Seminário
Metástases Pulmonares
Tatiane Cardoso Motta
09/02/2011
CASO CLÍNICO• Paciente do sexo feminino, 52 anos, refere
que realizou RX de tórax de rotina que
evidenciou nódulos pulmonares bilaterais.
• Refere que há 2 anos realizou cirurgia devido
um câncer no intestino, tendo realizado 06
meses de quimioterapia após o tratamento
cirúrgico. Fez o tto em outra cidade
• Nega tosse, hemoptise, falta de ar, perda de
peso ou qualquer outro sintoma.
• Exame físico: sem alterações significativas
• KPS: 100%
DIAGNÓSTICO
• Quadro clínico
• Exame físico
• Exames de imagem
• Exame anatomopatológico
DIAGNÓSTICO• Quadro clínico
– Maioria dos pacientes são assintomáticos
– 15-20% tem tosse ou dor
– Tumores bulky ou próximos ao hilo: falta de ar,
tosse e hemoptise podem estar presentes
– Metástases endobronquicas: sintomas obstrutivos
(colon, renal, mama e menos frequentemente
sarcoma e melanoma)
– Invasão pleura parietal ou parede torácica pode
resultar em dor
– Pneumotórax espontâneo ou hemotórax em
pacientes com hx de sarcoma é altamente
sugestivo de metástases pulmonares
DIAGNÓSTICO
• Radiografia de tórax
– Primeiro exame indicado
– Limite de detecção= 7 a 9 mm
– Melhor custo-benefício
– Achados: nódulos pulmonares, atelectasia,
metástases endobronquicas hilares ou
mediastinais, linfangite carcinomatose e derrame
pleural, lesões cavitadas ou calcificadas.
DIAGNÓSTICO
• TC de tórax
– Método de imagem mais efetivo para avaliar
metástases pulmonares
– Superior ao RX para avaliar imagens hilares,
mediastinais e pleurais
– TC helicoidal é mais sensível que a TC
convêncional, detectando nódulos menores que
5mm.
– TC subestima o real número de nódulos achados
na cirurgia
– TC não distingue lesões malígnas de benígnas
DIAGNÓSTICO
• RNM tórax
• PET-CT
• Exames de estadiamento: depende do tipo
histológico e da localização do tumor primário
• Dependendo dos sintomas, solicitar outros
exames (cintilografia óssea, TC de crânio...)
• DESCARTAR A PRESENÇA DE DOENÇA
METASTÁTICA EM OUTROS LOCAIS.
CASO CLÍNICO
• TC Tórax: nódulos pulmonares bilaterais
• TC Abdome total: ausência de doença
• CEA: 250
• Relatório do tratamento anterior e
anatomopatológico:
RSA há 2 anos = adenocarcinoma de colon
T3N2M0. Quimioterapia adjuvante com
esquema FOLFOX por 06 meses.
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
• Biópsia: em muitas situações não é necessário
• Nódulo pulmonar único:
– O diagnóstico de metástase pulmonar única deve sempre ser confirmada por anatomopatológico.
– Paciente com história prévia de neoplasia = avaliar a possibilidade de segundo tumor primário de pulmão.
• 50% pctes com hx adenocarcinoma
• 10% pctes com hx melanoma
• 75% pctes com hx tumores cabeça e pescoço
• 10% pctes com hx de sarcoma.
– Pode ser benígno em 20% dos casos
NÓDULO PULMONAR ÚNICO
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
Broncoscopia: faz o
diagnóstico em 5 – 10%
dos pacientes com
nódulos periféricos
Punção transtorácica por
agulha fina: tem
sensibilidade de 75%
em nódulos periféricos
do pulmão.
DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO
• Fatores Prognósticos:
– Número de metátases (associar ao tipo
histológico)
– Intervalo livre de doença (< 36 meses ou > 36
meses)
– Sítio primário / histologia
TRATAMENTO
• Tratamento cirúrgico
• Tratamento quimioterápico sistêmico
• Radioterapia
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Controle do tumor primário
• Habilidade de ressecar a metástese completamente
• Paciente deve tolerar a cirurgia (reserva pulmonar)
• Ausência de metástase extratorácicas
• Ausência de tratamento alternativo melhor
• Ressecção de todos os tumores palpáveis com margem
• Lesões bilaterais ou seu número e lesões recidivadas
não são contra-indicação para a ressecção cirúrgica
• Tipo histológico (mama, melanoma)
TRATAMENTO SISTÊMICO
• Depende do tipo de tumor primário
• Quando existe um tratamento
quimioterápico sistêmico eficiente, esse
deve ser preferido em pacientes com
múltiplos nódulos
RADIOTERAPIA
• Raramente empregada, pelo seu poder
deletério sobre a função pulmonar, além da
baixa taxa de resposta
• Tratamento complementar ou paliativo em
algumas situações: seminoma, tumor de
Wilms, sarcoma de Ewing, osteossarcoma.
TRATAMENTO DAS
COMPLICAÇÕES
• Hemoptise pode ser tratada com RXT (controle 70 a 85% dos casos)
• Invasão da parede torácica com dor local: a RXT reduz os níveis de dor (60 a 75% dos pacientes) com poucos efeitos colaterais
• Derrame Pleural pode ser tratado com QT e pleurodese
CASO CLÍNICO
• Proposto tratamento sistêmico com quimioterapia
inicial
• Após três meses de tratamento quimioterápico
realizou exames para avaliar resposta
• TC de Tórax: mostrou resposta parcial importante
das lesões, restando 03 lesões visíveis no exame
no LID
• CEA: 20
• TC de Abdome total: sem evidência de lesões
TRATAMENTO ADJUVANTE
• QT adjuvante à cirurgia: doença sensível à
quimioterapia
• Cirurgia adjuvante à quimioterapia: nódulos
residuais para avaliar tto, diagnóstico e
tratamento de nódulos benignos ou segundo
primário, ressecção completa de doença
residual pós QT
• Radioterapia adjuvante
CASO CLÍNICO
• Proposto ressecção das metástases pulmonares
• Ressecção realizada com sucesso (ressecção
completa) = AP: adenocarcinoma nos 3 nódulos
ressecados
• Reiniciou QT e completou mais 03 meses de tto
• TC de Tórax: sem evidência de doença
• TC de Abdome total: sem evidência de lesões
• CEA: 2
• Inicia seguimento oncológico
SEGUIMENTO
• Diagnóstico de recidiva pulmonar ou
segundo tumor primário
• Avaliar recidiva de tumor primário =
depende do local e tipo histológico
• Seguimento após o tratamento de
metástases pulmonares.
METÁSTASES PULMONARES
• Segundo sítio mais comum de ocorrência de metástases
Sítio isolado de
metástase:
•80% dos pacientes
com sarcoma
•2 a 10% dos pacientes
com carcinoma
METÁSTASES PULMONARES
• DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA:
– Pelo depósito de células tumorais e invasão dos capilares com parede finas.
– Somente 0,1% das células tumorais circulantes produzem metástases pulmonares (maioria destruída pela turbulência do sangue, células natural killer, macrófagos e plaquetas.
• Mais comumente resulta na formação de nódulos pulmonares. Estes nódulos são em geral múltiplos, bilaterais, esféricos, bem circunscritos, de tamanhos variados, encontrando-se desde pequenos nódulos miliares até grandes massas em "bala de canhão".
METÁSTASES PULMONARES
• DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA:
• Não existe nenhum critério radiológico específico
para o diagnóstico de metástases pulmonares, mas
alguns são bem sugestivos.
• Nódulos típicos= esféricos, bem definidos, de
tamanhos variados, em geral com distribuição
cortical, predominando nas regiões inferiores dos
pulmões.
• Diagnóstico diferencial com condições benignas,
especialmente em nódulos pequenos, é por vezes
difícil, particularmente com doenças de natureza
infecciosa.
METÁSTASES PULMONARES
• DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA:– EMBOLIA TUMORAL=
– Raramente, embolia tumoral pode causar hipertensão pulmonar (pode ser indistinguível de um TEP).
– Embolia tumoral macroscópica usualmente inicia em tumores com acesso direto a veia cava inferior ou suas tributárias (sarcomas, tumores de células germinativas, câncer de rim e CHC)
– Embolia tumoral microscópica com microangiopatia trombótica= descrito em pacientes com tumor de mama e estômago.
METÁSTASES PULMONARES
• DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA
METÁSTASES PULMONARES
• DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA
METÁSTASES PULMONARES
• DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA
METÁSTASES PULMONARES
METÁSTASES PULMONARES
• DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA:
– Disseminação retrógrada a partir do LNDS envolvidos, através dos vasos linfáticos na pleura e diafragma e do ducto torácico mediastinal e LNDS hilares.
– Disseminação linfática generalizada = linfangite carcinomatosa
– Mais comum em carcinomas de mama, pulmão, estômago, cólon, próstata e pâncreas, e em adenocarcinomas
metastáticos sem sítio primário conhecido
METÁSTASES PULMONARES
• DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA
PERSPECTIVAS
• Tratamento experimentais:
– Ablação por radiofrequencia
– Perfusão pulmonar
– Transplante de pulmão
• Novas drogas
• Melhor definição dos pacientes que se beneficiam de cada modalidade de tratamento (tipo histológico, estudo genético, marcadores moleculares)
CONCLUSÕES
• Pulmão segundo sítio de metátases
• Prognóstico reservado
• Poucos pacientes tem chance real de cura
• Identificar os pacientes que
verdadeiramente se beneficiam de
tratamento cirúrgico
• Tratamento multidisciplinar
QUESTÃO
Paciente masculino, 20 anos, com história de osteossarcoma tratado com quimioterapia e cirurgia há 3 anos. Desde então em seguimento sem evidência de doença.
Realizou TC de tórax de controle que evidenciou 2 nódulos pulmonares no LIE. Nos demais exames não apresentou evidência de doença.
• Descreva os principais fatores que devem ser considerados para definição do tratamento a ser indicado nesse caso. Que tratamento você indicaria?