Sensibilidad Química MúltipleSensibilidad Química Múltipleo Intolerancia Ambiental o Intolerancia Ambiental
IdiopáticaIdiopática
Dra. Amalia LabordeDepartamento de ToxicologíaFacultad de MedicinaCIAT/Uruguay
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• Enfermedad adquirida en relación a una exposición, injuria o enfermedad ambiental documentable
• Los síntomas involucran mas de un órgano o sistema• Los síntomas se desencadenan por exposición a
agentes químicos de diversa estructura química y mecanismo de acción
• Síntomas desencadenados por exposiciones demostrables
• La exposición es a niveles muy bajos ( incluso de la desviación estándar)
Definición (Cullen 1987)
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Otras Definiciones
• Introducen conceptos de cronicidad, respuesta a test de provocación y excluyen el antecedente de sobre-exposición asociada al inicio de la enfermedad como criterio de definición
» Ad Hoc Committee on Environmental Hypersensitivity Disorders - 1985
» Ashford Miller -1989
» AOEC Workshop - 1992
» National Research Council Workshop- 1992 *
» Bartha et al.- 1999
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Exposiciones iniciales identificadas
• Ocupacional Ocupacional (Simon G 1992)– Aplicación de pesticidas en habitaciones o
espacios cerrados ( oficinas, escuelas)– Exposición industrial a solventes– Exposición industrial a fenoles y formaldehído– Combustión de motores
• Doméstico Doméstico (Welch L. 1992. Ross G. 1992)– actividades de decoración y renovación
( 4-fenilciclohexano)– mudanza a una casa de nueva construcción– exposición a plaguicidas
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Desencadenantes habituales
• Escapes de vehículos automotores
• Desinfectantes • Humo de cigarrillo• Perfume• Pintura fresca• Humo de asfalto
• Desodorantes ambientales
• Productos de limpieza ( Cl o NH4)
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Síntomas reportados con mayor frecuencia
En general• Fuerte percepción del
olor• artralgias, mialgias• alterac. concentración
y memoria • fatiga /cansancio• congestión nasal• obstrucción sinusal• cefaleas
(Joffres MR 2001/Kutsogiannis D,Davidof A. 2001)
Luego de la exposición• congestión nasal y sinusal• irritación ocular• cefaleas• dificultad respiratoria• disfonía• opresión precordial• rechazo a los olores• fatiga • mareos
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Síndromes que se superponen con estas definiciones
• Síndrome del Edificio Enfermo
• Síndrome de Fatiga Crónica
• Fibromialgia
• Síndrome de la Guerra del Golfo
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Otros factores de confusión
• Pacientes que están litigando o reclamando alguna compensación ( comienzan a clasificarse -Bell et al 1998)
• Confrontación histórica entre “Ecólogos Clínicos” /médicos ambientales con el resto del “establishment” médico
• desconocimiento de la presencia creciente de sustancias químicas en el ambiente cotidiano y dificultades de identificación
• Definición procedente de datos subjetivos y síntomas inespecíficos
• No test especifico de confirmación – ( SPECT?)
• Descartar afecciones bien definidas asociadas a exposición a niveles bajos de SQ– rinitis alérgica– asma inducido por irritantes (RADS)– Hiperreactividad respiratoria
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Leznoff A &Binkley K Hiperventilación durante la pruebade provocación .... 1997
Caso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PCO2Antes
- - 22 38 39 37 30 37 37 35 29 35 32 37 35
PCO2Despues
18 20 13 22 32 29 20 27 - 21 20 35 30 37 33
Sat O2antes
- - 98 - 98 97 94 96 97 97 98 99 100 98 98
Sat O2después
104 92pO2
99 - 100 104 104 98 98 - 99 99 100 98 98
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Alteraciones anatómicas o funcionalesAlteraciones anatómicas o funcionales...... Lezinoff A 1993Lezinoff A 1993
Laringoscopia Fonograma
Paciente Edad/sexo Provocación Antes Después
1 F 27 Perfume N N N2 F 46 Detergente
con NH4 N N N
3 F 34 HumoCigarro
N N N
4 F 29 Spray decabello
N N N
5 F 22 ninguno Pólipos Pólipos Sin Cambios
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PrevalenciaPrevalencia
• 3% de la población . Nova Scotia .Canadá ( Joffres MR et al 2001)
• 16 % de los californianos ( Kreutzer et al 1999)
• 13% de los veteranos de la guerra del golfo Kipen et al 1999)
• 1% de la población de EEUU siguiendo la definición de Cullen
• sexo femenino, 40-40 años, nivel educativo medio, > scores en poblaciones de menores recursos económicos ( Joffres et al 2001)
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Las hipótesis etiopatogénicas se mueven dentro de dos grandes modelos
• Modelo Biológico
• Modelo Psicogénico
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Modelo Biológico
•Inmunotoxicidad
•Sensibilidad neural
•Inflamación Tóxica
•Inflamación neurogénica
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Modelo Biológico
• Inmunotoxicidad.– primeros estudios en realizarse– NO hay alteraciones en los sistemas de activación, ni
en subtipos de linfocitos ni anticuerpos
• Sensibilidad Neural– vía olfatoria, límbica y mesolímbica– el aumento de la actividad alfa en el EEG no se ha estudiado
en pacientes con SQM
• Inflamación Tóxica– no hay estudios que detecten niveles elevados de
citoquinas
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Modelo Biológico. Modelo Biológico. Inflamación neurogénicaInflamación neurogénica• generada por sustancias irritantes que
estimulan las terminaciones trigeminales del pasaje nasal
• El marcador “neopterina” ha sido encontrado en pacientes con SQM (Sullivan 2001)
• Hipotesis prometedora : pero aun no confirmada por resultados controversiales
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Modelo psicogénico con mediación biológica
• Comportamiento Condicionado– Respuesta Condicionada Clásica ( Pavlov)– se fundamenta en el antecedente de
sobrexposición inicial– Condicionamiento interoceptivo ( receptor del
estimulo es uno de los sentidos ( olfato)
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Respuesta condicionada clásica
El estimulo condicionado puede ser, la presencia del agente en condiciones mas benignas, o la percepción del olor .Nuevos estímulos condicionados similares se agregan con el tiempo(generalización) ( Giardino N Occup Med.2000)
Estimulo condicionadoCONTEXTO
Estímulo
AGENTE
EFECTO / SINTOMAS
Respuesta Condicionada
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Percepción Olfativa
• La respuesta aversiva condicionada por el olor ha sido bien estudiada
• La sintomatología parece desencadenarse por el olor• No hay evidencia de síntomas sin detección olfativa
• No se observa disminución del umbral olfativo ( Caccappolo E et al 2000)
• Alteración en el proceso de la información olfatoria – Influenciado por atención focalizada y afectividad
negativa (Dalton & Hummel 2000)
Co-morbilidad psiquiátrica
• Significativa conexión entre SQM y– depresión, ansiedad y somatización – se ha planteado como una forma de presentación de
ataques de pánico ( Bell 1995,Simon 1990, Black 2000)
• No se plantea de Enfermedad postraumática – No se asocia a : abuso de drogas, psicosis o
personalidad antisocial– Alteracion de la memoria verbal no identificada en
SQM
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Co-morbilidad psiquiátrica
• Consecuencia de la situación clínica ?
• Entre pacientes definidos según criterios de Cullen el 74% NO presenta ninguna alteración psiquiátrica (Friedler et al 1997)
Tratamiento
• Estrecho vinculo médico paciente– clara explicación de los alcances del
conocimiento en la afección– evitar etiquetas que estigmatizan,o
prejuicios que subestiman
• La evolución en 10 años mostró persistencia, sin progresión, sin complicaciones atribuibles a la afección ni muertes prematura ( Howard et al 2000)
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Tratamiento ( Sparks P. 2000)
• Expectativa de curación muy alejada
• Alivio de los síntomas– Fluoxetina ha aliviado la depresión asociada
• Desensibilización con exposición programada– Basado en la hipótesis de extinción de una
respuesta condicionada
– técnicas de relajación
• Evitar los efectos de la hiperventilación ( respiración en bolsa de papel o máscara)
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TratamientoTratamiento
• No hay evidencia de acumulación o efecto acumulativo NO se indica evitar toda exposición a
probables desencadenantes aislamieno? y incapacidad laboral
es aceptable evitar situaciones de elevada contaminación
Algunos organismos estatales en EEUU la reconocen como enfermedad potencialmente inhabilitante
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En suma:
• Existe una situación clínica relacionada con la inhalación de sustancias químicas
• La ausencia de explicación fisiopatológica no indica que la cataloguemos como “psiquiátrica” por defecto
• No podemos separar las dimensiones biológicas y síquicas: ellos son parte del problema y de la solución
• Es vital tenerla en cuenta para definir recomendaciones preventivas y terapéuticas.
SQM / IAISQM / IAI