Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente Medicina Interna
UNAB
ENFOQUE DEL PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
ENFOQUE DEL PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
©En 2003 aprox 37% de los americanos adultos reportaron tener dos o más factores de riesgo para ECV
©Casi la mitad de las muertes de origen coronario no fueron precedidos de síntomas o diagnóstico de enfermedad cardíaca
©Se documentó la ECV como causa de muerte en el 35% de todas las muertes en el 2005 en USA, es decir 1 de cada 2,8 muertes son por ECV
Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics—2009 update: a report from the American HeartAssociation Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009;119:e21– e181.
ENFOQUE DEL PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
PREVENCIÓN PRIMARIA
ENFOQUE DEL PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
Clase I©Debe realizarse para evaluar riesgo en todo
paciente asintomático sin historia de enfermedad cardiovascular
©Score útil, combinado al riesgo individual dentro de un único estimado cuantitativo de riesgo para intervenciones preventivas (Evidencia: B)
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ENFOQUE DEL PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
©Pacientes mayores de 40 años©FR clasicos:
©Género©Tabaquismo©Colesterol©Tensión arterial©DM
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FRAMINGHAMEdad
GeneroTabaquismo
Colesterol LDLTensión arterial
DM
ENFOQUE DEL PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
Clase I©Debe obtenerse la historia familiar de ECV
aterotrombotica en todos los adultos (Evidencia: B)
©PRIMER GRADO DE CONSANGUINIDAD©Hombre 55 años©Mujer 65 años
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Factor de riesgo CV
ENFOQUE DEL PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
Clase IIB
©Medir HBA1C, puede ser reazonable en individuos asintomaticos sin diagnostico de DM (Evidencia: B)
©ADA sugiere diagnostico DM con HbA1C mayor a 6.5% y alto riesgo para diabetes HbA1C, 5.7% a 6.4%
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ENFOQUE DEL PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
Clase IIa©Uroanalisis para detectar microalbuminuria puede
ser razonable en la evaluación del RCV(Evidencia: B)©Microalbuminuria 30 a300 mg/dl©Macroalbuminuria 300 mg/dl©Radio albumina en orina-creatinina:
©Mayor de 30mg/dl riesgo 20% a 5 años©Menor de 30mg/dl riesgo 6.3% a 5 años
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Clase IIb©Lipoprotein lipasa A2 asociada a lipoproteina
sérica: razonable en pacientes con riesgo intermedio (Evidencia: B)©Enzima proaterogénica : Macrófagos y Linfocitos©Inversamente proporcional al HDL
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Clase IIa©Un EKG es razonable en pacientes adultos
asintomaticos con o sin hipertensión o diabetes (Evidencia: C)
©Arritmias como FA, pre-exitación, prolongación del QT, extrasístoles, ondas Q, hipertrofia ventricular, depresión ST, prolongación QRS
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Clase IIb©Ecocardiograma para detectar HVI, puede ser
util en pacientes asintomáticos HIPERTENSOS (no beneficio en no hipertensos)(Evidencia: B)
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Clase IIa©Realizar eco dupplex carotídeo es razonable en
pacientes asintomaticos con riesgo intermedio (Evidencia: B)
©Espesor intima carotídea mayor a 1mm aumenta dos veces el riesgo de IAM a tres años
©Progresión puede ser disminuida con estatinas y terapia antihipertensiva
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Clase IIa©Realizar eco dupplex carotideo es razonable ©Realizar el indice tobillo – brazo es razonable en
pacientes con riesgo intermedio (evidencia: B)©Se toma la PA en las cuatro extremidades©Se divide el valor de la tensión más alta en extremidades
inferiores sobre el valor de la tensión más alto en extremidades superiores
©Un indice menor de 0.9 indica la presencia de EAP que se define como más de un 50% de estenosis
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Clase IIb©Una prueba de esfuerzo en pacientes
asintomáticos con riesgo intermedio incluyendo sedentarios o quienes desean iniciar un programa de ejercicio vigoroso (Evidencia: B)
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Clase III: NO BENEFICIO
©Realizar ecocardiograma estrés en pacientes con riesgo bajo o intermedio, asintomáticos (Evidencia: C)
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Clase IIa©Calcio coronario por TC©Puede ser util en pacientes asintomáticos
riesgo intermedio o alto , no en riesgo bajo (Evidencia: B)©Marcador de aterosclerosis©Calcio mayor de 100-300©Aumenta riesgo más de 90% a tres años
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ENFOQUE DEL PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
PREVENCIÓN SECUNDARIA
ENFOQUE DEL PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
©Tabaquismo
©Hipertensión arterial
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Perfil lipídico© METAS
© Tratamiento con estatinas para alcanzar LDL de 100mg/dl © En pacientes con muy alto riesgo meta de LDL 70mg/dl© Si TG son mayores a 200mg/dl, colesterol no HDL debe estar
en 130mg/dl© En pacientes con muy alto riesgo el colesterol no HDL debe
estar en 100mg/dl© Si TG son mayores a 500mg/dl debe iniciarse fibrato para
prevenir pancreatitis Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics—2009 update: a report from the American Heart
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Actividad física©METAS
©30 minutos durante 7 días a la semana©Durante 5 días en la semana
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ENFOQUE DEL PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
Manejo del peso©METAS
©IMC de 18,5 a 24,9 kg/m©Circunferencia abdominal 89 cms en mujeres y
102 centímetros en hombres©En hispanos : 80 cms para mujeres y 90 cms para
hombres©Meta de reducción de peso inicial: 5 a 10%Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics—2009 update: a report from the American Heart
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Diabetes© METAS
© Médico de cuidado primario Y/Ó Endocrinólogo© Metformina PRIMERA LINEA© HBA1C menor a 7%© Metas no tan estrictas en:
©Severa hipoglucemia©Limitada expectativa de vida©Complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas©Comorbilidades extensas©Pacientes poco colaboradores a pesar de intervenciones intensivas
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ENFOQUE DEL PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
Anticoagulantes y antiagregantes©METAS
©En enfermedad coronaria conocida©ASA©Clopidogrel
©Luego de intervencionismo©Tiopiridinas©Al menos 12 meses
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ENFOQUE DEL PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
1. Pacientes con ECV aterosclerótica establecida
2. Individuos asintomáticos con riesgo aumentado de ECV debido a:
2.1. Múltiples factores de riesgo que producen un aumento del riesgototal de ECV (≥ 5% de riesgo de muerte por ECV a 10 años)
2.2. Diabetes Mellitus tipo 2 y tipo 1 con microalbuminuria
2.3. Aumento notable de factores de riesgo individuales, especialmentecuando se asocian a daño de órganos diana
3. Familiares cercanos de individuos con ECV aterosclerótica prematurao que presentan riesgo particularmente elevado
ENFOQUE DEL PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
¿Cómo puedo evaluar el riesgo de ECV de forma rápida y sencilla?
Quienes tengan:
– ECV conocida– Diabetes tipo 2 o diabetes tipo 1 con microalbuminuria– Gran cantidad de factores de riesgo individuales
Ya se encuentran en una situación de ELEVADO RIESGOPOR ECV y necesitan un manejo de todos los factores de
riesgo !
ENFOQUE DEL PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
Para las demás personas, se pueden utilizar las tablas deriesgo SCORE para calcular el riesgo total, lo que es
esencial, porque muchas personas tienen un moderadoaumento de varios factores de riesgo que, en combinación,pueden dar lugar a un riesgo total de ECV inesperadamente
alto
Absolute cardiovascular risk assessment, using the Framingham Risk Equation to predict risk of a
cardiovascular event over the next 5 years, should be performed for all adults aged 45–74 years
who are not known to have CVD or to be at increased risk of CVD
The following qualitative risk categories can be used to describe calculated absolute cardiovascular risk:
‘low’ risk corresponds to < 10% probability of CVD within the next 5y ‘moderate’ risk corresponds to 10–15% risk of CVD within the next 5y
‘high’ risk corresponds to > 15% risk of CVD within the next 5y