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Camila Almeida
Médica Infectologista Infectologia/Controle de Infecção Hospitalar HMSJ
SEPSEComoreduzirmorbimortalidade?
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DEFINIÇÕES
SEPSE
SEPSEGRAVE
CHOQUESÉPTICO
SIRS*-presençadepelomenosdoisdoscritérios:Febre>38ºCouhipotermia<36ºC;FC>90bpm;FR>20irpmleucócitos>12.000cels/mm3ou<4.000cels/mm3ou>10%bastões.
SIRS*+focoinfecciosoMortalidade20-40%
Sepse+disfunçãoorgânicaouhipoperfusãotecidualMortalidade60%
PersistênciadahipoperfusãocomnecessidadedeDVA
RCOG,2012
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Sepse: disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma respostaimunedesreguladaaumainfecção.INFECÇÃO+2ou3noqSOFAChoque Sép>co: sepse acompanhada por profundas anormalidadescirculatórias e celulares/metabólicas. SEPSE + VASSOPRESSOR - PAM > 65mmHgelactato>18mg/dL.
qSOFA(quickSEQUENTIALORGANFAILUREASSESSMENTSCORE)
GCS<15FR>22irp/minPAS<100mmHg
Cenárioatual…mudanças2016
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• 25%daocupaçãodeleitosemUTIsbrasileiras;principalcausademorte;
RELEVÂNCIA
Choquesépfco–condiçãoraranasgestantes:0,002–0,010%Mortalidademenorqueemnãogestante:0-28%x10-81%
(SYNDER,2013)
Óbitoporsepsecorresponde15%detodasascausasdemortematernanomundo(OMS).
Falhanoreconhecimentoprecocedossinaisesintomaseausênciadeguidelinesespecíficosparaestapopulação!
SEPSE–condiçãoevitável!
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PrincipaiscausasdemortalidadeMaternanoBrasil
Mortematerna-duranteagestaçãoouaté42diasapósoparto;
3acausademorte
OMS
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Foco Infeccioso
InfecçãoTratogenital(corioamnionite,
endometrite,ISC,abortosépfco)
Infecçãourinária
Infecçãorespiratória Mas7te
SEPSEBAMFO,2013
Gestante é mais vulnerável para infecção e susceuvel paracomplicaçõesquenãográvidas.
FocoInfeccioso
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AeróbiosGram-posi>vos:Staphylococcus; Streptococcus (agalacfae, pyogenes) eEnterococcus(E.faecalis,E.faecium)
AeróbiosGram-nega>vos:E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus, Serrafa ePseudomonasaeruginosa
Anaeróbios:Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens,Bacteroides,Fusobacterium
Agentesinfecciosos
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Dificuldadenoreconhecimento…
• CritériosdeSIRS:NÃOsãodefinidosparagestantes;alteracõesfisiológicas“simulam”sinaisdeSIRS…
v AumentodaTemperaturaduranteoparto:12%demulheresapresentaramfebre>38Cdevidoanestesiaepidural(GONEN,2000).
v FC(20-25%dobasal;aumentododébitocardíaco)eFR(menorvolumecorrente)aumentadas;
v Leucocitosefisiológica;
SIRS-Febre>38ºCouhipotermia<36ºC;2.FC>90bpm;3.FR>20irpm4.leucócitos>12.000ou<4.000ou>10%B
Poucosestudossobresepsematerna;
CritériosSIRSnãoajustado
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EARLYGOAL-DIRECTEDTHERAPYTratamentoprecoceguiadopormetas
Pacoteparaasprimeirasseishorasdetratamento;
METAS:Pressãovenosacentral(PVC):10a12mmHg;Pressãoarterialmédia:≥65mmHg;Débitourinário:≥0,5mL/kg/hSaturaçãovenosadeO2(veiacavasuperior):≥70%.
CAMPANHA SOBREVIVENDO A SEPSE
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Pacote 3 horas Apósreconhecimentodasepsegraveechoque
1.Coletarculturasantesdeiniciaroanfbiófco.
2.Coletarlactatosérico;
3.AdministraranRbióRcosematé1hora;
4.Iniciarreposicãovolêmica20mL/kgcomsoluçãoisotônica;
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Kumar A, et al. Crit Care Med 2006;34(6):1593
Administraçãoprecocereduzmortalidade.Cadahoradeatrasoaumenta7,6%mortalidade.
Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of
survival in human septic shock
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Pacote de 6 horas Apósreconhecimentodasepsegraveechoque
• Iniciarvasopressores(noradrenalina)senãohouverrespostaaressuscitaçãovolêmica;
• Choquesépfcooulactatoinicial>4mmol–monitoraraPVC(alvode10-12mmHg)eSaturaçãovenosacentral>70%;
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Aspectosimportantes…ü Confirmarofoco:avaliarnecessidadedeintervençãocirúrgica(recomendadoqueaintervençãosejaamenosinvasivapossível)Corioamnionite-opartomaisprecocepossível,independentedaidadegestacional.Viadepartoédedeterminaçãoobstétrica;Opartonãoéindicadoparafinsterapêufcosseofocoinfecciosonãoforagestação.
• Melhormomentoparaoparto??
Manejodainfecção
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Inclusão:SIRS
Focoinfeccioso
Manejoinicial
SEPSEGRAVE:disfunçãoorgânica
+
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ProtocolodeSepsePA-2016
7MesessemadmissãonaUTIdepacienteemchoquesép>co
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Avaliaçãoprotocolosepse-INFECTOLOGIA
28
13
Localdoiníciodoprotocolo
PA
ALA
41 pacientes internadas avaliadas
Seguimentodedoismeses.
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Classificação
1
36
4 sepse
infeçcãonãocomplicada
nãoinfeccioso
Reclassificação de após inclusão no protocolo
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Condiçãoobstétrica
Classificação de pacientes internadas
22
18
1
gestante
puérpera
nãogestante
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Focosinfecciososmaisprevalentes
32
76
32
5
2 2
0123456789
10
FocoInfeccioso
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ü Sepseduranteagestaçãoéumeventodramáfco!
ü Asalteraçõesfisiológicasdagestaçãopodemmascararoumesmoagravaroquadro.
ü Reconhecimentoetratamentoprecocesãofundamentais–tempoécrífcoeaintervençãoprecocereduzmortalidadeemorbidadematernaefetal.
• Estabelecerprotocolos!
Conclusões…reduzindomortalidade!!