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PINO RODRÍGUEZ MARTINÓNMIR – I
CIRUGÍA GENERAL Y DEL A . DIGESTIVOC.H. U. DE SANTIAGO DE COMPOSTELA
Semiología del abdomen
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Recuerdo anatómico descriptivo - topográfico
LÍMITES INTERNOS:- Superior: DF- Inferior: estrecho superior pélvico- Posterior: columna lumbar- Anterior y lateral: pared abdominalLÍMITES EXTERNOS:- Superior: reborde costal + xifoides (línea
toracoabdominal)- Inf: arcadas crurales, crestas iliacas, L4 ( línea
abdominopelviana).
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Músculos superficiales abdominales
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Anatomía clínica
ESCUELA FRANCESA / LATINA- División en nueve cuadrantes- Cuatro líneas que se cruzan perpendicularmente- Dos líneas verticales: inicio en extremo externo
rama horizontal del pubis hasta extremos costales- Línea horizontal superior: une la X costilla con su
homónima- Línea horizontal inferior: une ambas espinas
ilíacas anterosuperiores
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Pared posterior del abdomen:
- Dos líneas verticales laterales: de costilla XII hasta tercio posterior de cresta ilíaca
Por dentro: zona renal o lumbar interna
Por fuera: zona lumbo abdominal, que se continúa con los cuadrantes anteriores
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ESCUELA ANGLOSAJONA
Utiliza sólo dos líneas, que se cruzan perpendicularmente en el ombligo, dando lugar a cuatro cuadrantes
- Súpero – interno- Súpero – externo- Ínfero – interno- Ínfero – externo
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Proyecciones viscerales
EpigastrioCara anterior cuerpo estómago, antro y píloroEpiplon gastrohepático: art. Hepática, vena porta,
conducto cístico y colédocoHiato de WinslowSegunda y tercera porción del duodenoPáncreasArteria mesentérica superiorPlexo celíacoColumna vertebralAorta, vena cava y conducto torácico
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Hipocondrio derechoLóbulo derecho del hígadoFondo vesícula biliarColon transverso ( ángulo hepático)Extremo sup riñón derecho + suprarrenalHipocondrio izquierdoLóbulo izquierdo hígadoCurvatura mayor gástrica. CardiasEpiplon gastroesplénicoRiñón izquierdo + suprarrenalCola páncreasAsas yeyuno
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MesogastrioEpiplon mayorPorción baja gástricaColon transversoAsas del delgadoMesenterioCava y aorta
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Vacío o flanco izquierdo:Delgado y colon izquierdoVacío o flanco derecho:Delgado y colon derechoHipogastrio:Epiplon mayorDelgadoVejiga y uréterÚtero en mujeres
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Fosa ilíaca izquierda:SigmoideParte baja del c.descendenteDelgadoOvario + trompa en mujeresVasos ilíacos PsoasFosa ilíaca derechaCiego y apéndiceDelgadoPsoasGenitales en mujerVasos ilíacos
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Técnicas de exploración
Idealmente debería seguirse esta secuencia1. Inspección2. Auscultación3. Percusión4. Palpación superficial5. Palpación profunda
El sujeto debiera tener la vejiga vacíaEn decúbito supino, con la máxima relajación musculatura
abdominal. Miembros superiores e inferiores apoyados en extensión sobre la camilla
¿ Completamente horizontal? Extensión del cuello no permite la total relajación del abdomen.
Mejor: cabeza a la misma altura que tórax
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Técnicas de exploración ( II)
Examinador colocado al lado derecho del paciente
Empezar por donde no hay dolor, preferiblemente, la zona más alejada
Exploración sistemática: mayor provecho
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Inspección
Contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas.
Pedirle que tosa: dolor, protusión de masasCicatrices quirúrgicasExistencia vascularización colateralEstrías: tumores abdominales, enf. CushingRespiración abdominal en hombres
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Distensión generalizada con ombligo invertido: obesidad, distensión gaseosa
Distensión mitad inferior: embarazo, masa ovárica, vejiga
Distensión generalizada con ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical
Abdomen excavado: desnutriciónAbdomen que en decúbito “desborda”: en alforjaHemiabd inf que cuelga en bipedestación: en
delantal
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Signo de Cullen
Signo de Grey Turner
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Circulación colateral
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Auscultación
No necesario auscultar cada cuadrante, excepto si hay hipoactividad: auscultar cada cuadrante entre 1 – 2 minutos.
- Ruidos hidroaéreos: membrana. 5 – 35 /min- Ruidos vasculares / roces: campana.
Patológicos
Ruidos prolongados y de tono bajo: borborigmos.
No ruidos: silencio abdominal íleo paralíticoRuidos metálicos íleo mecánico
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Percusión
Técnica de Gerhardt o dígito – digitalImpresión de conjunto, existencia de sonidos
anormalesPredominio del timpanismo ( vísceras huecas)
sobre la matidez ( masas y órganos sólidos)Signo de Holman: dolor a la percusión suave.
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Palpación
Palpación superficial: pulpejo de los dedos. Corpúsculos de Meissner
Palpación profunda: palma de la mano y dedos. Corpúsculos de Paccini, de Golgi y husos muscualres
Mano de plano u oblicua: consistencia, resistencia, desniveles…
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Hipertonía parietal
Cubrir piel abdominal con vaselina, talcoMétodos Galambos: deprimir una zona del
abdomen para palpar con la otra mano zonas cercanas ( 10 cm)
Anestesia local / anestesia general
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Palpación de la pared abdominal – Palpación superficial
Palpación superficial monomanual: dedos extendidos y unidos, movimientos hacia abajo, intentando deprimir abdomen 1 cm.
Defectos de la pared: persisten al sentarse, inspirar, elevar cabeza o pies. Pedirle que trate de incorporarse: si intraabdominal, deja de percibirse.
Palpar el músculo recto abdominal. Si masa protuye: intentar reducirla. Palpar el orificio de la protusión,
hacer toser.
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Palpación profunda
Tensión abdominal : equilibrio entre la presión intracavitaria ( vísceras) y la resistencia de la pared.
Paciente en decúbito supino. Se puede mover a decúbito lateral para desplazar un órgano a la línea media.
Respiración:- Inspiración: ↑↑ presión intraabdominal- Espiración: ↓↓ presión intraabdominal
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Palpación profunda
Puede realizarse mono o bimanual
- Palpación bimanual con índices en contacto: manos con cierta oblicuidad.
- Palpación bimanual con manos superpuestas: vencer la resistencia de la pared, palpa la mano de bajo
- Palpación bimanual anteroposterior o de peloteo ( Chauffard) : la mano posterior empuja, siendo la superior la que palpa.
- Maniobra de deslizamiento de los dedos sobre los órganos.
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Exploración del hígado
Habitualmente entre 5 – 7º espacio intercostal – borde costal
Mediante percusión: empezar un poco más inferior del reborde costal e ir ascendiendo por línea medioclavicular hasta transición timpánico – mate proyección hepática
- 6 – 12 cm normal- >12 cm hepatomegalia Palpación: desde lado derecho. Borde
en muchas ocasiones no se palpa. Lóbulo de Riedel: variante
anatómica. Lóbulo derecho del hígado que baja hasta cresta ilíaca.
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Exploración del bazo
Por detrás línea medio axilar:
- Matidez esplénica entre 6º y 10º costilla
- No deberá superar la línea axilar anterior si es así: esplenomegalia.
- Palpar polo inferior ( no siempre posible)
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Signos del abdomen
APENDICITIS:- Signo de Rovsing- Signo de Tressder: decúbito prono alivia dolor
apendicitis- Signo de Brittain ( ap. Gangrenosas): palpación
cuadrante inf-derecho provoca retracción testicular- Signo de Blumberg: irritación peritoneal- Signo del obturador: dolor en hipogastrio a la
rotación int – flexión en la cadera- Signo del psoas: flexión pierna dolor en FID ( ap.
Retrocecal)
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Signos del abdomen ( II)
VESÍCULA E HÍGADO- Signo de Murphy- Signo de Clark: desaparición de la matidez
hepática por distensión intestinal- Signo de Couvisier: vesícula muy distendida
+ ictericia orientan a neoplasia más que cálculo.
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Signos del abdomen ( III)
ESTÓMAGO:- Signo de Jakoucheff: completo silencio,
interrumpido por “clicks” sincrónicos con la respiración, en un punto concreto. Perforación gastroduodenal.
- Signo de Brenner: paciente sentado, ruido metálico tras XII costilla, por acúmulo de burbujas de aire entre DF y estómago.
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Signos del abdomen ( IV)
PERITONITIS:- Signo de Gueneau – Mussy: dolor difuso a la
descomprensión.- Signo de Wynter: falta de respiración abdominal
en peritonitis aguda.- Signo de Holman- Signo del uraco: palpación del cordón fibroso del
uraco. Peritonitis tuberculosa- Signo de Thomayer: el mesenterio se contrae,
arrastrando el intestino hacia la derecha. Derecho mate. Izquierdo timpánico.
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Signos del abdomen ( V)
ASCITIS:- Signo de la ola: golpear flanco y se observa
onda líquida que llega a la mano situada en el otro flanco
- Signo del témpano: sensación de choque al comprimir bruscamente la pared del abdomen, vísceras sumergidas en líquido.
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Muchas gracias