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SANGRAMIENTO DEL TUBO DIGESTIVO SUPERIOR
DR. MARIANO ANTONIO LOPEZ MARTINEZ
DEFINICION
“AQUEL SANGRAMIENTO INTESTINAL ORIGINADO ANTES DEL ANGULO DUODENOYEYUNAL (ANGULO DE TREITZ)”
ESOFAGO – ESTOMAGO - DUODENO
LEVE – MASIVO
AGUDO - CRONICO
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
ETIOLOGIA
SEGÚN HOSPITAL.
ESTUDIO ( 28 DÍAS NAC.- 15 AÑOS) (GUTIERREZ SANPERIO)
GASTRODUODENITIS 41%ULCERA GASTRICA 17%
ESOFAGITIS 17%
ULCERADUODENAL 13%MALFORMACIONES A-V. 9%TRAUMATISMO G – D. 3%
CAUSAS DE HEMORRRAGIA MASIVA G-I. ALTA (WAY)
FRECUENCIA RELATIVA.
CAUSAS COMUNES
ULCERA PEPTICA 45%ULCERA DUODENAL 25%ULCERA GASTRICA 20%
VARICES ESOFAGICAS20%GASTRITIS20%SINDROME DE MALLORY-WEIS 10%
CAUSAS RARAS 5%
CARCINOMA GASTRICOESOFAGITISPANCREATITIS
HEMOBILIADIVERTICULO DUODENAL
MANIFESTACIONES:
HEMATEMESIS (SANGRE R. EN VOMITO) ROJO RUTILANTE“POZOL DE CAFÉ”
MELENAS - HEMATOQUESIA (SANGRE R. EN HECES)CRONICO : ANEMIA – TAQUICARDIA- DIAFORESISAGUDO : ANEMIA – HIPOTENSION ORTOSTATICA PIEL FRIA- DIAFORESIS – CIANOSIS DISTAL AGITACION -CONFUCION – SOMNOLENCIA- VISION BORROSA-MAREO- VERTIGO-TINNITUSANCIANO : SINCOPE- DOLOR PRECORDIAL – IAM DISNEA : DESATURACION TISULAR DE OXIGENO OLIGURIA : DISMINUCION DEL FILTRADO GLOMERULAR NECROSIS TUBULAR AGUDA : HIOPOTENSION SOSTENIDA HEPATOPATIA ISQUEMICA ISQUEMIA MESENTÉRICA.HEMORRAGIA INICIAL : COLAPSO CIRCULATORIO – GC BAJOSHOCK HIPOVOLEMICO. (30%)
HEMORRAGIA GRADO I: Perdida sanguínea hasta 15%Ninguno o síntomas clínicos mínimos.El volumen sanguíneo se restablece en un periodo de 24hr. TX: muy probablemente ninguno.
HEMORRAGIA GRADO II:Perdida sanguínea de 15 a 30% representa de 750 a 1500ml.Síntomas clínicos : Taquicardia, taquipnea, disminución de la presión del pulso.TX: soluciones cristaloides tibias.
HEMORRAGIA GRADO III:Perdida sanguínea de 30 a 40%, aproximadamente 2,000ml.Signos clásicos de hipo perfusión, anuria, taquicardia taquipnea cambios en el estado mental, y disminuye la presión sistólica. TX: cristaloides y seguramente sangre tibia. Sol. hipertónicas al 3.5% 500cc, al 7.5%, 12% 250cc = a un litro de sol al 0.9%.HEMORRAGIA GRADO IV:Riesgo inminente de muerte. anuria,Depresión mental, piel fría y pálida, hipotensión (pres. días. puede ser indetectable).TX: Exploración quirúrgica de urgencias y hemoderivados.
EXPLORACION INICIAL
EXAMEN FÍSICO + HISTORIA CLÍNICA COMPLETA.SV+ INSPECCION (COLORACION + LLENADO CAPILAR)TA DUCUBITO Y ORTOSTATICA.BOCA NARIZ Y FARINGE.TÓRAX : CIRCULACION COLATERAL + ANGIECTASIASDISTRIBUCION DEL VELLO CORPORALABDOMEN: HEPATOMEGALIA+ESPOLENOMEGALIA+ASCITIS+MASASTACTO RECTALMANOS Y DEDOS (TELANGIECTASIAS HEREDITARIAS)DETERMINAR EL RITMO DE LA HEMORRAGIA:LEVE: ESTUDIO TTO. CONSERVADORMODERADO: REPOSICIÓN + ESTUDIOGRAVE: UCI + REPOSICIÓN+ TTO DEFINITIVO + MANEJO DE COMPLICACIONES.
ANTECEDENTES ETILISMO, AINES, ESTEROIDES, OTROSSINTOMAS : PIROSIS, NAUSEAS, REGURGITACIONES,ALIVIO DE SINTOMAS CON INGESTA, INGESTA ALCOHOLICA + HEPATITIS + ICTERICIA, FIEBRE.HEPATOPATIA + VARICES ESOFAGICAS.PERDIDA DE PESO, ANOREXIA, ASTENIA (CA)ESOFAGITIS GRAVE + VOMITOS PERSISTENTES ( SDME DEMALLORY-WEIS. )SNG PROLONGADA: ULCERAS ESOFAGICAS- GASTRICAS.TRAUMA, SEPSIS ,HIPOTENSION, FALLA MULTIORGANICA (ULCERAS DE STRESS)(Cushing)ENFERMEDAD HEPÁTICA O TRAUMA ABDOMINAL CERRADO + PUNCION (BIOPSIA HEPÁTICA) DOLOR+ICTERICIA+ STDS = HEMOBILIA (sangramiento O: en vías biliares o hígado y drena por el colédoco hacia el duodeno por neoplasia hepática o metastasica)ANTICOAGULANTES O FIBRINOLITICOS.FISTULAS AORTOESOFAGICA O AORTODUODENALPROCEDIMIENTOS: TRATAMIENTO DE ANEURISMAS, ANGIODISPLASIAS, INFARTO DEL TDS.
LABORATORIO:
GENERALESHeces (guayaco)
HEMATOLOGICOS (COAGULACION)FUNCIÓN RENAL
FUNCIÓN HEPÁTICAELECTROLITOS SERICOS + MG+CALCIO
TIPEO, RH, PC.
DIAGNOSTICO : ENDOSCOPIA
DX + TTO.OBJETIVOS :
DX ETIOLOGICO PRONOSTICO DE RESANGRADO CONTROL DE LA HEMORRAGIA
92% ESPECIFICIDADPRECAUCION : (cEDACION)
ASPIRACION GASTRICA DEPRESION RESPIRATORIA ARRITMIA CARDIACAS PERFORACION ESOFAGICA,
Y GASTRICA. HEMORRAGIA Reacción MEDICAMENTOSA FALLA DX.
AL ESTABILIZAR LA HEMORRAGIA SE REALIZA.URGENCIA : LAVADO POR GASTROSCOPIO
ARTERIOGRAFIA DX TRONCO CELIACO + AMS TECNICA DE SELDINGER. FUGAS INDICAR : EMBOLIZACION SELECTIVA VASOPRESORES. MONITOREO CONSTANTEESTUDIOS CON BARIO. RARO EN URGENCIA POSTERIOR A ENDOSCOPIA O ARTERIOGRAFIA FUGASCENTELLOGRAFIA RARO EN URGENCIA TUBO DIGESTIVO PROXIMAL
REANIMACION:
2 VENOCLISIS (CATETER GRUESO) RINGER O HARTMANBD+ DHPVCMONITOREO CARDIACO + SV/ HRBLOQUEADORES H2 (NO ANTIACIDOS DIFICULTAN ENDOSCOPIAINHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES.SNG + LAVADO GASTRICO DX (15% NEG.
CON HEMORRAGIA)BENEFICIO DUDOSO AGUA FRIA O TIBIASONDAJE CON GLOBO COMPRESIVO:
SENGSTAKEN-BLAKEMORE (DOS)
LINTON- NACH (GASTRICO)
TTO ENDOSCOPICO:
METODO HEMOSTATICO:CON CONTACTO
TISULAR:INYECCION, HEMOGRAPAS, FOTOCOAGULACION, SONDA CALORICA+LIGADURAS PARA VARICES ESOFAGICAS, SIN CONTACTO TISULAR :
LASER.(Nd:YAG)Neodinium-ytrio-aluminio-granate
RIESGO: PERFORACION TTO. CAUSA DE BASE .
TRATAMIENTO
VARICES ESOFAGICAS ROTURA CONSECUENCIA FATAL DE HIPERTENSION PORTAL(30%
+ CIRROSIS)MORTALIDAD 50% 1° EPISODIO
CLASIFICACIÓN DE CHILD-TURCOTTE (PX)
CATEGORIAS
PARAMETROS A B C
BILIRRUBINA <2 2-3>3
ALBUMINA >3.5 3-3.5 <3ASCITIS NO TRATABLE REFRACTARIAENCEFALOPATIA NO MINIMA SEVERA
BALON ESOFAGICOSUSTANCIAS VASOACTIVAS
ESCLEROSIS INTRAHEMORRAGICA
ÉXITO FRACASO
ESCLEROSIS PROGRAMADAS* TIPS** CIRUGIA
* En casos seleccionados** Pacientes CHILD-TURCOTTE C
SHUNT TRANSYUGULAR INTRAHEPATICO PORTOSISTEMICO..
COMPLICACIONES DEL BALON ESOFAGICO
-RUPTURA ESOFAGICA-NECROSIS ESOFAGICA-OBSTRUCCION TRAQUEAL POR MIGRACION DEL BALON-NEUMONIA ASPIRATIVA.
SANGRADO RECURRENTE:
ESCLEROTERAPIA:
HIDROXIPOLIETITOXIDODECANOUREA +
QUININA
MORRUATO DE SODIO
TETRADECILSULFATO DE SODIOOLEATO
DE ETANOLAMIDA
CEFALOTINA
CEFAZOLINATROMBINA
BOVINAALCOHOL
ABSOLUTOCHILD A-B
( MEJOR PRONOSTICO)
LIGADURAS POR ENDOSCOPIAELECTROCOAGULACIONSECCION ESOFAGICA SIN DESVASCULARIZACIONCIRUGIA PORTOSISTEMICA :
TIPS ( Shunt transyugular intrahepatico portosistemico)Complicaciones : hemofilia +hemoperitoneo + estenosis del ShuntPacientes CHILD C – candidato transplante hepáticoABIERTOS:
DESVASCULARIZACION ESOFAGOGASTRICA +VAGOTOMIA TRONCULAR.TRANSECCION ESOFAGICA (SUTURA MECANICA) + VAGOTOMIA TRONCULARSHUNT PORTOSISTEMICO
MESOCAVAESPLENORENALPORTOCAVA
TRANSECCION ESOFAGICA TRANSTORACICA
TRANSECCION ESOFAGICA ABDOMINAL
DERIVACIONES PORTALES
ULCERA GASTRICA
LOCALIZACIÓN SANGRAMIENTO OPERACIÓN DE PAUCHET : (ESQUEMA)
ULCERAS ALTASGASTRECTOMIA SUBTOTALRECONSTRUCCION TIPO BILLROTH I o II. ( PX BUENO G-Y )
PROCEDIMIENTO KELLING-MADLENERGASTRECTOMIA SUBTOTALRECONSTRUCCION TIPO BILLROTH II( SCHOEMAKER)ANTECOLICA + ISOPERISTALTICAVAGOTOMIA TRONCULAR.
LIGADURA DIRECTA VAGOTOMIA TRONCULAREXTIRPACION ULCERA SANGRANTE :
ULCERAS BAJASDESCARTAR MALIGNIDAD
ULCERA DUODENAL ANTRECTOMIA