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7/24/2019 Sante Parodontale Et Sequences Therapeutiques en Prothese Fixee
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SANTE PARODONTALE ET SEQUENCES
THERAPEUTIQUES
EN PROTHESE FIXEE
Health parodontale and therapeutic
sequences in fixed prosthesis
Auteurs:
H. SOUALHI : Spcialiste en prothse
fixe
A. El YAMANI : Professeur Agrg en
Prothse Fixe
K. NOUREDDINE : Professeur Assistant
en prothse fixe
R. El OOUALI : Spcialiste en prothse
fixe
J. EL BERNOUSSI: Professeur de
lenseignement suprieur et chef de service
de prothse fixe
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RESUME :
Le succs d'une prothse conjointe ne dpend pas seulement des impratifs mcaniques et
esthtiques, mais aussi parodontaux .
L'intgration parodontale se traduit par une stabilit du parodonte autour de l'artifice prothtique.
Cette stabilit dpend la fois de l'importance des traumatismes en rapport avec lacte prothtique
et les structures parodontales existantes.
D'o l'importance d'une valuation parodontale pralable ainsi qu'une dmarche clinique rigoureuse
lors de chaque tape de la ralisation prothtique
Mots cls: examen parodontal pr-prothtique, rtraction gingivale, limite cervicale, joint de
scellement
Le succs de toutes restaurations prothtiques dpend en grande partie du maintien
de la sant parodontale. En effet, ces restaurations sont soumises des impratifs
mcaniques qui ne doivent pas aller l'encontre des impratifs biologiques.
Le but de ce travail est de mettre en vidence l'importance de l'valuation parodontale
pralable, ce qui permet de poser l'indication ou non d'un traitement parodontal pr-
prothtique. Ce travail insiste galement sur la ncessit dune dmarche clinique
rigoureuse lors de chaque tape de la ralisation prothtique respectant le parodonte :
prparation, empreinte, accs aux limites cervicales, prothses provisoires et
scellement.
EVALUATION PARODONTALE
L'valuation de la sant parodontale est un pralable .Elle ne consiste pas uniquement
dterminer si le parodonte est sain ou malade , mais aussi s'il est apte rsister aux
agressions lors des diffrentes tapes prothtiques .( 16)
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HYGIENE
L'hygine orale doit tre value lors de l'examen initial, enseigne et vrifie au
cours des diffrentes phases thrapeutiques.
Le pronostic long terme de tous traitements prothtiques est directement li la
qualit du contrle de la plaque. Ainsi toute prothse sera contre indique si le
contrle de la plaque s'avre insuffisant.
ETAT PARODONTALE
- Evaluation de la sant parodontale
L'valuation de la sant parodontale repose sur lapprciation des tissus mous
superficiels et lexamen du parodonte profond et sur la radiographie. Le sondage
permet de mettre en vidence deux lments : La profondeur du sulcus et le
saignement.(figure 1)
La mise en vidence de pathologie impose un traitement parodontal avant
toute thrapeutique
prothtique.( 11,8)
Sur un parodonte sain ou assaini, une valuation parodontale pr-prothtique
spcifique est obligatoire. Elle va sintresser lapprciation de lespace
biologique et lvaluation du parodonte superficiel des dents piliers.
- Apprciation de l'espace biologiqueDfini par GARGUILO(5), l'espace biologique est constitu par la zone d'attache des
tissus gingivaux la surface radiculaire (attache pitlio-conjonctive), sa hauteur
moyenne est de 2 mm(figure 2).
Toute atteinte de cet espace initie une rponse inflammatoire qui se traduit par
une rsorption osseuse qui peut tre l'origine de la formation d'une poche
parodontale ou d'une rcession gingivale. Ainsi, toute violation de cet espace doit
tre prvenue au pralable par longation coronaire (chirurgicale ou gression
orthodontique).(figure 3)
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- Evaluation du parodonte superficielIl faut au pralable diffrencier entre gencive kratinise et gencive attache. La
gencive kratinise s'tend de la ligne de jonction mucco-gingivale au rebord
marginal de la gencive, alors que la gencive attache est la portion de la gencive
kratinise supporte par l'os alvolaire et s'tend de la ligne mucco-gingivale
jusqu'au niveau du sillon gingival libre.
Hauteur de la G.A
Sur les dents naturelles en absence de plaque, la gencive attache ne semble pas
jouer un rle dans le maintien de la sant parodontale si le contrle de la plaque est
parfait. Cependant lors de tout traitement prothtique les diffrentes manuvres
d'laboration prothtique et la prsence d'un ventuel joint dento-prothtique
intrasulculaire constituent des facteurs d'agression parodontale. Ainsi Maynard et
Wilson( 17) proposent une hauteur de la gencive kratinise de 5 mm , dont 3 mm
au moins de gencive attache, considre comme une zone de scurit. La
prsence d'une bande de gencive attache de 2 3 mm semble donc limiter
terme l'incidence des signes d'inflammation et de rcession gingivale (8, 16).
Lvaluation de la hauteur de gencive attache peut se faire directement laide
dune sonde parodontale ou par la technique du rouleau(Figure 4 a, b)
Epaisseur de la G.A
L'paisseur de la gencive est galement un facteur important considrer, la
gencive marginale doit tre assez paisse pour empcher la vue de la sonde
travers les tissus (figure 5). Elle a comme avantage de mieux rsister aux
manuvres prothtiques et de masquer l'inflammation sub-clinique existant
gnralement en regard du joint dento-prothtique intrasulculaire ( 12,18)
A lissu de lexamen parodontal, peuvent tre dfinies trois situations (14) :
- situation parodontale d'emble positive qui se caractrise par :
un sulcus peu profond (0,5 1 mm)
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un pithlium jonctionnel rsistant au sondage
une gencive attache paisse possdant une hauteur suffisante
(suprieure 3)
Elle correspond un parodonte pais et peu festonn o toute restauration
prothtique ne semble pas compromettre la stabilit parodontale
- situation d'emble ngative: le parodonte apparat mince et festonn et
lexamen clinique rvle:
un sulcus profond ( au moins 2 mm)
une gencive adhrente trs fine
une gencive attache de trs faible hauteur ou absente
Pour ce type de parodonte, toute restauration prothtique ncessitera dune
prparation parodontale pr-prothtique ainsi que ladoption de certaines
prcautions au cours des diffrents temps prothtiques.
- situation intermdiaire qui correspond :
un sulcus de profondeur modre (1 1,5 mm)
un pithlium jonctionnel rsistant au sondage
une gencive attache de hauteur limite (infrieure 3 mm) et fine.
Ce type de parodonte doit bnficier de manuvres dlicates et peu
traumatisantes au cours de llaboration prothtique car il risque dentraner
des rcessions. Il est judicieux de faire une prparation parodontale pr-
prothtique afin de recrer un environnement parodontal plus favorable.
PREPARATION DENTAIRE
La prparation des dents piliers en prothse fixe rpond plusieurs principes
gnraux:
- Economiser les tissus dentino-pulpaires ;
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- Prparer des formes qui assurent rtention et stabilisation de la prothse
assurant ainsi sa prennit
- Permettre un bon travail au laboratoire ;
- Etablir des lignes de finition prcises, respectueuses de la sant parodontale et
compatibles avec les impratifs esthtiques.
Ce dernier point est en relation directe avec la stabilit parodontale. La ligne de finition
peut avoir ainsi diffrentes formes et situations.
Formes des lignes de finition :
Diffrentes formes de lignes de finition ont t proposes, chacune prsente des
avantages et des inconvnients. La forme choisie doit assurer la continuit de la limite,
tout en procurant au laboratoire une excellente lisibilit, ce qui permet d'optimiser la
prcision du joint dento-prothtique ( 11, 16). Deux formes permettent d'atteindre
ces objectifs:(figure 6)
- le cong, indiqu pour les coiffes mtalliques et cramo-mtalliques
- l'paulement angle interne arrondi, rserv surtout pour les coiffes en
cramiques
Situation des la lignes de finition :
Dun point de vue parodontal, la meilleure localisation des limites prothtiques est
supra-gingival. . Cette limite prsente lavantage de faciliter la ralisation prothtique
et de diminuer l'agression parodontale. Elle est indique dans les secteurs postrieurs
o les impratifs esthtiques sont moins exigeants en prsence de piliers de hauteur
suffisante, et dans les secteurs antrieurs sur des dents non colores en prsence de
restaurations base de matriaux biocompatibles et mimtiques (colles et
cramiques).(figure 7)
A linverse, les limites juxta-gingivales ou intra-sulculaires sont une ncessit pour
rpondre aux impratifs prophylactique, mcanique et surtout esthtique. (figure 8)
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Ces limites intra-sulculaires ne doivent pas empiter sur l'espace biologique. Ainsi il
convient d'viter la partie apicale du sulcus pour ne pas risquer de lser l'attache
pithliale ( 12,17), seule la partie coronaire de ce sillon est exploitable .
Il en ressort qu'il ne faut pas placer nos limites cervicales plus de 0.5 0.7 mm dans
le sulcus, limite toujours accessible lors des manuvres d'hygine.
Cependant, mme les mains d'experts peuvent avoir des difficults contrler cet
enfoncement, ce qui ncessite de prendre certaines mesures de prcaution lors de la
prparation pour minimiser toute irritation. Pour cela, la chronologie de la
prparation doit comporter successivement deux tapes essentielles (11,13): (figure
9)
- rduction priphrique des diffrentes faces pour amnager aux matriaux
l'paisseur ncessaire leurs exigences mcanique et esthtique. Cette
prparation se fera avec des limites supra-gingivales
- mise en place d'un fil de rtraction fin dans le sulcus et finition des limites
cervicales intra-sulculaires. Il s'agit d'un fil tress, fin, non imprgn, donc sans
risque d'irritation chimique et qui permettra une dflexion de la gencive et une
prparation de nos limites sous contrle visuel et minimisera ainsi toute agression
des tissus marginaux. Dragoo et Williams (4) ont mit en vidence l'aspect non
offensive de ce procd vis vis de l'attache epithlio-conjonctive.
EMPREINTE ET RETRACTION GINGIVALE
Le choix dune technique d'empreinte ne peut tre dissoci de la rflexion
parodontale(figure 10), du fait qu'elle peut constituer un facteur d'agression directe
et que tous les dfauts lis l'empreinte auront des rpercussions nfastes sur le
parodonte.( 10,16)
En cas de limite supra-gingivale, il n'y a pas d'incidence particulire sur le choix de la
technique d'empreinte. Cependant, lors de limite intra-sulculaire et juxta-gingivale ,
l'enregistrement de la ligne de finition ncessite une ouverture pralable du sulcus
l'aide de diffrentes techniques de rtraction gingivale.
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Si toutes les mthodes apparaissent potentiellement dangereuses pour le parodonte,
les mthodes chirurgicales prsentent les plus grands risques de dommages
irrversibles et de rcessions gingivales (2). Leur indication doit tre rserve des
parodontes favorables et rsistants.
Par contre les techniques chimio-mcanique rduisent les risques de dommages
irrversibles et permettent de respecter au maximum l'intgrit parodontale. La
technique de choix fait appel une dflexion par deux cordonnets; le premier fil non
imprgn est laiss au fond du sulcus lors de l'empreinte alors que le second imprgn
est retir juste avant.( 2,11,12 ) .
Quant au produit d'imprgnation, le chlorure d'aluminium et de potassium, le sulfate
de potassium n'induisent pas de ractions parodontales irrversibles condition de les
utiliser une concentration adquate et que la dure d'application n'excde pas 10
15 mn ( 7).
Rcemment on a vu l'apparition d'une nouvelle technique de rtraction gingivale. Il
s'agit de l'ExpasylR,
pte de consistance paisse injecte dans le sulcus qui permet
d'assurer une dflexion latrale de la gencive marginale associe un effet
hmostatique. Ce procd prsente comme avantage un respect optimal du systme
d'attache. Il est surtout indiqu en cas de parodonte fin ou fragile.( 1,9).
Pour les techniques dempreinte, elles sont directement lies au type dviction
gingivale, elle mme lie la situation clinique (2).
- La wach technique est une mthode compressive qui
permet lenregistrement des limites fortement sous gingivales . Elle est
indique en prsence de parodonte favorable.
- Le double mlange assure une compression moins importante. Il est de ce fait
moins traumatisant pour le parodonte et permet denregistrer des limites
cervicales en situation sous-gingivale normale (0,3-0,4 mm).
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PROTHESE PROVISOIRE
Si toutes les autres tapes sont brves, la prothse provisoire est appele demeurer
en bouche quelques semaines quelques mois, ainsi toute adaptation incorrecte
peut induire une inflammation et tre l'origine d'agression parodontale. (6,16)
Quelque soit la technique utilise, la prothse provisoire doit permettre d'obtenir un
joint cervical aussi net que prcis avec des embrasures suffisamment ouvertes ,des
points de contacts corrects et des formes de contours correctes et bien polies. Pour
ces raisons la ralisation de prothse provisoire en rsine cuite est fortement
recommande.
Vis vis du parodonte, la provisoire va assurer plusieurs rles:(figure 11)
- maintenir la gencive marginale dans une position physiologique aprs la
prparation
- faciliter la cicatrisation des tissus parodontaux autour des dents prpares
- amliorer et faciliter les conditions de l'empreinte
- anticiper sur la forme et la morphologie de la prothse dfinitive
L'adaptation cervicale des prothses provisoires est d'un intrt considrable dans le
respect et le devenir de la sant parodontale, diffrents lments sont prendre en
considration pour assurer cette adaptation sans risque parodontal (16) :
- Il est recommand d'adapter les provisoires tout en laissant dans le sulcus un
fil de rtraction utilis lors de la prparation ou de l'empreinte , ce qui vitera
ainsi toutes agression du systme d'attache. Ce fil ne sera enlev qu'aprs
scellement de la provisoire.
- La polymrisation de la rsine doit se faire sur la prparation. Cependant, les
effets nfastes sur le parodonte de l'exothermie de prise des rsines
ncessitent de prendre certaines prcautions :
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- isoler nos prparations par de la vaseline,
- refroidir au spray la prparation et la provisoire lors de la polymrisation,
- soulever la provisoire de 1 2 mm de la prparation toutes les 20 30
secondes, pendant que la prparation est refroidie au spray
SCELLEMENT DEFINITIF
L'tape clinique de l'agrgation dfinitive est l'aboutissement de tous traitements
prothtiques. Vis vis du parodonte, les deux rgles respecter sont:
- Obtenir le joint de scellement le plus fin, et le plus tanche possible.
- Ne pas laisser de dbris de ciments dans le sulcus
Les procdures de mise en uvres des ciments doivent viser protger le parodonte.
Ainsi, il faut procder au scellement en plaant au pralable un cordonnet d'viction
sulculaire. Ce qui permet d'viter tout pincement de la gencive marginale, la
protection du systme d'attache et l'limination des excs du ciment de scellement
(16). Cependant, le choix du ciment de scellement doit tre bien rflchi. En effet la
nature du ciment de scellement n'est pas neutre du point de vue parodontal, ainsi, ( 3,
15):
- Les ciments au phosphate de zinc permettent d'avoir un film trs mince qui
limite ainsi la rtention de plaque, mais il prsente de faibles rsistances
mcaniques qui peuvent induire des fragmentations au niveau cervical
favorisant la rtention de la plaque avec toutes ses consquences sur la
stabilit parodontale.
- Les ciments aux polycarboxylates se caractrisent par leur biocompatibilit,
leur capacit d'adhsion et leur faible solubilit. On leur reproche de faibles
proprits mcaniques prcipitant ainsi leur dtrioration.
- Les ciments verres ionomres prsentent des proprits mcaniques
suprieures, une meilleure tanchit, des proprits d'adhsion importantes
et une bonne biocompatibilit, mais leur utilisation se heurte une solubilit
importante en prsence d'humidit.
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Pour pallier aux problmes lis au ciment de scellement le collage semble tre sans
risque pour le parodonte si on respecte les impratifs propres ce type de matriau,
savoir une prparation supra-gingivale et lutilisation de la digue.
CONCLUSION
Le maintien de la stabilit parodontale lors dune ralisation prothtique est l'objectif
le plus difficile atteindre surtout en prsence de limite intra-sulculaire. Seule une
valuation parodontale et un respect de l'intgrit parodontale lors des diffrents
temps prothtiques peuvent assurer la prennit du traitement prothtique.
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Liste des Figures
Figure 1a Figure 1b
Le sondage parodontal permet de mesurer la profondeur du sulcus
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Figure 2 : Schma illustrant lespace biologique (11)
Figure 3 : Cas dindication dlongation coronaire par absence despace biologique
Figure 3a : cas initial : inflammation gingivale en rapport avec une prothse qui empite
sur lespace biologique
Figure 3b : aspect aprs dpose de la prothse Figure 3c: aspect 3
mois aprs longation coronaire chirurgicale
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Figure 3d: rsultat final
Figure 4 : Mesure de la hauteur de la gencive attache
Figure 4a : par mesure directe laide dune sonde parodontale Figure
4b : par la technique du rouleau
Figure 5 : Apprciation de lpaisseur de la gencive attache
Figure 6 : Forme de limite cervicale
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Figure 6a : cong Figure 6b : paulement a angle
interne arrondi
Figure 7 : Prparation pour facette colle avec une limite supra-gingivale
Figure 8:Prparation intra-sulculaire pour une dent antrieure
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Figure 9 : Chronologie pour une prparation intra-sulculaire
Figure 9a: cas initial pour prparation dune couronne cramo-mtallique sur la 45
Figure 9b: prparation supra-gingivale
Figure 9c: mise en place dun fil de rtraction
Figure 9d : prparation de la limite intra-sulculaire en respectant les tissus gingivaux
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Figure 10: Choix du type dempreinte et dviction gingivale en fonction du parodonte (2)
Figure 11 : Cicatrisation parodontale aprs pose de couronnes
provisoires
Figure 11a: tat initial : couronnes iatrognes sur les dents antrieures Figure 11b: la
dpose des couronnes met en
vidence une inflammation gingivaleau niveau des dents piliers
Figure 11c: ralisation de couronnes provisoires Figure 11d:
cicatrisation des tissus gingivaux
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SUMMARY:
The success of a fixed prosthesis is not only depending on the mechanical and aesthetical
requirements, but also periodontal.
The periodontal integration results in a stability of the periodontal structures around the
parenthetical artifice. This stability depends on either the importance of the traumatisms in
connection with the prosthetic act, and on the existing parodontal structures
This is why, it is important to do a good preliminary periodontal examination and to respect
rigorously each stage of the prosthetic realization.
Key words: pre-prosthetical periodontal exam, gingival retraction, cervical limit, joint of sealing