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Comment traiter en urgence ?
Dr Nicolas PESCHANSKI Urgences Adultes -‐ Hôpital Tenon
GHUEP – APAHP U1096
Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne souhaite pas répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
Titre :
Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca, SANOFI
The Medicines Company, Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca, SANOFI
Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca
Nicolas PESCHANSKI
Etat de l’art SCA non ST+ : Comment je traite en urgence ?
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Merci Sandrine…
Mais tu es une ALIEN = une urgenJste qui SAIT !?!
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Merci Sandrine…
Alors j’ai fait appel à une équipe… pragmaJque
SAMU 76AFORCES SPECIALES
(très)
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Merci les gars…
Pour reparJr sur des bases saines…
SAMU 76AFORCES SPECIALES
(très)
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Pourquoi…?
Homme de 71 ans Douleur thoracique inaugurale depuis 60’
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DiagnosJc…
Douleur « infarctoïde » TNT sensible Nombreux FDR CV ECG : ST+ isolé en V1 DiagnosJc = SCA ST -‐
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ThérapeuJque…
OrientaJon USIC avec CathLab TNT 2 bouffées SL AAS 250 mg IV HNF 5000 UI IV Bolus EFIENT 10 mg x 6 PO
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Sandrine…
Comme tu es une urgenJste éclairée, avisée… Up to Date
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Des recommandaJons… SCA non-‐ST+
Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-‐3054
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ESC SCA non ST+ / NSTE ACS
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in pa8ents presen8ng without persistent ST-‐segment eleva8on: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in pa8ents presen8ng without persistent ST-‐segment eleva8on of the European Society of Cardiology (ESC). Hamm CW et al. Eur Heart J. 2011 Dec;32(23):2999-‐3054
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Thrombin
Thromboxane A 2
5HT
P2Y 12
ADP ADP ADP 5HT
PLATELET ACTIVATION
P2Y 1 5HT 2A
PAR1 PAR4
Dense granule
Thrombin generaJon
Shape change
a IIb b 3 a IIb b 3
Fibrinogen a IIb b 3
AggregaJon
Amplifica)on Alpha granule
CoagulaJon factors Inflammatory mediators
TP a GPVI
Collagen ATP ATP
P2X 1
ASPIRIN
x TICLOPIDINE CLOPIDOGREL PRASUGREL
ACTIVE METABOLITE
x TICAGRELOR CANGRELOR
GP IIb/IIIa ANTAGONISTS
x x
Storey RF. Curr Pharm Des. 2006;12:1255-‐59
Parfois un peu complexe…
x BIVALIRUDIN
x CoagulaJon UFH/LMWH
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Pas toujours facile…
AnJagrégants plaqueraires et SCA non-‐ST+
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Voire encore moins simple… AnJcoagulants et SCA non-‐ST+
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Designs pas vraiment « urgenJste »…
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Designs pas vraiment « urgenJste »…
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Pre-‐load par l’urgenJste ? Inhibiteurs P2Y12
Inhibi8on massive des plaqueGes
Clopidogrel = pro-‐drogue bien connu / métabolisme hépa8que
Prasugrel = pro-‐drogue
inhibi8on + rapide / anatomie coronarienne / AVC / < 60 kgs -‐ > 75 ans
Ticagrelor = inhibiteur direct
inhibi8on + rapide / réversible moins de recul / dyspnée > 5 j / hypoTA
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Pre-‐load par l’urgenJste ? Inhibiteurs P2Y12
Plus n’est pas toujours mieux…
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Car depuis les recos…
Bellemain-‐Appaix et al. JAMA 2012;308(23):2507-‐17 Bellemain-‐Appaix et al. BMJ 2014;349:g6269
Clopidogrel ≈ mortalité î MACEs et MI péri-‐PCI
ì hémorragies majeures
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Car depuis les recos…
ACCOAST… Prasugrel
Montalescot G, et al. N Eng J Med. 2013;369:999-‐1010
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Car depuis les recos…
Montalescot G, et al. N Eng J Med. 2013; 369: 999-‐1010
ACCOAST… Prasugrel
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Et le Ticagrelor… alors ?
PLATO… Pré-‐traitement pour tous !!! Mais…
Dose de clopidogrel totale Δ Perte du bénéfice USA Pas de comparaison
Pré-‐PCI vs. Per-‐PCI
SCA ST+ ou ST-‐
Angiographie
Randomisa8on
Med PAC PCI
Clopidogrel Ticagrelor
81 %
61 % 5 % 33 %
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Pré-‐traitement pour l’urgenJste Inhibiteurs P2Y12
A quel moment dans la prise en charge
Bénéfice/risque à es8mer
A condi8on de stra8fier le(s) risque(s)
Lequel ? Tica vs. Prasu vs. Clopi
… personne n’a encore fait (osé ?) Chez quel paJent ?
Peut être pas tous ? Diabète / Obèse
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En praJque, avant la cardiologie Choix d’une filière
Stratégie de reperfusion Angioplas8e coronaire
Chirurgie de pontage
ThérapeuJque An8-‐ischémiques
An8agrégants An8coagulants
Stratégie mulJdisciplinaire !!! Protocoles Filière de prise en charge
Risque hémorragique
Risque ischémique
Quel médicament utiliser ? Quand le donner ?
Traitement médical Âge, comorbidités…
Filières non-‐cardiologiques
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Alors finalement… l’urgenJste
Doit établir le diagnosJc SCA non-‐ST+ : ECG + Troponine (HS/US ou non) +/-‐ imagerie : échocardiographie
Evaluer les risques Risque ischémique : Scores GRACE, TIMI NSTEMI/UA, HEART ? Risque hémorragique : comorbidités, score CRUSADE ?
Engager le traitement médical iniJal AAS Inhibiteurs P2Y12 : Plavix, Ticagrelor ou Prasugrel, (…Cangrelor)
An8coagulants : HNF, Enoxaparine, Fondaparinux, Bivalirudine, (… AOD)
En tenant compte de considéraJons parJculières Personnes âgées, femmes, obèse Insuffisance rénale, diabète, anémie, insuffisance cardiaque…
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Vous prenez en charge un SCA non-‐ST + HR, que faites vous ?
ASA + PRASU + HBPM + anJ IIb/IIIa
ASA et Basta ! Une écho, une Coro et dodo
ASA + BIVA + TICA
Charpen(er ? Ricard-‐Hibon ? Chouihed ? Mme Soleil ?
Appel à un(e) ami(e) ?
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Let’s Cross the AtlanJc Ocean…
RecommandaJons 2014
Amsterdam et al. JACC 2014;64(24):139-‐228
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28 Amsterdam et al. JACC 2014;64(24):139-‐228
ThérapeuJques An8agrégants plaqueGaires
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ThérapeuJques An8coagulants
Amsterdam et al. JACC 2014;64(24):139-‐228
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Algorithme SCA non-‐ST+ MulJdisciplinaire !
Amsterdam et al. JACC 2014;64(24):139-‐228
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① Être meilleur en extra-‐hospitalier… … Ça peut rapporter gros
• L’enquête doit être policière • L’ECG est un processus dynamique !!! • Structurer le raisonnement diagnos8que • Décider rapidement d’une filière de soin • S’évaluer sur des registres
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② Dans la prise en charge du SCA non-‐ST+ … … S’améliorer aux urgences !
• U8liser un score simple de probabilité
• Stra8fica8on du risque • Envisager le pré-‐traitement
• Mais l’urgence, c’est parfois aGendre
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③ L’urgenJste doit savoir se merre au service du paJent… et des cardiologues
• Établir des protocoles communs
• Faire des choix thérapeu8ques clairs
• Connaître indica8ons / limites des an8thrombo8ques
• S’assurer d’une évalua8on régulière
• … pour proposer de nouvelles recos !
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Urgences SCA
Merci de votre a
renJon
CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 35 Merci de votre aGen8on
#JNUC Deauville 4/12/2015 @DocNikko
vibe-‐urgence.blogspot.fr
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