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SEMINARIO DE SEMINARIO DE FARMACOLOGÍAFARMACOLOGÍA
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA
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EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
Enfermedad neurológica más frecuente del adulto joven.
Prevalencia: varones 6 %
mujeres 15-18 %Relación hombre/mujer 1:2-3
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CLÍNICACLÍNICA MIGRAÑA SIN AURA (80%):•Cada crisis dura 2-72 h.
•La crisis tiene al menos 2 de las siguientes características:
(International Headache Society)
•Localización unilateral (30 – 40 % bilateral)
•Dolor pulsátil
•Intensidad moderada-severa
•Empeoramiento con la actividad física.
•Durante la crisis al menos uno de los siguientes:
- Nauseas o vómitos
- Sensibilidad aumentada para luz, ruidos y olores.
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MIGRAÑA CON AURA (20 %):
– A la clínica anterior se añade:
Clínica de focalidad neurológica (aura), 90 % manifestaciones visuales (escotomas centelleantes, visión borrosa...) , motoras y sensitivas
Precede a la cefalea en 15 – 30 min. Duración del aura de 4 – 60 min.
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DESENCADENANTES:DESENCADENANTES:Fatiga, viajes y exceso de trabajo
Relajación tras estrés (cefalea de las vacaciones y de los sábados por la mañana)
Luces brillantes
Aumento o disminución del tiempo de sueño
Ayuno
Alimentos (chocolates, quesos)
Alcohol, vino tinto
Ejercicio.
Menstruación
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TERAPIAS ALTERNATIVASTERAPIAS ALTERNATIVAS::
Descanso en la oscuridadHabitación libre de ruidosAplicar hielo en la frente Dormir
RECOMENDACIONES NO RECOMENDACIONES NO FARMACOLÓGICASFARMACOLÓGICAS::
Altas dosis de vitamina B 2 y magnesio.
Acupuntura.
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RECOMENDACIONES INTERNACIONALESRECOMENDACIONES INTERNACIONALESDE TRATAMIENTO Y PROFILAXISDE TRATAMIENTO Y PROFILAXIS
1. Para la mayoría de los pacientes AINEs son la primera línea de tto.
2. Migrañas refractarias a AINEs: triptanes, DHE.
3. Seleccionar una vía de administración no oral si vómitos y nauseas. Antieméticos.
4. Evaluar qué pacientes precisan profilaxis.
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5. Fármacos de primera linea para la profilaxis:– Propanolol ( 80- 240 mg/d)– Timolol (20 – 30 mg/d)– Amitriptilina (30-150 mg/d)– Divalproato sódico (500-1500 mg/d)– Valproato sódico (800-1500 mg/d)
6. Educar al paciente e involucrarlo en el manejo y seguimiento de su enfermedad
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PROFILAXISPROFILAXIS
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INDICACIONES DE LA INDICACIONES DE LA PROFILAXISPROFILAXIS
1. Dos o más crisis al mes que produce una incapacidad de 3 o más días al mes.
2. Contraindicación o fracaso de los tratamientos agudos.
3. Necesidad de medicación > 2 veces /sem4. Migrañas complicadas: infarto
migrañoso, hemiplejia o aura prolongadas.
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FARMACOSFARMACOS•Beta bloqueantes
•Antidepresivos
•Anticonvulsivantes
•AINEs
•Agentes serotoninérgicos: DHE
•Calcio antagonistas
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ANTIDEPRESIVOS EN LA ANTIDEPRESIVOS EN LA PROFILAXISPROFILAXIS
1964, Lance. Efecto profiláctico de la amitriptilina en cefalea tensional.
Ampliamente utilizados desde entonces en prevención cefaleas crónicas (incluida migraña)
Meta-analisis: determinar eficacia de los antidepresivos
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META-ANALISISMETA-ANALISIS
Objetivos:
-Determinar eficacia
-Comparar entre sí
-Comparar según tipo de cefalea
teniendo en cuenta características del paciente (depresión,...)
““Treatment of chronic headache with Treatment of chronic headache with antidepressants: a meta-analysis.” Glen E. antidepressants: a meta-analysis.” Glen E. Tomkins et al.Tomkins et al.
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MATERIAL Y MÉTODOS:
- 38 ensayos randomizados, controlados con placebo.
- 25 en migraña, 12 en cefalea tensional y 1 en ambas.
- 19 ATC: amitriptilina, opipramol, clomipramina, doxepina y maprotilina.
18 antag. 5HT: pizotifeno, pizotilina, mianserina.
7 ISRS: femoxetina, fluvoxamina, citalopram y fluoxetina.
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PARÁMETROS UTILIZADOS:
– Headache Index = frecuencia x intensidad (16 EC)
– Frecuencia (10EC)– Intensidad de la crisis (1EC)– Duración de las crisis días: (1 EC)– Duración de la crisis horas: (1 EC)
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LIMITACIONESLIMITACIONES
No todos los estudios que permitieron el consumo simultaneo habitual de analgésicos presentaron sus resultados.
Reducido número de EC con ISRS.
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![Page 19: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/19.jpg)
DISMINUCIÓN EN INTENSIDAD DEL DOLOR
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DISMINUCIÓN DEL EMPLEO DE ANALGÉSICOS
![Page 21: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/21.jpg)
Conclusiones:Conclusiones:
Los antidepresivos son efectivos en la mejoría del dolor de cabeza crónico (ATC y bloq serotoninérgicos principalmente)La efectividad de los ISRS no es tan clara( nº EC pequeño)
Antidepresivos parecen ser igual de efectivos en cefalea tensional y migraña.
Son necesarios más estudios para determinar qué agentes son más eficaces.
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Los antidepresivos son eficaces en la profilaxis de migraña, pero…
¿es este beneficio independiente de su efecto antidepresivo?
![Page 23: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/23.jpg)
4 EC no encontraron relación entre mejoría de la depresión y efecto tto (mejoría de la migraña)
2 EC encontraron relación significativa pero débil.
2 EC (incluían migraña y cefalea tensional) no encontraron relación.
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FLUNARICINA EN LA FLUNARICINA EN LA PROFILAXISPROFILAXIS
“Eficacia de flunaricina en la profilaxis de la migraña: revisión metanalítica de la bibliografía”. L.Reveiz- Herault et al.
OBJETIVOS:– Determinar la eficacia y seguridad para reducir el
número de crisis. – Revisión sistemática de la bibliografía de EC.
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MATERIAL Y MÉTODOS:– EC doble-ciegos, comparativos y
aleatorizados.– Comparación de flunaricina (cualquier
dosis y frecuencia) vía oral vs placebo.– Se permitió el uso de medicaciones
concurrentes.– n= 143, 71 flunaricina, 72 placebo.– EC paralelos =3, y EC cruzados = 1
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Resultados:Resultados:
Mayor reducción en la frecuencia de migraña en el grupo de flunaricina respecto al grupo de placebo.
Disminuye la frecuencia en 0,55 crisis mensuales después de 3-4 meses de intervención (IC95%=0,215-0,895;p=0,002)
Efecto secundario más frec fue somnolencia (en 20,5%) Otros:ganancia de peso, exantema, depresión, xerostomía,...
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Flunaricina (10mg/d) tiene un leve efecto en la disminución de la frecuencia de las crisis (después de 3 meses de tto)
LIMITACIONESNº reducido de ECTamaño muestraDuda acerca de la eficacia en ttos más
prolongados.
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Beta-bloqueantes en la Beta-bloqueantes en la profilaxisprofilaxis
The prevencion of migraine:a critical review with special emphasis on beta-adrenoceptor blockers.Volker Limmroth & Martin C. Michel.
>100 EC realizados con betabloqueantes Efecto beneficioso de propranolol y metoprolol está
claramente establecido. 53EC, n=2403, propranolol 160mg vs placebo 44% reducción de la migraña como media (frecuencia
diaria) 65% reducción de la migraña (mejora global del paciente)
![Page 29: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/29.jpg)
Eficacia de otros aún por determinar.Más eficaces que otros fármacos de 1ªlínea
(flunaricina y ac valproico)Propranolol especialmente indicado en
pacientes ansiosos y contraindicado en asmáticos.
Comenzar con dosis pequeñas con incremento progresivo monitorizando pulso y efectos secundarios (cansancio, depresión,...)
![Page 30: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/30.jpg)
A comparison of divalproex with propranolol and A comparison of divalproex with propranolol and placebo for the prophylaxis of migraine without placebo for the prophylaxis of migraine without
aura.aura.Robert G KanieckiRobert G Kaniecki..
Archives Archives ofof NeurologyNeurology 19971997;Vol.54: 1141, 5 pgs;Vol.54: 1141, 5 pgs
![Page 31: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/31.jpg)
A comparison of divalproex with propranolol and A comparison of divalproex with propranolol and placebo for the prophylaxis of migraine without placebo for the prophylaxis of migraine without
aura.aura.Robert G KanieckiRobert G Kaniecki..
Archives Archives ofof NeurologyNeurology 19971997;Vol.54: 1141, 5 pgs;Vol.54: 1141, 5 pgs
![Page 32: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/32.jpg)
TTO DE LA CRISIS AGUDATTO DE LA CRISIS AGUDADE MIGRAÑADE MIGRAÑA
![Page 33: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/33.jpg)
FÁRMACOSFÁRMACOS
AINEsAgonistas de los receptores 5HT (Triptanes) Alcaloides ergotamínicos: DHEAntieméticos: Domperidona,
metoclopramida Narcóticos, barbitúricos
![Page 34: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/34.jpg)
““.Triptans in migraine: detailed results and .Triptans in migraine: detailed results and methods of a meta-anlysis of 53 trialsmethods of a meta-anlysis of 53 trials” ”
MD Ferrari et alMD Ferrari et al
OBJETIVOS: Demostrar la eficacia de los triptanes y buscar las mejores pautas para la práctica clínica.
MATERIAL Y METODOS: – 53 EC doble ciego, randomizados, controlados.
n= 24089.
![Page 35: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/35.jpg)
ESCALAS PARA LA MEDIDA DEL ESCALAS PARA LA MEDIDA DEL RESULTADO:RESULTADO:
Escala de intensidad del dolor:0= no dolor1= leve2= moderado3= grave
Response rate at 2 h
Pain free rate at 2 h
Headache recurrence
Sustained pain free rate
![Page 36: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/39.jpg)
Efectos adversosEfectos adversos Nauseas, vómitos, A nivel del pecho:
– Mimetizan una angina de pecho.– Opresión en pecho, cuello, garganta. En 15- 40%, de
pacientes tras Sumatriptan.– PUEDEN INDUCIR IAM
A nivel de SNC:– Hormigueos, sedación, mareos, debilidad, flushing,
sensación de calor, falta de sensibilidad. CONTRAINDICADOS: Si Hª de episodios
isquémicos cardiacos, cerebrovasculares o vasculares periféricos.
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![Page 41: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/43.jpg)
ConclusionesConclusiones
Triptanes orales comercializados: efectivos y bien toleradosRizatriptan 10 mg mejor eficacia, con = toleranciaRizatriptan 10 mg, eletriptan 80 mg, almotriptan 12,5 mg, la mayor probabilidad de éxitoSumatriptan 100 mg la > experiencia. Sumatriptan s.c el + efectivo, pero + efectos adversos
![Page 44: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/44.jpg)
“Improvement in Health-relates Quality of life with Rizatriptan 10 mg compared with Standard Migraine
threrapy” William Gerth et al.
OBJETIVO: comparar RIZATRIPTAN vs el tto habitual en la calidad de vida .
N = 265, 18-65 AÑOSCuestionario de calidad de vida para las 24
h tras el comienzo de la crisis: puntuación de 3 a 21.
SF-36: de 0 - 100
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![Page 46: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/46.jpg)
Resultados:Resultados:
El Rizatriptan 10 mg es más eficaz paras mejorar la calidad de vida del paciente durante la crisis.
LimitacionesLimitaciones
![Page 47: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/47.jpg)
““Sumatriptan 25 mg vs indometacina, Sumatriptan 25 mg vs indometacina, cafeína y proclorperacina.”cafeína y proclorperacina.”
Vincenzo di Monda et alVincenzo di Monda et al..
La combinación es significativamente más efectiva que sumatriptan en aliviar el dolor a las 2 horas tras la dosis y supone un menor coste.
Estudio Cruzado, randomizado.
![Page 48: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/48.jpg)
In+pro+ca In+pro+ca sumatriptansumatriptanPorcentaje de pacientes sin dolor a las 0,5 – 5 horas
![Page 49: SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061216/54aeb7ff497959bc0a8b5fcb/html5/thumbnails/49.jpg)
““Triptans vs Analgesics” Triptans vs Analgesics” Lawrence Lawrence RobbinsRobbins
OBJETIVO:Análisis retrospectivo para evaluar las preferencias del paciente (entre triptanes y analgésicos)
MÉTODOS: N=663, edades 17-62 años,
Criterios de inclusión: pacientes que hubieran tomado triptanes en al menos una crisis y analgésicos convencionales.
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Cuestionario:Cuestionario:Grupo A, triptanes: sumatriptan, rizatriptan,
zolmitriptan o naratriptan.Grupo B, analgésicos: acetaminofeno, ASA,
ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno y combinaciones con cafeína.
Cuestion 1:¿cual de estos grupos prefiere?
a. Grupo A
b. Grupo B
c. Ambos
d. Ninguno
Cuestion 2: ¿por qué?
a. Efectos adversos menores
b. Más efectividad
c. Ambas
d. Ninguna, especificar la razón
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Resultados:Resultados:
triptanes solo52%
analgésicossolo 21%
analgésicos +triptanes 18%
ninguno 9%
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Triptanes solo Analgésicos solo
Menos efectos adversos
8,1% 9,3%
Mejor eficacia 61,9% 45,7%
ambas 29,9% 40,0%
ninguna 0% 5%
total 100% de 344 pacientes
100% de 140 pacientes
Cuestión 2:
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Paracetamol, aspirina y cafeína Paracetamol, aspirina y cafeína (Excedrina) en la crisis de migraña(Excedrina) en la crisis de migraña
Excedrina: 250mg paracetamol, 250 mg ASA, 65 mg cafeína.
3 EC, doble ciego, randomizados controlados con placebo.
n= 1357. Medida: diferencia de intensidad del dolor respecto al basal (PID)
Resultado: 2h beneficio relativo 1,8 (1,6-2) NNT = 3,9 (3,2 - 4,9)
4h beneficio relativo 1,6 (1,4 – 1,7) NNT = 3,6 (3,0 - 1,4)
Efectos adversos: riesgo relativo = 2,0 (1,4 – 2,8)
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Conclusiones generales y futuroConclusiones generales y futuro
Fármacos de primera línea : AINEs
En caso de fracaso terapeutico o intolerancia: triptanes
Ultimas líneas de investigación:
•Toxina botulínica
•IECAs
•Candesartan