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SDRA
hiérarchisation des traitements
de l’ hypoxie au cours du SDRA
Dr Christophe Venet
Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE
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traitements de l’ hypoxie au cours du SDRA
Ventilation mécanique
+/- traitements adjuvants
décubitus ventral (DV)
monoxyde d ’azote (NO)
almitrine (VECTARION ®)
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Ventilation mécanique recrutement alvéolaire / ventilation protectrice
recrutement alvéolaire maximal et durable« open the lung » and « keep the lung open »
ventilation protectrice« baro » « volo » et « bio » traumatisme
« VILI » SDMV
lésions pulmonaires directes inflammation
induites par la ventilation systémique
la ventilation est indispensable mais pas à n ’importe quel prix
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Ventilation mécanique recrutement alvéolaire / ventilation protectrice
« Best PEEP » déterminée par la courbe pression / volume
« Best PEEP » = pression du pt d ’inflexion inférieure
ou « Best PEEP » = pression du pt d ’inflexion inférieure + 2 cm H2O
PEEP
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Ventilation mécanique recrutement alvéolaire / ventilation protectrice
« Best PEEP » déterminée par épreuve de PEEP clinique
augmentation de la PEEP par palier 2.5 ou 5 cm H2O
GDS de contrôle ( 15 mn à 30 mn)
analyse PaO2/FIO2 / conséquence hémodynamique
« best PEEP » = niveau de PEEP
qui apporte le meilleur gain de PaO2/FIO2
( qui permet le recrutement )
sans compromettre l’hémodynamique
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Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice
Vt = 6 ml/kg de poids théorique
ARDS network NEJM 2000; 342: 1301-1308
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Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice
ARDS network NEJM 2000; 342: 1301-1308
petit Vt Vt « traditionnel »
6 ml/kg 12 ml/kg
n=432 n=439
Vt J1 à J3 6.20.8 11.8 0.8 <0.001
P plateau moy J1 à J3 25 6 33 8 <0.001
mortalité hospitalière 31% 39.8% 0.007
nbe jours sans VM 12 11 10 11 0.007
PEEP J1 9.4 3.6 8.6 3.6 <0.05
J3 9.2 3.6 8.6 4.2 <0.05
FR J1 29 7 16 6 <0.05
J3 30 7 17 7 <0.05
barotrauma 10% 11% ns
j défaillance extrapulm 15 11 12 11 0.006
il faut ventiler à 6 ml/kg !!!!!
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Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice
P plat 28-32
PEEP
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Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire PEEP (limites)
PEEP compromet l’hémodynamique droite
( retour veineux et postcharge VD)
donc risque de du débit cardiaque et circulation régionale
( PEEP entraîne une augmentation de pression intra abdominale)
diminution de la circulation splanchnique SDMV
effet d’autant plus que hypovolémie et/ou débit cardiaque compromis et/ou vasopresseurs (choc septique , sepsis sévère)
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Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire PEEP (limites)
Type ARDS ( I / II ) délai ARDS
Gattinoni et al AJRCCM 1998 .158 : 3-11
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Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire PEEP (limites)
recrutement et oxygénation dépendent aussi
du volume courant (Vt)
de la pression de plateau (Pplat) (PEEP et Vt et compliance)
PEEP prévention du « VILI »
risque « VILI » par surdistention
« intéraction» recrutement /protection ?Limites du Vt à 6 ml/kg théorique
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Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice
Groupe controlGroupe petit Vt
Vt +17 5%
Vt +18 3%
Amato and cowokers
ARDSNet
38 71
31 40
<0.001
0.007
Eichaker et al ajrccm 2002 166:1510-1514
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Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice
Eichaker et al AJRCCM 2002 166 1510-1514
vt 12 ml/kg
et / ou p plateau 32 cm H2O
Si 28 p plateau 32 cm H2O
vt 6 à 7 ml/kg pour TOUS ? pas de bénéfice voir délétère
vt 6 ml/kg ? 7 ml/kg ? 8 ml/kg ? …...??????????????
à prouver +++++++++++++
scientifiquement rien n ’affirme que si
la VM ( Vt + PEEP) permet une ventilation avec 28 p plateau 32
cmH2O il faille à tout prix tendre à utiliser un vt à 6 ml/kg de poids théorique
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Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice
Petit Vt induit « sous recrutement » à PEEP égale
(même si PEEP déterminée comme best PEEP (pt inflexion inf +/-2))
Pelosi AJRCCM 1999 159 872-880 Richard CCM 2003 31 89-92
Richard AJRCCM 2001 163 1609-1613
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Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice
Richard AJRCCM 2001 163 1609-1613
![Page 16: SDRA hiérarchisation des traitements de l hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da263/html5/thumbnails/16.jpg)
Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice
P plat < 28
PEEP
P plat 28-32
PEEP
Stratégie recrutement maximal
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VT 6 ml / kg (IBW)
FR 35 / mn ; 7, 30 < pH < 7, 45
55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg
88% < SpO2 < 95%
Recrutementalvéolaire maximal
Distensionalvéolaire minimale
PEP régléepour
5 PEPtot 9
PEP régléepour
28 Pplat 30
ExPress
Mercat com perso SRLF 2004
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Oxygénation
100
150
200
250
300
H0 H4 J1 J3
Distension minimale Recrutement maximal
PaOPaO22 / FiO / FiO22
(n = 129)(n = 129)
Mercat com perso SRLF 2004
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Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice
effet de la PEEP sur la survie en cas de VM à petit Vt ?????
étude ALVEOLI abstract ATS
Vt 6 ml/kg
PEEP déterminée par table / FIO2 « low » versus « high » PEEP
arrêt pour futilité 274 « low » / 276 « high »
mortalité J 28 28.6% vs 24.6%
étude en cours au Canada
étude en cours en France EXPRESS mais concept différent
Stratégie recrutement maximal
recrutement avec PEEP tout en gardant p plateau ~30 cm H20
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Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice
compensation du « sous recrutement » par manœuvres périodiques
2 cycles successifs / mn à PEEP > « PEEP basale »Foti ICM 2000 26 501-507
3 soupirs successifs /mn pour atteindre p plat 45 cm H20 Pelosi AJRCCM 1999 159 872-880
pbm manœuvre en Vt , en PEEP ? périodicité ?
Technique ?
aucune validation clinique actuelle des manœuvres de recrutement périodique sur la mortalité dans de grande série
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hiérarchisation des traitements de l’ hypoxie
objectif n°1 VM « optimisée »
éliminerOBTENUE ECHEC atélectasie / pbm sonde
épanchement / pneumothorax
surcharge hydrique
prendre en charge
la pathologie associée
HSHC, Prot C activée…….
optimisation hémodynamique
CVVHF …...
88% < SaO2 < 95% 55 < PaO2 < 80 mmHg
VM « adjuvants »même sous adjuvant toujours objectif n°1 VM « optimisée »
![Page 22: SDRA hiérarchisation des traitements de l hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da263/html5/thumbnails/22.jpg)
AdjuvantsNO (mécanisme) et almitrine
no NO
NO
Vasodilatation
RELATIVE CIRCULATION REGIONALE
Alvéoles hypoventilées
Alvéoles normoventilées
Diminution du shunt
amélioration PaO2/FIO2 PAP
Peu de vasodilatation
RELATIVE CIRCULATION REGIONALE
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AdjuvantsNO et almitrine (mécanisme)
Alvéoles hypoventilées
Alvéoles normoventilées
Diminution du shunt
amélioration PaO2/FIO2 PAP
vasoconstriction
RELATIVE CIRCULATION
REGIONALE
vasoconstriction peu
RELATIVE CIRCULATION
REGIONALE
Al
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AdjuvantsNO et almitrine (mise en route)
diminution des anomalies ventilation/perfusion
diminution shunt intrapulmonaire amélioration PaO2/FIO2
mise en route « simple »
NO inhalé0.5 à 20 ppmcontre indication grossesse
almitrine perfusion continue IV 2 à16 µg/kg/mn
contre indication grossesse
insuffisance hépatique
bronchospasme
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AdjuvantsNO (effet) et almitrine
Lundin ICM 1995 22 728-734 Brett chest 1998 114 1397-1404
Blanch ICM 1997 23 51-57 Mc Intyre J of Trauma 1995 39 418- 425
Puybasset AJRCCM 1995 152: 318-328 Michael AJRCCM 1998 157 1372 - 1380
Dellinger CCM 1998 26: 15-23 Martinez ICM 1999; 25:29-36
Papazian CCM 1998;17:580-585 Dupont CCM 2000 28: 304-308
Borelli CCM 2000 28:2707-2712 Gallart AJRCCM 1998 158 1770-1777
Wysocki ICM 1994 20 254-259
(n de 13 à 120 patients)
diminution shunt
diminution PAP moyenne
diminution résistance vasculaire pulmonaire
augmentation PaO2/FIO2
gain PaO2/FIO2 20 % 36 à 70%
![Page 26: SDRA hiérarchisation des traitements de l hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da263/html5/thumbnails/26.jpg)
AdjuvantsNO (limites) et almitrine
grande variabilité de l ’effet Lundin ICM 1995 22 728-734
effet rapide mais épuisement dans le tps (72 h) Michael AJRCCM 1998 157 1372 - 1380
pas de facteur prédictif de l ’effet
effet sur PAP corrélé au niveau de résistance vasculaire pulmonaire initial réponse si choc septique 33% vs 65% sans choc Manktelow anesth 1997 87 297-307
toxicité potentielleformation de dérivés potentiellement toxiques dioxyde d ’azote NO2
péroxynitrites NO3
formation de méthémoglobine (dose dépendante) baisse contenu artériel en O2
![Page 27: SDRA hiérarchisation des traitements de l hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da263/html5/thumbnails/27.jpg)
AdjuvantsNO (limites) et almitrine
Christenson et al ajrccm 2000 161: 1443-1449
sat O2 5% DC > 20%
FDR SDMV, age , PAPM élevée lors introduction NO effets délétères régressifs si réintroduction de NO effets délétères contrôlés par sevrage progressif
![Page 28: SDRA hiérarchisation des traitements de l hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da263/html5/thumbnails/28.jpg)
AdjuvantsNO (limites) et almitrine
5 essais prospectifs randomisés contrôlés NOcontrol
Troncy AJRCCM 1998 157 1483-1488 pilot study 15/15 53.3% 60%
Michael AJRCCM 1998 157 1372 - 1380 20/20 45% 55%
Lundin ICM 1999 25 911-919 93/87 40.8% 44%
Dellinger CCM 1998 26: 15-23 120/57 29% 30%
essai français GENOA 1996 jamais publié 100/100 50% 43%
NO inhalé ne permet pas une amélioration de la survie
CCM 1998 26 15-28
ICM 1999 25 911-919
![Page 29: SDRA hiérarchisation des traitements de l hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da263/html5/thumbnails/29.jpg)
AdjuvantsNO et almitrine (effet)
Michard CCM 2001 29 32-36 Gallart AJRCCM 1998 158 1770-1777
Wysocki ICM 1994 20 254-259
(n < 50 patients)
augmentation PAP moyenne
augmentation résistance vasculaire pulmonaire
diminution shunt très inconstante
augmentation PaO2/FIO2 très inconstante
Wysocki ICM 1994 20 254-259 gain PaO2/FIO2 10 mmHg ns
Michard CCM 2001 29 32-36 ns
Gallart AJRCCM 1998 158 1770-1777 gain PaO2/FIO2 >20 % 80%
![Page 30: SDRA hiérarchisation des traitements de l hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da263/html5/thumbnails/30.jpg)
AdjuvantsNO et almitrine (effet et limite)
Michard et al CCM 2001 29: 32-36
Effet oxygénation / effet hémodynamique
![Page 31: SDRA hiérarchisation des traitements de l hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da263/html5/thumbnails/31.jpg)
AdjuvantsNO et almitrine (effet en association)
Gallart AJRCCM 1998 158 1770-1777
25%
63%
45%
>75%
>75%>75%
Effets hémodynamiques compensés
![Page 32: SDRA hiérarchisation des traitements de l hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da263/html5/thumbnails/32.jpg)
AdjuvantsNO et almitrine (effet en association)
Roch et al ICM 2001 27/1737-1743
15 patients NO R
66% gain >20%
73% gain >20%
Effets hémodynamiques compensés
![Page 33: SDRA hiérarchisation des traitements de l hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da263/html5/thumbnails/33.jpg)
AdjuvantsNO et almitrine (effet et limite)
5/9 5/7
25
6/8 NO non R
Papazian et al ajrccm 1999 160:473-479Gallart AJRCCM 1998 158 1770-1777
Wysocki ICM 1994 20 254-259 effet almitrine seulement si NO répondeurs ?
Almitrine16µg/kg/mn
![Page 34: SDRA hiérarchisation des traitements de l hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da263/html5/thumbnails/34.jpg)
AdjuvantsNO et almitrine (effet et limite)
Papazian et al ajrccm 1999 160:473-479
Intérêt/risque almitrine chez les patients déjà sous vasopresseurs ?
Noradrénaline résistances vasculaires pulmonaires
![Page 35: SDRA hiérarchisation des traitements de l hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da263/html5/thumbnails/35.jpg)
AdjuvantsNO et almitrine (effet et limite)
NO 5 ppm
Sans NO
Alm 2µg/kg/mn
Gallart AJRCCM 1998 158 1770-1777
Alm 2µg/kg/mn
![Page 36: SDRA hiérarchisation des traitements de l hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da263/html5/thumbnails/36.jpg)
AdjuvantsNO et almitrine (effet et limite)
Roch et al ICM 2001 27/1737-1743
15 patients NO R
norad 0.5±0.45µg/kg/mn
<0.05
5 vs 16 µg/kg/mn pas d’effets hémodynamiques différents
![Page 37: SDRA hiérarchisation des traitements de l hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da263/html5/thumbnails/37.jpg)
AdjuvantsNO et almitrine (effet et limite)
aucune étude clinique évaluant mortalité
almitrine seule
NO et almitrine
almitrine adjuvant oui mais
dernière intention et en association avec NO
prudence +++ si HTAP ou dysfonction cardiaque (droite)
+++ si association aux vasoconstricteurs
quid de la neuropathie ??? en chronique oui
en aigu à haute dose ???
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AdjuvantsNO et almitrine (effet et limite)
n=56
Almitrine quid de la neuropathie ???
Gainier et al CCM 2004 ; 32:113-119
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AdjuvantsDV (mécanisme)
Guerin ICM 1999;25:1222-1230 Mancebo AJRCCM 1998;17:A463 Walhter CCM 1999;7:37-45
Mutoh ARRD 1992.146:300-306 Pelosi AJRCCM 1998;157:387-393 Glenny J Appl Phy 1991;71:620-629
DV shunt intrapulmonaire par meilleure uniformisation ventilation/perfusion
anomalies ventilation / perfusion PaO2/FIO2
l'amélioration de la ventilation liée à un "réel recrutement » alvéolaire ??
en général pas d ’ de CRF en DV peut être du recrutement par la PEP en DV
homogénéisation ventilation (au profit des zones post)
par variation des compliances régionales
gradient vertical de pression pleurale
compliance thoracique antérieure
cinétique du diaphragme postérieur
effet drainage faible
homogénéisation sans inversion de la perfusion pulmonaire (au profit des zones ant)
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AdjuvantsDV (mise en route)
mise en route « plus difficile » 4 personnes
bénéfice/ risque DV participerait protection recrutement
contre indiqué contre indiqué temporairement
trauma ou chirurgie maxillofaciale HIC non contrôlée
fracture colonne cervicale hémoptysie massive incontrôlée
instabilité hémodynamique incontrôlée
instabilité rythmique incontrôlée
fracture instable non fixée (colonne, fémur, bassin)
prudence
fracture de cotes, ou lésion thoracique ou sternotomie, chirurgie abdominale récente
chirurgie cervicale, de la trachée ou de l’œsophage (risque de mise en tension)
ne sont pas des contre indications trachéo, drain , CVVHD (si hémodynamique stable)
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AdjuvantsDV (effet)
Langer Chest 1988; 94:103-107 Pelosi AJRCCM 1998;157/387-39375
Blanch ICM 1997;23:1033-1039 Stocker Chest 1997;111:1008-1017
Jolliet CCM 1997;25:786-794 Servillo ICM 1997;23:1219-1224
Papazian CCM 1998;17:580-585 Pelosi AJRCCM 1998;157/387-393
Jolliet CCM 1998;26:1977-1985 Blanch ICM 1997;23:1033-1039
Martinez ICM 1999; 25:29-36 Jolliet CCM 1997;25:786-794
Venet ICM 2001;27:1352-1359 Papazian CCM 1998;17:580-585
Pappert Chest 1994;106:1511-16 Jolliet CCM 1998;26:1977-1985
Fridrich A Analg 1996;83:1206-1211 Martinez ICM 1999; 25:29-36
Vollman ICM 1996;22:1005-1111 Venet ICM 2001;27:1352-1359
Chatte AJRCCM 1997;155:473-478
(n de 10 à 34 patients)
augmentation PaO2/FIO2
gain PaO2/FIO2 20 % 55 à 85%
Gattinoni NEJM 2001 345 568-573 152 confirmation de PaO2/FIO2
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AdjuvantsDV (sécurité)
dans toutes les études peu d'effets secondaires graves lié au DV
nbe extubation mobilisation tb
cures de cathéter rythme
Chatte AJRCCM 1997;155:473-478 294 1 2
Fridrich A Analg 1996;83:1206-1211 148 1 1
Venet ICM 2001;27:1352-1359 226 0 0 0.9%
Gattinoni NEJM 2001 345 568-573 721 0.5%* 0.7%* 4.2%
( * ns si comparaison groupe DV / non DV)
drainage important par la sonde d’intubation Gattinoni NEJM 2001 345 568-573
39.3% obstruction sonde, 18.7% SaO2 transitoire
réa bellevue imputabilité DV ???
1 hémo-péritoine par décapsulation hépatique (DLD et DV)
2 pneumothorax ( partiels en DD à postériori),
1 décès post retournement immédiat (SDMV)
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AdjuvantsDV (sécurité)
Blanch ICM 1997;23:1033-1039, Langer Chest 1988; 94:103-107,
Jolliet CCM 1997;25:786-794, Pappert Chest 1994 ;106:1511-16,
Papazian CCM 1998;17:580-585, Fridrich A Analg 1996;83:1206-1211,
Jolliet CCM 1998;26:1977-1985, Vollman ICM 1996;22:1005-1111,
Martinez ICM 1999; 25:29-36, Pelosi AJRCCM 1998;157:387-393
Servillo ICM 1997;23:1219-1224
stabilité hémodynamique
PAPm, PAM, Fc, PAPO, Débit cardiaque (KT droit )
rare dégradation de PaO2/FIO2 en cas de non réponse en fin de cure
Chatte AJRCCM 1997;155:473-478 3/32 dégradations PaO2/FIO2
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AdjuvantsDV (sécurité)
Les effets II les plus souvent notés sont liés à la compression mécanique
œdème facial déclive et compression au point d’appui
réa bellevue 2 plasties cutanées faciales
Stocker Chest 1997;111:1008-1017 1 ulcère de cornée (greffe)
Gattinoni NEJM 2001 345 568-573
œdème facial 29.8%
lésion cutanée significativement plus importante
Willenms ICM 1998;24:276- 281
POAN des ceintures scapulaires (56 j en DV!!!)
Burdet ICM 2001 27 1435
nécrose cutanée mammaire (24h continues en DV)
matelas prothèse mammaire
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AdjuvantsDV (pbm pratiques délai de réponse)
l'amélioration PaO2/FIO2 est rapide après la mise en DV ~ 60mn
Papazian et al ICM 2001 27: 1044-1049
> 20% fin de cure 37/49 75.5%
> 20% fin de cure 27/49 55%
Parmi les 37 répondeurs 27/37 73% à H1 mais 10/37 au delà H1
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AdjuvantsDV (pbm pratiques délai de réponse)
réa bellevue (non publiées) réponse +20% / PaO2/FIO2 avant DV 49 cures (44 ARDS et 5 ALI) durée >4 heures moy 9.8+/-3.5 heures
réponse + fin DV 43/49 87.7% réponse à H1 35/43 81.4%réponse entre H1 et H4 7/43 16.3%réponse au delà de H4 1/43 2.3%
90 cures chez 25 ARDS
H1DV
> 20% fin de cure 90%
> 20% H1DV 66%
Venet et al ICM 2001 27/1352-1359
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AdjuvantsDV (pbm pratiques durée ?)
McAuley ICM 2002 28: 414-418
évolution PaO2/FIO2 dans le temps chez les répondeurs
Fridrich A Analg 1996;83:1206-121 PaO2/FIO2 sig H1 / H 20
Jolliet CCM 1998;26:1977-1985 PaO2/FIO2 non sig H 2 / H 12
Venet ICM 2001;27:1352-1359 n=90 PaO2/FIO2 non sig H 1 / H ~11
> 20% H1DV 8/11
> 20% H6DV 10/11
> 20% fin de cure 11/11
![Page 48: SDRA hiérarchisation des traitements de l hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da263/html5/thumbnails/48.jpg)
AdjuvantsDV (pbm pratiques durée ? Répétition ?)
cures courtes / longues ?Intérêt DV juste limité à l’oxygénation? DV plutôt « court »
« court » environ 6 à 8 heures
intérêt DV recrutement ? protection pulmonaire ? DV plutôt « long »plus de risque de lésion de décubitus et moindre accessibilité patient
sig
McAuley ICM 2002 28: 414-418
intervalle entre séquences DV / DD ? DV comme manœuvre de recrutement périodique ?
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AdjuvantsDV (pbm pratiques: perte retournement)
Venet et al ICM 2001 27:1352-1359
Papazian et al ICM 2001 27: 1044-1049
Chatte et al ajrccm 1997155:473-478
13/23
10/23
RP 24/37
RP 50%
7/32
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AdjuvantsDV (pbm pratiques: facteurs prédictifs)
Facteurs prédictifs de réponse positive au DV ???PEP Chatte AJRCCM 1997;155:473-478 PEEP + faible R
FIO2 PaO2/FIO2 avt DV Chatte AJRCCM 1997;155:473-478 FIO2 + faible RBlanch ICM 1997;23:1033-1039 PaO2/FIO2 + faible R
délai intubation/DV Chatte AJRCCM 1997;155:473-478 délai + long R
Blanch ICM 1997;23:1033-1039 délai + court R
PaCO2 Vollman ICM 1996;22:1005-1111, PaCO2 + faible RBlanch ICM 1997;23:1033-1039 PaCO2 + élevée R
P Pic et P plat Vollman ICM 1996;22:1005-1111, P Pic P plat + faible R
PAP moy Vollman ICM 1996;22:1005-1111, PAP moy + faible R
étiologie du SDRA Lim ICM 2001;27:477-485 SDRA II R
AUCUN Jolliet CCM 1997;25:786-794 Langer Chest 1988; 94:103-107
Jolliet CCM 1998;26:1977-1985 Stocker Chest 1997;111:1008-1017
réa bellevue
Facteurs prédictifs de perte lors du retour en D dorsal ?????
réa bellevue Papazian ICM 2001;27:1044-1049
Gain !!!! vitesse de réponse perte moindre si réponse après H1 DV
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AdjuvantsDV (limites)
Nejm 2001 345 568-573
DV au moins 6 heures /j pendant 10 J (1998-2002)ARF (PaO2/FIO2 <300)
DV sans DVn 152 152Dc J10 21.1% 25% nsDc sortie 50.7% 48% nsDc 6 mois 62.5% 58.6% ns
DV au moins 8 heures /j le + tot (1998-2002)
ARF (PaO2/FIO2 <300) DV sans DV
n 413 378Dc J28 32.4% 31.5% nsDc J90 43.3% 42.1% ns(en intention de traiter cross over autorisé)
étude prospective multicentrique française
(Guerin abst SRLF 2004)
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AdjuvantsDV (limites)
ICM 2003 29 1435-1441
Nejm 2001 345 568-573
prospective multicentrique espagnole (Mancebo com pers SRLF 2003)abandonnée à 120 malades vs 200 problème d’inclusion)
analyse en sous groupe mortalité à j10DV sans DV
PaO2 88 mmHg 23.1% 47.2%RR 0.49 SAPS II >49 19.4% 48.5% RR 0.4 Vt >12 ml/kg 18.2% 41% RR 0.44au moins 1 des 3 critères 20.5% 40% RR 0.54 mais pas de différence Dc sortie et à 6 mois
DV 20 heures par jour ARDS (1998-2000)DV sans DV
mortalité en réa 44.4% 58.6% sig
Rétrospective 1995 à 2002 n=125 tous survivants à J7
Dc J28 Dc M2 Dc M6 21.6% 32% 44.1%SAPS II 49 RR 4.3 RR 3.6 RR 3.26Mc Cabe A RR 0.4 RR 0.31 RR 0.2DV dans les 7j RR 0.3 RR 0.34 RR 0.38
1 des 3 critères de Prone - Supine 76.4% patients
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Adjuvants hiérarchisation DV et/ou NO (+/- Almitrine)
effet comparé NO et DV n DV NO
Jolliet CCM 1997;25:786-794 gain +20 mmHg 13 58% 42%
Papazian CCM 1998;17:580-585 gain +20% 14 64% 57%
Martinez ICM 1999; 25:29-36 gain + 20% 14 71% 36%
Dupont CCM 2000 28: 304-308 gain 15 mmHg 27 59% 48%
Borelli CCM 2000 28:2707-2712 gain + 10% 14 57.9% 71.4%
amplitude du gain en PaO2/FIO2 identique Jolliet CCM 1997;25:786-794
Papazian CCM 1998;17:580-585
NO < DV Dupont CCM 2000 28: 304-308
Martinez ICM 1999; 25:29-36
répondeur aux 2 techniques 22% Dupont CCM 2000 28: 304-308
25% Jolliet CCM 1997;25:786-794
pas de corrélation entre les effets du NO et du DV
![Page 54: SDRA hiérarchisation des traitements de l hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da263/html5/thumbnails/54.jpg)
AdjuvantsDV +/- NO (+/- almitrine)
de l'amplitude du gain PaO2/FIO2
Martinez ICM 1999; 25:29-36
PaO2/FIO2 +20% 93% sous NO et DV
Borelli CCM 2000; 28:2707-2712
Papazian et al ajrccm 1998; 157:580-585
PaO2/FIO2 +20% 93%
PaO2/FIO2 +20% 64%
PaO2/FIO2 +20% 57%
n=14
Jolliet CCM 1997;25:786-794 effet additif DV et NO et almitrine
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Adjuvants hiérarchisation éléments du choix
Amélioration de l ’oxygénation DV NO al
facilité de mise en route NO al DV
sécurité NO DV al
sous réserve CI et précautions
physiopathologie DV NO al
effet sur la mortalité DV NO al
effets additifs
effets indépendants
effets non prédictibles
effets évolutifs dans le temps
Almitrine toujours en association avec NO