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PRUEBA DE ESFUERZO
U S M PJOSE CHAVESTA DIAZCARDIOLOGO
AGENDA
GENERALIDADES INTRODUCCION FUNDAMENTOS METODOLOGIA VALORACION DE LA PRUEBA INDICACIONES INTERPRETACION
GENERALIDADES
1928, Feli y Siegel (cambios del ST y T con el esfuerzo).
1929, Master y Oppenheimer desarrollan un protocolo de esfuerzo. Luego…. refinamiento de los protocolos,
determinación de variables de pronóstico.
GENERALIDADES
Prueba de los escalones de
Master Consistía en subir y bajar una
escalera de 2 peldaños durante un minuto y medio (1920)
Nagle y Col. Variante de la Prueba de Master; con
escalones de altura variable
IMPORTANCIA
1. valoración diagnóstica2.valoración pronóstica3. valoración funcional4. valoración terapéutica
INTRODUCCION
El ejercicio . es un stress fisiológico usado para
detectar anormalidades cardiacas no presentes en reposo y para determinar una adecuada función cardíaca.
TEST DE ESFUERZO
•El Test de Esfuerzo consiste en la observación y registro de variables clínicas, hemodinámicas y electrocardiográficas de personas sometidas a un ejercicio estandarizado.•Se utiliza especialmente para estudiar pacientes con sospecha de Enfermedad Coronaria.•Sirve también para medir capacidad funcional, respuesta presora y, en general, evaluar síntomas asociados con esfuerzo.
Prueba de esfuerzo ( Test )
La PEG es un procedimiento: SIMPLE y NO INVASIVA Tiene como fundamento: El estrés del ejercicio y la
monitorización electrocardiográfica durante la misma.
E s una Prueba de valoración
Diagnostica y Pronóstica.
La Prueba de esfuerzo
Para estudiar a pacientes con sospecha diagnostica, pronostica y de tratamiento en la:
Enfermedad Coronaria
La finalidad de una P. Esfuerzo es inducir ISQUEMIA durante un aumento de las demandas miocárdicas con: El ejercicio, que exceda la reserva coronaria normal. Esto ocurre ante la obstrucción coronaria por Ateroesclerosis.
• Durante el ejercicio aeróbico se produce un aumento de la actividad simpática, mayor actividad metabólica y mayor demanda muscular de 02, asociadas con una vasodilatación arteriolar muscular.
• Lo anterior se traduce en un aumento de la FC, del gasto cardíaco y de la PA sistólica, con cambios menores de la PA diastólica
Respuesta cardiovascular al ejercicio aeróbico:
Modificaciones de la oferta y la demanda durante el Ejercicio
Cambios hemodinamicos en la P E
• Ante Función Ventricular conservada: Aumentan G.C., F.C. y P.A. de forma lineal en
relación al esfuerzo. • La P.A. diastólica se eleva al inicio.• El BIPRODUCTO o doble producto es la FC x PA,
indica con cierta aproximación el MVO2 durante el esfuerzo
Cambios Hemodinamicos P. E.
Gasto Cardiaco (5-6 veces) por en la F.C. Diferencia AV de O2 por extracción tisular. Consumo de O2 (MVO2) hasta 10 veces el NL. de la F.Resp. hasta 60-70X’, del volumen
corriente y del respiratorio.
TIPOS de EJERCICIOS
ISOTONICOS ISOMETRICOS MIXTOS
Tipos de Ejercicio: ISOTONICOS o DINAMICOS: Utilización de músculos flexores y
extensores los cuales modifican su longitud Ej. Caminar, correr, subir escaleras,nadar.
ISOMETRICOS: Contracción muscular ante resistencia
fija, sin variar longitud muscular. Ej. Halterofilia (hand-grip).
Ejercicios MIXTOS: Ej. caminar con peso.
ISOTONICOS ISOMETRICOS
Aumentan la F.C.
Ligero incremento de la PA media
Es el Tipo de ejercicio empleado en P.E.
Leve aumento de FC
Franca elevación de la presión arterial
Posibilidad de arritmias graves
Valoración de la Capacidad Funcional:
El método más útil es la determinación del VO2máx. alcanzado (ml/Kg/min) durante la prueba es el MET
La medición es indirecta, mediante tablas basadas en sexo, edad, actividad, etapa alcanzada durante el esfuerzo, etc.
Definición de un MET:
Es la cantidad de energía necesaria para que una persona permanezca sentada y despierta, aproximad/ =3.5-4ml O2/Kg/min=1.2 cal/min.
Una persona sana sedentaria alcanza:
9-11 Mets
y Una persona entrenada puede llegar :
16 Mets.
AGENDA
GENERALIDADES INTRODUCCION FUNDAMENTOS
METODOLOGIA VALORACION DE LA PRUEBA INDICACIONES INTERPRETACION
METODOLOGIA
REALIZACION DE PRUEBA
INDICACIONES EQUIPOS. PROTOCOLOS
...Preparación DEL PACIENTE Conocer el motivo de la prueba. Consentimiento Informado Considerar alteraciones del EKG
basal: Explicación del procedimiento. Consultorio adecuado para tal fin : equipado y listo para una
emergencia cardiovascular durante y posterior a la prueba.
INDICACIONES…………
EQUIPOS
EQUIPOSBANDA SIN FIN o TREADMILL
BANADA SIN FIN
Monitor ECG
TreadmillProgramado
Manguito PA
Electrodos
.. Equipos.
FAJA SIN FIN. Consta de una baranda de seguridad. Velocidad e inclinación variables según
protocolo. Mas peligroso: caídas
PROTOCOLOS
PROTOCOLOS
En la realizacion de un Test de esfuerzo se utilizan protocolos de esfuerzo progresivos y estandarizados, en traedmill o bicicleta.
El más utilizado es el protocolo de Bruce, en donde se aumenta velocidad e inclinación del treadmill cada 3 min.
En el protocolo de Naughton los incrementos de velocidad y de inclinación son más paulatinos.
Protocolos
No existe protocolo ideal. Diversidad de protocolos. Difieren en velocidad, tiempo e
inclinación. El más conocido es el Bruce.
Protocolos
Prueba de los escalones de Master Consistía en subir y bajar una
escalera de 2 peldaños durante un minuto y medio (1920)
Nagle y Col. Variante de la Prueba de Master; con
escalones de altura variable
Protocolos
Bruce Estadios de 3 minutos Protocolo para persona de alta
capacidad física Grandes incrementos en la carga de
estadios
Bruce modificado Personas con menor capacidad funcional Añade dos estadios (0 - 1/2): 1.7 y 1.7
km/h con pendiente 0º y 5º
PROTOLO DE BRUCE ESTADIO Km/H INCLINACION % METS
Bruce modif 1.7 0 2.3Bruce modif 1.7 5 3.5
1 1.7 10 4.52 2.5 12 73 3.4 14 104 4.2 16 12.95 5 18 156 5.5 20 16.97 6 22 19.1
Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. 2000.
Naugthon y Weber Pacientes mayores con incremento menor
de carga. Estadios de 2 minutos Incremento de 1 MET por estadio.
Balke Estadios de 2 minutos Pacientes jóvenes y personas entrenadas.
Mantiene velocidades de 4.8, 5.6 o 6.4 km/h a incrementos de 2 minutos.
Cornell Estadios de 2 minutos Permite incrementos graduales en
pendiente y velocidad
Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740
PROCEDIMIENTO
PREPARACION
Paciente NO debe haber INGERIDO ALIMENTOS , ni fumado 3 horas antes del test.
Vestido apropiado. No haber realizado ejercicio inusual
12 horas antes. Investigar posibles
contraindicaciones.
Preparación del Equipo
Preparación de piel. Electrodos y cables. Derivaciones. Sensibilidad relativa:
V4-V6 capaces de detectar el 90% infradesnivel del ST.
V2, avF, V5 supradesnivel del ST.
Procedimiento Se realiza mediante:
Monitorización electrocardiográfica continua.
Determinaciones frecuentes de la PA Observación continua.
Se puede realizar determinaciones de intercambio de gases ventilatorios y además realizar estudios en combinación con otros procedimientos: Perfusión miocárdica (SPECT), Ecocardiograma.
Mediciones de la PEG
VALORACION DE LA PRUEBA DE ESFUERZO
Valoración de la PEG
Prueba de valoración diagnóstica y pronostica.
Sensibilidad promedio 68% Especificidad promedio 77%
INDICACIONES – CONTRAINDICACIONES.
INDICACIONES Diagnóstico de enfermedad arterial
coronaria Pronóstico y riesgo en enfermad
arterial coronaria POST infarto miocardio Grupo especiales:
Asintomático. Post-revascularización. Valvulares Desordenes del ritmo.
AHH/ACC GUIDELINE UPDATE FOR EXERCISE TESTING. 2002
Los objetivos PEG
1. Valorar la probabilidad de que un individuo determinado presente cardiopatía isquémica significativa (valoración diagnóstica).
2. Estimar la severidad y probabilidad de complicaciones cardiovasculares posteriores (valoración pronóstica).
3. Analizar la capacidad funcional del individuo (valoración funcional).
4. Documentar los efectos de un tratamiento aplicado
(valoración terapéutica).
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS RELATIVAS
IM agudo (< 2 días). Angina inestable de alto riesgo. Arritmias cardiacas no controladas
sintomáticas. Endocarditis activa Estenosis aórtica severa sintomática Falla cardiaca descompensada sintomática Embolia pulmonar aguda o infarto
pulmonar. Desorden no cardiaco que se agravaría con
ejercicio (infección, insuf. renal, tirotoxicosis)
Miocarditis y pericarditis aguda Imposibilidad física Consentimiento no obtenido
Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740
ABSOLUTAS
RELATIVAS Estenosis de coronaria izquierda
principal. Estenosis valvular moderada. Anormalidades de electrolitos. Bradiarritmias y taquiarritmias. Fibrilación auricular con respuesta
ventricular no controlada. CMP hipertrófica. Deterioro mental que imposibilita
colaboración. Bloqueo AV de alto grado. HTA no controlada PA >200/110Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American
Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740
INTERPRETACION
Segmento PR: Desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. No se usa en la práctica clínica.
El punto J: es la unión entre el final del complejo qRS y el inicio del segmento ST.
Segmento ST:
Desde el punto J hasta el inicio de la onda T. Normalmente es isoeléctrico. Es importante porque en el ST se reflejan las lesiones miocárdicas
El punto J: es la unión entre el final del complejo QRS
y el inicio del segmento ST.
ST Descendente, ascendente u horizontal.ST Horizontal, suprradesnivelado o
infradesnivelado.ST Cóncavo, convexo, rectificado...
El ST debe considerarse en cada derivación y es básico en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. Puede ser:- Descendente, ascendente u horizontal.- Horizontal, suprradesnivelado o infra desnivelado.- Cóncavo, convexo, rectificado...
Parámetros a monitorizar
ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing) 2002
INTERPRETACION DEL ST Precordiales brinda mejor información
para detectar isquemia (V4,V5,V6) Cara inferior brinda poca información
para diagnóstico de isquemia. Respuesta normal: depresión del punto J
(ST ascendente) que es máxima en el ejercicio (<1mm) y retorna a la línea basal en recuperación.
Prueba positiva si el INFRADESNIVEL: > 1mm horizontal > 1mm infradesnivel descendente > 2 mm infradesnivel ascendente
Infradesnivel
En presencia de: BRIHH: no es indicativo de isquemia BCDHH:
No es indicativo de isquemia en V1Si es indicativo de isquemia en V5-6, II y
avFNo disminuye la sensibilidad ni la
especificidad de la prueba.
> 1mm horizontal> 1mm infradesnivel
descendente
Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740
positiva> 2 mm infradesnivel
ascendente
Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740
Supra-desnivel
STE puede ser normal luego de un infarto Q. (50% de IM anterior y 15% de inferiores): disquinesia o aneurisma.
STE en derivaciones distintas a avR o V1 representan isquemia transmural.
Es infrecuente (0.1%) pero arrtimogénica y localiza la lesión.
Puede ser expresión de cambios recíprocos (infradesnivel de ST).
Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740
Cambios de la onda R
No poseen significancia diagnostica. R aumenta del reposo al esfuerzo
submaximo, luego cae.
Cambios en la onda T
La onda T disminuye gradualmente con el ejercicio.
Amplitud aumenta en el esfuerzo máximo Retorna a su línea basal tras el minuto de
recuperación. NO es marcador especifico de isquemia
Respuesta cronotropa FC max = 220- edad ó Incompetencia cronotropa
Si no llega al 80-85% de FC máxima 84% de mortalidad a los 2 años.
Índice cronotropo: Es la FC ajustada a MET
Recuperación anormal de FC A los 2 minutos de recuperación: Cambio < 12
latidos/min comparado con FC al ejercicio máximo
Respuesta presora
PAS: Asciende con el ejercicio PAD: Invariable tras ejercicio. +/- 10
mmHg. Respuesta PAS retardada
PAS 3 min recuperación/ PAS 1 minuto recuperación > 1.
A los 6 minutos debe recuperar valores basales
Respuesta hipertensiva >250/115 mmHg AHA >220/105 mmHg SEC
Complicaciones de la PEG . CARDIACAS - Bradiarritmias. - Taquiarritmias. - Sindrome coronario agudo. - Falla Cardiaca. - Hipotensión, sincope, choque,
Muerte. . NO CARDIACAS: - Trauma musculoesquelética. - Injuria de tejidos blandos. . MISCELANEAS.
Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740
FINALIZACION DE PRUEBA
Finalización de prueba
La monitorización se continuará en recuperación durante 3-5 min en ausencia de hallazgos patológicos. (6-8 min AHA)
En cualquier caso, debe esperarse a que el paciente recupere su situación basal. La FC y PA en reposo
La duración óptima de la prueba está estimada entre 6 y 12 min
Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en pruebas de esfuerzo Rev Esp Cardiol 2000; 53:
Indicaciones de terminación de prueba submáxima*
Signos o síntomas de isquemia Carga de 6 METS (**5 METS) Alcanzar 85% de FC max (**70% FC max) FC 110 en pacientes betabloqueados
(**120)
*Marso, Griffin and Topol. Cardiologia. 2002.
ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing)
Indicaciones absolutas Caida en la PAS >10mmHg, y
evidencia de isquemia. Angina moderada a severa Síntomas serios del SNC. Signos de hipoperfusión. Dificultades técnicas. Deseo del paciente de parar. Taquicardia ventricular sostenida. Elevación del SYT (>1mm) en
derivaciones sin ondas Q.
Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en pruebas de esfuerzo Rev Esp Cardiol 2000; 53:
GRACIAS