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Sédation légère37èmes Entretiens de Réanimation
Vendredi 27 NovembreArnaud Chiche
Réanimation Tourcoing
Introduction
S’affranchir des idées reçues…
Les effets adverses…le coté « obscur »…
Effets indésirables à court terme
• dépression respiratoire
• instabilité hémodynamique
• effets métaboliques
Prolongation ventilation mécanique
Durée de séjour en
réanimationDélirium
Profondeur de sédation…
« Plus facile de les soigner, de les surveiller »…?
Patient communiquant : confort, alertes, besoins, choix….
Douleur… Sommeil.. Délirium…
Malgré la sédation et analgésiques 27 à 77% décrivent douleurs
Devabhakthuni Pharmacother 2012
Propofol et Benzodiazépines favorisent sommeil type I et II , suppression types III et IV
favorise NON REM sleep
Délirium…. Facteur de risque de mortalité en Réanimation
JAMA, 2004;291:1753-1762
Mortalité à 6 mois 34% vs 15% p= 0,03
Syndrome de Stress Post Traumatique
Objectifs Ramsay 1-2
Ramsay 3-4
Syndrome de Stress Post Traumatique
Les exceptions à la sédation légère..
« Minorité de patients »
Hypertension intracrânienne
Atteintes respiratoires sévères
Etats de mal épileptiques réfractaires
Patients sous Curares
Fin de vie..Reade M. Sedation and Delirium in the Intensive Care Unit NEJM 2014
Sédation légère…une évidence….
Interruptions quotidiennes systématiques
moins de sédation, moins ventilés, moins longtemps en réa
NEJM 2010
Sédation légère…une évidence
Interruptions quotidiennes + épreuves VS quotidiennesRéduction des BZP, durée de séjour en réa, hospitalière
Diminution de la mortalité
Les Sociétés Savantes ?
En dehors de l’HTIC, le cérébrolésé, Le SDRA…
Guidelines 2013
Guidelines 2013
Prérequis indispensable
Réduire l’anxiété
Améliorer le confort
Analgésie adéquate et appropriée
Orienter le patient, discuter, blaguer..?
Optimiser son environnement
Maintenir les cycles du sommeil
Délirium
BPS, EVA
RASS, ATICE, RAMSAY
Protocoles, politique de service, formation
Sédation légère
Mieux Vivre la Réanimation
NEJM 2014
BZP….Propofol…Dexmedetomidine…
Quelles molécules ?
Benzodiazépines
durée de ventilation mécanique
durée de séjour en réanimation
développement du Délirium
Cout
Propofol
durée ventilation plus courtes
Dexmédétomidine
1000 références sur le sujet
Commercialisée depuis 99 aux USA
AMM USA limitée à 48h
France → 14 jours
Prop/Midaz : ago Gabaergiques : agissent sur tout le cortex cérébral → somnolence→confusion
Dex : α2Ago : agissent uniquement sur les centres de l'éveil (locus ceruleus), est inhibé, provoque sommeil « physiologique »
Pas de mémorisation car les patients dorment (0,6μ/Kg/h)
Dexmedetomidine vs Midazolam or Propofol for Sedation DuringProlonged Mechanical Ventilation
Two Randomized Controlled Trials Stephan M Jakob JAMA 2012
Etudes MIDEX et PRODEX
Études de non infériorité
Date of download: 11/23/2015Copyright © 2015 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Dexmedetomidine vs Midazolam or Propofol for Sedation During Prolonged Mechanical Ventilation: Two
Randomized Controlled Trials
JAMA. 2012;307(11):1151-1160. doi:10.1001/jama.2012.304
Date of download: 11/23/2015Copyright © 2015 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Dexmedetomidine vs Midazolam or Propofol for Sedation During Prolonged Mechanical Ventilation: Two
Randomized Controlled Trials
JAMA. 2012;307(11):1151-1160. doi:10.1001/jama.2012.304
Diminution durée ventilation mécanique
Pandharipande Crit Care 2010
Shehabi Anesthesiology 2008
Riker JAMA 2009
Jakob JAMA 2012
Moins de délirium
Pandharipande JAMA 2007 , Crit Care 2010
Shehabi Anesthesiology 2008
Riker JAMA 2009
Les autres effets
Pas d'hypercapnie
Réponse ventilatoire
Apnées obstructives possibles
Analgésie
En réa : effet épargne analgésique de 30%
Indications
Sevrage respiratoire et nécessité d'une sédation
Adaptation à la VNI chez patient agité : 2 fois moins d'intubation, diminution du séjour en réanimation
Anxiété sévère, douleur
Syndrome de sevrage après arrêt des sédations « classiques »
Tous les patients « stables » nécessitant sédation
Effets secondaires
Activation parasympathique, inhibition sympathique
1 bradycardie +++
2 Hypotension artérielle
BZP….Propofol…Dexmedetomidine….(2)
Propofol et Dex… durée ventilation plus courte
BZP….Propofol…Dexmedetomidine….(2)
Propofol et Dex… Durée de séjour en Réa
Analgésie « first » ?
Sédation-Analgésie « first »
BZP….Propofol…Dexmedetomidine….
EGDS , sédation légèreMoins de contention
EGDS n=21
Sédation standard n=16
Sédation légère: en parler c’est bien , le faire c’est mieux…
Mémoire de DES d’Anesthésie Aurélien Jobard, Réanimation Tourcoing Présentation au congrès de la SRLF 2015
MDZ / PPF IVSE
Intubation
Relai précoce vers DEX (dans les 24 1ères heures de l’admission)
DEX IVSE 0,5 µg/kg/h*
Stop MDZ / PPF IVSE↗ DEX de 10 µg/hà répéter toutes les 30 min si besoin
MDZ / PPF bolus IVD d’attenterépétés si besoin
+Si agitation (par ex RASS 1-2) ou désadaptation:
Si agitation / désadaptation préoccupante plus de 30 - 45 min après avoir atteint la dose max de DEX:• stop DEX et reprendre MDZ / PPF à la posologie initiale• faire un nouveau relai 24 h plus tard
↘ MDZ / PPF IVSE de 50%
Mise en place des cathétersImagerie d’urgencePEC chirurgicale d’urgence
Si agitation (par ex RASS 3-4) ou désadaptation préoccupantes:
Jusqu’à 1,4 µg/kg/h
Relai précoce MDZ / PPF vers DEX après intubation
Remarques:1. Pas de bolus de DEX (voie dédiée)2. En cas de bradycardie préoccupante sous DEX, ↘ DEX de 50%; si persiste: stop DEX* Patient de 80 kg = 40 µg/h
Patients exclus :• HTIC• Nécessité de curarisation• Choc incontrôlable• CI DEX
A T0
A T0 + 45 min
A T0 + 90 min
Sédation Analgésie
Les bons objectifs
Agitation
Désadaptation
Douleur
inconfort
Sédation Altération de la conscience
Privilégier les bolus
Démarrer les SAP selon les
besoins
AgitationDésadaptation
Douleurinconfort
Altération de la conscience
ExtubationCathétersDrains…
Légère« participative »« coopérative »
Sédation profondeDéliriumDurée ventilation M
Bolus ProtocolesProp/dexAnalgésie
Intéractions paramédicales
Médicales
Familiales
Rééducation précoce
Conclusion
Protocoles douleur , sédation , et monitorage du délirium
Analgésie
Sédation seulement si besoin
Arrêter les SAP, préférer les bolus.
Conclusion
« Sleepy but arousable » , analgésie
Dexmedetomidine et morphiniques, moins de BZP
« Sédation légère » …. Très vite……