Download - Sd Fragilidad en El Anciano
![Page 1: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/1.jpg)
SINDROME DE FRAGILIDAD SINDROME DE FRAGILIDAD EN EL ADULTO MAYOREN EL ADULTO MAYOR
DR. LUIS F. VARELA PINEDO, FACP, AGSDR. LUIS F. VARELA PINEDO, FACP, AGS
Profesor Principal Facultad de Medicina UPCH.Profesor Principal Facultad de Medicina UPCH.
DIRECTOR DEL INSTITUTO DE GERONTOLOGDIRECTOR DEL INSTITUTO DE GERONTOLOGÍÍA UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIAA UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
MMÉÉDICO INTERNISTADICO INTERNISTA--GERIATRA : HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIAGERIATRA : HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA--CLCLÍÍNICA SAN FELIPENICA SAN FELIPE
Sábado 25 de Octubre de 2008
![Page 2: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/2.jpg)
DATOS DEMOGRAFICOS
POBLACION DE MAYORES DE 60 AÑOS(PERU - 1998) : 6,9 % ; (PERU-2007): 9.1%
DEMANDA DE ADMISION HOSPITALARIA EN MAYORES DE 60 AÑOS : 28 - 30 %
PROYECCION POBLACIONAL DE MAYORES DE 60 AÑOS (PERU - 2025) :12,6 %
• INEI. Perfil Sociodemográfico de la 3º Edad. Lima. 1995. Censo nacional de población 2007•Varela L. Estudio Comparativo de Atención de Pacientes Mayores y Menores de 60 Años. Revista Médica Herediana. Lima - 1992
•Chigne O. Utilización de Servicios de Salud por Adultos Mayores y de Menor Edad en el Hospital Nacional Cayetano Heredia: 1990 - 97. Tesis para obtención de título de Médico - Cirujano. Lima -1998
![Page 3: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/3.jpg)
Expectativa de vida y saludExpectativa de vida y salud::A los 65, la gente hoy dA los 65, la gente hoy díía espera vivir otros15a espera vivir otros15--20 a20 añños en promedioos en promedioEn esta edad el estado de salud tiene gran En esta edad el estado de salud tiene gran importancia:importancia:–– 30% robustos30% robustos–– 50% tienen 2 o m50% tienen 2 o máás enfermedadess enfermedades–– 40% tienen dificultad para caminar o desempe40% tienen dificultad para caminar o desempeññar ar
otras actividades botras actividades báásicassicas–– 77--10% son clasificados como 10% son clasificados como ““frfráágilesgiles””
![Page 4: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/4.jpg)
Si bien existen muchos y divergentes puntos de vista acerca de lo que es la fragilidad, hemos avanzado más allá de percibirla como la belleza -un concepto impreciso y subjetivo-hasta conceptualizarla como una entidad cuantificable.
Keneth RockwoodAge & Ageing 33(5), agosto 2004
Quino
![Page 5: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/6.jpg)
FragilidadFragilidad
QuQuéé eses??PorPor ququéé esesimportanteimportante??CCóómomo puedepuedediagnosticarsediagnosticarse??CuCuááll eses susu historiahistorianatural?natural?CCóómomo puedepuede tratarsetratarse??
![Page 7: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/7.jpg)
Definiendo Fragilidad
![Page 8: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/8.jpg)
“Fragilidad es uno de esos conceptos abstractos que no sabemos exactamente como definirlo, pero que lo reconocemos cuando lo vemos.”
Anónimo
Division of Geriatric Medicine
V Curso ALMA Colombia18 al 21 de junio 2006
![Page 9: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/9.jpg)
QuQuéé eses FragilidadFragilidad? ? Fried, Tangen, Walston, et al, Fried, Tangen, Walston, et al, J Geron, 2001J Geron, 2001Hammerman,Hammerman, Annals, 1999Annals, 1999
DefiniciDefinicióónn: syndrome : syndrome biolbiolóógicogico de de disminucidisminucióónn de la de la reservareserva funcionalfuncional y y resistenciaresistencia a a estresoresestresores..ResultadosResultados: : vulnerabilidadvulnerabilidad a a eventoseventosadversosadversos..MarcadoresMarcadores::–– FFíísicossicos: : disminucidisminucióónn en: en: masamasa magramagra corporal, corporal,
fuerzafuerza, , resistenciaresistencia, balance, , balance, caminarcaminar y y actividadactividad..–– FisiolFisiolóógicosgicos: : inflamatoriosinflamatorios y y hormonaleshormonales..
![Page 10: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/10.jpg)
Fragilidad es un síndrome complejo de vulnerabilidad incrementada con una inadecuada respuesta al stress que provoca eventos adversos tales como discapacidad, caídas, aumento de morbilidad y mortalidad
Bergman H, et al. Chapter on frailty. In: D J. Ekerdt, Editor, The encyclopedia of aging(4th Ed.), Macmillan Reference, USA (2004). Fried L et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype, J. Gerontol A Biol Sci Med Sci. 56 (2001), pp. M146–M156
Division of Geriatric Medicine
V Curso ALMA Colombia18 al 21 de junio 2006
Qué es fragilidad? Cuáles son sus componentes?
![Page 11: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/11.jpg)
PorquPorquéé eses importanteimportante? ? Fried, Tangen, Walston, et al, Fried, Tangen, Walston, et al, J Geron, 2001J Geron, 2001
Alta Alta prevalenciaprevalencia con con aumentoaumento de de edadedad..
Alto Alto riestoriesto de de eventoseventos aversosaversos a la a la edadedad::–– MortalidadMortalidad–– InstitutionalizaciInstitutionalizacióónn–– CaCaíídasdas–– HospitalizaciHospitalizacióónn
![Page 12: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/12.jpg)
DISCAPACIDAD CO-MORBILIDAD
FRAGILIDAD
Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Untangling the Concepts of Disability, Frailty, and Comorbidity: Implications for Improved Targeting and
Care J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004 Mar;59(3):M255-M263.
![Page 13: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/13.jpg)
La fragilidad predice deterioro o mal La fragilidad predice deterioro o mal pronostico independientemente de la pronostico independientemente de la edad o discapacidad, lo que sugiere edad o discapacidad, lo que sugiere unauna
etiologetiologíía fisiola fisiolóógica gica independienteindependiente
Fried LP. J Gerontol A Biol Sci Med 2001
![Page 14: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/14.jpg)
PresenciaPresencia de de ≥≥ 33 de los de los siguientessiguientes criterioscriterios::- Pérdida de peso involuntaria- Agotamiento auto-reportado- Velocidad de la marcha disminiuída- Mínima actividad física- Debilidad (fuerza de prensión)
FRIED L et al J FRIED L et al J GerontolGerontol 2004; 59: M2552004; 59: M255--6363
FRAGILIDAD EN ANCIANOS (NIA): FRAGILIDAD EN ANCIANOS (NIA):
![Page 15: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/15.jpg)
OPERACIONALIZACIOPERACIONALIZACIÓÓN DEL FENOTIPO DE N DEL FENOTIPO DE FRAGILIDADFRAGILIDAD
Hombres < 383 Hombres < 383 KcalsKcals//semsemMujeres < 270 Mujeres < 270 kcalskcals//semsem
Poca actividadPoca actividad
DisminuciDisminucióón velocidad de n velocidad de la marcha < 20%la marcha < 20%
LentificaciLentificacióónn
AutorreporteAutorreporte de cansanciode cansancioPobre fuerza y resistenciaPobre fuerza y resistencia
< 20% fuerza de agarre< 20% fuerza de agarreDebilidadDebilidad
MMáás de 10 libras en el s de 10 libras en el úúltimo altimo aññoo
Perdida de peso no intencionalPerdida de peso no intencionalSarcopeniaSarcopenia
Frágil: tres o más criterios Pre-frágil: 1-2 criterios
![Page 16: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/16.jpg)
DIAGNÓSTICO• DIAGNÓSTICO OPERACIONAL: En base al fenotipo
Criterios:• Pérdida de peso no intencional• Debilidad muscular• Lenta velocidad para caminar• Agotamiento• Pobre actividad física
Diagnóstico de fragilidad: 3 de 5 criteriosPre-fragilidad: 1 a 2 criterios
• Validado: (vs no frágiles)Cardiovascular Health Study (4735 + 582): Dra. Fried.Predice (3 años): OR=1.29-2.24
• Hospitalización• Caídas• Deterioro funcional o disminución de movilidad• Muerte• Además: niveles altos de marcadores de inflamación y de mediadores de la
coagulación
Frailty-and Its Dangerous Effects-Might Be Preventable. Annals of Internal Medicine Vol:141 N:6 48992. 2004Physical Performance Measures in the Clinical Setting. J Am Geriatr Soc 51:314-322, 2003.
Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-M156
![Page 17: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/17.jpg)
Premisas de la Conferencia Premisas de la Conferencia del NIA sobre Fragilidaddel NIA sobre Fragilidad
La fragilidad es un sLa fragilidad es un sííndrome biolndrome biolóógico y fisiolgico y fisiolóógico gico asociado con el envejecerasociado con el envejecer
La fragilidad es el resultado de un pLa fragilidad es el resultado de un péérdida de la rdida de la regulaciregulacióón en mn en múúltiples sistemasltiples sistemas
Su caracterSu caracteríística es la mayor vulnerabilidad frente a stica es la mayor vulnerabilidad frente a los los estresoresestresores
Su presentaciSu presentacióón cln clíínica es susceptible de definicinica es susceptible de definicióón y n y puede aparecer luego del desarrollo de vulnerabilidad puede aparecer luego del desarrollo de vulnerabilidad fisiolfisiolóógicagica
![Page 18: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/18.jpg)
CrCríítica, a la definicitica, a la definicióón NIAn NIAFenotipo descrito por Fried et al (2001)Fenotipo descrito por Fried et al (2001)
Importante avanceImportante avance
Basado en creencias (de los profesionales) en torno a la Basado en creencias (de los profesionales) en torno a la fragilidadfragilidad
EspecEspecíífico?; son manifestaciones de una variedad de fico?; son manifestaciones de una variedad de condiciones crcondiciones cróónicasnicas
Adolece de varios elementos fundamentales: cogniciAdolece de varios elementos fundamentales: cognicióón, n, afecto, aspectos socialesafecto, aspectos sociales
PPéérdida de peso, actualmente un elemento rdida de peso, actualmente un elemento controvertido por la relevancia creciente que tienen los controvertido por la relevancia creciente que tienen los obesos obesos sarcopsarcopéénicosnicos
![Page 19: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/19.jpg)
ESTUDIOS PREVIOS
• Fragilidad en adultos mayores que acuden a la consulta externa de geriatría y su relación con morbimortalidad y marcadores bioquímicas. SIDISI Nº 50-958.Gálvez M, Varela L, Aguilar L, Méndez F, Chávez H.
Se encontró una frecuencia de fragilidad de 16% y de pre-fragilidad de 61.5%.No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el síndrome de fragilidad y valores de Hb, Hto, IL-6, CD4 y CD8.
SSííndrome de fragilidad en adultos mayores de la ndrome de fragilidad en adultos mayores de la comunidad de Lima Metropolitana.comunidad de Lima Metropolitana.
![Page 20: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/20.jpg)
METODOLOGIAMETODOLOGIA
Estudio transversal y descriptivo de Estudio transversal y descriptivo de una muestra de 246 personas una muestra de 246 personas mayores de 60 amayores de 60 añños residentes en la os residentes en la comunidad.comunidad.
Se incluyeron a los participantes Se incluyeron a los participantes mediante un muestreo probabilmediante un muestreo probabilíística stica polietpolietáápicopico y estratificado por y estratificado por conglomerados por distritos de cada conglomerados por distritos de cada zona de Lima Metropolitana y por zona de Lima Metropolitana y por grupos grupos etetààreosreos. .
La mediciLa medicióón de Fragilidad se realizn de Fragilidad se realizóóutilizando los criterios de utilizando los criterios de FriedFriedconsiderando a una persona frconsiderando a una persona fráágil si gil si cumplcumplíía por lo menos tres de los a por lo menos tres de los cinco criterios y cinco criterios y prepre--frfráágil si cumplgil si cumplíía a uno o dos de ellos.uno o dos de ellos.
SSííndrome de fragilidad en adultos mayores de la ndrome de fragilidad en adultos mayores de la comunidad de Lima Metropolitana.comunidad de Lima Metropolitana.
SIDISI NSIDISI Nºº 5353--691691
![Page 21: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/21.jpg)
12.6%31Presencia de comorbilidad
6.1%75.8%
15185
Estado nutricionalMal estadoRiesgo de desnutrición
14.2%35Deterioro cognitivo leve
6.5%16Dependencia funcional parcial
40.2%59.8%
99147
SexoMasculinoFemenino
51.6%34.6%13.8%
1278534
Grupos etareos60 a 69 años70 a 79 añosMayor de 80 años
PorcentajeN
34,6 11 47,6 12,6 10,20
5
10
15
20
25
30
35
4045
50
%
Perdida depeso
Agotamiento Debilidad Lentitud Pobreactividad
Criterios de fragilidad de Fried
SSííndrome de fragilidad en adultos mayores de la comunidad de ndrome de fragilidad en adultos mayores de la comunidad de Lima Metropolitana.Lima Metropolitana.RevRev SocSoc PeruPeru MedMed Interna. 2008; 21(1): 11Interna. 2008; 21(1): 11--16. 16. SIDISI NSIDISI Nºº 5353--691691
![Page 22: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/22.jpg)
4.7
9.4
14.7
0.0
5.0
10.0
15.0
%
60 a 69 años 70 a 79 años 80 años y mas
Fragilidad segùn grupos etàreos
SSííndrome de fragilidad en adultos mayores de la comunidad de ndrome de fragilidad en adultos mayores de la comunidad de Lima Metropolitana. Lima Metropolitana. RevRev SocSoc PeruPeru MedMed Interna. 2008; 21(1): 11Interna. 2008; 21(1): 11--16. 16. SIDISI NSIDISI Nºº 5353--691691
Frecuencia de fragilidad y pre-fragilidad
27,7%
7,7%
64,6%
Fragil Pre-fragil No fragil
![Page 23: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/23.jpg)
Conclusiones:Conclusiones:
– La frecuencia de fragilidad en adultos mayores en la comunidad es de 7.7% y la de pre-fragilidad es de 64.6%; sin embargo, el 18% de este grupo evoluciona al síndrome de fragilidad en un lapso de 11 meses.
– La velocidad de la marcha promedio en adultos mayores en la comunidad es de 0.9 m/s habiéndose determinado los percentiles para nuestra población en Lima Metropolitana.
– El punto de corte de la velocidad de la marcha que determina fragilidad es de 0.7 m/s.
SSííndrome de fragilidad en adultos mayores de la ndrome de fragilidad en adultos mayores de la comunidad de Lima Metropolitana.comunidad de Lima Metropolitana.
SIDISI NSIDISI Nºº 5353--691691
![Page 24: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/24.jpg)
DESENCADENANTES
The AssociationBetween Obesity andthe Frailty Syndromein Older Women: TheWomen´s Health andAging Studies. WHAS
Estudio: Análisis trasversal secundario del WHAS I y II. Se evaluó DBM, Enf. coronaria, Enf. vascular periférica, IC, EPOC, OA de rodillas.
Población (829): mujeres de 70 a 79 años
Conclusión: obesidad está asociada a síndrome de fragilidad en mujeres en estudio trasversal.
OR=3.52 (IC:1.34OR=3.52 (IC:1.34--9.13)9.13)OR=2.23 (IC:1.29OR=2.23 (IC:1.29--3.84)3.84)OBESIDADOBESIDAD
FRAGILIDADFRAGILIDADPREFRAGILIDADPREFRAGILIDADCONDICICONDICIÓÓNN
J Am Geriatr Soc 53:927-934, 2005.
![Page 25: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/25.jpg)
DESENCADENANTES
Frailty: Emergence andConsequences in Women Aged 65 and Older in the Women`s HealthInitiative Observational Study.
Estudio prospectivo de 93676 mujeres. Se tomaron 40657 de 65 a 79 años sin Parkinson o depresiónSeguimiento: 5.9 añosBuscó. fragilidad Resultados: 6619 (16.3%) fueron frágiles al inicio, de las 28181 mujeres sin fragilidad al inicio el 14.8% la desarrolló a los 3 años.Conclusión: Bajo peso, obesidad, fumar, síntomas depresivos, están fuertemente asociados al desarrollo de fragilidad.
< 0.001< 0.0011.89 (1.721.89 (1.72--2.072.07H. artritisH. artritis
< 0.001< 0.0011.66 (1.301.66 (1.30--2.12)2.12)2 ca2 caíídas/adas/aññoo
< 0.001< 0.0011.75 (1.541.75 (1.54--2.00)2.00)SSííntomas depresivosntomas depresivos
< 0.001< 0.0012.01 (1.612.01 (1.61--2.52)2.52)EPOCEPOC
0.660.661.89 (1.251.89 (1.25--2.86)2.86)H. De H. De FxFx caderacadera
0.0010.0011.18 (1.081.18 (1.08--1.29)1.29)HTAHTA
0.20.21.40 (1.111.40 (1.11--1.761.76H. DBMH. DBM
< 0.001< 0.0011.71 (1.241.71 (1.24--2.36)2.36)H. H. StrokeStroke
< 0.001< 0.0011.47 (1.251.47 (1.25--1.73)1.73)H. H. EnfEnf. coronaria. coronaria
< 0.001< 0.0010.80 (0.720.80 (0.72--0.88)0.88)Vivir soloVivir solo
< 0.001< 0.0011.29 (1.161.29 (1.16--1.42)1.42)Uso de hormonasUso de hormonas
< 0.001< 0.0012.90 (2.352.90 (2.35--4.47)4.47)FumarFumar
< 0.001< 0.0013.95 (3.503.95 (3.50--4.47)4.47)IMC: 25.0IMC: 25.0--29.929.9
< 0.001< 0.0011.56 (1.731.56 (1.73--2.13)2.13)IMC: < 18.5IMC: < 18.5
NSNSEducaciEducacióón: < n: < secundariasecundaria
< 0.001< 0.0011.95 (1.621.95 (1.62--2.36)2.36)Ingresos: < 20000Ingresos: < 20000
< 0.001< 0.0011.70 (1.561.70 (1.56--1.86)1.86)Edad: 70Edad: 70--7979
P valorP valorOR (IC 95%)OR (IC 95%)FACTORFACTOR
J Am Geritr Soc 53:1321-1330, 2005.
WHI-OS
![Page 26: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/26.jpg)
Fried fenotipoFried fenotipo–– Mejor estudiado y mMejor estudiado y máás coherentes coherente–– No captura la complejidadNo captura la complejidad–– Rol de los factores cognitivos y Rol de los factores cognitivos y
psicosocialespsicosociales–– No incluye factores socialesNo incluye factores socialesFrailty indexFrailty index–– Mortalidad es el Mortalidad es el úúnico nico ““end pointend point””–– Demasiadas Demasiadas ““variablesvariables”” diluyen el conceptodiluyen el concepto
Crítica a las aproximaciones existentes:
Division of Geriatric Medicine
V Curso ALMA Colombia18 al 21 de junio 2006
![Page 27: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/27.jpg)
Una medida clUna medida clíínica global de fragilidadnica global de fragilidad
![Page 28: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/28.jpg)
Rockwood et al CMAJ 2005
![Page 29: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/29.jpg)
Rockwood et al CMAJ 2005
![Page 30: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/30.jpg)
ESTADO DE FRAGILIDAD
SxSxFragilidad
CURSO ALMA 2006 COLOMBIA
Estado Estado fisiopatolfisiopatolóógicogico VsVs SSííndromendrome
![Page 31: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/31.jpg)
7/1. El Problema Clínico
2. Marco conceptual:
Evidencia clínica y poblaciónal
3. Propuesta de fenotipo- Síndrome clínico: evidencia
en poblaciones, viasmodificables
4. Laboratorio y estudiospoblacionales (hipótesis):
-Fisiología: componentes y mecanismos subclínicos
- Biología: causas últimas
5. Componentessubclínicos y mecanismos:Vias modificables (prueba de hipótesis)
Población Laboratorio
6. Causas últimas:Genética – Entorno
Laboratorio Poblaciones
-- vías modificables --
Transmisión del conocimiento y el continuum de la investigación en fragilidad.
Ensayosclínicos
Según L. Fried, 2004
![Page 32: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/32.jpg)
Modelo clModelo clíínico de la fragilidadnico de la fragilidad
Alteraciones Subyacentes
Síndrome Clínico
Consecuencias Adversas
Disminución reservas
fisiológicas
EnfermedadEnfermedad
PesoFatiga
AnorexiaInactividadSarcopeniaOsteopeniaMalnutriciónAlteraciones
marcha
CaídasIncontinencia
DemenciaEnf. Aguda
DependenciaMuerte
Fried LP. J Gerontol A Biol Sci Med 2001
![Page 33: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/34.jpg)
GH GH hormonashormonas citokinascitokinas
esteroideasesteroideas catabcatabóólicaslicas
Sarcopenia
A la A la fragilidadfragilidad porpor la la desnutricidesnutricióónn
DisfunciónInmunológica
Dis-regulaciónNeuroendócrina
Citokinascatabólicas
metabolismoesteroideo
WALSTON J et al Med Clin North Am 1999; 83: 1173-94
![Page 35: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/35.jpg)
Marcadores de fragilidadMarcadores de fragilidad
PobrezaPobre red de
apoyoAislamientoNo parejaNo cuidador
PensamientoMemoriaDepresiónAnsiedad
ColesterolPFHCTestosteronaAlbúmina séricaHLDHEACortisolMarcadores de
inflamaciónInterleukinasHemoglobina
Autocuidado.Marcha.CardiovascularContinencia
SocialesMentalesBioquímicosFísicos
Nourashemi F et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001Ranieri P et al. Exp Aging Res 1998
Morley JE et al. Clin Geriatr Med 1997Hazzard WR. J Am Geriatr Soc 2001
Van den Beld A et al. J Clin Endocrinol Metab 1999Mc Dougal GJ et al. Geriatr Nurs 1998
![Page 36: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/36.jpg)
Reserva funcional y fragilidadReserva funcional y fragilidad
0
20
40
60
80
100
120
0 20 40 60 80 100
120
edad
% d
e fu
nció
n
ENVEJECERUSUALENVEJECEROPTIMOENVEJECERPATOLOGICOZona
de Fragilidad
Umbral dediscapacidad
![Page 37: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/37.jpg)
Sistemas involucradosSistemas involucrados
NeurolNeurolóógicogicoMMúúsculo esquelsculo esquelééticoticoMetabolismo energMetabolismo energééticoticoEje hipotEje hipotáálamolamo--hiphipóófisisfisisInflamaciInflamacióónnInmuneInmune
Fried LP et al. J Gerontol 2004
Walston J et al. Arch Intern Med 2002
Buchner DM et al. Clin Geriatr Med 1992
![Page 38: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/38.jpg)
RelaciRelacióón transversal de la fragilidad n transversal de la fragilidad con algunos marcadores:con algunos marcadores:
InflamaciInflamacióónn–– PRC: ActPRC: Actúúa a trava a travéés de la IL 6s de la IL 6
MetabolismoMetabolismo–– Resistencia a la insulinaResistencia a la insulina–– LLíípidospidos
Marcadores de coagulaciMarcadores de coagulacióónn
Walston J et al. Arch Intern Med 2002
![Page 39: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/39.jpg)
BiomarcadoresBiomarcadores inflamatoriosinflamatorios
Walston J et al. Arch Intern Med 2002
![Page 40: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/40.jpg)
BiomarcadoresBiomarcadores metabmetabóólicoslicos
Walston J et al. Arch Intern Med 2002
![Page 41: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/41.jpg)
Marcadores de coagulaciMarcadores de coagulacióónn
Walston J et al. Arch Intern Med 2002
![Page 42: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/42.jpg)
Marcadores Marcadores EndEndóócrinoscrinos
Leng et al. Aging Clin Exp Res 2004
![Page 43: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/43.jpg)
Marcadores EndocrinosMarcadores Endocrinos
Leng et al. Aging Clin Exp Res 2004
![Page 44: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/45.jpg)
ENVEJECIMIENTO
NORMAL
DETERIOROSARCOPENIA
ENFERMEDAD FACTORESEXTRÍNSECOS
Estresores:• Médicos • Psicológicos• Sociales• Medioambientales
FACTORESINTRÍNSECOS
Reserva Fisiológica disminuida:•Fuerza•Flexibilidad•Resistencia•Destreza
FRAGILIDAD
FAILURE TO THRIVE(Falla para prosperar)
(Síndromes Geriátricos)
DECLINACIÓN FUNCIONAL
![Page 46: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/46.jpg)
Patofisiología
ConsecuenciaClínica
Secuela
Cambios en celulasMesenquimatosas-Neurona-Osteoblastos-Miocitos
SarcopeniaOsteopeniaCaídasVelocidad de la marchaMuerte
Deterioro emocionalDeterioro funcional y de Calidad de vida
![Page 47: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/47.jpg)
Patofisiología
ConsecuenciaClínica
Secuela
ArteriosclerosisAcumulación lipídicaDegeneración endotelial
AnginaInfartoMuerte
Insuficiencia cardiacaDeterioro funcional y de Calidad de vida
![Page 48: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/49.jpg)
Duque et al. Drug News & Persp. 2004
![Page 50: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/50.jpg)
V Curso ALMA Colombia18 al 21 de junio 2006
Division of Geriatric Medicine
Grasasubcutanea
Aumento de grasa
intramuscular
Disminucion de masa muscular
![Page 51: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/51.jpg)
SARCOPENIA: evaluaciSARCOPENIA: evaluacióónn
SARCOPENIA: DIAGNOSIS AND TREATMENTJ E MorleyThe Journal of Nutrition, Health & Aging; Aug/Sep 2008
![Page 52: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/52.jpg)
¿¿ExistirExistirííaa un un vvííaa final final comcomúúnn??¿¿SarcopeniaSarcopenia??¿¿TrastornosTrastornos de de movilidadmovilidad y y marchamarcha??¿¿DeterioroDeterioro CognitivoCognitivo??
V Curso ALMA Colombia18 al 21 de junio 2006
Division of Geriatric Medicine
No No entendemosentendemos todavtodavííaa porqueporque ancianosancianos con los con los mismosmismos factoresfactores de de riesgoriesgo no no manifiestanmanifiestan los los ssííndromesndromes gerigeriáátricostricos
![Page 53: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/53.jpg)
Division of Geriatric Medicine
V Curso ALMA Colombia18 al 21 de junio 2006
5 millones de a5 millones de aññosos
Montero-Odasso M. [Gait Disorders in the Elderly Persons under the Scope of the Falls Syndrome] [PhD thesis]. Faculty of Medicine Library. University of Buenos Aires.2003
![Page 54: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/54.jpg)
V Curso ALMA Colombia18 al 21 de junio 2006
Division of Geriatric Medicine
75 a75 aññosos Montero-Odasso M. [Gait Disorders in the Elderly Persons under the Scope of the Falls Syndrome] [PhD thesis]. Faculty of Medicine Library. University of Buenos Aires.2003
![Page 55: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/55.jpg)
Discapacidad en los miembrosinferiores esta relacionada a la sarcopenia siendo esta unacaracterística de la fragilidad física.Qué evidencia existe???Cuál es el grado de evidencia???
V Curso ALMA Colombia18 al 21 de junio 2006
Division of Geriatric Medicine
Hipótesis
![Page 56: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/56.jpg)
Medline
Adapted from Swine, Age & Ageing 1998, 27:411-13
Disability vs. Mobility disability
(based on gait velocity < 0.7 m/s)2
••VelocidadVelocidad de la de la marchamarcha eses afectadaafectada porpor la la comorbilidadcomorbilidad••VelocidadVelocidad de la de la marchamarcha eses un un marcadormarcador validadovalidado de movilidadde movilidad11
••VelocidadVelocidad de la de la marchamarcha eses un un fuertefuerte marcadormarcador de discapacidadde discapacidad22
V Curso ALMA Colombia18 al 21 de junio 2006
Division of Geriatric Medicine
1Montero-Odasso M et al. J Nutr Health Aging 2004;8(5):340-343.2Gill T. et al. Am J Med 2004;117:484–491.
![Page 57: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/57.jpg)
V Curso ALMA Colombia18 al 21 de junio 2006
Division of Geriatric Medicine
![Page 58: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/58.jpg)
Velocidad de la marcha como Velocidad de la marcha como predictorpredictor de de fragilidad en adultos mayores en la comunidadfragilidad en adultos mayores en la comunidad
INSTITUTO DE GERONTOLOGINSTITUTO DE GERONTOLOGÍÍA UPCHA UPCH
Varela P. Luis; Ortiz S, Pedro; Chávez J. Helver.
Síndrome de Fragilidad en la Comunidad:Prevenir morbimortalidad e institucionalización en adultos mayores identificando personas frágiles en la comunidad utilizando la velocidad de la marcha como único criterio.
Objetivos: • Determinar correlación entre la velocidad de la marcha y
fragilidad.• Determinar la prevalencia de fragilidad en adultos mayores de la
comunidad
![Page 59: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/59.jpg)
Velocidad de la marcha en adultos mayores de la comunidad en LimVelocidad de la marcha en adultos mayores de la comunidad en Lima, Pera, PerúúV Congreso Latinoamericano de GerontologV Congreso Latinoamericano de Gerontologíía y Geriatra y Geriatríía.a.Cartagena de Indias, Colombia. Abril del 2008 Cartagena de Indias, Colombia. Abril del 2008 SIDISI NSIDISI Nºº 5353--692692
Percentiles de la velocidad de lamarcha en adultos mayores. Lima, Perú.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
Frágil Pre-frágil No frágil
Velo
cida
d de
la m
arch
a (m
/s)
p5
p25
p50
p75
p95
1.04 (0.22)No frágil
0.9 (0.22)Pre- frágil
0.67 (0.24)Frágil
Velocidadm/s (DE)
Fragilidad
0.86 (0.22)Femenino
1.01 (0.23)Masculino
Velocidad m/s (DE)
Sexo
0.84 (0.25)Mas de 80 años
0.91 (0.23)70 a 79 años
0.95 (0.24)60 a 69 años
Velocidadm/s (DE)
Grupos etéreos
![Page 60: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/60.jpg)
Anciano/ a
SI
Velocidad de la marcha lenta?
Puede ser fragil, peropoco probable fragilidad fisica Determinar el nivel de trastorno
NO
Sarcopenia Exercises Entorno ModificationPoli Medicacion Modification
Sociales TreatmentMedio Treatment
Afectivos TreatmentMedications Modification
Gait Velocity test
Fried
Rookwood
Propuesta operacional para la fragilidadPropuesta operacional para la fragilidad
![Page 61: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/61.jpg)
V Curso ALMA Colombia18 al 21 de junio 2006
Propuesta operacional para la fragilidadPropuesta operacional para la fragilidad
FragilidadFragilidad Fragilidad Fragilidad ffíísicasica
AfectivoAfectivo
CognitivoCognitivo
NutricionNutricion
SocialSocial
1. Ejercicios: que clase?1. Ejercicios: que clase?resistanciaresistancia, , equilibrionequilibrion, , tai tai chichi, todos?, todos?
2. Suplementos Nutricional2. Suplementos Nutricional3. Hormonas: 3. Hormonas: AndrogenosAndrogenos, GH, , GH,
Vitamina D?Vitamina D?4. 4. ““Custom madeCustom made”” intervencio intervencio
de acuerdo al perfil?de acuerdo al perfil?
1. 1. SarcopeniaSarcopenia2. Baja movilidad2. Baja movilidad3. VM lenta3. VM lenta4. Mortalidad?4. Mortalidad?5. Discapacidad?5. Discapacidad?
INTERVENCIONINTERVENCION
![Page 62: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/62.jpg)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• META ANÁLISIS:Revisión sistemática de 31 estudios
• Los ejercicios en mayores:– Mejoran fuerza– Capacidad aeróbica– Flexibilidad– Función física– No hay evidencia que el ejercicio tardío
disminuya discapacidadFrailty-and Its Dangerous Effects-Might Be Preventable. Annals of Internal Medicine Vol:141 N:6 48992. 2004
![Page 63: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/63.jpg)
TRATAMIENTOTRATAMIENTOA Program to Prevent FunctionalDecline in Physicallly Frail, ElderlyPersons Who Live at Home
Población: Sujetos > 75 años Frágiles: marcha lenta (> 10 segen 6 m) y no poder levantarse.Randomizó: Comparables (94 y 94) Intervención: (65%) terapista físico Control: (83%) programa educativoEvaluó: Cambio en funcionalidadConclusión: Programa puede reducir la progresión del decline funcional
N Engl J Med, Vol. 347, No. 14. 2002
![Page 64: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/64.jpg)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
EJERCICIOS:EJERCICIOS:–– Disminuye discapacidadDisminuye discapacidad–– Mantiene masa muscularMantiene masa muscular–– Incrementa la fuerza muscular y la funciIncrementa la fuerza muscular y la funcióónn–– Estabiliza la densidad mineral Estabiliza la densidad mineral óóseasea–– Mejora homeostasis de la glucosaMejora homeostasis de la glucosa–– Mejora dinMejora dináámica cardiacamica cardiaca–– Disminuye niveles de marcadores inflamatoriosDisminuye niveles de marcadores inflamatorios–– ↑↑ IGFIGF--11
Frailty-and Its Dangerous Effects-Might Be Preventable. Annals of Internal Medicine Vol:141 N:6 489-92. 2004Toward an Understanding of Frailty. Annals of Internal Medicine Vol:130 N:11, 945-49. 1999
![Page 65: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/65.jpg)
DEFINICIDEFINICIÓÓNNSocial Support and Risk-AdjustedMortality in a Frail older PopulationEn el programa: All-Inclusive Care for Elderly (PACE)
Riesgos de Mortalidad: Cuidador presente: NS Esposa: HR=0.63 (0.43-0.92) Para alimentación: HR=0.66 (0.47-0.91)
N: 3138, edad 78.6 años Medical Care Vol. 42,No.8,779-88,2004
Soporte Social: Disponibilidad: existencia Fuente: relación (esposa) Contenido: tipo Cantidad: horas/semana.
Analizó: Características sociodemográficas, estado de salud, demencia, dependencia
Resultados: 72% tenian cuidador, 73% eran mujeres,6.8 condiciones médicas,51% demencia,
ConclusiConclusióón: n: Ciertos aspectos del cuidado informal son factores importantes en incrementar la sobrevida
![Page 66: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/66.jpg)
Visser M, et al. JCEM, 2003
Efecto de la vitamina D en el Efecto de la vitamina D en el sistema neuromuscularsistema neuromuscular
![Page 67: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/67.jpg)
ConclusionConclusionUnicaUnica intervencionintervencion efectivaefectiva::–– EjercicioEjercicio
No hay No hay unauna aproximacionaproximacion fisiopatologicafisiopatologicaSuplenciaSuplencia hormonal:hormonal:–– TestosteronaTestosterona–– EstrogenosEstrogenos–– VitaminaVitamina D: D: masmas apropiadaapropiada
PrevencionPrevencion de de eventoseventos clinicosclinicosControl de coControl de co--morbilidadmorbilidad
![Page 68: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/68.jpg)
FragilidadFragilidad
QuQuéé eses??PorPor ququéé eses importanteimportante??CCóómomo puedepuedediagnosticarsediagnosticarse??CuCuááll eses susu historiahistorianatural?natural?CCóómomo puedepuede tratarsetratarse??
![Page 69: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/69.jpg)
GaitGait velocityvelocity as as frailtyfrailty indicatorindicator in in elderlyelderly adultsadults in in thethe communitycommunity in Lima, Perin Lima, Perúú..J J AmAm GeriatrGeriatr Soc. 2008; 56(4): Soc. 2008; 56(4): supplsuppl S95. S95. SIDISI NSIDISI Nºº 5151--990990
ClusterFrail (n=19)Pre-frail (n=159)
Sp
eed
gai
t (m
/s)
1,00
0,90
0,80
0,70
0,60
0,50
Reference line is cut off point = 0.7
Two-step cluster distribution analysis. Symultaneous 95% confidence intervals for means
![Page 70: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/70.jpg)
PrePre--frailtyfrailty syndromesyndrome evolutionevolution in in elderlyelderly adultsadults in in thethe communitycommunity. . SubmmitedSubmmited. 29th World . 29th World CongressCongress ofof InternalInternal Medicine (WCIMMedicine (WCIM).).Buenos Aires, Argentina. Buenos Aires, Argentina. SeptemberSeptember, 2008., 2008.SIDISI NSIDISI Nºº 5353--757757
Pre-fragil70%
Fragil18%
No fragl12%
Pre-fragil 100%
Seguimiento a 11 meses
3,8%
2,6%
0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0%
Mortalidad
Institucionalizacion ycaidas
![Page 71: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/72.jpg)
SARCOPENIA: DIAGNOSIS AND TREATMENTJ E MorleyThe Journal of Nutrition, Health & Aging; Aug/Sep 2008
![Page 73: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/73.jpg)
Deficiencia de Vit B12 puede contribuir al síndrome de fragilidad en mujeres adultos mayores que viven en la comunidad
![Page 74: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/75.jpg)
J Am Geriatr Soc 56:1744–1749, 2008
![Page 76: Sd Fragilidad en El Anciano](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050805/55cf9748550346d03390bcf2/html5/thumbnails/76.jpg)
FragilidadFragilidad
““Centro de la medicina geriCentro de la medicina geriáátricatrica””