Download - Salon b 12 kasim 11.00 11.30
Sıvı Yanıtının Moniterizasyonu ve Dinamik Parametreler
Dr. Murat Sungur
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları ABD. Yoğun Bakım Bilim Dalı
HİPOVOLEMİ
• Total dolaşan sıvının azalmasıdır
• Göreceli Hipovolemi– Total sıvı yeterlidir ancak sıvının periferal ve
santral doku ve organlara ulaşımı yetersizdir
• Eğer sıvı veriyor isek buna kardiyovasküler bir yanıt olmalıdır.
• SV ve KD yükselmelidir
Stroke volüm
Preload
Sıvıya yanıt
Sıvı yanıtsızlığı
Sıvıya yanıt kardiak yanıta bağlıdır
«Ağlayan bebek ya acıkmıştır yada susamıştır» ANLAYIŞI !
• Volüm yüklemesi ile kardiyovasküler yanıtın ölçülmesi.
• Sıvı eksiğinin hızla düzeltilmesi• Aşırı sıvı yüklenmesinin ve özellikle akciğerler
üzerindeki potansiyel yan etkilerinin önlenmesi
Crit Care Med 2006; 34:1333–1337
Kristalloidler 500 – 1000 ml, veyaKolloidler 300 – 500 ml
Güvenlik limiti:SVB 15 mmHg !!
Bir preload değeri olarak SVB
Chest 2008;134;172-178
R / NRR / NR R R (%)(%)
Calvin (Surgery 81) 20 / 8 71 71 %% Schneider (Am Heart J 88) 13 / 5 72 72 %% Reuse (Chest 90) 26 / 15 63 63 %% Magder (J Crit Care 92) 17 / 16 52 52 %% Diebel (Arch Surgery 92) 13 / 9 59 59 %% Diebel (J Trauma 94) 26 / 39 40 40 %% Wagner (Chest 98) 20 / 16 56 56 %%
Tavernier (Anesthesio 98) 21 / 14 60 60 %% Magder (J Crit Care 99) 13 / 16 45 45 %% Tousignant (A Analg 00) 16 / 24 40 40 %% Michard (AJRCCM 00) 16 / 24 40 40 %% Feissel (Chest 01) 10 / 9 53 53 %%
MeanMean 211 / 195 211 / 195 52 52 %%
CHEST 2002, 121:2000-8 CHEST 2002, 121:2000-8
Statik parametereler: CVP, PAOP, LVEDA, RVEDV
Stroke volüm
Preload
Normal kalp
Kalp yetmezliği
Sıvı yanıtı
Sıvı yanıtsızlığı
Sıvıya yanıt kardiak yanıta bağlıdır
Kristalloidler 500 – 1000 ml, veyaKolloidler 300 – 500 ml
Güvenlik limiti:SVB 15 mmHg !!
Sıvı yüklemesi sorunları• Bir test değil, bir tedavidir• Geri dönüşümsüzdür• Önemli miktarda sıvı verilmelidir
• Hastaların yalnızca % 50 si yanıt verir• SVB preoladın iyi bir göstergesi değildir• Gün içerisinde bir çok kez tekrarlanması gerekir
Kristalloidler 500 – 1000 ml, veyaKolloidler 300 – 500 ml
Fazla miktarda tekrarlar sıvı yüklenmesi riskini artırır
Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAPStudy. Crit Care Med 2006; 34:344–353.
PAOP Sıvıya yanıt veren ve vermeyen hastalarda
p < 0.05
Calvin (Surgery 81) 8 ± 18 ± 1 7 ± 27 ± 2Schneider (Am Heart J 88) 10 ± 210 ± 2 10 ± 210 ± 2Reuse (Chest 90) 10 ± 410 ± 4 10 ± 310 ± 3Diebel (J Trauma 94) 16 ± 616 ± 6 15 ± 515 ± 5Tavernier (Anesthesio 98) 10 ± 410 ± 4 12 ± 312 ± 3Michard (AJRCCM 00) 10 ± 310 ± 3 11 ± 211 ± 2
Wagner (Chest 98) 10 ± 310 ± 3 14 ± 414 ± 4Tousignant (Anesth Analg 00) 12 ± 312 ± 3 16 ± 316 ± 3
RR NRNR
p < 0.05
Chest 2002, 121:2000-8
Preloadı göstermek için statik
parametrelerden çok, preloadı ve
kardiyak rezervi gösteren dinamik ve
noninvazif testlere ihtiyacımız var.
**
****
** RV preloadına bağlıRV preloadına bağlı
**** LV preloadına bağlıLV preloadına bağlı
Mekanik Mekanik pozitif pozitif basınçbasınç
RV dolumuRV dolumu
RV EjensiyonuRV Ejensiyonu
LV dolumuLV dolumu
LV ejeksiyonuLV ejeksiyonu
àà l l’’expirationexpiration
2 – 3 kalp atımı gecikme2 – 3 kalp atımı gecikme
Pulmoner transit zamanıPulmoner transit zamanıinspirasyoninspirasyon
Sonuç olarak her bir nefeste değişen atım basıncı ve volumü
Preload yetersiz ise eğişim siklik çok belirgin olur
∆∆PPPPReferans hattıup
downdown
Tavernier Tavernier et al.et al. Anesthesiology 1998; 89:1313-1321Anesthesiology 1998; 89:1313-1321
downdown
LVEDALVEDAPAOPPAOP
Pulse Pressure Variation
Anesthesiology 2005; 103:419–28
Stroke volüm
Preload
Sıvı yanıtı
Sıvı yanıtsızlığı
Pulse pressure variation
Sıvıya yanıt kardiak yanıta bağlıdır
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
∆∆PPPP (%)(%)Sıvı verilmesi
öncesi
Yanıt verenYanıt verenn = 16n = 16
Yanıt Yanıt
vermeyenvermeyenn = 24n = 24
13 %13 %
Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8
PP = PP = % % 32 32
Yanıt veren hastaYanıt veren hasta
Sıvı yüklenmesi öncesiSıvı yüklenmesi öncesi
Sıvı yüklenmesi sonrasıSıvı yüklenmesi sonrası
PP = PP = % % 5 5 PP = PP = % % 3232
Yanıt veren hastaYanıt veren hasta
Sıvı yüklenmesi öncesiSıvı yüklenmesi öncesi
Sıvı yanıtını değerlendirmek için pulse pressure variation daha iyi bir araç olabilir.
Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 134–138, 2000
Santral venöz kateterSantral venöz kateter
Termodilüsyon femoral arteriyel kateterTermodilüsyon femoral arteriyel kateter
Stroke volume variation
SVV = SV max – SV min / SV mean
SV
V
SV
V b
aza
lb
aza
l (%
)(%
)
Sıvı verilmesi sonrası kalp debisi değişimiSıvı verilmesi sonrası kalp debisi değişimi (%)(%)
Reuter et al.Reuter et al. Intensive Care Med 2002 28; 392-398Stroke volume variation for assessment of cardiac responsiveness to volume loading in mechanically ventilated patients after cardiac surgery.
r = 0.74r = 0.74
0 0.5 10 0.5 1
1- specificity1- specificity
sens
itivi
tse
nsiti
vit
yy
SVVSVV
CVPCVP
00
0.60.6
0.40.4
11
0.80.8
0.20.2
9.5 %9.5 % Sensitivity = 79 %Sensitivity = 79 %Specificity = 93 %Specificity = 93 %
Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain
surgery
Berkenstadt H. Margalit N, Hadani M, Friedman Z, Segal E, Vila Y, Perel A . Berkenstadt H. Margalit N, Hadani M, Friedman Z, Segal E, Vila Y, Perel A .
Anesth Analg 2001;92:984-9
Crit Care Med 2011; 39: 402-3
Chest 2005;128;848-854
Sınır değerlerSınır değerler
PP : PP : % % 13.513.5SVV: SVV: % % 12.512.5
SVVSVVPPPP
CVPCVP
PAOPPAOP
GEDVGEDV
LVEDALVEDA
RSVT
RSVT RSVT (mmHg/cmH(mmHg/cmH22O)O) PAOP PAOP (mmHg)(mmHg)
EDAI EDAI (cm(cm22/m/m22)) CVP CVP (mmHg)(mmHg)
% c
hang
e in
CI
% c
hang
e in
CI
% c
hang
e in
CI
% c
hang
e in
CI
% c
hang
e in
CI
% c
hang
e in
CI
% c
hang
e in
CI
% c
hang
e in
CI
r = 0.78r = 0.78 r = - 0.55r = - 0.55
r = - 0.60r = - 0.60 r = - 0.28r = - 0.28
Perel et al. Perel et al. Anesth AnalgAnesth Analg 20052005
RSVTRSVT
PPVPPV
SPVSPV
dDOWNdDOWN SVVSVV
EDAiEDAi ITBViITBVi
MAPMAP CVPCVP
Vpeakmin
∆Vpeak
Vpeakmax
∆∆VpeakVpeak
(%)(%)
SIVI ÖNCESİSIVI ÖNCESİ
4
8
12
16
20
24
28
32
36
YANIT VERENYANIT VEREN YANIT VERMEYENYANIT VERMEYEN
∆∆VpeakVpeak (%)(%) = % 12 = % 12
10
15
20
25
30
35
40
45
50
B -5 -10 -15 -20 -25 -30 +30
Kan alınması Kan alınması (ml) (ml)
*
**
**
*
aortic blood velocityaortic blood velocity
Slama M, Masson H, Teboul JL et al.Slama M, Masson H, Teboul JL et al. Monitoring of respiratory variation of aortic blood velocity using esophageal dopplerMonitoring of respiratory variation of aortic blood velocity using esophageal dopplerIntensive Care Med 2004, 30 :1182-1187Intensive Care Med 2004, 30 :1182-1187
%
RR NRNRABF ABF %% = =ABF ABF maxmax - ABF - ABF dkdk
(ABF (ABF maxmax + ABF + ABF dkdk)/2)/2
RR NRNR OrtalamaOrtalama ABF = 3.92 L/ ABF = 3.92 L/dkdk
ABF = 13%ABF = 13%
Sıvı yüklenmesi sonrasıBazal
OrtalamaOrtalama ABF = 2.30 L/ ABF = 2.30 L/dkdk
ABF = 39%ABF = 39%
Pasif bacak yükseltilmesi
Karın ve bacaklardan gelen venöz kan preloadı artırır
Aynı sıvı yüklenmesi gibidir ama geri dönüşlüdür
Real time KD monitörizasyonu gerektirir
Hızlı olmalı ve en az 30 – 90 sn olmalı
PBY ve sıvı yüklenmesinin karşılaştırılması
KHSVVF
Bazal 1 PBY Bazal 2Sıvı yüklenmesi sonrası
KHSVVF
KHSVVF
KHSVVF
500 ml kolloid infüzyonu
Crit Care Med 2010; 38:819–825
Spontan soluyan hastalarda
PBY sıvı yanıtını doğru olarak belirler
Crit Care Med 2010; 38:819–825
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
100 - specificity
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
100 - specificity
PP
PLRPLR-induced changes in PP-induced changes in PP
PLRPLR-induced changes in ABF-induced changes in ABFse
nsi
tivity
Monnet et al. Monnet et al. Crit Care Med 2006Crit Care Med 2006
patients patients with spontaneous with spontaneous
breathingbreathingn = 19n = 19
AYNI ÇALIŞMA PROTOKOLÜ, MV
HASTALARI
Crit Care Med 2006; 34:1402–1407
DİKKAT: Abdominal hipertansiyonu olan hastalarda PBY kullanma
Sıvı yanıtının değerlendirilmesinde ekokardiyografi
• Statik parametreler– LVEDA
– IVC
• Dinamik parametreler– SVV tekrarlanan SV ölçümleri ile
– IVC/SVC çapında değişiklik
– IA septum pozisyonu
• Değerlendirme– Kalp akciğer ilşkileri
– Pasif bacak yükseltilmesi
– Sıvı yüklenmesi
TIDAL VOLUMUN ETKISI !!!
• KD = CSA (LVOT) x VTI (LVOT)
Sıvı Yanıtının Değerlendirilmesinde Ekokardiyografi. KD ölçümü
SOLUNUMSAL IVK ÇAP DEĞİŞİKLİĞİ• Mekanik ventilasyonda
septik şok hastaları• 8 ml/kg HES IV bolus.
*Artış KD > %15R= ΔDIVC 25%NR= ΔDIVC 6%
Solunumsal SVK Çap Değişikliği• Mekanik ventilasyonda
septik şok hastaları• 10 ml/kg HES IV bolus.
*Artış CI > %11
Intensive Care Med (2004) 30:1734–1739
Dinamik Parametrelerin Sorunları
• Spontan soluyan hastalar
• Aritmiler
• Ciddi taşikardi ?
• Çok düşük tidal volümler
1 - specificity
PPV
sen
sitiv
itypatients with SBpatients with SB
PPV (threshold: 12 %)
sedated patientssedated patients
PPV PPV % % 88
1- Specificity
Sen
sitiv
ity
PPV PPV % % 12.8 %12.8 %
Normal TVNormal TV
DüşükDüşük TV TV
TEŞEKKÜR EDERİM
• SIVI TİPLERİ
• HANGİ SIVIYI KULLANMALIYIM?
Resusitasyon Sıvıları
• Kristalloidler ve Kolloidler– Fizyolojik verilere rağmen kolloidlerin kristalloidlere
üstünlüğü yoktur• Albümin; tercih edilen kolloid solüsyonu
– Maliyet– Travmatik beyin hasarında mortalite artabilir
• HES solüsyonları– RRT gereksiniminde artış– Artmış mortalite ?
• Dengeli tuz solüsyonları• Serum fizyolojik; metabolik asidoz ve AKI• Hipertonik tuz solüsyonları
– Güvenlik ? N Engl J Med 2013;369:1243-51.
Önerilerin DerecelendirilmesiDERECELENDİRME SİSTEMİ
• 1- Güçlü Öneri– Kuvvetle öneriyoruz
• 2- Zayıf Öneri– Öneriyoruz
Sıvı tedavisi
1. Ağır sepsisin başlangıç resusitasyonunda kristalloidlerin kullanılmasını öneriyoruz (Grade 1B).
Sıvı tedavisi
1. Hastalar fazla miktarda kristolloide gereksinim duyduklarında ağır sepsisin ve septik şokun sıvı resusitasyonunda albümin kullanılmasını öneriyoruz. (Grade 2C).
• Ağır sepsis ve septik şokun sıvı resusitasyonunda hidroksietil nişasta (HES) kullanılmamasını öneriyoruz (grade 1B).
Sıvı tedavisi
SAFE Çalışması
• 6045 yoğun bakım hastası
• Tüm yoğun bakım kalışı süresince sıvı resusitasyonu için %4 albümin veya serum fizyolojik.
BMJ 2006;333:1044.
• 1218 hasta• 603 albümin %4 ve 615 SF
SAFE Çalışması - SEPSİS
Intensive Care Med (2011) 37:86–96
SAFE ÇALIŞMASI – SEPSİS – ORGAN YETMEZLİĞİ
DÜZELTİLMİŞ MORTALİTE ORANI: ALBÜMIN vs. SF:
P= 0.03 odds ratio: 0.71; 95% CI: (0.52–0.97)
Intensive Care Med (2011) 37:86–96
Sentetik Kolloidler
• Hidroksietil nişasta solüsyonları (HES)– %6, moleküler ağırlık 130 kD– Maks. Günlük doz 30 – 50 ml/kg/gün
• Jelatinler
• Dekstran solusyonları
VISEP Çalışması
• 537 ağır sepsis hastası (275 Ringer Laktat ve 262 HES)
• HES…. %10 > 200kD
N Engl J Med 2008;358:125-39.
• 28 günlük mortalite: fark yok– RL: 66/274 (24.1 %). HES: 70/262 (26.7 %)
• 90 günlük mortalite: fark yok– RL: 93/274 (33.9 %). HES: 107/261 (41.0 %)
• SOFA alt skorları– Daha fazla AKI HES ile (p < 0.001)– Daha fazla koagülasyon sorunları HES ile
(p=0.02)
• Renal replasman tedavisi– RL: 51/272 (18.8 %). HES: 81/261 (31.0 %)
VISEP Çalışması
N Engl J Med 2008;358:125-39.
VISEP Çalışması
Renal replasman tedavisi ve 90 günlük mortalite HES in kümülatif dozları ile ilişkilidir (P<0.001 and P = 0.001sırası ile) fakat Ringer Laktat ile ilişkili değildir (P = 0.11 and P = 0.31, sırası ile).
N Engl J Med 2008;358:125-39.
DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HES.CHEST ÇALIŞMASI
• 7000 YBÜ hastası
• 3315 HES, 3336 SF
N Engl J Med 2012;367:1901-11.
•HES ile daha fazla RRT•Daha fazla kan transfüzyonu•Daha fazla yan etki
DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HES.CHEST ÇALIŞMASI
N Engl J Med 2012;367:1901-11.
N Engl J Med 2012;367:1901-11.
HES (130/0.42) ve Ringer Asetat Ağır Sepsis (6S Çalışması)
• 800 hasta• HES maks. 33
ml/kg• 400 HES ve 400
RA• Fark yok
– 28 mortalite– Organ
yetmezliği sayısı
– Volüm gereksinimi
Önemli farklarP=0.03
P=0.04
N Engl J Med 2012;367:124-34.
• Protokolün çiğnenmesi– HES gurubunda 28 hasta ve RA gurubunda
41 hasta (çalışma sıvıları maksimum günlük dozundan daha fazla verilmiştir)
• RRT başlanması için belirlenmiş bir kriter yoktur
• Sıvı miktarı; klinik değerlendirmeye göre.
HES (130/0.42) ve Ringer Asetat Ağır Sepsis (6S Çalışması)
HES (130/0.4) vs. SFCRYSTMAS Çalışması
• 186 ağır Sepsis hastası
• 100 HES ve 96 SF
• Hemodinamik hedef– MAP ≥ 65 mmHg ve dört saat boyunca
aşağıdaki parametrelerden en az 2 si. • CVP 8 – 12 mmHg• Urine output > 2 ml/kg• ScvO2 ≥ 70 %
Guidet et al. Critical Care 2012, 16:R94
• Maks. sıvı: 50 ml/kg 1.gün ve 25 ml/kg 4. güne kadar.
NS
HES (130/0.4) vs. SFCRYSTMAS Çalışması
Guidet et al. Critical Care 2012, 16:R94
P=0.018
• AKI farkı yok• 28 mortalite farkı yok
– HES grubu %31 ve SF grubu %25.3 (p>0.05)
HES (130/0.4) vs. SFCRYSTMAS Çalışması
Guidet et al. Critical Care 2012, 16:R94
• SIVILAR HAKKINDA HENÜZ SON SÖZ SÖYLENMEMİŞTİR…
• KLİNİK REHBERLERİ TAKİP EDELİM