Download - Seminar Dr.moewardi Icu
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Tn. W DENGAN CVA (STROKE HEMORAGI )
DI RUANG ICU RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
DISUSUN OLEH:
IMAM, S.Kep 070112b031
SETAP ADIATMA, S.Kep 070112b065
PIANIKE WIDIAWATI, S.Kep 070112b070
TANGGUH SOFA NURYAT, S.Kep 070112b069
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NGUDI WALUYO UNGARAN
2013
LAPORAN KASUS SEMINAR
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Tn. W DENGAN CVA (STROKE HEMORAGI)
DI RUANG ICU RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
A. Pengkajian keperawatan emergency dan kritis
Tanggal masuk : 22 Agustus 2013
Tanggal pengkajian : 22 Agustus 2013
I. Identitas
1. Identitas pasien
Nama : Tn.W
Umur : 43 Thn
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Suami (kawin)
Pekerjaan : Karyawan Pabrik
Diagnosa medis : CVA disertai dengan gagal napas.
Alamat : Wonogiri
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 29 Thn
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn pasien : Adik
Pekerjaan : Karyawan pabrik
Alamat : wonogiri
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
(Keluhan yang paling di rasakan pada saat pengkajian)
Keluarga mengatakan klien mengalami kelemahan pada anggota tubuh bagian
kiri.
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Alasan masuk rumah sakit :
Keluarga klien mengatakan ± 4 hari yang lalu klien mengeluh badan pegal-pegal
dan merasa kecapean kemudian memanggil tukang urut untuk dipijat, namun
setelah itu keadaannya makin memburuk badan sebelah kiri terasa lemes dan tidak
bisa digerakkan, pada saat itu klien langsung dibawa ke rumah sakit margo husada
pada hari senin 19 agustus 2013 dengan keluhan penurunan kesadaran, sesak
napas dan batuk berdahak dimana klien sebelumnya pernah mengalami riwayat
stroke. Di IGD rumah sakit margo husada klien mendapatkan terapi lancolin 2 x
250 mg, nocer 2 x 40 mg, biocef 2x 1 gram, neurotam 3 x 3 gram, vit k, kalnek 3
x 500 mg, manitol 2 x 100 cc, hydronec 8 cc/24 jam, dan nebulizer ventolin :
flecotide 1: 1/ 8 jam, obat-obat ini yang diberikan diruangan berdasarkan rujukan
dari IGD, selama 3 hari. Setalah 3 hari klien di rawat di rumah sakit margo
husada dengan keluhan penurunan kesadaran , GCS E4 V1 M -, kemudian pada
tanggal 22 agustus klien di rujuk ke RS Dr.moewardi surakarta dengan keluhan
anggota tubuh mengalami kelemahan sebelah kiri, dan mengalami gagal napas.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami : keluarga klien mengatakan klien pernah
mengalami stroke 1 tahun yang lalu. Klien juga
pernah dirawat diruang anggrek bulan september
2012 dan diruang ICU dengan alasan yang sama.
mempunyai riwayat hipertensi ± 1 tahun yang
lalu. Keluarga klien mengatakan klien rutin
melakukan pemeriksaan kesehatan ke puskesmas
wonogiri.
Kebiasaan hidup tidak sehat : keluarga mengatakan klien mempunyai kebiasan
hidup merokok, dan makan makanan yang
berlemak namun tidak mengonsumsi alkohol.
4. Primari Survey
a) Airway
Terdapat secret atau sputum pada jalan nafas, terdengar suara gurgling,
hembusan udara melalui hidung dan mulut, warna secret kuning kehijauan,
kental, dan putih keruh cair.
b) Breathing
Klien mengalami kesulitan bernafas, menggunakan otot bantu pernapasan,
bunyi napas tambahan ronci basah, RR 32 x/m, retraksi intercosta angkat,
irama napas teratur, napas dalam dan cepat, penembangan dada simetris.
c) Circulation
TD : 135/115 mmhg, HR : 112 x/m, irama nadi regular, kedalaman nadi keras
dan kuat, CRT > 3 detik, Akral dingin, sianosis, mukosa mulut kering.
d) Disability
Keadaan umum klien lemah, terjadi penurunan kesadaran apatis, GCS E4 M4
V1
Kekuatan otot 2 -
2 -
Pupil isokor dengan diameter 3 mm x 3 mm, reflek cahaya +.
e) Exsposure
Tidak ditemukan jejas pada hidung, telinga, dada dan abdomen. Tidak
terdapat lesi, kaki kiri terjadi kelumpuhan.
f) Folley Cateter
Terpasang kateter urine pada tanggal 22 agustus 2013
g) Nasogastric Tube
Terpasang NGT pada tanggal 22 agustus 2013
h) Heart monitoring
Terpasang bed side monitor, dan oxymetri dengan saturasi 95 %.
5. Secondary Survey
a. Anamnesis
1) A (alergi) : keluarga mengatakan klien tidak ada alergi terhadap
makanan ataupun obat-obatan
2) M ( medicine) :
Kamis tanggal 22 agustus 2013.
Infus Nacl 0,9 % 20 tpm
Injeksi Nevlin 500 mg/ 8 jam
Meropenem 1 gr/8jam
Methyl prednison 20 gr/ 8 jam
Hidonac 5 cc/ 12 jam
Kalnex 500 mg/ 8 jam
3) P ( past illness) : keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat di
rumah sakit Dr.Moewardi ruanga nggrek dengan riwayat darah tinggi dan
akhirnya masuk ICU karena stroke pada bulan september hingga oktober
2012.
4) L ( last meal) : keluarga mengatakan makanan yang dikonsumsi klien
terakhir kali sebelum masuk rumah sakita adalah nasi sayur dan lauk.
Setelah diwata di ICU klien terpasang NGT dengan diet sonde 4 x 200 cc.
5) E ( Event ) : Kejadian pada hari minggu keluhan timbul, hari senin
baru dibawa kerumah sakit dengan keluhan penurunan kesadaran, sesak
nafas, dan batuk berdahak.
b. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 135/115 mmhg
Heart Rate : 112 x/m
Respirate Rate : 32 x/m
Suhu : 37,7 D C
Nyeri : Tidak dapat dilakukan pengkajian.
c. Kulit dan kuku
Inspeksi
Warna kulit : Putih
Lesi kulit : Tidak ada lesi
Jaringan parut : Tidak ada jaringan parut
Distribusi rambut : Merata
Kebersihan kuku : kotor dan panjang
Sudut kuku : 360 D
Kelainan pada plat kuku : Tidak ada kelainan pada kuku.
Palpasi
Tekstur kulit : Halus
Turgor kulit : elastis
Pitting edema : Tidak ditemukan pitting edema.
CRT : > 3 detik
d. Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala : Mechosepale
Warna rambut : hitam
Kulit kepala : Kotor
Distribusi Rambut : merata
Rambut rontok : Terdapat rambut rontok
Benjolan dikepala :Tidak benjolan di kepala
Palpasi
Nyeri tekan :tidak terkaji
Luka : tidak terdapat luka pada kepala
e. Mata
Inspeksi
Kelopak mata mengalami ptosis : Tidak ditemukan
Konjungtiva : anemis
Sklera : tidak ikterik
Iris : kecoklatan
Kornea : jernih
Pupil : isokor
Ketajaman penglihatan : tidak terkaji
Gerak bola mata : tidak terkaji
Medan penglihatan : tidak terkaji
Buta warna : tidak terkaji
Palpasi
Kelopak mata : tidak ada nyeri tekan
Temuan lain : -
f. Hidung
Inspeksi
Bentuk hidung : Simetris
Warna kulit hidung : sawo matang
Lubang hidung : berjumlah 2
Temuan lain
Palpasi
Motilitas septum hidung : -
Sinusitis : tidak ditemukan
g. Telinga
Inspeksi
Bentuk telinga : simetris kanan-kiri
Lesi pina : tidak terdapat lesi pina
Kebersihan telinga luar : cukup bersih
Kebersihan lubang telinga : cukup bersih
Membrane timpani : mengkilat
Tes arloji : tidak terkaji
Tes bisikan bilangan : tidak terkaji
Tes weber : tidak terkaji
Tes rinne : tidak terkaji
Tes swabach : tidak terkaji
Palpasi
Daun telinga : tidak ada nyeri tekan
Prosessus mosteideus : tidak ada nyeri tekan/ benjolan
h. Mulut
Inspeksi
Warna bibir : sawo matang
Bibir pecah pecah : tidak ditemukan
Mukosa bibir :kering
Kebersihan gigi :cukup bersih
Gigi berlubang :tidak ditemukan gigi berlubang
Gusi berdarah : tidak ditemukan gusi berdarah
Kebersihan lidah : cukup bersih
Pembesaran tonsil : tidak ditemukan
Temuan lain : -
i. Leher
Inspeksi
Kesimetrisan leher ( muskulus strenokleidomastoideus) : simetris
Palpasi
Kelenjar limfe:-
Kelenjar tyroid:-
Temuan yang lain
j. Dada dan tulang belakang
Inspeksi
Bentuk dada : simetris kanan kiri,
Kelainan bentuk dada : tidak ditemukan
Kelainana tulang belakang : tidak ditemukan
k. Thorak
Inspeksi
Pengembangan dada : sama kanan kiri
Pernafasan cepat/dangkal : cepat dan dangkal
Retraksi intercosta : ditemukan IC angkat
Cuping hidung : -
Palpasi
Taktil fremitus : tidak terkaji
Perkusi
Sonor :( bunyi normal)
Auskultasi
Ronchi
l. Jantung
Inspeksi
Titik impuls maksimal : intercosta 4-5 pada midklavikula
sebelah kiri
Palpasi
Titik impuls maksimal : ictus cordis tak terasa
Katup aorta : intercosta ke-2 sebelah kanan sternum
Katup pulmonal : intercosta ke-2 sebelah krii sternum
Katup trikuspidalis : batas bawah sebelah kiri dari sternum,
intercosta ke-5
Katup bikuspidalis : midklavikula kiri sejajar katup
trikuspidalis
Perkusi
Batas jantung : tidak ditemukan pelebaran jantung
Auskultasi
Bunyi jantung : s1 dan s2 reguler, tidak ditemukan bising.
m. Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen : simetris
Auskultasi
Peristaltik usus : 9 x/menit
Perkusi
Ginjal :-
Hati :-
Limpha :-
Abdomen :-
Usus :-
Palpasi
Tidak nyeri tekan
n. Genetalia
Inpeksi :, kondisi bersih.
Palpasi : Tidak deitemukan adanya pembesaran prostat.
o. Rektum : bersih, tidak ditemukan hemoroid
p. Ekstremitas
Inspeksi
Lesi kulit : tidak ditemukan lesi pada kulit
Palpasi
Tonus otot ekstremitas atas :
Tonus otot ekstremitas bawah : 2 2 -
Kekuatan otot ekstremitas atas :
Kekuatan otot ekstremitas bawah : 2 2 -
Reflek bisep : fleksi lengan ke siku +
Reflek trisep : ekstensi pada siku +
Reflek patella : ekstensi dari tungkai bawah +
Reflek achilles : plantar fleksi kaki +
Temuan yang lain
q. Neurologi
( tidak dapat dilakukan pengkajian , pasien apatis)
Nervus I (Olfaktorius)
Nervus II (Optik)
Nervus III (Okulomotor)
Nervus IV (troklear)
Nervus V (trigeminalis)
Nervus VI (abdusen)
Nervus VII (fasial)
Nervus VIII (auditori)
Nervus IX (glosofaringeal)
Nervus X (vagus)
Nervus XI (aksesorius)
Nervus XII ( hipoglosus)
6. Pengkajian Pola Fungsional
a) Persepsi terhadap kesehatan
keluarga mengatakan jika klien ada keluhan seperti pusing / batuk / flu
selalu beli obat diwarung, obat-obatan tersebut cukup membuat kondisi klien
lebih baik tanpa harus periksa ke dokter atau puskesmas. Keluarga
mengatakan kedokter / puskesmas jika mempunyai keluhan cukup berat dan
tidak sembuh-sembuh juga.
(hal yang amat dipikirkan saat ini):
Keluarga mengatakan bahwa kondisi sekarang susah, membuatnya sedih dan
cukup merepotkan keluarga, namun klien optimis agar kondisinya lekas
membaik dan dapat beraktivitas seperti biasa.
b) Pola bernafas
Sebelum sakit:
keluarga mengatakan kalau dirumah tidak mengeluh sesak, tidak juga batuk.
Selama sakit:
Keluarga mengatakan bahwa klien sesak dan batuk berdahak, nafasnya
terengah-engah.
c) Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Sebelum sakit:
Keluarga mengatakan minum ± 4-5 gelas/ hari, air putih dan teh, 200 cc,
tidak ada keluhan seperti mual, tidak pula mengkonsumsi minuman siap
minum.
Selama sakit:
Keluarga mengatakan selama dirawat klien minum lewat selang dalam sehari
4 kali pemberian gelas belimbing, @ 200 cc
BALANCE CAIRAN :
Intake :
Minum : 200 cc x 4/24 jam = 800 cc
Infus : 2000 ml/ 24 jam = 2000 cc
Injeksi : -
Air metabolisme : 5cc/kgbb/hari
5cc/53kg/hari = 26,5 cc
Total = 2826,5 cc
Output
Urine : 1300cc
Bab : -
Iwl : 15cc/kgbb/hari
15cc/53kg/hari = 795 cc
Total = 1795 cc
Balance cairan = intake – output
2826,5 cc – 2095 cc = + 731,5 cc
d) Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :
Keluarga mengatakan makan dirumah sesalu habis, dengan nasi, lauk-pauk,
dan sayur dalam sehari 3 kali.
Selama sakit :
keluarga mengatakan setiap kali pemberian makan lewat selang dengan
takaran gelas belimbing @ 200 cc 4 kali pemberian , yaitu pagi, siang, sore
dan tengah malam.
NUTRISI :
A (antropometri)
BB : 53 kg
TB : 158 cm
IMT : BB/(TB)m2
53kg/(158)m2
53Kg/(2.49) = 21,28 (Normal)
Klasifikasi IMT dewasa menurut WHO (2003) dan Kemenkes RI (2003)
Klasifikasi Interpretasi<16,0 Severe thinness16,00 – 16,99 Moderate thinness17,00 – 18,49 Mild thinness18,50 – 24,99 Normal25,00 – 29,99 Grade 1 overweight30,00 – 39,99 Grade 2 overweight≥ 40,0 Grade 3 overweight
B (biochemical)
Tanggal 22 agustus 2013
Eritrosit : 5,53 juta/ui
Hemoglobin : 15,6 gr/dl
Hematokrit : 49 % (H)
C (clinical signs)
Keadaan umum : apatis
Bibir : mukosa bibir kering tidak terdapat luka
Mulut: palatum tampak kering
Kulit : turgor kulit kurang elastis
Mata : konjungtiva anemis,
D (dietary history)
Diet dirumah sakit : Sonde 4 x 200 cc, tidak terjadi reflek mual dan muntah.
e) Pola Eliminasi BAK dan BAB
Sebelum sakit
(BAK) : keluarga mengatakan klien dapat kencing ± 6-7 X/hari, tidak ada
keluahan saat BAK, warna kuning jernih, tidak ada darah.
(BAB) : keluarga mengatakan klien dapat BAB dalam 1 hari 1-2 X/ hari,
konsistensi lembek, tidak berdarah
Selama sakit
(BAK) : keluarga mengatakan selama dirawat dirumah sakit klien dipasang
selang BAK, selalu penuh setiap kali menemani sang suami.
(BAB) : keluarga mengatakan selama 1 hari dirawat belum BAB.
f) Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum sakit:
Keluarga mengatakan klien dapat beraktivitas dengan baik, tanpa keluhan
dan tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit:
Klien mengatakan selama dirawat diruang ICU aktivitasnya hanya tiduran
saja.
Pengkajian Aktivitas:
Kemampuan diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting/eliminasi √
Berpakaian √
Berpindah/
ambulasi
√
Keterangan :
0 : Mandiri
1: alat bantu
2: dibantu orang lain
3: di bantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
g) Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit :
Keluarga mengatakan klien dirumah dapat tidur selama ± 7jam, tidak /
bahkan jarang terbangun dimalam hari, tidur nyeyak, tidak ada gangguan .
Selama sakit :
Klien mengatakan klien selama dirawat dirumah sakit klien bisa tidur cukup
nyenyak, jam tidur tidak teratur, jarang tidur disiang hari, ± 7 jam tidur di
malam hari.
h) Pola Konsep Diri
Tidak dapat dilakukan pengkajian.
i) Pola Koping
keluarga mengatakan jika ada masalah segera diselesaikan dengan
musyawarah keluarga. Keluarga pasien mengatakan pasien adalah orang
yang terbuka dan peduli dengan orang lain, ceria dan ramah tamah.
j) Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit :
keluarga mengatakan mempunyai 3 orang anak, dan pasien tidak mempunyai
masalah pada alat reproduksi.
Selama sakit :
Keluarga mengatakan selama dirawat tidak pernah melakukan hubungan
seksual.
k) Pola Peran Berhubungan
Keluarga mengatakan pasien berperan sebagai suami dan ayah dalam
keluarganya,. keluarga mengatakan berhubungan baik dengan anggota
keluarga kedua belah pihak dan pasien selalu mengunjungi saudara-
saudaranya.
l) Pola Nilai dan Kepercayaan
Keluarga pasien mengatakan selalu sholat wajib 5 waktu dirumah, baik
berjamaan ataupun sendiri dengan kelurga dirumah. Namun selama sakit,
tidak bisa menjalankan ibadah.
m) Kebutuhan Rasa Aman dann Nyaman
Tidak dapat dilakukan pengkajian.
n) Kebutuhan Belajar
keluarga mengatakan ini adalah kejadian kedua kalinya dan optimis pasien
akan sadar dan pulih bisa menjalankan kegiatan sehari-hari tanpa keluhan
dan bisa berkumpul bersama keluarga.
o) Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum sakit :
Keluarga mengatakan dirumah biasanya mandi 3 kali dalam sehari yakni
pagi, siang dan sore, menyikat gigi 2 kali sehari saat mandi dan setelah
makan dan keramas 3 kali dalam seminggu.
Selama sakit :
kleurag mengatakan saat mandi/sibin dibantu perawat sehari 2 kali dan gosok
gigi 2 kali sehari.
7. Tersiery Surveya. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 22/08/ 2013, 23/8/2013, 24/8/2013
PEMERIKSAAN HASIL HASIL HASIL SATUAN NORMAL Kimia KlinikAnalisa gas darahPH 7,379 7,440 7,449 7,350-
7,450BE -0,2 1,4 1,6 Mmol/l -2+3PCO2 43,4 38,4 37,7 Mmhg 27,0-41,0PO2 99,9 262,0 185,3 Mmhg 83 – 108Ht 43 41 43 % 37- 50HCO3 24 25,6 25,6 Mmol/l 21-28Total CO2 22,4 22,6 22,2 Mmol/l 19-2402 saturasi 97,5 99,9 99,8 % 94-98
Tanggal 22 agustus 2013
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMALHematologi Hemoglobin 15,6 g/dl 13,5-17,5Hematokrit 49 % 33 – 45Leukosit 12,9 Ribu/ui 4,5 – 11Trombosit 27,8 Ribu/ui 150- 450Eritrosit 5.53 Juta/uiGol.darah AHomeostasis APTT 31,8 Detik 10-15INR 1,490 Detik 20-40Kimia klinikGDS 138 Mg/dl 60-140SGOT 12 u/l 0-35SGPT 29 u/l 0-45Creatinine 0.8 Mg/dl 0.9-1,3Ureum 49 Mg/dl < 50ElektrolitNatrium darah 141 Mmol/l 136-145Kalium darah 3.8 Mmo/l 3.3- 5.1Chlorida darah 106 Mmol/l 98-156
b. Pemeriksaan thorakTanggal 31 oktober 2012Thorak PACor : membesarbdengan (TR) 50%, tampak dilatasi aortaPulmo : tak tampak infiltratSinus phrenicocostatis kanan dan kiri tajamKesan : cardiomegali dengan HHD
Pemeriksaan Thorak PAKlinis HAP late onsetCor : besar dan bentuk normalPumo : tampak perselubungan di paru cardial paru kiriSinus phrenicocostalis kanan kiri tajamHemi diafragma kanan kiri normal trachon ditengahSistema tulang baikKesan : pneumonia
c. Pemeriksaaan CT-ScanTanggal 6 september 2012 Ct – scan kepala tanpa kontras Tampak lesi hiperdeus pada batang otak Sukey dan gury (normal) Mid line shift (normal) Sistem ventrikel dan cysterna (normal)
8. TerapiTanggal 22 agustus 2013 – 24 agustus 2013Infus : Nacl 0,9 % 20 tpm----- 200 cc/24 jamInjeksi intravena :
hidronac 5 cc + Ns 100 cc /12 jam (Drip)Kalnek 500 mg/8 jam Methylprednisolon 20 mg/8 jamMeropenem 1 gram/8 jamHeulin 500 mg/8 jamAminophilin 60 tpmTerapi nebulizer per 6 jam sekali (Pulmicort 1: Ns 1 cc)
B. ANALISA DATA
N
o
Hari/
Tangg
al
Data Fokus Masalah Etiologi TT
D
1 Kamis
22/8/1
3
DS:
- Keluarga klien
mengatakan, klien
mengeluh pusing
dan pegal-pegal,
sampai akhirnya
klien diperiksa dan
dirawat di RS Marga
Husada 3 hari yang
lalu.
- Keluarga
mengatakan SMRS
klien mengeluh
badannya lemes
hingga tidak bisa
digerakkan.
DO:
- Keadaan umum
klien lemah
- Klien mengalami
penurunan
kesadaran (apatis)
- GCS = E 4, V 1, M4
- Klien tampak
gelisah
- Hemiplegi /
Perubahan
Perfusi
Jaringan
Serebral
Interupsi
Aliran Darah.
hemiparase sinistra
- Akral dingin
( sianosis )
- Hasil pemeriksaan
tanggal 31/10/12
Thorak PA.
Cor = membesar >
50%, tampak
dilatasi aorta.
Kesan =
kardiomegali
dengan HHD
- Tanda-tanda vital
TD = 135/115
mmHg
N = 112 X/menit,
irama irreguler,
dengan kedalaman
dalam dan cepat.
RR = 32 X/ menit
T = 37,7°C
- Hasil Ct-Scan
Tanggal 6 september 2012 Ct – scan kepala
tanpa kontras Tampak lesi
hiperdeus pada batang otak
Sukey dan gury (normal)
Mid line shift (normal)
Sistem ventrikel dan cysterna (normal)
2 Kamis DS : Bersihan Peningkatan
22/8/1
3
- Keluarga
mengatakan dari RS
Marga Husada klien
sudah mengalami
sesak nafas
DO:
- Keadaan umum
klien lemah
- kesadaran apatis
- klien terlihat sesak
napas
- klien terlihat pucat
(sianosis)
- terlihat retraksi
dinding dada
- terlihat batuk dan
terjadi peningkatan
produksi sputum
dengan karakteristik
putih cair, kental
kehijauan dan
kuning
- kedalaman
pernapasan : dalam
dan dangkal
- RR : 32 X / menit
- Reflek batuk +,
namun tidak efektif
- terdapat suara
tambahan jalan
napas gurgling
- hasil pemeriksaan
rontgen thorak PA
jalan napas
tidak efektif
produksi
sputum
pada tanggan
22/8/2013
klinis : HAP tak
Pulmo : tampak
perselubungan di
pericardial kiri, sinus
phreni cocastalis
kanan kiri tajam,
hemidiafragma
kanan kiri normal
trakea ditengah.
- Kesimpulan=
Pneumonia
3 Kamis
22/8/1
3
DS :
- Keluarga klien
mengatakan
sebelum dibawa
kerumah sakit
Maarga Husada,
klien mengeluh
pusig dan pegal-
pegal, sehingga
dipijat tiba-tiba
badan atau tubuh
sebelah kiri
mengalami
kelemahan dan
tidak dapat
digerakkan.
DO :
- Keadaan umum
klien lemah
Kerusakan
mobilitas
fisik
Kelemahan
- kesadaran apatis
- klien mengalami
kelemahan pada
anggota badan
sebelah kiri
- kekuatan otot 2
-
2
-
- Tonus otot (–) atau
lemah
- Reflek otot bisep,
trisep, achilles, dan
patella bagian
kanan (+) dan
bagian kiri (–)
- Pengkajian aktivitas
skor 4 (tergantung
total)
- Hasil Ct-Scan
Tanggal 6 september 2012 Ct – scan kepala
tanpa kontras Tampak lesi
hiperdeus pada batang otak
Sukey dan gury (normal)
Mid line shift (normal)
Sistem ventrikel dan cysterna (normal)
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan interupsi
aliran darah.
2. Bersihan jalan napas tudak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret.
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
N
O
D
X
Hari/
tgl/
Jam
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Rencana
Keperawatan
Rasional TT
D
1 Kamis
22/8/1
3
Setelah
dialakukan
tindakan
asuhan
keperawatan
selama 3X 24
jam
diharapkan
perfusi
jaringan
serebral
adekuat
dengan kriteria
hasil :
1. tingakat
kesadaran
komposmen
tis
(GCS: E4 V5
M6)
2. Tekanan
darah stabil
antara
120/80
mmHg,
HR: 60-100
X/menit
RR: 16-20
1. Monitor status
neurologi
kesadaran,
GCS, pupil.
2. Monitor status
orientasi
terhadap
orang, waktu,
tempat dan
situasi
3. Monitor tanda
peningkatan
TIK muntah
proyektil,
nyeri kepala,
pupil edema
(pandangan
kabur)
4. Monitor tanda-
tanda vital
5. Atur posisi
kelpala
elevasi 15-30
1. Untuk
mengetahui
tingkat
kesadaran, dan
pemantauan
jika terjadi
penurunan
kesadaran
2. Untuk
mengatahui
efek terjadinya
kelainan pada
area otak
3. Peningkatan
TIK yang
ditandai
dengan muntah
proyektil dapat
disebabkan
karena
terjadinya
pacahnya
pembuluh
darah pada
stroke
hemoragik
4. Tanda-tanda
vital dapat
X/menit
T: 36-37,5°C
3. Tidak ada
nyeri kepala
dan pusing
4. Tidak ada
tanda
pusing laten
TIK (muntah,
pusing, pupil
edema)
derajat
6. Pertahankan
tirah baraing
selama 48-72
jam
7. Berikan terapi
oksigen sesui
indikasi
8. Kolaborasi
pemberian
obat-obatan
Pemeriksaan
laboratorium
Pemeriksaan
radiologi
dijadikan
patokan untuk
menilai
keadaan umum
klien
5. Posisi kepala
elevasi 15-30
derajat
bertujuan untuk
mempertahank
an jalan napas
klien
6. Bertujuan
untuk
mempertahank
an sirkulasi
dalam agar
tidak terjadi
luka dekubitus
yang
disebabkan
oleh sirkulasi
yang tidak baik
7. Terapi oksigen
dapat
mempertahank
an sirkulasi O2
adekuan dalam
tubuh
8. Kolaborasi
diperlukan
untuk
mendukung
ditegakkannya
diagnosa dan
terapi yang
akan diberikan.
2 Kamis
22/8/1
3
Setelah
dialakukan
tindakan
asuhan
keperawatan
selama 3X 24
jam
diharapkan
bersihan jalan
napas efektif
dengan kriteria
hasil:
1. Sesak napas
berkurang /
hilang
2. Suara napas
bronkovasku
ler atau
vasikkuler
3. RR: 16-
20X/menit
4. Dahak dapat
keluar
5. Batuk efektif
1. Kaji
kepatenan
jalan napas
dengan
melihat
pengembanga
n dada,
merasakan
hembusan
napas
2. Kaji adanya
suara napas
tambahan
(gurgling,
snoring,
stridor)
3. Kaji perlunya
dilakukan
suction
4. Auskultasi
bunyi napas
sebelum dan
sesudah
dilakukan
suction
1. Untuk
mengatahui
jika terjadi
sumbatan pada
jalan napas dan
tindakan yang
akan dilakukan
2. Karena
gurgling,
snoring, stridor
adalah salah
satu gangguan
pada suara
napas.
3. suction adalah
salah satu
tindakan untuk
mengeluarkan
sekret dari
jalan napas.
4. Auskultasi
bunyi napas
sangan perlu
dilakukan untuk
mengetahui
kerberhasilan
dari tibdakan
suction yang
dilakuka.
5. Lakukan
suction
denggan
prinsip 3A
(aseptik,
asionotik,
atraumatik)
6. Berikan terapi
oksigen nasal,
RM, NRM
(sesui
kebutuhan)
7. Pasang OPT,
NPT, ETT,
sesui
kebutuhan.
8. Kolaborasi
pemberian
obat-obataan
5. Tindakan
suction harus
dilakukan
dengan prinsip
3A untuk
menghindari
efek samping
dari suction
6. Untuk
mempertahank
an sirkulasi O2
dalam darah
dan
mepertahankan
sirkulasi
jaringan
7. Pemasangan
OPT, NPT, dan
ETT bertujuan
untuk
mempertahank
an jalan napas.
8. Kolaborasi
pemberian
obat-obatan
bertujuan untuk
mempercepat
penyembuhan
klien
3 Kamis
22/8/1
3
Setelah
dialakukan
tindakan
asuhan
1. Kaji
keterbatasan
rentang gerak
klien
1. Bertujuan
untuk
menentukan
tindakan
keperawatan
selama 3X 24
jam
diharapkan
mobilitas fisik
klien baik
dengan kriteria
hasil:
1. Pergerakan
sendi dan
otot
terpenuhi
2. Akral hangat
3. Kekuatan
otot 5 5
5 5
4. Mampu
mengubah
posisi miring
kanan kiri
dengan
mandiri.
5. Tonus otot
(+)
6. Reflek otot
kiri kanan
(+)
2. Monitor intake
nutrisi sebagai
sumber energi
3. Bantu klien
melakukan
aktivitas sesui
dengan
kemampuan
klien
4. Bantu
aktivitas klien
(ambulasi)
5. Ubah posisi
setiap 1 jam
sekali
6. Lakukan
rentang gerak
aktif pada
bagian tubuh
kanan, dan
rentang gerak
pasif pada
bagian tubuh
sebelah kiri.
7. Kolaborasi
pemberian
rentang gerak
yang belum
terpenuhi dan
yang akan
dilakukan
2. Menentukan
tingkat asupan
nutrisi klien
sanga
diperlukan
sebagai sumber
energi
3. Melatih klien
untuk mandiri
dalam
melakukan
tindakan yang
dapat dilakukan
4. Bertujuan
untuk
meminimalkan
tindakan yang
belum dapat
klien lakukan
sehingga perlu
bantuan dari
keluarga
maupun
perawat
5. Mepertahankan
sirkulasi darah
sehingga tidak
terjadi luka
obat-obatan dekubitus
6. Untuk
mempertahank
an tonus otot
agar tidak
terjadi
pengecilan dan
melatih
persendi agar
tidak terjadi
kekakuan
7. Kolaborasi
pemberian
obat-obatan
bertujuan untuk
mempercepat
penyembuhan
klien
. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.Dx Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Respon Dan Hasil Ttd
1 Kamis
22 agustus 2013
13.10
13.20
13.23
1. Memonitor status neurologi,
kesadaran, GCS, pupil
2. Mengkaji status orientasi terhadap
orang, waktu, tempat dan situasi
3. Mengkaji tanda peningkatan TIK
(nyeri kepala, muntah proyektil,
pupil edema)
4. Memonitor tanda-tanda vital
5. Mengatur posisi kepala elevasi 15-
3o derajat
6. Pertahankan tirah baring selama 48-
72 jam
7. Memberikan terapi oksigen sesuai
S :
O : kesadaran klien apatis, GCS : E4 V1 M5 = 10,
pupil isokor 3/3
S :
O : klien keadaan umum lemah, respon verbal
tidak dapat terkaji
S :
O : klien keadaan umum lemah, nyeri kepala tidak
terkaji, pupil edema tidak terkaji, tidak tejadi
muntah proyektil
S :
O : tekanan darah : 121/96 mmhg
Nadi : 121x/menit
Respirasi rate : 41x/menit
Suhu : 37,1o C
S :
O : klien terlihat dalam posisi head up 30 derajat
S :
O : klien terlihat dalam keadaan tidur terlentang
2
13.00
Kamis
22 agustus 2013
13. 25
13.30
indikasi
8. Kolaborasi pemberian obat-obatan :
Hydronac 5cc/12 jam
Kalnex 500mg/8 jam
Neulin 500mg/8 jam
1. Mengkaji kepatenan jalan nafas
dengan melihat pengembangan
dada, merasakan hembusan nafas
2. Mengkaji adanya suara nafas
tambahan (gurgling, snoring,
stridor)
3. Mengkaji perlunya dilakukan
suction
4. Melakukan suction dengan prinsip
3A (aseptic, asionotik, atraumatik)
S :
O : klien diberikan terapi oksigen rebirthing
masker 7 liter permenit, klien masih terlihat
sesak napas
S :
O : obat masuk klien tidak terjadi alergi, klien
terlihat menahan nyeri ketika obat
dimasukkan, klien terlihat nyaman, infuse
tetesan lancar 20 tetes per menit
S :
O : klien bernafas dengan mulut terbuka,
pengembangan dada simetris, pernapasan
dalam dan cepat, terlihat adanya retraksi dada,
telihat terpasang NPA
S :
O : terdapat bunyi tambahan jalan nafas suara
gurgling
S :
O : klien terlihat sesak. Respirasi rate : 52x/menit,
terjadi peningkatan produksi sputum
3
13.31
Kamis
22 agustus 2013
13.35
5. Mengauskultasi bunyi nafas setelah
dilakukan suction
6. Berkolaborasi pemberian obat-
obatan
Methylprednisolone 20mg/8 jam
Meropenem 1 gram/ 8jam (syrim
pump 3cc/jam)
Nebulizer per 6 jam sekali
Infuse nacl 0,9% 20 tetes per menit
1. Mengkaji keterbatasan fisik atau
rentang gerak klien
2. Memonitor intake nutrisi sebagai
sumber energi
3. Membantu klien melakukan
aktivitas (ambulasi, transfer, ubah
S :
O : klien terlihat kurang nyaman ketika dilakukan
suction, sputum tersedot warna putih keruh
cair
S :
O : masih terdengar suara nafas tambahan
gurgling namun berkurang
S :
O : obat masuk klien tidak terjadi alergi, klien
terlihat menahan nyeri ketika obat
dimasukkan, klien terlihat risih ketika
dilakukan nabulizer
S :
O : klien mengalami kelumpuhan pada bagian
tubuh sebelah kiri, kekuatan otot 2 -
2 -
S :
O : klien makan melalui selang NGT, namun
posisi, dan personal heygine)
4. Mengubah posisi setiap 1 jam sekali
5. Melakukan rentang gerak aktif pada
bagian tubuh sebelah kanan, dan
rentang gerak pasif pada bagian
tubuh sebelah kiri
belum diberikan untuk saat ini sedang
dilakukan drainase
S :
O : klien tingkat aktivitas 4 : ketergantungan dan
tidak berpartisipasi dalam aktivitas
S :
O : klien terlihat dalam posisi tidur terlentang
S :
O : klien anggota tubuh bagian kanan masih dapat
digerakkan sedikit, dan tubuh bagian kiri
tidak bisa sama sekali
No.Dx Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Respon Dan Hasil Ttd
1 Jum’at
23 agustus 2013
O8.00
1. Memonitor status neurologi,
kesadaran, GCS, pupil
2. Memonitor tanda-tanda vital
S :
O : kesadaran klien apatis, GCS : E4 V1 M5 = 10,
pupil isokor 3/3
S :
O : tekanan darah : 148/90 mmhg
Nadi : 56x/menit
Respirasi rate : 23x/menit
Suhu : 36,8o C
2
08.00
Jum’at
23 agustus 2013
08.10
3. Mempertahankan posisi kepala
elevasi 15-3o derajat
4. Pertahankan tirah baring selama 48-
72 jam
5. Mempertahankan terapi oksigen
sesuai indikasi
6. Kolaborasi pemberian obat-obatan :
Hydronac 5cc/12 jam
Kalnex 500mg/8 jam
Neulin 500mg/8 jam
1. Mengkaji adanya suara nafas
tambahan (gurgling, snoring,
stridor)
2. Melakukan suction dengan prinsip
3A (aseptic, asionotik, atraumatik)
S :
O : klien masih terlihat dalam posisi head up 30
derajat
S :
O : klien di rumah sakit hari ke-2, masih terlihat
dalam keadaan tidur terlentang
S :
O : klien rebirthing masker dilepas dan diganti
vebtilator mekanik, setting ventilator p-simv,
fio2 50%, peep + 10
S :
O : obat masuk klien tidak terjadi alergi, klien
terlihat nyaman, infuse tetesan lancar 20 tetes
per menit
S :
O : terdapat bunyi tambahan jalan nafas suara
gurgling
S :
O : suction (+), sputum tersedot warna putih keruh
cair, dan sputum warna kuning kehijauan
3 Jum’at
23 agustus 2013
08.30
3. Mengauskultasi bunyi nafas setelah
dilakukan suction
4. Berkolaborasi pemberian obat-
obatan
Methylprednisolone 20mg/8 jam
Meropenem 1 gram/ 8jam (syrim
pump 3cc/jam)
Nebulizer per 6 jam sekali
Infuse nacl 0,9% 20 tetes per menit
1. Mengkaji keterbatasan fisik atau
rentang gerak klien
2. Memonitor intake nutrisi sebagai
sumber energi (susu 200 cc/8 jam)
kental
S :
O : masih terdengar suara nafas tambahan
gurgling, masih terjadi penngkatan produksi
sputum
S :
O : obat masuk klien tidak terjadi alergi, klien
terlihat menahan nyeri ketika obat
dimasukkan, klien terlihat risih ketika
dilakukan nabulizer
S :
O : klien mengalami kelumpuhan pada bagian
tubuh sebelah kiri, kekuatan otot 2 -
2 -
S :
O : klien makan melalui selang NGT, susu 200 cc
masuk
3. Membantu klien melakukan
aktivitas (ambulasi, transfer, ubah
posisi, dan personal heygine)
4. Mengubah posisi setiap 1 jam sekali
5. Melakukan rentang gerak aktif pada
bagian tubuh sebelah kanan, dan
rentang gerak pasif pada bagian
tubuh sebelah kiri
S :
O : klien tingkat aktivitas 4 : ketergantungan dan
tidak berpartisipasi dalam aktivitas
S :
O : klien terlihat dalam posisi tidur terlentang
S :
O : klien anggota tubuh bagian kanan masih dapat
digerakkan sedikit, dan tubuh bagian kiri
tidak bisa sama sekali
No.Dx Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Respon Dan Hasil Ttd
1 Sabtu
24 agustus 2013
08.00
1. Memonitor status neurologi,
kesadaran, GCS, pupil
2. Memonitor tanda-tanda vital
3. Mengatur posisi kepala elevasi 15-
S :
O : kesadaran klien apatis, GCS : E4 V1 M5 = 10,
pupil isokor 3/3
S :
O : tekanan darah : 144/88 mmhg
Nadi : 68x/menit
Respirasi rate : 18x/menit
Suhu : 36,5o C
S :
2
08.00
Sabtu
23 agustus 2013
08. 10
3o derajat
4. Pertahankan tirah baring selama 48-
72 jam
5. Kolaborasi pemberian obat-obatan :
Hydronac 5cc/12 jam
Kalnex 500mg/8 jam
Neulin 500mg/8 jam
1. Mengkaji adanya suara nafas
tambahan (gurgling, snoring,
stridor)
2. Melakukan suction dengan prinsip
3A (aseptic, asionotik, atraumatik)
3. Mengauskultasi bunyi nafas setelah
dilakukan suction
4. Mempertahankan dan memonitor
ventilator
O : klien terlihat dalam posisi head up 30 derajat
S :
O : klien terlihat dalam keadaan tidur terlentang
S :
O : obat masuk klien tidak terjadi alergi, klien
terlihat nyaman, infuse tetesan lancar 20 tetes
per menit
S :
O : terdapat bunyi tambahan jalan nafas suara
gurgling
S :
O : klien terlihat batuk ketika di suction, sputum
tersedot warna putih keruh cair, dan warna
kuning kehijauan kental
S :
O : masih terdengar suara nafas tambahan
gurgling namun berkurang
S :
O : ventilator setting mode p-simv, fio2 50%, peep
3 Sabtu
24 agustus 2013
08.20
5. Berkolaborasi pemberian obat-
obatan
Methylprednisolone 20mg/8 jam
Meropenem 1 gram/ 8jam (syrim
pump 3cc/jam)
Nebulizer per 6 jam sekali
Infuse nacl 0,9% 20 tetes per menit
1. Mengkaji terus keterbatasan fisik
atau rentang gerak klien
2. Memonitor intake nutrisi sebagai
sumber energi (susu 200 cc/8 jam)
3. Membantu klien melakukan
aktivitas (ambulasi, transfer, ubah
posisi, dan personal heygine)
4. Mengubah posisi setiap 1 jam sekali
+10
S :
O : obat masuk klien tidak terjadi alergi, klien
terlihat menahan nyeri ketika obat
dimasukkan, klien terlihat risih ketika
dilakukan nabulizer
S :
O : klien masih terjadi kelemahan pada bagian
tubuh sebelah kiri, kekuatan otot 2 -
2 -
S :
O : klien makan melalui selang NGT, susu 200 cc
masuk
S :
O : klien tingkat aktivitas 4 : ketergantungan dan
tidak berpartisipasi dalam aktivitas
5. Melakukan rentang gerak aktif pada
bagian tubuh sebelah kanan, dan
rentang gerak pasif pada bagian
tubuh sebelah kiri
S :
O : klien terlihat dalam posisi tidur terlentang dan
hed up 30 derajat
S :
O : klien anggota tubuh bagian kanan masih dapat
digerakkan sedikit, dan tubuh bagian kiri
tidak bisa sama sekali
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari tanggal jam No. dx Evaluasi ttd
Kamis
22 agustus 2013
14.00
1 S :
O :
klien keadaan umum lemah
Kesadaran apatis, GCS : E4V1M5 = 10
Klien tampak gelisah
Akral dingin
Hasil pemeriksaan tanda-tanda peningkatan TIK tidak terjadi (-)
Tanda-tanda vital : tekanan darah : 139/93 mmhg, nadi : 120x/menit, respirasi rate : 52x/menit,
suhu : 37,6o C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan :
Kamis
22 agustus 2013
14.05
2
Memonitor status neurologi, kesadaran, GCS, pupil
Memonitor tanda-tanda vital
Mempertahankan posisi kepala elevasi 15-3o derajat
Pertahankan tirah baring selama 48-72 jam
Mempertahankan terapi oksigen sesuai indikasi
Kolaborasi pemberian obat-obatan :
Hydronac 5cc/12 jam
Kalnex 500mg/8 jam
Neulin 500mg/8 jam
S :
O :
klien keadaan umum lemah
Kesadaran apatis
Klien terlihat sesak
Terdapat suara nafas tambahan dijalan nasfas yaitu gurgling
Respirasi rate 52x/menit
Produksi sputum masih meningkat warna putih kerus dan cair
Batuk (+) namun tidak efektif
Klien terlihat pucat (sianosis)
Terlihat retraksi dinding dada
Kamis
22 agustus 2013
14.10
3
Pernapasan dalam dan cepat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan :
Mengkaji adanya suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor)
Melakukan suction dengan prinsip 3A (aseptic, asionotik, atraumatik)
Mengauskultasi bunyi nafas setelah dilakukan suction
Berkolaborasi pemberian obat-obatan
Methylprednisolone 20mg/8 jam
Meropenem 1 gram/ 8jam (syrim pump 3cc/jam)
Nebulizer per 6 jam sekali
Infuse nacl 0,9% 20 tetes per menit
S :
O :
Keadaan umum klien lemah
Kesadaran apatis
Akral masih dingin
Klien tidak mampu mengubah posisi miring kanan atau miring kiri
Klien mengalami kelemahan pada anggota gerak bagian kiri
kekuatan otot 2 -
2 -
Jum’at
23 agustus 2013
14.00
1
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan :
Mengkaji keterbatasan fisik atau rentang gerak klien
Memonitor intake nutrisi sebagai sumber energi (susu 200 cc/8 jam)
Membantu klien melakukan aktivitas (ambulasi, transfer, ubah posisi, dan personal heygine)
Mengubah posisi setiap 1 jam sekali
Melakukan rentang gerak aktif pada bagian tubuh sebelah kanan, dan rentang gerak pasif pada
bagian tubuh sebelah kiri
S :
O :
klien keadaan umum lemah
Kesadaran apatis, GCS : E4V1M5 = 10
Klien tampak gelisah
Akral dingin
Hasil pemeriksaan tanda-tanda peningkatan TIK tidak terjadi (-)
Tanda-tanda vital : tekanan darah : 148/90 mmhg, nadi : 56x/menit, respirasi rate : 23x/menit,
suhu : 36,8o C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan :
Memonitor status neurologi, kesadaran, GCS, pupil
Memonitor tanda-tanda vital
Jum’at
23 agustus 2013
14.05
2
Mengatur posisi kepala elevasi 15-3o derajat
Pertahankan tirah baring selama 48-72 jam
Kolaborasi pemberian obat-obatan :
Hydronac 5cc/12 jam
Kalnex 500mg/8 jam
Neulin 500mg/8 jam
S :
O :
klien keadaan umum lemah
Kesadaran apatis
Klien terlihat sesak
Terdapat suara nafas tambahan dijalan nasfas yaitu gurgling
Respirasi rate 23x/menit
Produksi sputum masih meningkat warna putih kerus dan cair
Batuk (+) namun tidak efektif
Klien terlihat pucat (sianosis)
Terlihat retraksi dinding dada
Pernapasan dalam dan cepat
A : masalah belum teratasi
Jum’at
23 agustus 2013
14.10
3
P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan :
Mengkaji adanya suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor)
Melakukan suction dengan prinsip 3A (aseptic, asionotik, atraumatik)
Mengauskultasi bunyi nafas setelah dilakukan suction
Mempertahankan dan memonitor ventilator
Berkolaborasi pemberian obat-obatan
Methylprednisolone 20mg/8 jam
Meropenem 1 gram/ 8jam (syrim pump 3cc/jam)
Nebulizer per 6 jam sekali
Infuse nacl 0,9% 20 tetes per menit
S :
O :
Keadaan umum klien lemah
Kesadaran apatis
Akral masih dingin
Klien tidak mampu mengubah posisi miring kanan atau miring kiri
Klien mengalami kelemahan pada anggota gerak bagian kiri
kekuatan otot 2 -
2 -
A : masalah belum teratasi
Sabtu
24 agustus 2013
14.00
1
P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan :
Mengkaji terus keterbatasan fisik atau rentang gerak klien
Memonitor intake nutrisi sebagai sumber energi (susu 200 cc/8 jam)
Membantu klien melakukan aktivitas (ambulasi, transfer, ubah posisi, dan personal heygine)
Mengubah posisi setiap 1 jam sekali
Melakukan rentang gerak aktif pada bagian tubuh sebelah kanan, dan rentang gerak pasif pada
bagian tubuh sebelah kiri
S :
O :
klien keadaan umum lemah
Kesadaran apatis, GCS : E4V1M5 = 10
Klien tampak tenang
Akral dingin
Pupil isokor 3/3
Hasil pemeriksaan tanda-tanda peningkatan TIK tidak terjadi (-)
Tanda-tanda vital : tekanan darah : 144/88 mmhg, nadi : 68x/menit, respirasi rate : 18x/menit,
suhu : 36,5o C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan :
Memonitor status neurologi, kesadaran, GCS, pupil
Sabtu
24 agustus 2013
14.05
2
Memonitor tanda-tanda vital
Mengatur posisi kepala elevasi 15-3o derajat
Pertahankan tirah baring selama 48-72 jam
Kolaborasi pemberian obat-obatan :
Hydronac 5cc/12 jam
Kalnex 500mg/8 jam
Neulin 500mg/8 jam
S :
O :
klien keadaan umum lemah
Kesadaran apatis
Klien terlihat sesak
Terdapat suara nafas tambahan dijalan nasfas yaitu gurgling
Respirasi rate 18x/menit
Produksi sputum masih meningkat warna putih kerus dan cair
Batuk (+) namun tidak efektif
Klien terlihat pucat (sianosis)
Terlihat retraksi dinding dada (-)
Terpasang ETT
A : masalah belum teratasi
Sabtu
24 agustus 2013
14.10
3
P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan :
Mengkaji adanya suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor)
Melakukan suction dengan prinsip 3A (aseptic, asionotik, atraumatik)
Mengauskultasi bunyi nafas setelah dilakukan suction
Mempertahankan dan memonitor ventilator
Berkolaborasi pemberian obat-obatan
Methylprednisolone 20mg/8 jam
Meropenem 1 gram/ 8jam (syrim pump 3cc/jam)
Nebulizer per 6 jam sekali
Infuse nacl 0,9% 20 tetes per menit
S :
O :
Keadaan umum klien lemah
Kesadaran apatis
Akral masih dingin
Klien tidak mampu mengubah posisi miring kanan atau miring kiri
Klien mengalami kelemahan pada anggota gerak bagian kiri
kekuatan otot 2 -
2 -
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan :
Mengkaji terus keterbatasan fisik atau rentang gerak klien
Memonitor intake nutrisi sebagai sumber energi (susu 200 cc/8 jam)
Membantu klien melakukan aktivitas (ambulasi, transfer, ubah posisi, dan personal heygine)
Mengubah posisi setiap 1 jam sekali
Melakukan rentang gerak aktif pada bagian tubuh sebelah kanan, dan rentang gerak pasif pada
bagian tubuh sebelah kiri