Download - Seminar Gadar
BAB 3
LAPORAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN
WaktuPengkajian : tgl 13/5/2013 jam 16.00 WIB
Waktu MRS : 11/5/2013
No. RM : 43XXXX
Ruang / Kelas : ICU Anestesi
Dx. Medis : ICH + Post OP Craniotomy hari ke-3
1. IDENTITAS
Nama : Ny.T
JenisKelamin : Perempuan
Umur : 44 tahun.
Agama : Islam
Status : Kawin
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Surabaya
2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : Saat observasi terdapat banyak sekret di saluran ETT
Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga kx mengatakan pada tanggal 10/5/2013 sekitar jam 21:00 WIB kx mengeluh kepalanya pusing saat mau tidur, Setelah itu kx pingsan ± selama 30 menit, keluarga lalu membawa kx ke IGD RSAL sekitar jam 22:00 WIB. Saat di IGD dilakukan pemeriksaan foto thorak dan CT Scan Kepala..Hasil CT Scan menunjukkan kx mengalami ICH. Cek lab DL, KK, FH, BGA. Di IGD kx mendapat terapi inj Ranitidin 1 amp/iv, primperan 1 amp/iv dan infus Ns 14 tts/mnt. Juga dilakukan pemasangan ETT. Tgl 11/5/2013 jam 02:00 WIB kx dimasukkan ke ICU IGD dengan terapi tetap. Tgl 11/5/2013 jam 08:00 WIB kx dipindahkan ke ICU Anestesi untuk persiapan operasi Craniotomy. Operasi dilakukan jam 15:00 WIB dan selesai jam 19:00 WIB. Kx masuk kembali ke ICU Anestesi jam 19:00 WIB. Di ICU Anetesi dilakukan pemasangan ventilator. Kx
terpasang EVD, Kateter, NGT dan infus Calcimix 14tts/mnt. Pada saat pengkajian tgl 13/5/2013 jam 16:00 WIB secara observasi terdapat banyak sekret di saluran ETT, dibuktikan dengan adanya suara nafas tambahan ronchi, dan kx batuk. GCS kx 2X3, Kx terpasang ventilator dengan mode SIM(V), SpO2 99%, RR aktual 13x/mnt, Fr alat 10x/mnt, TV 450, PEEP 4, FiO2 40%. Pupil isokor, reflek cahaya +/+. Kx juga terpasang NGT, Kateter dan infus calcimix 14tts/mnt. Kx mengalami hemiparese dextra.
Riwayat penyakit dahulu : Keluarga kx mengatakan kx mempunyai riwayat HT sejak tahun 2010, kontrol teratur ke poli jantung RSAL. Keluarga mengatakan kx tidak mempunyai riwayat DM.
Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga mengatakan Ibu kx juga mempunyai riwayat HT(+) dan DM(+)
RiwayatAlergi : klien tidak memiliki alergi makanan maupun obat
Last Meal (makan terakhir) : sonde susu 250 cc jam 12:00 WIB
3. ROS
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran(AVPU) : Pain
Tanda-tanda vital
TD : 167/92 mmhg
Nadi : 64X/menit
Suhu : 36,5 ˚C
RR : 13X/menit
Anrtropometri
TB : 155 cm
BB Sebelum sakit : 60 Kg
BB Setelah sakit : 60 Kg
4. BREATH
Pada pengkajian airway terdapat sputum pada saluran ETT, suara nafas ronchi, Kx menggunakan bantuan airway ETT dan ventilator dengan mode SIM(V), SpO2 99%, RR aktual 13x/mnt, Fr alat 10x/mnt, TV 450, PEEP 4, FiO2 40%. Mukosa oral utuh/normal, kx batuk(+), irama nafas reguler, respirasi normal frek 13x/mnt,pergerakan dada simetris, tidak didapatkan penggunaan otot bantu nafas tambahan, trakea midline/ditengah.
Masalah : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
5. BLOOD
Pada saat pengkajian ditemukan irama jantung reguler, nyeri dada tidak terkaji(kx terpasang ETT) icyus cordis teraba di midclavikula(S) setinggi ICS ke-V, bunyi jantung S1S2 tunggal, terdapat perdarahan melalui EVD dengan produksi darah 25cc/24 jam warna merah, CRT < 2dtk, kx tidak terpasang CVP, Akral hangat, kering dan merah, Oedema tidak ada.
Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
6. BRAIN
Pada saat pengkajian didapatkan GCS kx 2X3 (kx terpasang ETT), Pada kepala terdapat luka pembedahan dan terpasang EVD, pupil isokor kiri 3mm, kanan 3mm, reaksi cahaya +/+, tanda PTIK seperti muntah (-), Nyeri kepala tidak terkaji ( kx terpasang ETT ), Reflek fisiologis patela -/+, biseps -/+, trispes -/+, Reflek patologis babinsky +/-, brudzinsky -/-, kernig -/-.
Masalah : Resiko Peningkatan TIK
7. BLADDER
Pada saat pengkajian didapatkan area genetalia bersih, sekresi (+), distensi kandung kemih (-), nyeri tekan tidak ada, Eliminasi uri 1800cc/24jam, warna kuning, alat bantu kateter, jenis foli kateter 2 way. Anuria (-), Oliguri (-), Retensi (-), Disuria (-)
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
8.BOWEL
Pada saat pengkajian didapatkan mulut bersih, mukosa mulut lembab, faring hiperemik, diit susu, frekuensi 6x/hari, porsi 250 cc, kx terpasang NGT, muntah (-), bentuk perut datar, peristaltik usus menurun, Ascites (-), Kembung (-), tidak terjadi pembesaran hepar, Nyeri abdomen tidak terkaji (kx terpasang ETT), Rectum dan Anus normal, haemoroid (-), Kx tdk BAB sejak post op tgl 11/5/2013.
Masalah keperawatan : Resiko Konstipasi
9.BONE
Pada saat pengkajian didapatkan warna kulit kemerahan, ikterus(-), sianotik(-), turgor kulit baik, elastis, ROM bebas, kontraktur(-),
Kekuatan otot : 0000 3333
0000 3333
Tulang simetris, fraktur(-), deformita(-), krepitasi(-), terdapat luka bekas pembedahan pada daerah kepala bagian kiri, terpasang EVD, belum dilakukan rawat luka post op.
Masalah keperawatan : Kerusakan mobilitas fisik, Resiko tinggi infeksi
10. ENDOKRIN
Pada saat pengkajian tidak didapatkan pembesaran thyroid, hiperglikemia(-), hipoglikemia(-).
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium : Tgl 13/5/2013
DL
leukosit : 8.400 (N: 4000-10.000/mm3)
hemoglibin : 10,8mg/dl ( N: 13,0-17/11,5-16)
hematokrit : 34,8% (N: 40-54%)
trombosit : 201.000 (N: 150-400rb)
BGA tgl 13/5/2013
S : 36,8 ˚C
Hb :10,8 mg/dl
FiO2 : 40 %
B.P : 757,3 mmHg
PH : 7,391
PCO2 : 36,0 mmHg
PO2 : 157 mmHg
TCO2 : 22,9 mmol/l
HCO2 : 21,8 mmol/l
AaDO2 : 87
Saturasi O2 : 99,4 %
Photo : Tgl 11/5/2013
- Thorak
- CT Scan, Kesimpulan :Terdapat perdarahan pada otak dengan volume 30 cc.
Penatalaksanaan
Terapi/tindakan lain : Tgl 13/5/2013
- Nebullizer combivent 4 x 2,5 ml
- Infus calcimix 1000 cc/24 jam, 14 tts/mnt
- Inj ceftriaxon 2 x 1 gr/iv
- Inj novaldo 3 x 500 mg/iv
- Inj Ondancentron 3 x 4 mg/iv
- Inj piracetam 3 x 3 gr/iv
- Inj transamin 3 x 50 mg/iv
- OZID 2 x 40 mg/infus.
3.2 ANALISA DATA
No.
DATA(SYMPTOM)
PENYEBAB(ETIOLOGI)
MASALAH(PROBLEM)
1. DS : - Tidak terkaji ( kx terpasang ETT)
DO :- Sekresi sekret (-)- Auskultasi Suara nafas tambahan ronchi(+)- Kx batuk(+)- Kx terpasang ETT
penumpukan sekret pada saluran ETT sekunder reaksi tubuh terhadap benda asing
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. DS :- Tidak terkaji ( kx terpasang ETT)
DO :- GCS kx 2X3- Kx terpasang EVD dengan pengeluaran 25cc/24jam- muntah (-)
peningkatan volume massa cranial sekunder ICH
Resiko peningkatan TIK
3. DS :- Tidak terkaji ( kx terpasang ETT)DO :- Kekuatan otot 0000 3333 0000 3333- Kx mengalami hemiparese dextra
Kelumpuhan anggota gerak
Kerusakan mobilitas fisik
4. DS :- Tidak terkaji ( kx terpasang ETT)
DO :- Kx belum BAB selama 3 hari- Kx terapi bedrest.- Peristaltik usus menurun
Penurunan peristaltik usus sekunder penurunan aktivitas
Resiko konstipasi
5. DS :- Tidak terkaji ( kx terpasang ETT)
port de entri kuman sekunder luka pembedahan dan pemasangan alat
Resiko tinggi infeksi
DO :- leukosit 8400/mm3- S = 36,5˚C- terdapat luka bekas pembedahan pada daerah kepala bagian kiri, terpasang EVD, belum dilakukan rawat luka post op.
mekanik (EVD)
3.4 PRIORITAS MASALAH
No.
MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF(NAMA
PERAWAT)Ditemukan
Teratasi
1.
2.
3.
4.
5.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Resiko peningkatan TIK
Kerusakan mobilitas fisik
Resiko tinggi infeksi
Resiko konstipasi
13-05-2013
13-05-2013
13-05-2013
13-05-2013
13-05-2013
3.5 RENCANA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI RASIONAL
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran ETT sekunder reaksi tubuh terhadap benda asing
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan setiap 4 jam sekali selama 3x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif, dengan KH :
1. Batuk (-)2. Ronchi (-)3. Ekskresi sekret (+)
dengan suction
1. Observasi kecepatan, kedalaman dan suara napas klien
2. Lakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdengar stridor
3. Pertahankan posisi ½ duduk , tidak menekan ke salah satu sisi
4. Lakukan chest fisioterapi5. Kolaborasikan untuk
pemberian nebulizer sesuai indikasi
1. Kecepatan pernapasan menunjukkan adanya upaya tubuh untuk memenuhi kebutuhan O2
2. Reflek batuk yang menurun menyebabkan hambatan pengeluaran secret
3. Ventilasi lebih mudah bila posisi kepala dalam posisi netral, penekanan ke satu titik menyebabkan peningkatan TIK.
4. Claping dan vibrating merangsang cilia bronkus untuk mengeluarkan sekret
5. Dengan sekret yg lebih encer pengeluarannya lebih mudah
2. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan peningkatan volume massa cranial sekunder ICH
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi peningkatan TIK dengan KH :
1. Klien tidak gelisah,2. muntah (-)3. GCS meningkat.4. TTV dalam batas
normal
1. Pertahankan posisi kepala 30˚ dan kurangi manipulasi yang berlebihan
2. Berikan klien terapi bedrest total
3. Cegah/hindarkan terjadinya valsava maneuver
4. Observasi status neurologi tiap 1 jam
5. Obsevasi tanda vital tiap 1 jam
6. Kolaborasi : pemberian O2 sesuai indikasi
1. Dengan posisi 30 mempengaruhi sirkulasi darah otak sehingga dapat menghindari peningkatan TIK
2. Stimulasi yang kontinyu dapat meningkatkan TIK
3. Mengurangi tekanan intratorakal dan intraabdominal sehingga menghindari peningkatan TIK
4. Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK
5. Adanya peningkatan tensi, bradicardi dysritmia, dyspneu merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK
6. Hipoksia menyebabkan vasodelatasi cerebral dan meningkatkan terbentuknya edema serebri
3.6 TINDAKAN KEPERAWATAN dan EVALUASI
NoDx
WAKTU(Tgl & Jam)
TINDAKAN WAKTU(Tgl & Jam)
CATATAN PERKEMBANGAN(SOAP)
TTWAT
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
13-05-2013
15:00 WIB
16:00 WIB
17:00 WIB
18:00 WIB
19:00 WIB
20:00 WIB
Melakukan observasi pada Ny TGCS = 2X3Melakukan inj Ceftri 1gr/iv
Melakukan observasi pada Ny TGCS = 2X3Melakukan suction pada pipa ETT Ny. T
Melakukan observasi pada Ny TGCS = 2X3Memberikan manitol 100cc/infus..grojokMemberikan nutrisi susu 250cc/ NGTMembuang urin 250 cc
Melakukan observasi pada Ny TGCS = 2X3
Melakukan observasi pada Ny TGCS = 2X3Melakukan inj novaldo 500mg/ivMelakukan inj ondancentron 4mg/ivMelakukan inj piracetam 3gr/ivMelakukan inj transamin50mg/ivMelakukan inj OZID 40mg/iv
Melakukan observasi pada Ny T
13-05-2013
21:00 WIBDx 1 :Ketidakefektifan bersihan jalan nafasS : -O :- batuk (+)- ekskresi (+)- Ronchi (-)A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dipertahankan
Dx 2 : Resiko peningkaan TIKS : -O : - muntah (-)-Kx gelisah-TD = 178/98 mmHg-N = 60x/mnt- S = 36,3˚C- RR= 14x/mnt- GCS = 2X3A : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan
1,2 21:00 WIB
GCS = 2X3Melakukan nebulizer combivent 2,5mlMelakukan suction pada pipa ETT Ny. TMembuang urin 500 cc
Melakukan observasi pada Ny TGCS = 2X3
1,2
1,2
1,2
14-05-2013
15:00 WIB
16:00 WIB
17:00 WIB
Melakukan observasi pada Ny TGCS = 3X4Melakukan inj Ceftri 1gr/iv
Melakukan observasi pada Ny TGCS = 3X4
Melakukan observasi pada Ny TGCS = 3X4Memberikan manitol 100cc/infus..grojokMemberikan nutrisi susu 250cc/ NGTMembuang urin 340 cc
14-05-2013
21:00 WIBDx 1 :Ketidakefektifan bersihan jalan nafasS : -O :- batuk (+)- ekskresi (+)- Ronchi (-)A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dipertahankan
Dx 2 : Resiko peningkaan TIKS : -O : - muntah (-)-Kx tenang-TD = 178/97 mmHg-N = 70x/mnt
1,2
1,2
1,2
1,2
18:00 WIB
19:00 WIB
20:00 WIB
21:00 WIB
Melakukan observasi pada Ny TGCS = 3X4
Melakukan observasi pada Ny TGCS = 3X4Melakukan inj novaldo 500mg/ivMelakukan inj ondancentron 4mg/ivMelakukan inj piracetam 3gr/ivMelakukan inj transamin50mg/ivMelakukan inj OZID 40mg/iv
Melakukan observasi pada Ny TGCS = 3X4Melakukan nebulizer combivent 2,5mlMelakukan suction pada pipa ETT Ny. TMembuang urin 450 cc
Melakukan observasi pada Ny TGCS = 3X4
- S = 36,5˚C- RR= 19x/mnt- GCS = 3X4A : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan
1,2
15-05-2013
15:00 WIB Melakukan observasi pada Ny TVentilator + ETT dilepas jam 11:00 WIBKx memakai masker non rebreathing dgn flow
15-05-2013
21:00 WIBDx 1 :Ketidakefektifan bersihan jalan nafasS : -O :- batuk (-)
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
16:00 WIB
17:00 WIB
18:00 WIB
19:00 WIB
20:00 WIB
21:00 WIB
O2 8lpmGCS = 316Kx terpasang syringe pump perdipine 9cc/jamMelakukan inj Ceftri 1gr/iv
Melakukan observasi pada Ny TGCS = 316
Memberikan nutrisi susu 250cc/ NGTMembuang urin 300 cc
Melakukan observasi pada Ny TGCS = 316
Melakukan observasi pada Ny TGCS = 316Melakukan inj novaldo 500mg/ivMelakukan inj piracetam 3gr/iv
Melakukan observasi pada Ny TGCS = 316Membuang urin 600 cc
Melakukan observasi pada Ny TGCS = 316
- ekskresi (-)- Ronchi (-)A : Masalah teratasiP : Intervensi dipertahankan
Dx 2 : Resiko peningkatan TIKS : -O : - muntah (-)-Kx tenang-TD = 168/90 mmHg-N = 80x/mnt- S = 36,5˚C- RR= 28x/mnt- GCS = 316A : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan
LEMBAR OBSERVASI
Nama: Ny. T Umur: 44th Dx Medis : ICH PO Cranitomy H-3 Tgl : 13/05/2013
Waktu TTV VENTILATORTD RR HR S TV Fio2 MODE PEEP O2 Saturasi
15:00 160/90 13x 60x 36,4 450 40 % SIM (V) 4 99%16:00 167/92 13x 64x 36,7 450 40 % SIM (V) 4 99%17:00 180/95 14x 72x 36,8 450 40 % SIM (V) 4 99%18:00 175/90 14x 75x 37,2 450 40 % SIM (V) 4 99%19:00 205/100 14x 65x 37,0 450 40 % SIM (V) 4 99%20:00 180/100 14x 60x 36,8 450 40 % SIM (V) 4 99%21:00 178/98 16x 60x 36,3 450 40 % SIM (V) 4 99%
LEMBAR OBSERVASI
Nama: Ny. T Umur: 44th Dx Medis : ICH PO Cranitomy H-4 Tgl : 14/05/2013
Waktu TTV VENTILATORTD RR HR S TV Fio2 MODE PEEP O2 Saturasi
15:00 170/90 14x 70x 36,5 450 40 % SIM (V) 4 99%16:00 177/92 14x 74x 36,9 450 40 % SIM (V) 4 99%17:00 170/95 14x 82x 36,7 450 40 % SIM (V) 4 99%18:00 165/90 14x 75x 37,2 450 40 % SIM (V) 4 99%19:00 186/98 16x 75x 37,0 450 40 % SIM (V) 4 99%20:00 180/100 19x 80x 36,8 450 40 % SIM (V) 4 99%21:00 178/97 19x 70x 36,5 450 40 % SIM (V) 4 99%
LEMBAR OBSERVASI
Nama: Ny. T Umur: 44th Dx Medis : ICH PO Cranitomy H-5 Tgl : 15/05/2013
Waktu TTV VENTILATORTD RR HR S TV Fio2 MODE PEEP O2 Saturasi
15:00 165/90 28x 70x 37,5 99%16:00 168/92 30x 64x 36,9 99%17:00 170/95 28x 72x 36,0 99%18:00 175/90 30x 85x 37,0 99%19:00 160/97 28x 75x 37,0 99%20:00 180/89 32x 80x 36,5 99%21:00 168/90 28x 80x 36,5 99%