Download - Salon 2 12 kasim 11.30 12.00
![Page 1: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/1.jpg)
İLAÇ DOZLARI VE BESLENMENİN DÜZENLENMESİ
11. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi
Renal Replasman Tedavisi Kursu, Antalya, Kasım 2014
Doç. Dr. Melda Türkoğlu
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı
Ankara, TÜRKİYE
![Page 2: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/2.jpg)
2
SRRT VE SOLÜT KAYBI…
• Atık solütlerin kaybı…
• İlaçlar, besin ürünleri…...
![Page 3: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/3.jpg)
3
EXTRAKORPOREAL
ELİMİNASYONKRİTİK HASTALIK
![Page 4: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/4.jpg)
İLAÇ DOZLARI
![Page 5: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/5.jpg)
5
Ekstrakorporeal ilaç eliminasyonu…..
1. İlaca ve Farmakokinetiğine Bağlı Özellikler
2. Kritik Hastalığa Bağlı Faktörler
3. Ekstrakorporeal Tedaviye Bağlı Faktörler
![Page 6: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/6.jpg)
6
• Basit farmakokinetik ilkeleri
• Kritik hastalığın etkileri
• SRRT prensipleri
• SRRT ve farmokokinetik
• S..
SRRT VE SOLÜT KAYBI…
![Page 7: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/7.jpg)
7
• Organizma ilaca ne yapıyor? İlacın emilimi, dağlımı, dönüşümü, atılımı…• İlacın emilimi
FARMAKOKİNETİK
![Page 8: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/8.jpg)
8
• Dağılım Hacmi (Vd)= İlacın vücutta dağıldığı hacim (tek kopartman)
Vd L/kg=HacimL / TVAkg
– Dağılım hacminde artış, ilacın eliminasyonunu azaltır
– İlacın yükleme dozunun hesaplanmasında kullanılır
Farmakokinetik Parametreler…
![Page 9: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/9.jpg)
9
• Proteine Bağlanma (Pb)= İlacın proteine bağlı fraksiyonu
Farmakokinetik Parametreler…
• İlacın etki gören ve eliminasyona uğrayan serbest kısmı
• Ekstrakorporeal eliminasyonu belirleyen en önemli farmakokinetik parametre
![Page 10: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/10.jpg)
10
• Klirens (Cl)= İlacın birim zamanda vücuttan eliminasyonu
ClmL/dk=HacimmL / Zamandk
Farmakokinetik Parametreler…
• Extrakorporeal eliminasyonuun ifadesidir
• İlacın idame dozunun hesaplanmasında kullanılır
![Page 11: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/11.jpg)
11
• Yarılanma ömrü (t1/2)= İlaç serum konsantrasyonunun %50 azalması
için geçen süre
t1/2=0.693 x Vd L/x ClmL/dk
Farmakokinetik Parametreler…
![Page 12: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/12.jpg)
12
Kritik Hastalığın Etkileri …
![Page 13: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/13.jpg)
13
Kritik Hastalığın Etkileri???…
Parametre Kritik Hastalık
Artar Azalır
Vd Sıvı replasmanıAsitÖdem
DehidratasyonSıvı kaybıDiyare/kusma
Pb Albuminİvig infüzyonu
HipoalbuminemiAsidoz/Ateşİlaç kompitisyonu
Cl HemodiyalizSRRT
Oliguri/AnuriŞok
t1/2Oliguri/AnuriŞok
HemodiyalizSRRT
![Page 14: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/14.jpg)
14
SRRT Prensipleri…
![Page 15: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/15.jpg)
15
• Ultrafiltrasyon
• Difüzyon
• Konveksiyon
• Adsorbsyon
• S..
SRRT Prensipleri…
Sıvı transportu
Solüt transportu
![Page 16: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/16.jpg)
16
• Yarı geçirgen bir membran• Basınç gradienti• Sıvı ve solüt transportu
DifüzyonHemodiyaliz
• Yarı geçirgen bir membran• Yüksekden düşük konsantrasyona• Solüt transportu
KonveksiyonHemofiltrasyon
![Page 17: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/17.jpg)
17
SRRT Uygulamasının şekli…
![Page 18: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/18.jpg)
18
Diyalizat
Ultrafiltrat Ultrafiltrat
Replasman sıvısı
Post
Pre
Hemodiyaliz Hemofiltrasyon
• ↓MW solütlerde eşit etkinlik
• Membran karakteri önemli
• Orta- yüksek MW solütlerde daha etkin
• Membran kalınlığı, yükü, por genişliği,
adsorbsyon önemli
![Page 19: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/19.jpg)
19
SRRT ve Farmakokinetik …
• Klirens ≈ diyalizat saturasyonu(Sd)
Hemodiyaliz
Sd= Diyalizatdaki ilaç konsantrasyonu (Cd) Plazmadaki ilaç konsantrasyonu (Cp)
• Klirens ≈ Diyalizat hızı • Membran yüzey alanı• Porların büyüklüğü• Kan akım hızı
Diyalizat
Ultrafiltrat
Cld: Sd x Qd (Diyalizat hızı)mL/dk
• Ufak moleküller ve PB düşük olanlar
![Page 20: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/20.jpg)
20
SRRT ve Farmakokinetik …
• Klirens ≈ Eleme katsayısı (sieving coefficient)(S)S= Ultrafiltratdaki ilaç konsantrasyonu Plazmadaki ilaç konsantrasyonu
Replasman sıvısı
Post
Hemofiltrasyon
S=0 Hiç geçiş yokS=1 Membrandan serbest olarak geçer
• Klirens ≈ Ultrafiltrasyon hızı≈ Replasman sıvısı hızı • Membran yüzey alanı• Transmembran basıncı
Pre
Ultrafiltrat
Cl: S x Qf (Ultrafiltrasyon hızı)mL/dk
• Ufak moleküller ve ↓PB olanlar
![Page 21: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/21.jpg)
21
![Page 22: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/22.jpg)
22
![Page 23: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/23.jpg)
23
• Klirens ≈Eleme katsayısı (sieving coefficient)(S) Diyalizat saturasyonu(Sd)
Hemodiafiltrasyon
• Klirens ≈ Replasman sıvısı ve diyalizat hızı (Toplam effluent akım hızı)
Diyalizat
Ultrafiltrat
Cldf: S x Qf + Sd x Qd
• MW ↑ça, diyalizat akım hızından daha az etkilenir
• Hastanın kendi renal fonksiyonları !!
Replasman sıvısı
Post
Pre
SRRT ve Farmakokinetik …
![Page 24: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/24.jpg)
24
SRRT ve Farmakokinetik …
İlaç konsantrasyonu↓ Klirens↓Pre dilusyon
Post dilusyon İlaç konsantrasyonu↑Klirens ↑
![Page 25: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/25.jpg)
25
Ekstrakorporeal ilaç eliminasyonu…..
• Dağılım hacmi: ↓ Vd
• Moleküler ağırlık↓ MW
• Proteine bağlanma:↓PB
• Eleme katsayısı (sieving coefficient)(S):↑S
• Suda çözünürlük
İlaca ve Farmakokinetiğine Bağlı Özellikler
![Page 26: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/26.jpg)
26
Ekstrakorporeal ilaç eliminasyonu…
Kritik Hastalığa Bağlı FaktörlerSıvı yükü, hipoalbuminemi….
![Page 27: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/27.jpg)
27
İlacın eliminasyonunu etkileyen faktörler
SRRT’ye bağlı özellikler
• Kullanılan fiziki prensip
• Membranın tipi
• Makinanın ayarları:
Effluent akım hızı
Pre/post dilusyon
![Page 28: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/28.jpg)
28
Hangi ilaçlara dikkat edelim? Doz ayarlaması vs…
SORUN OLMAYAN İLAÇLAR
• Büyük moleküler ağırlık
• Yüksek Dağılım hacmi (Vd>1L/kg)
• Yüksek oranda proteine bağlanma (>%80)
• Böbrek dışı yollarla eliminasyon
• Anlık titrasyon yapılan ilaçlar
• Terapotik ilaç düzey izleminin rutin olduğu ilaçlar
DİKKAT!!
• Renal eliminasyon >%25-%30
• Terapotik ilaç düzey izleminin rutin
olmadığı
• Terapotik indexi dar
• Terapotik indeksi geniş olan
Azoller, Glikopeptidler
Betalaktam antibiyotkler
![Page 29: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/29.jpg)
29
![Page 30: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/30.jpg)
30
![Page 31: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/31.jpg)
31
Sorun olan ilaç …..
• Kan akımı ve filtre tipi çok önemli değil
• Yükleme Dozu: hedef plazma düzeyi ve Vd önemliRRT’e bağlı olarak değişmez
• İdame dozu:
İDmc= ClmL/dk x serum konsantrasyonumcg/mL x doz aralığıdk
RRT klirensini hesapla (Diyalizat akım hızı x Sa)
Bunu hastanın kendi hesaplanan renal klirensine ekle
• Bununla başla, mümkünse ilaç düzeyi görerek devam et…
![Page 32: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/32.jpg)
32
• Pharmacokinetic studies have been conducted during CRRT for <%20 of currently marketed drugs…..
![Page 33: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/33.jpg)
BESLENME
![Page 34: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/34.jpg)
34
Akut Renal Yetmezliği Olan Kritik Hastada…
• Sıvı, elektrolit ve asit baz dengesinde bozukluk
• İnflamasyon, oksidatif stres
• Hiperkatobolizma ve hipermetabolizma
• Enerji ihtiyacında artış
• Yağsız vücut kitlesinde azalma
• Kas zayıflığı
• İmmün fonksiyonlarda azalma
![Page 35: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/35.jpg)
35
SRRT Uygulanan Kritik Hastada…
• Extrakorporeal tedavi ile kayıplar: glukoz, protein, hormon…
• Isı kaybı ile enerjide kayıp….
• Adsorbsyona bağlı kayıplar…..
• Konveksiyon yöntemini kullanan hemofiltrasyon ile daha fazla protein kaybı
• Kan-membran uyuşmazlığına bağlı sitokin salınımı sonucu kas kaybı..
• ….
• ….
• ..
SRRT uygulanan kritik hastaya,
altta yatan hastalık kontrol edilene kadar,
katabolik durumunu destekleyecek
yeterli kalori ve protein sağlanmalıdır…
![Page 36: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/36.jpg)
36
1. Kritik hastalar için geçerli standart enerji ve protein ihtiyaçlarını kullan
2. Beslenmeye ilk 24 saat içerisinde enteral olarak başla
3. Enteral beslenmede standart enteral formulasyonları kullan
4. Özel formulasyonlar, ciddi elektrolit bozukluğu olan hastalar için
5. MOF, akut böbrek hasarı ve SRRT protein katabolizmasını arttırır
Akut Renal Yetmezliği Olan Kritik Hasta…
![Page 37: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/37.jpg)
37
6. Diyalizi geciktirmek amacıyla protein kısıtlamasının yeri yoktur.!
7. Hemodiyaliz veya SRRT sırasında protein kaybı
AA kaybı: 0.25-0.4 gr/L ultrafiltrat
8. Protein desteği: 1.5-2 gr/kg/gün
En az 1.5 gr/kg/gün → maksimum 2.5 gr/kg/gün
9. Enerji ihtiyacı: 25-35 kcal/gün
Akut Renal Yetmezliği Olan Kritik Hasta…
![Page 38: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/38.jpg)
38
10. Sitrat antikoagulasyon kullanılıyorsa, kalsiyuma dikkat
11. Suda eriyen vitaminler eklenmeli
Pyridoxin (10-20 mg/gün),vitamin C (30-60 mgr/gün), folik asit (1mgr/gün)
12. Eser elementler eksiklik durumunda karşılanmalıdır
Çinko (15 mgr/gün) ve selenyum (50-70µg/gün)
Akut Renal Yetmezliği Olan Kritik Hasta…
![Page 39: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/39.jpg)
39
![Page 40: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/40.jpg)
40
![Page 41: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/41.jpg)
41
• Klirens (Cl)= İlacın birim zamanda vücuttan eliminasyonu
ClmL/dk=HacimmL / Zamandk
İdame dozu (MD)mc= ClmL/dk x serum konsantrasyonumcg/mL x doz aralığıdk
• Yarılanma ömrü (t1/2)= İlaç serum konsantrasyonunun %50 azalması
için geçen süre
t1/2=0.693 x Vd L/x ClmL/dk
Farmakokinetik Parametreler…
![Page 42: Salon 2 12 kasim 11.30 12.00](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042819/55ce4bd6bb61ebb93c8b45a7/html5/thumbnails/42.jpg)
42
• Kan Akım Hızı ↑
• Ultrafiltrasyon hızı ↑
• Diyalizat hızı↑
• Priming volüm↑
• Tüplerde ilacın bağlanması
• Membranda ilacın bağlanması
SRRT ve Farmakokinetik…
• Klirens (Cl)↑
• Klirens (Cl)↑
• S..
• Klirens (Cl)↑
• Dağılm hacmi (Vd) ↑
• S..
• Dağılm hacmi (Vd) ↑• Adsorbsyon
• Dağılm hacmi (Vd) ↑• Adsorbsyon