabut dandinyatakan tidak berlaku.
20
Pasal 33
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundanganPeraturan Daerah ini dengan penempatannya d4lam Lembaran DaerahKabupaten Balangan.
Ditetapkan di Paringinpada tanggal 5 Maret 2AL2BUPATI BALANGAN,
Ttd
H. SEFEK EFFENDIE
Diundangkan di Paringinpada tanggal 5 Maret 2A12SEKRBTARIS DAERAHKABUPATEN BALANGAN,
Ttd
H. M. RIDUAN DARLAN
LEMBARAI{ DAERAH I{ABUPATEN BALANGAI{ TAITUN 2012 NOMOR 13
sesuai dengan aslinYa.kum Setda Kab" Balangan,ian Hukum,
ARIN, SH.r (rv/b)
11019 199203 1 002
21
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH I{ABUPATEN BALANGANNOMOR 13 TAHUN 2012
TENTANG
RETRIBUSI PELAYAI{AN KESEHATANDI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN
I.UMUM
Retribusi Daerah adalah salah satu sumber pendapatan daerahyang sangat penting bagi daerah dalam rangka penyelenggaraanpemerintahan dan pembangunan daerah. Untuk itu seiring dengantujuasn otonomi daerah, penerimaan daerah yang bersumber dariretribusi dari waktu ke waktu harus senantiasa ditingkatkanpotensinya. Hal ini dimaksudkan agar keberadaan pemerintah daerahdalam memenuhi kebutuhan daerah khususnya dalam ha1 penyediaandan pemberian layanan kepada masyarakat dapat terpenuhi dari segikualitas maupun kuantitasnya.
Bahwa dengan diberlakukannya Undang-Undang Nomor 28 tahun2OOg tentang Pajak dan Retribusi Daerah, Pemerintah Daerahmemandang perlu untuk menindakianjutinya dengan cara m,elakukanrevisi terhadap peraturan daerah Kabupaten Balangan yang mengaturtentang Retribusi Daerah. Kemudian selain itu dalam rangka untukmempermudah berbagai pihak dalam ha1 penyebarluasan informasiterhadap jenis retribusi daerah sebagaimana yang ditetapkan dalamUndang-Undang Nomor 28 tahun 2AO9, maka pengaturan terhadapRetribusi Daerah yang termasuk dalam jenis Retribusi jasa umum akandimuat dalam satu peraturan daerah yang khusus mengatur tentangretribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum DaerahBalangan,
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas
Pasai 2
Cukup jelas
Pasal 3
Cukup jelas
22
Pasal 2 1
Cukup jelas
PasaJ.22
Cukup jelas
Pasal 23
Cukup jelas
Pasal 24
Cukup jelas
Pasal 25
Cukup jelas
Pasal 26
Cukup jelas
Pasal 27
Cukup jelas
Pasal 28
Cukup jelas
Pasal 29
Cukup jelas
Pasal 3O
Cukup jelas
Pasal 31
Cukup jelas
Pasal 32
Cukup jelas
Pasal 33
Cukup jelas
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BALANGAN NOMOR 82
24
Lampiran I : Peraturan Daerah Kabupaten BalanganNomor 13 Tahun 2012Tanggal 5 Maret 2012
A. RAtrIAT JALAN
B. RAWAT INAP
C. KONSUL/VISITE DOKTER ATAU DOKTER KONSULAN LAIN
Salinan sesuai dengan aslinYa.
STRUKTUR DAN BESARNYA RETRIBUSIDI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN
BUPATI BALANGAN,
Ttd
H. SEFEK EFFENDIE
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN
1
2
34
UGD
Poliklinik umumPoliklinik spesialisKonsultasi gizi
25.000
25.00050.00010.000
- Pasien yang berkunjung diluarjam kerja disediakan rawat
jalan sore
NO JENIS PELAYANAN JASA DOKTER SPESIALIS TARIF KAMAR KET
I
2
Spestalts :
a. Kelas IIIb. Kelas IIc. Kelas Id. VIPe. VIP utamaf. rcU/NICU :
non Spesialisa. Kelas IIIb. Kelas IIc. Kelas Id. VIPe. VIP utamaf. ICU/NICU r
50.00075.000
100.000125.000150.000200.000
30.00050.00080.000
100.000120.000150.000
30.00050.00090.000
150.000250.000600.000
30.00050.00090.000
150.000250.000600.000
- setiappasienbebas
-bayi yangbaru lahirdikenakan
NO. RUANG PERAWATAN DOKTER UMUM DOKTER SPESIALIS
1
23456
Kelas IIIKelas IIKelas IVIPVIP UtamaICU/NICU
20.00030.00040.00050.00060.00080.000
50.00075.000
100.000125.000150.000200.000
t 002
l,ampiran II : Peraturan Daerah Kabupaten Balangan
Nomor 13 Tahun 2O12
R TRIBUSI UNIT GAUIAT DARURAT (UGD}
RpRpRp
RpRpRp
RpRpRp
10.ooo30.00060.000
15.O00
35,00075.OOO
20.o0040.00065.OOO
15,00010.ooo
1.500
15.00040.00080.ooo
RpRpRp
RpRpRp
Lepas Jahitan- Kecil (< 5 ) "> 1-5
'$edang>5(6-9)- Besar > 1O
Suntikan- Per IV- Per IM- Infus
Perawatan Luka Lecet- Kecil- Sedang- Besar
Perawatan Luka Bakar- Kecil- $edang- Besar
25.OOO
25.000
30.o0020.0002s.00030.0003s.000
35.OOO
s0.ooo80,ooo35.000
40.000
Rp lso.OOO
t:7.,. 3{}l).i}i:{:t - t}.i;. tt{."ii.'tj.it}{)
Rp
RpRpRpRp
RpRpRpRp
Tindakan Sederhana- pemakaian Suction- Pemasangan infus
- Pemasangan NGT
- Pemasangan TamPon Sederhana
- Irigasi Telinga- Irigasi Mata. EKG- Pemasangan SPalk :
KecilSedangBesar
- Pemakaian Nebulizer
Tindakan Ringan- Observasi Pasien I 2 jam- Ekstraksi Serumen- Nail Ekstraksi- Kumbah Lambung
indakan Sedang
- EmergencY resusitasi
Pemasangan glPs
- Tanpa rePosisi- Reposisi ringan
Visum- Hidup
\t. . : : 1.:,v\r,.2,-'t\ii:.11 i ; (it. !,ii.i-r-tr:
Pengawetan jer,azaln
BUPATI BALANGAN,
Ttd
H. SEFEK EFFENDI
dengan aslinya.Setda Kab" Balangan,
kum,
ARIN, SHr {rvlb)
1019 1992A3 1 002
SCSLlAl
Hukum
'#ffrL-Ll C,r\-
Lampiran iII : Peratura-n Daerah Kabupaten Balangan
Nomor 13 Tahun 2012
Tanggal 5 Maret 2012
A. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF
TARIF tRp )
{3Oo/o + Tarif OPerasi besar)
Penata anasthesi 15o/" darijasa operator
Untuk operasi pasien kelas III, besar tinda-kan
iasa pera"v'at kamar operasi di potong 15 7o
- khusus untuk pasien kelas III tarif jasa
tindakan bedah diPotong 300/o
- Tindakan bedah dg penyulit baik di bidang
bedah maupun anasthesi, maka besaran tariftindakan otomatis naik pada tingkat
besaran bedah di atasnYa, dst
- contoh: operasi sedang + penyr:1it --> Operasi
Bila ada rindakan bedah dengan penyulit dibidang bedah maupun anasthesi, makaLindakan dan besaran jasa perawat kamaroperasi naik ke tingkat di atasnya, dst'
4.250.000800.oo0750.000
Operasi Cito / EmergencY
Operator bedah
PerawatPenata anasthesi
rasi khususOperator Bedah
PerawatPenata anasthesi
2.550.000600.000450.000
3.600.ooo
rasi Besar
Operator Bedah
PerawatPenata anasthesi
Operasi sedangOperator bedah
PerawatPenata anasthesi
Operasi kecilOperator bedah
PerawatPenata anasthesi
TOTAL --
rsendiri sesua-i besaral tarif bagial bedaitermasuk tindakan citof emergensl
contoh: 50%o operasi cito + tarifoperasi besar
50 9/o dari operasicito + tarif operasi
besar
Konsultasi OPerasi di kamaroperasi
masing besaranjasa tarif tindakan
bedah
B, TARIFTINDAKAN MEDIS NON OPEr<A*TiF SMF BEDAH
TINDAKAN POLIKLINIK / BANGSAL / UGD
PASANG GIPS
Tanpa RePosisi
Reposisi ringanReposisi sedangn
RAWAT LUKAKecil$edangBesar
RAWAT LUKABAKARKecilSedangBeear
TINDAKAN JAHITANKecilSedang
BeserDalaF + luar > 1O Hec
Kecil<5{1-5)Sedaag>5(6-9)Besar > 1O
medis yang sifatnYa khusus dan
rgensi, dilakukar talpa pembiusan 1lmumtarifoperasi cito I
C. RETRIBUSI TINDAXAN MEDIK SPESIALIS ANAK DAN PENYAKIT DAI'AM
terur MsNunur sIFATKELAS PERAWATAN
Kecrt
Besar
Sedang
Keterangaa r
Kecil Sedang Besar
1.
2.3.
5.t).7.8.9.
Foto therapiNebulizerPasang NGTTransfusi darahDrambuisRavrat LukaGlicerin spuitUSGSuction
1 Fungsi Lumbal2 Fungsi asites3 Resusitasi di luar Partus4 Infus5 Transfusi tukar6 Fungsi Pleura7 Peritoneal dia-lisis8 Pengobatan kemotheraPiI Phlebotomi
10 Vena sectio
, , Screening tumbuh" kembang (dg alat)
,, Tes Aiergi (skin Prickte stl
1 Pungsi Pleura2 Pungsi Asites3 RJP4 Kumbah lambung5 Pungsi Suprapubic
6 DndoskoPi7 KolonuskoPi
cP,t.......Percutaneus, transhepatic,cholangiographyProf SuprapubicProf AsitesProf PleuraUSG
i2
3
4
5
6
I Lavement2 Pasang lnfus3 Pasang PiPa dubur4 Pasang infus5 Huknah6 Rarvat luka7 Suction
BUPATI BALANGAN,
Ttd
H. SEFEK EFFENDIE
sesual dengan asli.nya.Setda Kab. Balangan,
kum,
ARIN, SH.r (rv/b)
11019 L99203 1 002
kum
Lampiran IV :
REIRIBUSI TINDAXAN KEPERAUIATAN
Peraturan Daerah Kabupaten Balangan
Nomor 13 Tahun 2012Tanggai 5 Maret 2OL2 *
BUPATI BALANGAN,
Ttd
}-i. SEFEK EFFENDIE
Kepala
dengan asiinya.Setda Kab. Balangan,ukum,
PARIN, SH.r (rv/b)
9611019 199203 1 002
T erur'MENURUT KELAS PERAW4T4N
JENTS/TINDAKAN/SIFAT
dihitung Per hariperjenis tindakan
pemenuhankebutuhan dasar
35.000
40.000
45.000
i5.000
20.000
25.000
25.000
30.000
35.O00
Minimat
Partial
Total
Lampiran V : Peraturan Daerah Kabupaten BalanganNomor 13 Tahun 2012Tanggal 5 Maret 2012
RETRIBUSI PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
ai dengan aslinya. BUPATI BALANGAN,
m Setda Kab. Balangan,Hukum,
RIN, SH.r (rv/b)
Ttd
H. SEFEK EFFENDIE
NO PEMERIKSAAN TARIF MENURUT SIFAT KETERANGANSEDERHANA SEDANG CANGGIH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
t2
Haematologia. Kelas IiIb. Kelas IIc. Kelas Id. VIPe. VIP Utama
Haematologi Analizer
Kimia Daraha. Kelas IIIb. Kelas IIc. Kelas Id. VIPe. VIP Utama
Urinalisaa. Kelas IIIb. Kelas IIc. Kelas Id. VIP
e. VIP UtamaTes Kehamilan
Bakteriologila. Kelas IIIlu. reus ttlc. Kelas Ila. vrple. VIP Utama
llmunologi:la. Kelas IIIlu. rehs Itlc. Kelas Ila. vrple. VIP Utamalf. Khr"r.
1"".." 'la. Kelas III
lb. xetas tIlc. Kelas Ila. vrple. VIP Utama
l*,,r.ou^
I
lO"rrgo.IgG + IgM
luantoux test
t..,,,,,let"t t..,tit
3.0004.0005.0006.0007.000
30.000
3.0004.0005.0006.000
7.000
7.50010.00012.50015.00017.500
40.000
10.00012.50015.OOO
17.50020.000
7.50010.00012.50015.000
17.500
10.ooo15.00017.50020.00025.000
50.000
20.00040.00060.00075.00090.000
10.00015.00017.50020.000
25.000
- Pasien di luar jam kerja danpasien cyto dimasukkan menjadinesien kclns T
- Pasien rujukan swasta dianggappasien kelas II
- Untuk tindakan khususpengambilan darah transfusi =
tindakan non operatif kecil- tarif belum termasuk BAKHP- Baca hasil dikenakan biaya
7.5OO I pasien
Per parameter
10.000
6. 0008.000
10.00012.00014.000
6.0008.000
10.00012.00014.000
15.00020.00025.00030.00035.000
20.00025.00015.00035.00040.00070.000
15.00020.00025.00030.00035.000
20.00030.00035.00040.00050.000
60.00080.000
120.000150.000180.000160.000
20.00030.00035.00040.00050.000
40.000kls III kls II kls I
100.000
100.000
75.000
70.000
150.000
140.000
85.000
75.000
200.000
160.000
95.000
85.000
. ';3?114j
Kepala
1C-19 799203 1 002
Keterangan:Pelayanani Pemeriksaan Laboratorium
1
2 Kimia
3 Urinalisa
tl :
Sedeihana Sedans Canesih
Laju Endap DarahHematokritHBErytrbsitVER/HER/KHERRetikrlositLeokositHiturlg jenis leukositTrombositEusinofilLE reaksiFilariaPercobaan PembandinganMasa pembekuanRetraksi biruanRecalcitication timeGolonsan darah
HB plasmaPewarnaan PASPewarnaan NAPPewarnaan BisiCrous MactResous
Sumsum tulangPewarnaan PE
Sederhana Sedane Calsoih
Gula darah Asam uratCreatinineCholestrolBilirubinProtein totalUreaAlkali PKalsium tanahAlbumin darahGtobulinTrislvceride
FibrinogenGamma GTAnalisa batuCPKGlycolisi HBHDLLDH
Sederhana Sedans Caneeih
PHBerat JenisAlbuminreduksiUrotnogumIlirobilinBilirubin,Sedema
tidak ada Tidak ada
BTANasiseria
ImmuSederhana Sedang CanesihVDRL Fal<tor rematoid
WidalTest kehamilanTPHAHBs AgAnti HBsASTO
Sederhana Sedans Canscih
BeratjenisJumlah sillHitung jenisNoune pandi
Iidak ada Iidak ada
FecesSederhana SedansIidak ada Feces rutin
Darah sama"r
BESAR KHUSUSNO. Kelas KECIL SEDANG
1 IIl Rp s00.000 Rp 750.o0o Rp 1.0o0.000 Rp 1.50O.0O0
2 il Rp 750.000 Rp 1,000.000 Rp i.5OO.0O0 Rp 2.750.000
3 I Rp 1.OOO.O00 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Rp 4.s00.000
4 i/IP Rp 1.5OO.000 Rp 2.OO0.OO0 Rp 3.0OO.OO0 Rp 5.s00.000
5 VIP Utama Rp 2.000.00O Rp 2.5OO.OOo Rp 3.75O.OOO Rp 7.000.O0o
Lampiran VI : Peraturan Daerah Kabupaten Balangan
Nomor 13 Tahun 2012
Tanggai 5 Maret 2012
RETRIBUSI TINDAI{AN KEBIDANAN DAN GINEKOLOGI
ONE DAY CARE
Mantox testNebulizerCuretage
250.0002so.o00
Rp 1.5OO.OOO
KLASIFIKASI JENIS PtrLAYANAN
RETRIBUSI KEBIDANAN DAN GINEKOLOGI
BUPATI BALANGAN,
Ttd
H. SEFEK EFFtrNDIB
Sa-linanHaglan.
sesuaiHukum
dengan aslinya.Setda Kab. Balangan,
Hukr.lm,
ARIN, SH.r trv/b)
I. Tindakan Kecil1. Jahit ePisiotomr
2. Kauterisasi3. Insersi IUD4. BioPsi serviks5. Pencabutan
II. Tindakan Sedang:l. Induksi kehamilan
4. Manual Plasenta5. Kuretase6. Tubektomi7. OP. Hematomo rmlva
8. P. Perineum9. Tralslokasi IUD
11. Partus spontan
III. Tindakan Besar :
1. Seksio sesarta
2. SalPhingo ooverektomi
3. KET4. MYomelrtomi5. VaginoPlasi
IV. Tindakan Khusus :
1' Histerektomi2. Pan Histerektomi3. OPerasi CA
4. KolPoraPhi5. Bracht/Maflual Aid
6. Vakum ekstraksi
K
110i9 1992A3 i 002
Lampiran VII : Peraturan Daerah Kabupaten Balangan
Nomor 13 ?ahun 2012
Tangeal 5 Maret 2012
RTTRIBUSI PEMERIKSAAI{ RADIOLOGI
No PEMEzuKSAANUkurarr
FilmTARIF MENURUT KELAS PERAWATAN
Kelas I Kelas II Kelas III
StstnmifasAfas ,l120.ooo I
120.000 II
140.ooo I
-,-..
-l
12o.ooo I
I
80.ooo I1
8o.ooo I
10o.ooo I
8o.ooo I
1
?
14
Manus AP/L
Wrist AP/L
{ntebrachi AP/L
Btbow Join AP/L
26
26
_4326
60.000
- !9:o,oo80.o00
60.o00
5
6_
7
gr*.*" eP/i. -lI-ld"t Jjrnt APIL
I
Clavicula AP I
43 -- ,oo r99_l120.000 I
,__l
120.ooo I- -rzo.ooo
I
I
100.000
80.o-o0
80.o00
-= qo,-o-o-o
60.ooo26
26
26
60.000
8 Scapuia AP qo o00
qi.0q980.oo0
60.000
60.000t10
11_
lL13
Ekstnm;/las Bauata
Pedis AP/L
Angkle Joint AP/L _
Cruns {P/LGenu AP/L
Femur AP/L
--l120.000 I
,rfi* jl40sggli2o.ooo
I
l4o.ooq I
120.000 I
I
14o.0o0 |I140.000 l
13q.000
_E0.qoo140.000
26
26
43
26
100.000 80.000
80.000 l
100.000
80.000
60.o00
43 80.ooo l!9.090 Il4 Hip Joint 26
15
tat7
P.luig iP _
rytu rysarytu|Cranj_r.r.m AP/L
Water's PA
43
4i26
100.o00
___lq0.ooq___9o.ooo
89:ooq
I roo.oooL-I loo.oo_9
L- *o.pq9It_Il__I so.ooo
| 80.000
80.000
80,99960.000
18 Cadvi.eli PA 26 60.000 i
80.000 l80.090
90.!00
;..-.."60.000
19
l{marb"f" *"lLJM
Pemeiksaan fho-rax
Thorax lateral
id L/D/s AJ
20_
2t
22
23
43 I r+o.ooo
I -.,
rrtooorI
I lzo.ooo
L-'!9g*
26
26
26
24 Thorax RLD / LLD 26 120.000 I ao.ooo
f ,oo.ooo
I
[- so rgo
I eo,ooo
I agiee
I 60.000
I ao.ooo
I ooooo
I oo.ooot_-
I uo.o*
Pemerikqag.fl Abdomen
43
26I
r+o.ooo
I 12o ooo
| *
lzo.ooo
I rzo.ooo
3?26
27
Abdorren AP/L26
26
43 140.O00 100.ooo 80.000
TAzuF MENURUT KELAS PERAWATAN
89q9q
100.000
100.00-0
100.000
190.o00r00.000
120.000
140.09q
140.000
140.000
140.o00
140.000
120.000
12o qqo_
75.000
Pemeriksaq+94tury-vert:*=lg!rf.,
Lumbal AP/L
Lumbal AP/L
Lumbo Sacral AP/L
$.ait,/q 1L
Catatan: uk.film 26 x 36
36x43
Salinan sesuai dengan aslinya.
BUPATI BALANGAN,
Ttd
H. SEFEK EFFENDIE
m Setda Kab. Balangan,Hukum,
N, SH.r (rv/b)
1019 1992A3 1 002
Lampiran VIII : Peraturan Daerah Kabupaten Balangan
Nomor 13 Tahun 2012
rry*-s-ygzt29j..-
A. REHABILITASI MEDIS1. Tarif Tindakan Rawat Jalan
eraya Atfritu"g Per kunjungar
2. Tarif Tindakan Rawat InaP
NO JENis/TINDAKAN/SIFAT TARIF
1
2a
$Aertrana/recilSedangBesar
30.000s0.00080.oo0
TARIF MENURUT KELAS PERAWATA.N
NO JtrNISITINDAKAN/SIFAT m il vtP
1
2
3
Sederha:ralKecilSedangBesar
30 000s0.00080.o00
30.00050.00080.oo0
30.000so.00080.000
70.00080.000
100.000
L Protese atas siku work hand
2. Protese atas siku cosmetic
3. Protese tengah sikuwork hand
4. Protese tengah siku cosmetis hald5. Protese tengah siku cosmetic hand
6. Protese atas lutut7. Protese tengah lutut8. Protese bawah lutut konvensional
9. Milwaukee brace
10. Protese dress hand
i 1. Frotese jari-jari (ruas)
12. Roeker leg satu buah
13. Sepatu lutut14. Cook uP sPlint
15. Konset lengan bawa}16. Konset lengan atas
17. Brace knee joint18. Toiraising brace
19. Pack splint. Konset betis
21.Konset Paha22. Thomas walker
23. Iron walker24. Breuk band25. Protese tangan cosmetjc hand
. Protese bawah siku work hand
27. Protese bawah cosmetic hand
28. Protese bawah lutut PTB
30. Protese chopart/boyd/Usfrance
31. Aeroplane sPlint
32. Short leg brace
3. Long leg brace femur corset
35. Mobilisasi Alat
HidroterapiSonoterapiGalvametrik
Semua jenis pelayanan psikososial
Pelayanal untuk mengembalikanfungsi pendengaran dan wicara
High FrequencY Curent (HFC)
Ultrasonic TheraPhY
Interferensi TheraPhY
. Exercise Theraphy Penderita Cerebrai Palsy
10. Terapi Maniputasi u:rtuk tulang Vertebrata
1 1. Mobilisasi Persendian
4. Ultraviolet5. Muscle Stretching6. Lumbal/servical tralrtionT.Infra Merah (IR)
8. Aktif - PasifExercise9. Parafin bath10. Micro wave diatermi
B. PELAYAT{A!{ IIEDIS GIGI
NO JEMS/TINDAKAN/S]FATBESARNYATARIF
TINDAKAN {Rp)
1
2
3
45
Sederhana
Kecil
SedangBesarKhusus
25.00050.000
100.000
500.0001.500.000
Keterangan :
1. Ttndaksn sederhana- Pemeriksaan kesehatan gigi dao mulut
2. Ttndakaa aectl- Cabut gigi dengan topikal aplikasi- Tambalan tetaP
a. Amalgamb. Glass ionometc. Fissure sealant / regio
- Insisi abses tanpa anasthesi- Cabut gigi peraanen tanpa suntikan- Perawatatr dry socket/trismus/blooding
3. TtndaLen sedalg- Cabut gigi dengan komplikasi (pecah bifurkasi,/trifurkasi)- Cabut gigi dengan oPen metode
- Cabut gigi permanen dengan loka1 anasthesi tanpa komplikasi
- Insisi absee intra oral dengan anasthesi
- Alveotectomy / per regio. Termasuk oklusal adjusaent
- Curetase Giagiva + packing / per regio
- Perawata-n mumifftasi- Tumpatan ko:aPosit' Endodontic intra canal
- EmergencY treatlrment- Tambal sigi klas IV/[- Dental rontgent
4. Tiadakaa besar- Cabut sigi tertanan (miring/infaetie)- Fraktur rahang selain open methode
- Enukleasi kista rongga muiut dengan anasthesi lokal
- Pemutih Gigi / Bleaching
5. Ttndetun Khusus- Jecket Crovrn, Dowel Crown/ Gigi ?iruan Jembatafl (GTJ)
- Enukleasi kista rongga nulut dengan a.nasthesi urllum
- Frakfur rahang de oPen met}rode
.IENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN
Pl"rylnlle49la 11ata$Jo) _Incici hordeolum
HordeoluT, chalazion gran-uloma
,Corpus allineum
Jrigasi, hecting
Eunduscopy
Kir buta wamai-lPlevigium non grat
Itr*r. Palpebra
l.,trt',i, trt ^ rabun palpebra
lepla"it-lTes Juling
lsilt tu:rrp / refraksi
1s,999
7s 000
,, _92.s007,0,:qqo
20.000
r3-000
r!:s00
_48,? 0o0
310.000
1i!.00020j!9O12 500
l-_L
I
15.O00
C. PELAYANAN MEDIS MATA/THT
Pelayanan medis mata
Keterargan:a. Mata
-sederhanameliputi : Pengukuran trola mata (TIO)
- Kecil meliputi : cabut bulu mata (Epilasi), Irigasi Trauma Kimia, Dilatasi pupil untuk F\-lndus copy
- Sedang meliputi : Exterpasi corpus Alineum' Axterpasi Lithiasis
incisi othaemathoma, kausdc hidung, parasintesa membrana tymphani, tampon bollog
b. THT- Sederhana/keeil meliputi : Pengambilan serusl orturans, pengambilan benda asing' toilet telinga/irigasi'
biopsi kecil, explorasi naso, irigasi sinus' "'- sedang meliputi : Adenoidectomi, Bronscospi, cald well luc, Kllian, laringoscopi' oessophaguscopy'
polip extraksi, tracheostomi, Tonsilectomi, Antrontomi sinus maxilaris, Enmoiclektomi gintra nasal ""
D. GENERAL CHECK UP
ET KETERANGANNO JI'NIS YT'Llr
RP10.000,- *
-.
Tari-f disesuaikan denganpenqnj ang yarre dim inta
_1
J-{
--administrasi General Check UP
Perneriksaana. Sederhanab. Sedangc. tengkaP
Pengulian KeSehatan - --
Leealisir
E, PELAYANAil MTDICOLEGAL
KETERANGANJENIS/STAFi PELAYANAN
JENIS PEI,AYANANRp 400.000
Rp 10.000Visum Et RePertum
Keterangan opname/ir I sakitl cuti/kemalian
F. POLI I{EBTDAITAS DAIT XAI{DUITGAN
Sederhana60.000
60.000
300.o00
300.000
150.000
30.oo0
450.000
20.oo0
25.000
5.OOO - 15.000
50.000
100.o00
r00.000
s0.000
1.500.000
10.000
Pemeriksaan t$u !{smil
USG
Pemasangal Inllant
Pencabutan Inflant
Suntjk KB t3 Bln)
Suntik l(B (1 bln)
Pil KB
Kontrol Jahitan Luka OPerasi
Angkat Jahitan Luka OPerasi
Periksa Dalam {kandungan}
Mendengarkan Denyut Jantung BSYI
Tarif Konsultasi :
PranikahSetelah MelahirkanSexualitasPasangan Usia Subur
Reproduksi Remaja
Menopause
Rp
Rp
RpRpRp
Rp
100.000100.000100.000100.000100.000100.000
BUPATI BALANGAN,
Ttd
H. SEFEK EFFENDIE
Salinan sesuai dengan aslinya.ulanm Setda Kab. Balangan,
ian Hukum,
ARIN, SH.r (rv/b)
q.g*ffi10ld 1ee2o3 1 oo2
Lampiran IX
A. PDRAWATAN JENAZAH
B. PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE
Salinan sesuai dengan aslinya.iqlHukum Setda Kab. Balangan,
ian Hukum,
ARIN, SH.r (rv/b)
; Peraturan Daerah Kabupaten Balangan
Nomor 13 Tahun 2012
Tanggal 5 Maret 2012
BUPATI BALANGAN,
Ttd
H. SEFEK EFFENDIE
"riffirc$ \ggzas 1 oo2
NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN
i
z
J
Perawatan jenaza}:-
a. Meninggal wajarb. Meninggal tidak wajarKonservasi (pengawetan)
Jer,:.azal:'
Penyimpanan Mayat
150.OOO
250.O00
1.500.000
100.000 per hari
NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN
1
2
Pemakaian dengan Jarak10 Km dari RSUD
Pemakaian melebihi 10Km, maka setiap Kmditetapkan
40.000
4.000
Lampiran X : Peraturan Daerah Kabupaten Balangan
Nomor 13 Tahun 2012Tanggal5 Maret 201?
PENGGUNAAN BARANG PRODUKSI
Salinan sesuai dengan aslinYa.ukum Setda Kab. Baiangart,
ian Hukum,
RIN, SH(rv1b)
'o19 199203 1 002
BUPATI BALANGAN,
Ttd
H. SEFEK EFFENDIB
PENGGUNAJENIS Penggunaan
Iama pemakaian'
4.0007.500
1.000
Umum
Pasien RSUD
HOP per literHOP per literOksigen:per jam per liter
TARIF PELAYAI{AI{ FARMASI
LAMPIRAN XI : Peraturan Daerah Kabupaten Balangan
Nomor 13 Tahun 2012
Tanggal5 Maret 2012
BUPATI BALANGAN,
Ttd
H. SEFEK EFFENDIE
Salinan sesuai dengan aslinya.ukum Setda Kab. Balangan,
ian Hukum,
N, SH.r {rv/b}
a19 L99203 1 002
HNA + PPN +20 o/o
HNA + pp11+20 %
Rp. 5OO,- / kaPsul
Rp. 4OO,- / puyer
Rp. 50O,- / item obat
racikaa Sediaan KaPsul
asa Racikan Sediaan PuYer
Untuk Sediaaa jadi
Jasa Konseling Pasien
Lampiran XII :
PETAYANAIY UTDRS
Peraturan Daerah Kabupaten BalalgaaNomor 13 Tahun 201.2Tanggal5 Maret 2012
BUPATI BALANGAN,
Ttd
H. SEFEK EFFENDIESalinan sesuai dengan aslinya.
m Setda Kab. Balangal,ukum,
N, SHrr uv/b)
o19 199203 1 002
NO JENIS TARIT' KtrTtrRANGAN1 o 3 4
i Transfusi darah Rp. 25O.OOO,- / kantongdaral.
Untuk semua pelayanan(perawatan, kebidalan,poli, d11)