Download - Serebral metabolizma
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
II.ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
ŞEF.Dr.ECDER ÖZENÇ
POSTOP GRADE I VE GRADE II
İNTRAKRANİAL ANEVRİZMALARIN
DEKSMEDETOMİDİN İLE TAKİBİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr.Selma San
İSTANBUL-2005
1
İÇİNDEKİLER
1.GİRİŞ VE AMAÇLAR 1
2.GENEL BİLGİLER 2
2.1. Serebral Fizyoloji 2
2.2. Serebral Vasküler Cerrahide Anestezi 13
2.3. Subaraknoid Hemoraji (Sah) 27
2.4. Otonom Sinir Sistemi Ve Anestezi 33
2.5. Dexmedetomidin 45
3. MATERYAL VE METOD 53
3.1. Temel Olarak Çalışma Yapısı Ve Planı 53
3.2 Çalışmada Seçilecek Popülasyon 53
3.3. Çalışma Planı 54
3.4. Verilerin Değerlendirilmesi 55
4. BULGULAR 56
4.1. Hemodinamik Etkiler 57
4.2. İCU Ve PACU’da Takip Edilen Hastaların Laboratuvar Takipleri 62
5. TARTIŞMA 66
6. SONUÇ 72
7. ÖZET 73
8. KAYNAKLAR 74
2
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca daha iyi yetişebilmemiz için bilgi ve
deneyimlerini bizden esirgemeyen değerli klinik şefimiz Uz.Dr.Ecder Özenç’e
saygılarımı ve teşekkürlerimi sunarım.
Tezimin hazırlanması için bana yardımlarını eksik etmeyen, tüm eğitim
sürem boyunca tecrübelerinden faydalandığım Uz.Dr.Pınar Yavaşca’ya, tezimin
hazırlığı süresince bana desteklerini esirgemeyen Nöroşirürji Kliniği doktor,
hemşire ve servis personellerine, laboratuvar desteği için Biyokimya Kliniğin’de
Uz.Dr.Hatice Seval’e teşekkürlerimi,
I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Şefi Uz.Dr.Gülşen Biçan’a,
birlikte çalıştığım tüm kliniğimiz uzmanlarına, asitan doktor arkadaşlarıma
anestezi teknisyenlerine, ameliyathane ve yoğun bakım ünitesi hemşirelerine ve
personellerine, sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Beni yetiştiren aileme, hayatımın büyük bir kısmını paylaştığım bana
desteğini hiç esirgemeyen eşim Op.Dr.Turhan San’a en derin saygı ve sevgilerimi
sunarım.
Dr.Selma San
3
1. GİRİŞ VE AMAÇLAR
İntrakranial anevrizma ameliyatlarından sonra postop dönemde
hemodinamik stabilite sağlanması büyük önem taşımaktadır. Tüm cerrahi
girişimler sonrasında olduğu gibi bu ameliyatlardan sonra da hastalar uğradıkları
fiziksel travmaya bağlı olarak anksiyete ve ağrı nedeniyle artan katekolamin ve
diğer stres hormonları neticesinde hemodinamik instabilite gösterebilirler. Bu
dönemde uygulanacak iyi bir sedasyon ve analjezi intrakranial anevrizma
operasyonlarının başarısını arttıracaktır.
Dexmedetomidine, CNS’deki α2 adrenoreseptörler üzerinde anestezik,
analjezik, hipnotik ve sedatif etki gösteren potent bir α2 adrenoreseptör agonistidir.Kardiak out-put, kan basıncı, kalp hızı ve katekolamin serbestleşmesi üzerindeki
etkisi ile sedasyon ve analjezi meydana getirir.
Yoğun bakım hastalarında sedasyona yaklaşım son yıllarda önemli
ölçüde değişim göstermiştir.1 Yeni mekanik ventilasyon destek metotları ve klinikuygulama şemaları, uyandırılabilirliğin yanı sıra sakinlik ve gevşeme sağlayan
sedasyon için bir tercih oluşturulmasına yardım etmiştir. Bunların tümü, hastalarınyoğun bakımda yaşayabilecekleri her türlü ajitasyon, anksiyete ve ağrının daha iyi
şekilde tedavi edilmesini kolaylaştırmalıdır.2-4
Bu değişikliklere rağmen sedasyon, yoğun bakım ortamındaki hastalar
için tedavinin önemli bir parçası olmaya devam etmiştir3 (özellikle ameliyata
alınanlar ile sedatif ve analjezik ajanların sağlayacağı sakinliğe ve ağrının
giderilmesine gereksinim duyanlar için).
Hastanemiz Nöroşirürji Kliniğinde opere edilen SAH World Federation
of Neurologic Surgeons (WFNS) Skala Grade’lendirilmesine göre Grade I ve
Grade II İnrakranial anevrizmaların (Tablo:2) postop dönemde hemodinamik
stabilite yönünden takip edilerek postop dönemde stres yanıtı kontrol altına almak
amacıyla uygulanan Dexmedetomidine’nin etkinliği değerlendirmeyi amaçladık.
4
2. GENEL BİLGİLER
SEREBRAL FİZYOLOJİ
Anestezik ajanlar santral sinir sisteminde doza bağımlı ve reversibl
değişikliklere neden olurlar. Serebral fonksiyonda anestezik ajanlara bağlı bu
değişiklikler serebral fizyolojinin serebral kan akımı, serebral metabolik hız ve
elektrofizyolojik fonksiyonları gibi bileşenlerine etkilerinden dolayıdır. Bu
nedenle serebral fizyoloji hem anestezi uygulaması hem de yoğun bakım hasta
yönetiminde çok önemlidir.
2.1.1. Sinaptik iletim
Bir nöronun (presinaptik nöron) ikinci bir nöronda (postsinaptik nöron)
membran potansiyelini etkilemesi ve böylece aksiyon potansiyeli oluşturmasıdır.
Nöronların akson terminalleri içlerinde nörotransmitter bulunan veziküller içerir.
Terminal akson depolarize olduğunda voltaj duyarlı Ca++ kanalları açılır ve Ca++
konsantrasyonu artar. Ca++ artışı sinaptik aralığa nörotransmitter salınımına neden
olur. Nörotransmitter postsinaptik nöronda spesifik reseptörlere bağlanır.4
2.1.2. Nörotransmitterler:
2.1.2.A. Glutamat santral sinir sisteminde major eksitatör
nörotransmitterdir. Aktivasyonu ile nöronlar depolarize olur, oluşan aksiyon
potansiyeli sayısı artar. 3 ana iyonotropik glutamat reseptörü vardır:
1. α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol-propiyonik asit (AMPA)
2. Kainat
3. n-metil-d-aspartik asit(NMDA).5
2.1.2.B. AMPA ve kainat reseptörleri: Na+ ve K+ geçişine izin
5
veren iyon kanallarına sahiptirler. NMDA reseptör kanalları ise nöronlar
depolarize iken ve Na+, K+, Ca++’a geçirgen iken aktive olurlar. NMDA
aktivasyonu öğrenme ve hafızanın hücresel korrelatları olabilecek uzun dönemli
değişiklikler ile ilişkilidir.4-5
2.1.2.C. Metabotropik reseptörler: glutamat ile aktive olabilirler.
Bu reseptörler GTP bağlayan proteinler (G proteinleri) aracılığı ile oynayarak iyon
kanallarını veye sekonder mesajcı yolakları etkilerler.(örneğin c-AMP, IP3)
Sekonder mesajcı yolaklar da iyon kondüktansını, hücresel Ca++ düzeylerini ve
diğer biyokimyasal değişiklikleri etkilerler.5
2.1.2.D. GABA ve glisin santral sinir sisteminde major inhibitör
nörotransmitterlerdir. Aktivasyonları nöronları hiperpolarize eder ve oluşan
aksiyon potansiyel sayısını azaltır. İki tip GABA reseptörü vardır. GABAA
reseptörü GABA bağlanması ile açılan bir Cl- kanalı içerir. Bu aktivite
benzodiazepinler ve barbituratlar tarafından kuvvetlendirilir. GABAB reseptörü ise
K+veya Ca++ kanallarının açılması için sekonder mesajcı rolü oynar. Glisin ise
spinal kordda major inhibitör nörotransmitterdir.4-6
Hücresel nörofizyoloji için gereken iyon konsantrasyonu aktif transport ile
sağlanır ve enerji gerektiren bir olaydır.
6
2.1.3. SEREBRAL DOLAŞIM
2.1.3.A. Serebral vasküler anatomi
Şekil 1: Beynin arteriyel dolaşımı
Beyin subklavian arterin dalı olan bir çift vertebral arter ve solda aorttan
sağda innominate arterden ayrılan bir çift karotid arteriyle beslenir. Vertebral
arterler foramen magnumdan kranium içine girdikten sonra ponsun kaudal
kenarında birleşerek baziller arteri ve posterior kominikan arteri oluşturur.
Serebellum, pons ve medullar bölgeleri kanlandırır. İnternal karotid arter
kraniuma karotid foramenlerden girer, anterior serebral arter ve oftalmik arter
dallarını verir. Anterior kominikan arter 2 anterior serebral arteri birleştirir.
Beynin kan akımını sağlamada karotid arterin katkısı vertebrabaziller akıma göre
birkaç mislidir. Karotid ve baziller arterler kafa kaidesinde Willus halkasını
oluşturur. Willus halkasının en büyük üç damarı anterior, posterior, middle
serebral arterler serebral korteksin kan akımını sağlar.6
2.1.3.B. KAN-BEYİN BARİYERİ (KBB)
KBB beyin dokusunu sistemik sirkülasyondan ayırarak, protein ve polar
bileşiklerin beyin dokusuna girmesine engel olur. Böylece beynin kendi iç atmos-
ferinde hassas regülasyon sağlar. KBB anatomik ve metabolik kompenentlerden
oluşmuştur. Serebrovasküler endotel hücreleri, periferik vasküler endotelden farklı
7
olarak birbirlerine çok sıkı bağlanmıştır. Periferik vasküler endotel hücre-leri
arasında görülen pencereler serebral endotel hücreler arasında yoktur. Bu
özelliklerinden dolayı büyük moleküller beyine giremez. Anatomik bariyer
dışında serebral endotel hücrelerinde sentez edilen MAO (Mono amino oksidaz),
COMT (Katekolamin metil transferaz) gibi enzimler katekolaminleri yıkarak bu
maddelerin beyne girişini ve santral sinir sistemi üzerindeki etkisini engeller.10
2.1.3.C. SEREBRAL KAN AKIMI
Normal erişkin beyni 1400 gr civarındadır. Uyanık bir kimsede serebral
kan akımı 50ml/100gr/dk.dır. Beyin vücut ağırlığının %2’sini oluşturmasına rağ-
men kardiak output’un %12-15’ini alır. Bu beynin yüksek metabolik hıza sahip
olduğunu gösterir. İstirahatte beyin 3,5 ml/100gr/dk O2 tüketir. Tüm beynin O2
tüketimi 14x3,5=49ml/dk’dır. Buda tüm vücut O2 kullanımının %20’si demektir.7
Normal serebral fizyolojik değerlerSerebral kan akımı 45-55 ml/100gr/dkSerebral metabolik hız 3-3,5 ml/100gr/dkİntrakranial basınç 8-12 mmHg
Genelde serebral kan akımı ile serebral metabolizma arasında sıkı bir
uyum vardır. Beynin hücrelerinde de O2 tüketimi heterojendir. Glial hücreler beyin
volümünün yaklaşık yarısını oluşturmasına rağmen O2 tüketimi nöronlara göre
oldukça azdır. Serebral korteksi oluşturan gri cevher nöronların fazlalığı nedeniyle
kan akımı ve O2 tüketiminde beyaz cevhere göre 4 kat fazladır.10
Serebral kan akımı 20-25ml/100gr/dk olduğunda kandan O2
ekstraksiyonu artarak O2 temini sürdürülür. 20ml/100gr/dk altında iskemi,
10ml/100gr/dk altında hücre ölümü görülür.
2.1.3.D. SEREBRAL KAN AKIMININ REGÜLASYONU
1.Biokimyasal regülasyon
a. Serebral metabolizma: Nöronal aktivitenin artması beyin
metabolizma artışına o da serebral kan akımı artışına neden olur (Şekil 2).
8
Epileptik nöbetlerde metabolik hızın arttığı, hipotermi ve anestezi uygulamasında
metabolik hızın azaldığı ve buna paralel olarak serebral kan akımının azaldığı
çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.8
Şekil 2
Adenozin, nitrik oksit, H+ ve K+ iyonları serebral kan akımı-serebral
metabolizma ilşikisinde en önemli mediatörlerdir (Şekil 3).5
Şekil 3
Adenozin: Büyük serebral arterlerin ve pial arteriollerin major ve
potent dilatatörüdür. Adenozin ile damar düz kaslarının relaksasyonu c-AMP ile
ilişkilidir, adenozin verilmesi ile serebral kan akımı artar. Adenozin adenozin
nükleotitlerinin defosforilizasyonu sonucu oluşan metabolik aktivite ürünü
olduğundan akım-metabolizma ilişkisindeki rolü kesindir. Metabolizma artışı ile
hücrelerde ve ekstrasellular alanda adenozin artışı serebral arterlerde
vasodilatasyona neden olur.4-5
Nitrik oksit: Nitrik oksit çeşitli biokimyasal süreçlerde moleküler
mesajcı olarak görev almaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda serebral
sirkülasyonda önemli rol oynadığına dair kanıtlar artmıştır. NO L-arginin’den
nitrik oksit sentetaz enzimi ile sentez edilir. NO kolay diffüze olan, kısa yarı
ömürlü, yüksek derecede reaktif bir moleküldür. Bu nedenle araştırmaların
çoğunda NO’in santral sinir sistemine etkilerini incelemede NOS inhibitörleri
9
Serebral metabolizma
Coma Awake Seizure
CerebralBlood Flow
Increasing Oxygen Consumption
kullanılmıştır. Deneysel çalışmalarda intravenöz NOS inhibitörleri uygulanması
ile serebral kan akımının azaldığı gösterilmiştir. NO serebral damarlar üzerine
vasodilatatör etkilidir. Yine bu çalışmalarda NOS inhibitörleri ile SKA azalması
serebral O2 tüketimi veya glukoz tüketimi ile ilişkili bulunmamıştır. Bu da bize
NO’in istirahatte SKA için önemli bir mediatör olduğunu göstermektedir.7-10
H+ ve K+ iyonları: H+ iyonunun perivasküler konsantrasyonu lokal
enerji metabolizmasının direkt fonksiyonunu gösterir. Ekstravasküler H+ iyonu
serebral vasküler resistansı azaltır, ve SKA’nı arttırır. Bu etki perivasküler pH
değişimi ile ortaya çıkar. Nöronal aktivite artışı CO2 üretimi ile birliktedir. CO2 su
varlığında HCO3 ve H+ iyonuna dönüşür.10
CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+
H+ iyon konsantrasyonu ve pH arasında ters orantı vardır. pH’da azalma arterial
çapta artma (vasodilatasyon ) ile sonuçlanır.
Ekstrasellüler K+ konsantrasyonunda artış serebrovasküler tonus üzerinde
etkilidir. K+ iyonu aktif nöronlardan salınır ve astrositler üzerinden serebral
damarlara ulaşırlar. Nöronal aktivite sırasında lokal K+ konsantrasyonunda hafif
artış lokal SKA artışına neden olarak pial arteriollerde dilatasyonu indükler.8
Serebral metabolizma santral sinir sisteminin fonksiyonel durumu
(istirahat, aktivite), anestezik ajanlar, vücut ısısı gibi faktörlerden etkilenir.
Fonksiyonel durum: Serebral metabolik hız uykuda ve istirahatte
azalırken duyusal ve motor aktivitede, konvülziyonda artar.
Anestezik ajanlar: Genel olarak ketamin dışında tüm ajanlar serebral
metabolik hızı azaltırlar. Anestezik ajanlar artan plazma konsantrasyonları
progresif EEG aktivite supresyonuna ve serebral metabolik hızda azalmaya neden
olurlar. Serebral metabolizmanın hücresel bütünlüğü için gerekli bileşeni
anestezik ajanlardan etkilenmez, değişmez.9
10
Vücut ısısı: Serebral metabolik hız vücut ısısında her 10C azalmada %
6-7 oranında azalır. Bazı anestezik ajanlarda (tiopental) olduğu gibi 200C
hipotermide EEG izoelektrik hattadır. Anestezik ajanların aksine 200C altına vücut
ısısı düştüğünde serebral metabolik hızda düşme devam eder. Hipotermi hem
elektrofizyolojik fonksiyonlar hem de hücresel bütünlük için gerekli enerji
ihtiyacını orantısal olarak düşürür. Serebral metabolik hız 180C’de normotermik
değerin %10’undan daha azdır ve total sikülatuar arrestte serebral toleransa
sahiptir. Klinikte 15-180C’de derin hipotermi ile total sirkuletuar arrestte serebral
korunma 60dk. kadardır.4
Hiperterminin serebral fizyolojiye etkisi hipoterminin tam zıttıdır. 37-
420C’de SKA ve serebral metabolik hız artar. 420C’nin üzerinde ise hiperterminin
toksik eşiği aşıldığından protein degradasyonu nedeniyle serebral metabolik hız
dramatik olarak düşer.4-10
b. PaCO2, pH: CO2 serebrovasküler resistans ve SKA’nın potent
modülatörüdür. Serebral kan akımı PaCO2 ile değişir. PaCO2’de düşme serebral
kan akımında azalmaya, PaCO2’de artma serebral kan akımında artmaya neden
olur. PaCO2 20-80 mmHg ise serebral kan akımında oluşan değişiklikler lineerdir.
PaCO2’de 1 mmHg’lık değişiklik serebral kan akımında %2’lik bir değişmeye
neden olur.Bu limitlerin altında ve üstünde PCO2 değişikliklerine serebral kan
akımı cevabı azalır.4-6
PCO2 25mmHg’a düştüğünde serebral kan akımı 20-25ml/100gr/dk’ya dü
şer. PCO2 25mmHg altına düşerse serebral kan akımında fazla bir azalma olmaz.
PCO2 60-100mmHg arasında ise serebral kan akımında artma olmaz.7
Kan basıncı PaCO2 değişiklikleri serebral kan akımının verdiği cevabı
etkileyebilir. Kan basıncı düşükse serebral kan akımının CO2’e verdiği cevap
azalır.6
Şekil 4
CO2’in serebral motor tonusu etkileyerek serebral kan akımını arttırdığı,
bunu indirekt olarak perivasküler ektrasellüler sıvının pH’sını değiştirerek yaptığı
ve NO-c-GMP yolağını içerdiği kabul edilir. CO2 serebrovasküler endotelden
11
PCO2
SKA•
0 80400
50
100
6020
Cer
ebr
al
Blo
od
F
low
(ml/
min
10
0g)
serbestce diffüze olduğundan PaCO2 değişikliğinden hemen sonra pH ve SKA
değişimi görülür (şekil:4).7-9
c. PaO2: CO2’in aksine PaO2’un serebral kan akımına etkisi azdır. 60-
300 mmHg arası PaO2 değerleri SKA’na minimal etkili iken 60 mmHg altına
düşüldüğünde SKA hızla yükselir.
Şekil 5
Hafif hipoksemide (Pa02=60 mmHg) kan akımı 2 kat artar. Hiperokside
ise serebral kan akımı azalır. Şiddetli hıpokside ise maksimal vasodilatasyon
görülür. Hipoksi sırasındaki serebral vasodilatasyonun mekanizması tam olarak
açıklanamamıştır. Bu dilatasyon kısmen damarların intrensik özelliğinden kısmen
de adenozin, pH, prostaglandinler ve eksitatör aminoasitlere bağlı ortaya
çıkabilir.7-8
d. Vazoaktif ilaçların serebral kan akımına etkisi:Nitroprussid, nitrogliserin ve kalsiyum kanal blokerleri gibi hipotansiyon yapan
ilaçların büyük kısmının serebral vazodilatasyon ve serebral kan akımını arttırdığı
belirtilmektedir.10
e. Yaş: Çocukluk döneminden erişkine doğru SKA ve serebral
metabolik hızda progresif azalma görülmektedir. Bu yaşlanma ile birlikte görülen
ilerleyen nöronal hasarı yansıtmaktadır.4
12
Arterial pCO2 (mmHg)
PaO2
SKA
Cer
ebra
l B
loo
dF
low
(m
l/m
in
100g
)
Arterial pO2 (mmHg)
0 2001000
50
100
f. Hematokrit (Kan viskositesi): Hematokrit kan viskositesinin,
kan viskositesi de vasküler resistansın en önemli belirleyicisidir. Hematokrit ile
serebral kan akımı arasında ters ilişki vardır.Hematokrit azaldığında serebral kan
akımı artar, hematokrit arttığında ise serebral kan akımı azalır. Mikrosirkülatuar
seviyede yeterli akım için hematokritin azaltılması, dolayısıyla vizkositenin
azaltılması gerekir. Sağlıklı insanlarda hemotokrit %33-45 arasında değişirken bu
değişim SKA’ında sadece çok önemsiz bir değişime neden olur. %33’ün altındaki
hemotokrit değerlerinde SKA artışı ve SVR azalması anlamlıdır. Bu sadece
viskosite azalmasına sekonder değil aynı zamanda kanın O2 taşıma kapasitesinde
azalmaya da bağlıdır. Fokal serebral iskemide %30-34 hemotokrit değeri optimal
O2 sunumu ve viskosite için uygundur.7
2. Miyojenik regülasyon (otoregülasyon)
a. Otoregülasyon geniş ortalama arteriel kan basıncı aralığında
SKA’ını sabit tutmak için serebral dolaşımın intrinsik kapasitesidir. Normal
otoregülasyon limiti 50-150 mmHg arasıdır. Bu sınırların altında ve üstünde SKA
kan basıncına bağımlı ve serebral perfüzyon basıncı ile lineer olarak değişir.5
b. Serebral perfüzyon basıncı ortalama arter basıncı ile
intrakranial venöz basınç arasındaki fark olup serebravasküler yatakta kan akımını
sağlayan gücü temsil eder. Venöz basınç ile intrakranial basınç değerleri birbirine
çok yakın olduğundan;
SPB=OAB-KiB
olarak tanımlanır.7 Normal değeri 80-100 mmHg’dır. Serebral perfüzyon basıncı
düştüğünde serebral damarlarda vazodilatasyan, serebral perfüzyon basıncı
yükseldiğinde ise vazokonstriksiyon oluşarak serebral kan akımının sabit kalması
sağlanır. Buna serebral otoregülasyon denir. Serebral otoregülasyon pek çok
faktörden etkilenebilir. Kafa travması, subaraknoid kanama, serebral hipoksi ve
iskemi otoregülasyonu azaltıp ortadan kaldırabilir. Hipotermi ve anestezik ilaçlar
doza bağlı olarak otoregülasyonu inhibe edebilirler.8
Şekil 6
13
Serebral otoregülasyon
Cerebra l
Blood
FlowAutoregulatory
Cerebral Hypoxia
HeadachesBBB disruption
Edema
Normotansif kişilerde OAB 50-150mmHg arasında olduğunda
otoregülasyonla serebral kan akımı önemli değişiklik olmaksızın sürdürülür.
Ancak bu limitlerin üstünde ve altında serebral kan akımı basınca bağımlı hale
gelir ve serebral perfüzyon basıncıyla lineer değişir.8
c. Anestezik ajanların otoregülasyon üzerine etkileri:Volatil anesteziklerin doza bağlı olarak otoregülasyonu bozduğu, intravenöz
anestezik ajanların ise otoregülasyonu koruduğu klinik ve deneysel çalışmalarla
gösterilmiştir.8
Halotanın 0,5-1,5 MAC, desfluran ve sevofluranın 1,5-2,0 MAC,
isofluranın 1,5 MAC değerlerinde serebral otoregülasyonu bozduğu, halotanın ise
diğer volatil anestezik ajanlara göre serebral otoregülasyon inhibisyonunda daha
potent olduğu bildirilmiştir.9
Otoregülasyonun gerçek mekanizması bilinmemektedir. Serebral
vasküler düz kasların rolü olduğu düşünülmektedir. Serebral vasküler tonusta
nitrik oksit (NO), siklik guanitidin monofosfat (c-GMP), prostaglandinler ve
serbest O2 radikallerinin bu değişikliğe neden olabileceği ileri sürülmüştür.6
3.Nöronal regülasyon:
Serebral damarların inervasyonu çok fazladır. İnervasyondaki bu
zenginliğe rağmen bu sinirlerin anatomik orijini ve fonksiyonları hakkında yeterli
ve açıklayıcı bilgi azdır. Adrenerjik, kolinerjik, seratonerjik ve vazoaktif intestinal
pepditler (VİP) intrakranial ve ekstrakranial orijinli olarak serebral vaskülariteyi
etkiler.7
14
Mean Arter ia l Pressure (mmHg)
0 200100
Range
Şekil 7: Nöronal regülasyon
Dolaşımdaki katekolaminlerin serebral kan akımı üzerinde etkisi yoktur.
Bu serebral ve sistemik sirkülasyon arasındaki en önemli farktır. Otonomik sinir-
ler serebral sirkülasyonu kontrol edemez, ancak cevaplarını modifiye edebilir.7
2.1.4. KAFA İÇİ BASINCI (KİB)
Birçok santral sinir sistemi hastalığı kafa içi basıncında kontrol
edilemeyen artışlara neden olarak ağır ve geriye dönüşü olmayan beyin hasarıyla
sonuçlanmaktadır. KİB artışının başlıca nedeni SSS hastalıkları olsada diğer
sistemik hastalıklarda da KİB artar. KİB artışı farkedilmez ise veya tedavi edilmez
ise serebral dolaşım arresti ile sonuçlanır ve beyin ölümü ortaya çıkar. Ölümle
sonuçlanan subaraknoid kanamaların hemen tümünde ve kafa travması nedeni ile
kaybedilen hastaların yarısında ölüm nedeni kontrol edilemeyen KİB artışıdır.5
Kafatası yarı kapalı bir sistemden oluşmaktadır. Foramen magnum
aracılığı ile spinal kanal ile bağlantılıdır. Normal günlük BOS üretimi 500 ml dir.
Total BOS ise erişkinde 130-150 ml kadardır. Büyük bölümü lateral ventrikülde
plexus chorioideusda sentezlenir. Absorbsiyon ise esas olarak araknoid villuslar
üzerinden duramater sinüslerine olmaktadır.5
KİB ile supratentorial BOS basıncı anlaşılmaktadır. Lateral ventrikülde
veya beyin konveksitesi üzerindeki subaraknoid alandaki BOS’un kapalı bir
bölümde cidara yaptığı basınçtır. KİB statik bir değer değil, dinamik bir değerdir.
Ekspirium sonu ortalama KİB 0-15 mmHg’dir. Öksürme ıkınma gibi durumlarda
KİB 50-80 mmHg’ye çıkabilir.6
İntrakranial komplians
İntrakranial komplians kraniumun artan basınca bağlı volüm değişikliği
yeteneğinin göstergesidir. İntrakranial kompliansın değişik fazları vardır. Düz
horizontal bölümü yüksek kompliansı yani kompansasyon fazını, dik terminal
15
bölüm düşük kompliansı yani dekompanzasyon fazını gösterir. Komplians
azalmışsa küçük intrakranial volüm artışı bile KİB de önemli artışlara neden
olmaktadır.(şekil-8)7
Şekil 8: İntrakraniyal basınç-volüm ilişkisi.11
KİB ölçüm teknikleri
Quincke’nin lumbal ponksiyonu klinik uygulamaya sokmasıyla spinal
BOS basıncı indirekt KİB ölçümü için kullanılmaya başlanılmıştır. Serebral
ventrikülden KİB ölçümü ise ilk kez Guillaume ve Janny tarafından yapılmıştır.
KİB ölçümleri günümüzde değişik teknik ve sistemlerle gerçekleştirilmektedir.
Bunların birbirinden temel farkı basınç ölçerin yerleştirilme yeriyle ilgilidir.
Epidural, subdural, intraventriküler ve intraparankimal olabilmektedir. Bu ölçüm
yöntemlerinin kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır.6
Artmış kafa içi basıncının patofizyolojisi
Kafatasını oluşturan beyin, kan ve BOS’tan hiç biri sıkıştırılabilir nitelik-
te değildir. Bu komponentlerden birinin volümünün arttığında KİB’nin artmaması
için diğer iki komponentten bir veya ikisinin volümünün azalması gerekmektedir.
(Monroe-Kellie doktrini).7
16
Kanama, hidrosefali, hipervolemi nedeni ile KİB tüm kompanzasyon
mekanizmalarının tükenmesiyle hızla artmaktadır. Bu genelde serebral kan
volümü ve BOS’un kraniospinal kaymaları ile olmaktadır. Bu kayma sonucu beyin
sapı foramen magnumda sıkışırsa solunum ve dolaşım arresti gelişebilir. Tedavi
edilmeyen kontrolsüz KİB artışı geri dönüşümsüz beyin sapı hasarına ve beyin
ölümüne neden olur. KİB artışına bağlı olarak serebral perfüzyon basıncıda
azalacaktır. Yetersiz serebral kan akımına bağlı olarak hipoksemi ve sonuçta KİB
artışı belirginleşecektir.7
2.2. SEREBRAL VASKÜLER CERRAHİDE ANESTEZİ
Hastalarda; serebral iskemi, intraserebral kanama ve artmış intrakranial
basınca ait semptom ve bulgular görülebilmektedir. Hastaya ait faktörlerdeki bu
değişkenliklere rağmen serebrovasküler hastalıklarda belli anestezi prensipleri
sözkonusudur. Bunlar:
Yeterli serebral kan akımı sağlanması
Optimum serebral perfüzyon basıncı sağlanması
Serebral iskemi riskinin azaltılması
Serebral hiperperfüzyondan kaçınılması11
2.2.1.SEREBRAL ANEVRİZMALARDA ANESTEZİPRENSİPLERİ:
Son yıllarda nöroanestezideki gelişmelerin yanısıra mikrocerrahi
aletlerinin, mikroskopların kullanıma girmesi, nöroradyolojideki gelişmeler ve
özellikle anevrizma cerrahisi ile ilgilenen merkezlerin kurulması bu alanda önemli
gelişmelere katkıda bulunmuştur. Ancak 1990 yılında Kasseil ve arkadaşları
tarafından yayınlanan geniş çaplı bir çalışmada cerrahi mortalitenin %26 gibi
yüksek bir oranda olduğu ortaya çıkmıştır.12
Mortalite ve morbiditenin en sık nedenleri:
17
Vazospazm
İlk kanamanın direkt etkisi (Masif subaraknoid, subdural veya intraserebral
kanama)
Yeniden kanama (Rebleeding)
Cerrahi komplikasyonlardır
Başarılı bir anestetik yaklaşım için hastanın öyküsü, hastalığın
patofizyolojisi ve cerrahi sırasındaki gereksinimler çok iyi bilinmelidir.
Preoperatif değerlendirme
Hastanın değerlendirilmesindeki basamaklar:
Bilgisayarlı beyin tomografisi ve anjiogramlar ile hastanın intrakranial
patolojisinin değerlendirilmesi
Mümkünse intrakranial basınç ve transkranial doppler ultrasonografi
monitörizasyonu
Diğer sistemik fonksiyonların değerlendirilmesi
Cerrah ile pozisyon ve özel monitörizasyon gereksinimlerinin
değerlendirilmesi
Hastanın mevcut biyokimyasal ve fizyolojik bozukluklarının düzeltilmesi
Anestezi planının yapılması
Hastanın nörolojik durumunun ve subaraknoid kanamanın (SAH) klinik
olarak derecelendirilmesi: İlk kez 1956’da Bottereli ve arkadaşları
18
tarafından önerilen derecelendirme, daha sonra 1968 yılında Hunt ve Hess
tarafindan modifiye edilmiş (Tablo 1) ve son olarak 1988 yılında Dünya
Nörolojik Cerrahlar Federasyonu (World Federation of Neurologic
Surgeons (WFNS)) tarafından Glasgow Koma Skalasına uyarlanmıştır
(Tablo 2).
Tablo 1: SAH’tan sonra klinik derecelendirmenin
Hunt-Hess modifikasyonu 13-14
DereceMortalite
(%)0 Rüptüre olmamış anevrizma 0-2
1Asemptomatik veya minimal başağrısı, hafif ense
sertliği0-5
2Orta-ciddi başağrısı, ense sertliği var, kranial sinir
paralizisi dışında nörolojik defisit yok2-10
3 Uykuya meyil, konfüzyon veya hafif fokal defisit 10-15
4Stupor, orta-ciddi hemiparezi, muhtemel erken
deserebrasyon rijiditesi, vejetatif bozukluklar60-70
5 Derin koma, deserebrasyon rijiditesi 70-100
Tablo 2: WFNS SAH Skalası
WFNS GRADE GKS* PUANIMAJÖR FOKAL
DEFİSİT**0*** - -
1 15 Yok2 13-14 Yok3 13-14 Var4 7-12 Var ya da yok5 3-6 Var ya da yok
*GSK: Glaskow Koma Skalası
**afazi ve/veya hemiparezi ya da hemipleji
***intakt anevrizma
Cerrahi morbidite ve mortalite her ne kadar değişik merkezler de farklı
olarak bildirilmişse de, I. ve II. derecedeki hastaların prognozunun daha iyi olması
beklenir. Klinik derece arttıkça vazospazm, intrakranial basınç artışı, serebral
otoregülasyonun bozulması ve hipokapniye serebrovasküler cevapta bozukluk
olasılığı da artmaktadır. Kardiak aritmiler ve miyokardial disfonksiyon da
prognozu kötü yönde etkiler.11
19
2.2.2. SAH ‘da kliniği etkileyebilecek faktörler
İntrakranial Basınç (İKB): Subaraknoid kanamadan sonra intrakranial
basınç hızla artar ve sistemik kan basıncı düzeylerine gelebilir. Bu fazın birkaç
dakika sürdüğü ve rüptüre olan anevrizmadan kan kaybını kısıtladığı düşünülmek-
tedir.15 Anevrizmanın tekrarlayan rüptürlerinde pıhtının kitle etkisi, serebral ödem
veya aquaduct tıkanması sonucu hidrosefali gelişmesi ile İKB daha da artar .16
Hipovolemi ile birlikte İKB artışı, gecikmiş serebral iskemi ve infarkt
olasılığını artırır. Vazospazmda İKB’da artışa neden olur.17 Serebral kan akımının
(SKA) azalması ile distal damarlarda vazodilatasyon olur ve serebral kan hacmi
artar. İKB artışına katkıda bulunan diğer faktörler intraserebral ve intraventriküler
hematomdur.11
İKB, subaraknoid kanamanın klinik derecesi ile korelasyon gösterir.17
Düşük derecedeki hastalarda genellikle normaldir. Ancak normal İKB, normal
intrakranial kompliansın göstergesi değildir. İKB’ın hızla normale düşürülmesi de
önerilmemektedir. Çünkü, transmural basınç gradientinin hızla artması daha fazla
kanamaya neden olabilir. Serebral perfüzyon basıncının 60-80mmHg arasında
tutulması uygun olabilir.11
Otoregülasyonun bozulması ve CQ reaktivitesi: SAH’da, genellikle
hastaların SKA ve serebral metabolik hızı azalmıştır. Aynı zamanda vazospazm
da gelişirse serebral kan volümü artar. Bu hastalarda kanamanın derecesi ve
vazospazm gelişmesi ile bağımlı olarak otoregülasyon da bozulur.11
SAH’da nörolojik defisit gelişmesinin kan basıncı düşüşü ile ilişkili
olduğu birçok çalışma ile gösterilmiştir. Anesteziyoloğun burada dikkat etmesi
gereken husus serebral perfüzyon basıncını alt limitten aşağı düşürmemesidir. Bu
da operasyon sırasında istemli hipotansiyon uygulaması için relatif bir
kontrendikasyon oluşturur.11
SAH’ da hiperventilasyona serebrovasküler yanıt genellikle korunur. Bu
nedenle hiperventilasyon, perioperatif dönemde serebral kan akımı ve serebral kan
20
hacminin azaltılmasında etkindir. Ancak operatif sahanın rahatlatılması için
önerilen hipokapni serebral hipoperfüzyona neden olabileceğinden mümkün
olduğunca kaçınılmalıdır.18-19
İntravasküler volüm ve hiponatremi: SAH’ların %36-100’ünde
klinik derece ile doğru orantılı hipovolemi mevcuttur.20 Birçok nedene bağlı
olabilir. Bunların bazıları; yatak istirahati, supin diürezis, negatif nitrojen dengesi,
azalmış eritropoez ve iatrojenik kan kaybıdır. Hipovolemi, serebral iskemi ve
infarkta neden olabileceği gibi vazospazm riskini de artırabilir.
Hipovolemi ile birlikte sıklıkla hiponatremi de görülmektedir. Bunun
nedeni olarak uygunsuz ADH sekresyonu ileri sürüldüyse de son çalışmalar bunu
desteklememektedir. Hiponatreminin hidrosefali sonucu serebral ventri kül lerdeki
distansiyona bağlı olarak hipotalamustan atrial natriüretik faktörlerin salınmasına
bağlı olduğu düşünülmektedir.22 Bu hastalarda sıvı kısıtlaması yerine normal salin,
dirençli vakalarda ise hipertonik salin verilmesi önerilmektedir. Vazospazm riski
olan hastalarda ise volüm yüklenmesi ve istemli hipertansiyon uygulanması
önerilmektedir.
SAH’da gelişebilecek diğer elektrolit dengesi bozuklukları da hipokalemi
ve hipokalsemidir.
Kardiak etkiler: SAH’ların %50-l00’ünde benign ya da hayatı tehdit
edecek EKG değişiklikleri gözlenmektedir. Bu değişiklikler ritm bozuklukları ya
da EKG morfolojisi değişiklikleri olarak izlenebilir:
Ritm bozuklukları Morfolojik değişiklikler Sinüs bradikardisi T negatifliği
Sinüs taşikardisi ST depresyonu
Atrioventriküler dissosiasyon U dalgası
Ventriküler taşikardi Uzamış QT aralığı
Ventriküler fibrilasyon Q dalgası
Elektrolit dengesi bozuklukları da bu değişikliklere katkıda
21
bulunabilmektedirler.
Ekokardiografik çalışmalar sonucunda EKG değişiklikleri ile myokardial
disfonksiyon arasında bir ilişki gösterilememiştir. Ancak myokardial disfonksiyon
nörolojik hasarın derecesi ile ilişkilidir.23 SAH sonucu gelişen EKG değişiklikleri
sempatik sistem hiperreaktivitesi ve artmış katekolamin düzeyleri ile ilişkilidir.
Bazı hastalarda myokardial bir patoloji olmayabilmektedir. Ancak bunun, şüpheli
hastalarda myokardial enzimlerlede desteklenmesi gerekir. Kardiak değişikliklerin
nörolojik hasarın ciddiyetini göstermeleri ve perioperatif morbidite ve mortaliteyi
etkilememeleri nedeniyle, EKG değişikliklerinin operasyon kararında etkili
olmamaları gerekir. Ancak invaziv monitönzasyon bu hastalarda gerekli olabilir.
Respiratuar değişiklikler: Pulmoner komplikasyonlar, SAH’nın
mortalitesi en yüksek nonnörolojik komplikasyonlarıdır. Bunlar; kardiyojenik ya
da nörojenik pulmoner ödem, pnömoni, ARDS ve pulmoner embolidir.
Cerrahinin zamanlaması: Bu konuda nöroşirurjiyenler arasında farklı
görüş ve uygulamalar mevcuttur. SAH’nın prognozu ile hastanın operasyona
alınırken mevcut SAH derecesi arasındaki korelasyon, nöroşirurjiyenleri cerra-
hinin geciktirilmesi ve akut etkilerin ortadan kalkmasından sonra anevrizmanın
kliplenmesine yöneltmiştir. Kanamadan 7-10 gün sonra gerçekleştirilen cerrahide
beyin daha yumuşak ve maniple edilebilir olmakta, ayrıca anevrizma rüptürü daha
az ortaya çıkmaktadır. Ancak bekleme döneminde yeniden kanama ile genel mor-
talite %40’a kadar çıkmıştır.24 Bu hastalarda ayrıca hipertansif hipervolemik teda-
vi yaklaşımının uygulanması da kanama riskini artırabilir. İlk 24-48 saat içinde
cerrahiyi savunanlar ise yeniden kanama riskinin ortadan kalkması, subaraknoid
mesafeden kanın temizlenerek vazospazm riskinin azalması ve daha güvenle
hipertansif hipervolemik tedavinin kul1anılabilmesi üzerinde durmaktadırlar.
Erken cerrahi girişim ile (0-3 gün) prognozun daha iyi olduğu Kuzey
Amerika’daki merkezlerin verilerinin analizinde ortaya çıkmıştır.25 Kasseli ve
arkadaşlarının çok merkezli çalışmasında ise 0-3 gün ile 10 günden sonra cerrahi
girişimin prognozları arasında fark gözlenmezken en kötü prognozun 3-7 gün
arasında cerrahi girişim uygulanan vakalarda olduğu bildirilmiştir.26
Cerrahinin erken ve geç dönemde uygulanmasının avantajları Erken Dönemde:
22
Yeniden kanamanın engellenmesiSubaraknoid bölgedeki kanama ve pıhtının temizlenmesiyle vazospazm riskinin
azalmasıTriple H tedavisiyle vazospazm gelişiminin engellenmesi ve bu tedavinin göreceli olarak
güvenli olmasıKomplikasyonlarda azalma (pnömöni, trombo emboli, elektrolit imbalansı, gastrik ülser) Hastane, YBÜ’de yatış süresi ve toplam maliyetin azalmasıHasta ve yakınlarının anksiyetesinin azalması.Geç Dönemde:Serebral ödemin azalması ya da yok olmasıyla cerrahi yaklaşımın kolaylaşmasıAnevrizmal pıhtı stabilizasyonu ile introperatif rüptür riskinin azalması ve cerrahi
diseksiyonun kolaylaşması.
Tekrar kanama (Rebleeding): Genellikle ilk hafta içinde görülür. En
sık ilk 24 saatte (%4) ortaya çıkar. Genel insidansı %11’dir. Cerrahi geciktiril-
diğinde ortaya çıkma şansı artar. Bu yaklaşımın uygulandığı merkezlerde
rebleeding için antifibrinolitik tedavi, vazospazm için Ca++ kanal blokörleri
kullanımı önerilmektedir.27
Vazospazm: Serebral iskemi ve infarkta neden olduğu için, morbidite
ve mortalitenin en önemli nedenidir. Kasseli ve arkadaşları SAH’larda genel
morbidite ve mortalitenin %13.5’inden vazospazmın sorumlu olduğunu
bildirmişlerdir. Anjiografik çalışmalarla sıklığı %19-97 olarak gözlenmişse de28,
klinik olarak önemli vazospazm insidansının %20-30 arasında olduğu
bildirilmiştir.29 Semptomatik vazospazm geliştiğinde hastaların ortalama %50’si
ölmekte veya ciddi nörolojik defısit geliştirmektedir. Anjiografik olarak
gösterilebilen vazospazm SAH’tan sonra ilk 72 saatte görülmez. Insidans 7. günde
en üst noktaya ulaşır ve 2 haftadan sonra nadiren görülür.
Mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte bazal sistemlerdeki kanın
içerdiği vazoaktif maddelerin serebral arterlerde ciddi konstriksiyona neden
olduğu düşünülmektedir.30 Oksihemoglobin ve EDRF (Endothel Derived Relaxant
Factor) ile endotel etkileşiminin bunda rolü olabileceği üzerinde durulmaktadır.
Bu hipotezi destekler biçimde, subaraknoid kanın erken cerrahi girişimle boşaltıl-
masının vazospazm ve buna bağlı gelişebilecek nörolojik komplikasyonları
azalttığı gösterilmiştir.
23
Subaraknoid kanama çok yaygın olabileceğinden anevrizma çevresi ve
yakın sistemlerdeki kanın boşaltılması önerilmektedir. İnsan rekombinant doku
plazminojeninin subaraknoid aralığa verilmesi de hem pıhtıyı eritmekte, hem de
vazospazmın ciddiyetini azaltmakta etkin bulunmuştur.31 Deneysel çalışmalarda
intratekal sodyum nitroprussit tedavisinin de vazospazm tedavisinde
kullanılabileceği desteklenmektedir. Ancak bu konuda yeterli klinik çalışma
yapılmamıştır.32
Yeni fokal bulguların ortaya çıkması ve bilinç düzeyinin azalması
serebral vazospazmı düşündürür. Bu bulguların anjiografi ile desteklenmesi
gerekir. Transkranial Doppler de klinik bulgular ortaya çıkmadan vazospazm
gelişebileceği konusunda fikir verebilir.33
Vazospazmın tedavi prensipleri:
Farmakolojik tedavi: Ca kanal blokerlerinin kullanımı gündemdedir.
Nimodipinin vazospazma bağlı morbidite ve mortaliteyi %40-70 oranında
azalttığı birçok çalışmada gösterilmiştir. Ancak bu çalışmaların hiç birinde
vazospazm insidans ve klinik şiddetinde bir değişiklik göstermemiştir.33-34
Cerrahi: Erken cerrahi girişim ile sisternaların irrigasyonu vazospazm
insidans ve ciddiyetini azaltır.
İKB azaltılması: İKB yüksek olan hastalarda serebral perfüzyon, İKB’ın
düşürülmesi ile düzelebilir.
Hipervolemik-hipertansif-hemodilüsyon tedavisi (Üçlü H tedavisi): Serebral
vazospazma bağlı iskemik nörolojik defisit gelişiminin önlenmesinde en
etkin tedavi yöntemidir. SAH’ta beyindeki iskemik alanlarda otoregülasyon
bozuldu-ğundan CBF, perfüzyon basıncına ve bu da kısmen ortalama
arterial basınç ve intravasküler volüme bağımlıdır. Bu tedavi protokolü,
erken dönemde iskemik defisitler ortaya çıkmadan uygulanırsa daha
etkindir. Tedavi süresince kardiovas-küler ve pulmoner komplikasyonları
minimalize etmek için arterial ve santral ve-nöz ya da tercihan pulmoner
arter wedge basınçları monitörize edilmelidir. Hi-pervolemi kolloid ve
kristalloidlerle sağlanır. Santral venöz basıncın 10mmHg, pulmoner kapiller
kama basıncının 12-16 mmHg düzeyinde tutulması önerilir. Kan basıncını
24
artırmak için buna ek olarak vazopressörlerin kullanılması (dopa-min,
dobutamin, fenilefrin) önerilmektedir. Kan basıncının vazospazm yatışana
kadar, genellikle 3-7 gün yüksek tutulması önerilmektedir. Hemodilüsyonla,
hematokrit ve viskosite azalacağından serebrovasküler direnç de azalır.
Ancak O2 taşıma kapasitesinin de azalması tartışmalara yol açmaktadır.
Optimum hematokritin %33 olduğu düşünülmektedir.
Triple-H tedavisinin komplikasyonları:
Yeniden kanama
Hemorajik infarkt
Serebral ödem
İntrakranial hipertansiyon
Miyokard infarktüsü
Pulmoner ödem
Koagülopati
Dilusyonel hiponatremi
Transluminal anjioplasti: Serebral damarın spastik daralmanın olduğu
segmentte şişirilebilir bir intravasküler balonla mekanik olarak dilate edilmesi
prensibine dayanır. Bu yöntemin etkili olabilmesi için erken dönemde
uygulanması gereklidir. Bir seride defisiderin %75'inin 12-48saat içinde gerilediği
gösterilmiştir.36
Anestetik Yaklaşım
Bazı merkezlerde semptomatik vazospazmın yüksek risk grubuna girdiği
ve operasyon için uygun olmadıkları görüşü hakimdir. Diğer taraftan birçok
merkez, vazospazmın tedavisinde erken klipleme ve takiben agresif hipertansif
yaklaşımı uygularlar. Acil anevrizma kliplenmesi için opere olan hastalarda,
tedavi agresif olarak ve invaziv monitörizasyonla takip edilmelidir.
Daha önceden hipertansif tedavi alan hastaların ise semptomatik
oldukları kan basınçları not edilmeli ve bu değerlerin altına düşmesine izin
verilmemelidir. Bu hastalarda yeterli serebral perfüzyon basıncı sağlanması ana
amaç olduğundan istemli hipotansiyon kontraendikedir. SAH’tan 10-12 gün sonra
opere edilen hastalarda vazospazm riski çok düşük olduğundan normal bir hastaya
olduğu gibi bir yaklaşım benimsenebilir.
25
Nimodipin ve nikardipin vazospazma bağlı nörolojik komplikasyonların
gelişmesini azaltırlar. Nimodipin alanların %5, nikardipin alanların %23’ünde
gelişen hafif hipotansiyon anestezik yaklaşımda önemli problem yaratmamaktadır.
Premedikasyon: Hastaların operasyondan hemen önce nörolojik
durumlarının değerlendirilebilmesi için, en iyisi premedikasyondan kaçınılması-
dır. Ancak çok endişeli hastalardaki hipertansiyon tekrar kanama olasılığını
artırabileceğinden morfin (1-5mg) veya midazolam (1-5mg) i.v. olarak verilebilir.
Hastaların kullandıkları nimodipin ve deksametazona devam edilmelidir.
İndüksiyon ve idame: Modern anestezi teknikleri ile
indüksiyonda tekrar kanama olasılığı %1’in altındadır. Bu durum entübasyon
sırasındaki ani kan basıncı artışına bağlıdır ve mortalitesi yüksektir. Genel bir
prensip olarak hastalar kan basınçları normal değerlerinin %20-25 altına indikten
sonra entübe edilmelidirler.
Klinik derecesi iyi olan hastalarda hiperventilasyon uygulanmamalıdır.
Çünkü serebral kan akımının azalması, İKB’ın azalmasına neden olacak ve
transmural basınç (OAB-İKB) artacaktır. Bu da anevrizma rüptürüne zemin
hazırlayabilir. Aksine klinik derecesi kötü olan hastalarda uygulanacak orta
derecede hiperventilasyon serebral perfüzyonu iyi yönde etkileyecektir.
Bu prensipler doğrultusunda değişik anestetik ajanlar ve teknikler başarılı
olarak kullanılabilir. Indüksiyonda önerilen bazı yöntemler:
Thiopental 3-5 mg/kg+fentanil 3-7g/kg (veya sufentanil 0.3-0.7g/kg)
Midazolam 0.1-0.2 mg/kg
Etomidat 0.3-0.4 mg/kg
Propofol 1.5-2.5 mg/kg (iyi titre ederek)
Laringoskopi sırasında kan basıncı artışının önlenmesi için:
Fentanil 5-l0 g/kg veya sufentanil 0.5-lg/kg
Esmolol 0.5 mg/kg
Labetalol 10-20 mg
26
Lidokain 1.5-2 mg/kg i.v. veya topikal
Thiopental dozu tekrarı 1-2 mg/kg
Enalapril premedikasyonu 0.1 mg/kg
İzofluran ile derin inhalasyon anestezisi uygulanabilir.
Kas gevşetici seçimi: Süksinilkolin anevrizma vakalarında derin
anestezi altında ve prekürarizan nondepolarizan bir ajanla birlikte rahatlıkla
kullanılabilir. Ancak subakut fazdaki ve derin nörolojik defisiti olan hastalarda
kullanımından kaçınılmalıdır. İKB’ı ve K artırması nedeniyle süksinil kolin yerine
nondepolarizan kas gevşetici tercih edilebilir. Manninen ve arkadaşlan akut
serebral anevrizma rüptüründe indüksiyonda kullanılan süksinil koline bağlı
hiperkalemi gözlenmediğini bildirmişlerdir.37
Hastanın ıkınmaması için nöromusküler kavşak monitörize edilmeli ve
entübasyon paralizi tam olduğunda gerçekleştirilmelidir. Ayrıca kan basıncı
yakından takip edilmeli ve artma eğilimi gösteriyorsa entübasyon anestezi
derinleştirildikten sonra yapılmalıdır. Kink yapmayan spiralli endotrakeal tüpler
tercih edilmelidir.
Monitörizasyon
EKG
Sinir stimülatörü
Noninvaziv kan basıncı
Puls oksimetri
Kapnografi
İdrar kateteri
Ösefageal stetoskop
Isı monitörü
İntraarterial kan basıncı ölçümü: Tercihan indüksiyondan önce
27
yerleştirilmelidir.
Aralıklı kan gazı, glukoz, ozmolarite ve elektrolit takibi
Santral venöz basınç: Hipovolemi varlığında, osmotik veya potent
diüretiklerin kullanımında, anevrizma rüptürü riski olan vakalarda ve
myokardial disfonksiyon riski olanlarda izlenebilir.
Pulmoner arter kateteri: KAH veya ventriküler disfonksiyon olan
hastalarda, preoperatif hipertansif tedavi gereken semptomatik
vazospazmlı hastalarda ve klinik derecesi kötü hastalarda kullanılabilir.
Juguler bulb O2 saturasyonu
Noninvaziv serebral oksimetri
Transkranial Doppler USG
Elektrofizyolojik monitörizasyon: EEG (elektroensefalogram), SSEP
(somatosensorial uyarılmış potansiyeller)
Anestezi idamesi: Genel prensipler:
Minimal retraksiyon basıncına neden olacak yumuşak bir beyin yeterli
beyin perfüzyonunun sağlanması
Anevrizmanın diseksiyon ve kliplenmesi sırasında gerektiğinde transmural
basıncın düşürülmesi
Erken uyanma
Kullanılacak anestezik ilaçlar ve yöntemler, beynin durumu ve hastanın
preoperatif derecesine göre belirlenmelidir. İntravenöz, inhalasyon veya her
ikisinin kombine edildiği bir yöntem seçilebilir.
N2O, potent inhalasyon anestezikleri ile kullanıldığında serebral
vazodilatördür. Birlikte kullanıldıklarında prognozu kötüleştirilecek bir etkisi
bugüne kadar kesin olarak gösterilemediyse de, izofluran ile birlikte
kullanımından kaçınılmalıdır. İntravenöz anestetik ajanlarla kombine edilmesi
durumunda ise vazodilatör etkisi azalmaktadır. Fentanil (50-100g bolus, 1-
2g/kg/saat infüzyon) ve sufentanil (5-10g bolus, 0.1g/kg/saat infüzyon) gibi
narkotiklerle kombine edilen izofluran (%0.5-1) bir çok hastada yeterli şartları
28
sağlayan bir yöntem olarak kullanılabilir. Desfluranın da (%4-6) serebrovasküler
etkileri izoflurana benzemektedir ve alternatif olarak kullanılabilir. Narkotik
infüzyonları operasyon bitiminden 1 saat önce sonlandırılmalı ve total dozları
fentanil için 10g/kg sufentanil için 2g/kg’ı aşmamalıdır. Fentanil ve
alfentanilin uyanma kriterleri açısından birbirlerine üstünlüğü gösterilememiştir.
Propofol ve alfentanil kombinasyonu ile total i.v. anestezi de başarı ile
kullanılabjlecek bir yöntemdir. Beynin çok sert olduğu dirençli vakalarda
thiopental (5-6mg/kg/st), etomidat (0.2-0.3mg/kg/st) veya propofol (150-
200g/kg/saat) infüzyonu kullanılabilir.
Yeterli anestezik derinliğin sağlanması hangi ilaçların kullanıldığından
daha çok önem taşır.
Ağrılı stimulusun fazla olduğu çivili başlık takılması ve kemiğin
kaldırılması aşamalarında anestezi derinliğinin artırılması gerekir.
Dura açıldıktan sonra cerrahi uyaran minimuma iner.
Beyin relaksasyonu: Genel prensipleri:
Beyin dokusu volümünün azaltılması: Mannitol %20, 0.5-1 g/kg 30 daki-
kada uygulanarak ozmotik diürez sağlanabilir.
BOS volümünün azaltılması: Lumbar subaraknoid dren ile dura açılmadan
hemen önce 20-30 ml BOS alınabilir. Diren yerleştirilmesi sırasında fazla
BOS kaybı olması tekrar kanamaya neden olabilir. Intraserebral hematomu
olanlarda herniasyon riski nedeniyle lumbar drenaj kontrendikedir. Hızlı
drenaj beyin sapı uyarılması ile refleks hipertansiyona neden
olabileceğinden drenaj hızı 5 ml/dk’yı geçmemelidir.
Serebral kan volümünün azaltılması: Dura açılmadan hafif hipokapni
(PaCO2 30-35 mmHg), dura açıldıktan sonra orta derecede hipokapni
(PaCO2 25-3O mmHg), istemli hipotansiyon sırasında ve anevrizma
29
kliplendikten sonra relatif normokapni sağlanması önerilmektedir
Sıvı ve elektrolit dengesi: Sıvı verilmesi intraoperatif kan kaybı,
idrar çıkışı ve CVP veya PAWP değerlerine göre düzenlenmelidir. Amaç anevriz-
manın kliplenmesinden önce hastanın normovolemik, kliplendikten sonra ise hafif
hipervolemik tutulmasıdır. Glukoz içeren solusyonlar, hiperglisemi, fokal ve glo-
bal serebral iskemiyi artırabileceğinden kullanılmamalıdır. Ringer laktat hipooz-
molar olduğundan izotonik solusyon (%O,9’luk sodyum klorür) kullanılmalıdır.
Kontrollü hipotansiyon: Anevrizmanın mikroskopik diseksiyonu
sırasında, özellikle klip konması aşamasında rüptür riskinin azaltılması için
kullanılabilen bir yaklaşımdır. Hipotansiyon aynı zamanda kanamayı azaltarak
anatominin cerrah tarafından daha iyi izlenmesine yardımcı olur. Bu amaçla
kullanılan ajanlar:
Sempatik antagonistler: Propranolol, Labetalol, Esmolol
Vazodilatörler: Sodyom nitroprussid, Hidralazin, Nitrogliserin
Ganglion blokörleri: Trimetafan
Prostogiandin El: Abe ve arkadaşları serebral kan akımını normal sınırlarda
tutması ve idrar çıkışını artırması nedeniyle PGE1’in uygun bir hipotansif
olduğunu bildirmişlerdir.
Adenozin
Hipotansiyona bağlı global serebral iskemi riski her zaman mevcuttur.
Istemli hipotansiyon yıllarca sorunsuz olarak kullanılmıştır. Ancak SAH’da
otoregülasyon kapasitesinde bozukluk ve hipotansiyona serebrovasküler yanıtın
kestirilemediğinin bir çok araştırmacı tarafından gösterilmesi kontrollü
hipotansiyonun rutin olarak kullanımının yeniden gözden geçirilmesi gereğini
doğurmuştur. Anjiografik veya semptomatik olarak vazospazm gösterilen
hastalarda hipotansiyon sırasında iskemi riski daha da artmaktadır.
Kontrollü hipotansiyona alternatif olarak anevrizma rüptürü riskinin
30
azaltılması için birçok cerrah majör besleyici arterin geçici oklüzyonu tekniğini
uygulamaktadır. Hastaların 14 dakikaya kadar geçici oklüzyonu rahatlıkla tolere
edebildikleri bildirilmiştir.38 Bu tekniğin olası riskleri fokal serebral iskemi,
infarkt ve arterin zedelenmesidir. Serebral infarkt riski oklüzyonun süresi ve
kollateral sirkülasyonun durumu ile ilişkilidir. Bu teknikte elektrofizyolojik
monitörizasyon ve orta derecede hipotermi uygulanması ile iskemi kontrol altına
alınabilir. Yeni deneysel çalışmalar, hafif hipoterminin bile eksitotoksik amino
asitlerin salınımını azaltarak beyin koruyucu etkiye neden olduğunu göstermiştir.
Geçici vasküler kliplerdeki teknik yenilikler anevrizma cerrahisi sırasında kan
akımını durdurmak için cerrahların bunları daha sık kullanmalarına neden
olmuştur; bu kliplerin kullanımı kontrollü hipotansiyon gereksinimini önlemiş ve
anevrizmanın kliplenmesi sırasında serebral perfüzyonun korunması için
normotansiyonu ve hatta hafif hipertansiyonu teorik olarak olası hale getirmiştir.39
Uyanma: Cerrahi bir komplikasyon olmadıysa I. ve II. derece SAH
hastaları rahatlıkla ekstübe edilebilirler. Bu sırada hastanın ıkınmaması gerekir.
Bunun için hastanın başı sarılırken i.v. lidokain 1.5 mg/kg uygulanabilir.
Hipertansif tedavinin geç serebral iskeminin geri döndürülme sinde etkin
bir yöntem olması nedeniyle l80mmHg’ya kadar olan kan basınçlarının agresif
olarak tedavisine gerek yoktur. Ancak 200mmHg’nın üzeri beynin şişmesi ve
kanamaya neden olabileceğinden tedavi edilmelidir. Labetalol (5-10mg) ve
esmolol (0.1-0.5mg) uyanma hipertansiyonunun tedavisinde etkindirler. Ayrıca
sodyum nitroprussid, nitrogliserin, hidralazin ve nikardipin de kullanılabilir.
Grade IV ve V. Derece SAH’lı hastalar genellikle postoperatif solunum
desteğine ihtiyaç göstereceklerinden ekstübe edilmeden çıkarılırlar. Multipl
anevrizmalı hastaların uyanırken kliplenmemiş anevrizmalarının kanamaması için,
kan basınçları normal değerlerinin %20 altında tutulmalıdır. Intraoperatif
anevrizması rüptüre olan hastalar preoperatif SAH dereceleri dikkate alınmadan
değerlendirilmelidir. Çoğunlukla erken ekstübasyon mümkün olmayabilir.
31
2.3. SUBARAKNOİD HEMORAJİ (SAH)
Subaraknoid kanama (SAH) bu aralıkta kan bulunması olup serebral
anevrizma rüptürü en önemli nedenidir (%80-90). Serebral anevrizmalar da
intrakranial arterlerin lokalize anormal dilatasyonu olarak tariflenir. Etyolojisi
belirlenebilen SAH’ların %75-80’i serebral sakküler anevrizmalar nedeniyle
gelişir. Olguların ancak üçte biri kabul edilebilir bir yaşam kalitesi ile taburcu
edilebilmekte, altıda biri ise bu süreçte yaşamını yitirmektedir. Diğer SAH
nedenleri olarak travma, vertebral ve karotid arter diseksiyonu, AV
malformasyonlar, mikotik anevrizmaların rüptürü (serebral arterlerin elastik ve
müsküler katlarının septik dejenerasyonu sonucu gelişen anevrizmalar), orak
hücreli anemi, koagülopatiler, kokain kullanımı, pituiter apopleksi sayılabilir.
SAH en sık 40-60 yaşlar arasında görülür, 55-60 yaş arasında sıklık pik yapar. Pek
çok epidemiyolojik çalışma sonucu kadınların daha fazla etkilendiği şeklindedir.
Gebelik esnasında insidans artar. Berry anevrizmalarının yaklaşık %7’sinin ailesel
olduğu düşünülmektedir.40
Serebral anevrizma kaynaklı SAK’lara medikal, cerrahi ve anestezik
yaklaşım son yıllarda oldukça değişmiştir. Mikrocerrahi tekniklerinde ve
nöroradyolojideki gelişmeler, yeniden kanama oranlarının azalması, serebral
vazospazmın agresif tedavisi, geçici kliplemenin yaygınlaşması, hipotermi ile
birlikte uygulanan serebral koruma yöntemlerinin etkinliği nedeniyle erken
dönemde cerrahiye olan eğilim mortalite ve morbiditede azalma sağlamıştır. SAK
sonrası mortaliteyi belirleyen faktörler; bilinç seviyesindeki düşüklük, ileri yaş,
CT görüntülemedeki pıhtının kalınlığı, yüksek kan basıncı, önceki medikal durum
ve anevrizmanın yeri (baziler anevrizma)’dir. SAK’lı hastaların tedavi sürecinde
aşamalara uygun kan basıncı kontrolü sağlanması büyük önem taşır.40
2.3.1. Anevrizmal SAH'a genel bakış
Kuzey Amerika'da, anevrizmal SAH'ın tahmin edilen yıllık görülme oranı
100.000 kişide 10-28 arasında değişmektedir ve kabaca bir hesapla yılda 28.000
anevrizmal rüptür olmaktadır. Daha yeni bir tahmin41, 6/100.000 olmak üzere, bu
oranı daha düşük göstermektedir.
32
Olguların %10'u hastaneye ulaşmadan ölür. İlk kanamadan sonra yaşayan
ve cerrahi olarak tedavi edilmemiş hastalarda yeniden kanama (risk. %38),
morbidite ve mortalitenin esas nedenidir; erken cerrahi riski azaltmaya yönelik
amaçla uygulanır. Olguların yaklaşık %8'i, ilk kanamaya bağlı ilerleyici kötüleşme
sonucu ölür42 Nöroşirürjikal bakıma ulaşanlarda, vazospazm %7'sinde fatal
sonuçlanır, diğer %7'sinde de ağır defisitlere sebep olur43. Genel olarak, hastaların
yaklaşık üçte biri iyi sonuca sahip olur.
2.3.2. SAH ile ilgili diğer gerçekler
Anevrizmal SAH'ın görülme yaşı 55-60 yaş grubunda en yüksektir,
olguların %20'si 15-45 yaşlar arasındadır.44
Anevrizmal SAH'ın %30'u uykuda ortaya çıkar
Anevrizmalı hastaların %50'sinde, genellikle SAH'dan 6-20 gün önce,
uyarıcı belirtiler vardır
Başağrısı, olguların %30'unda, çoğunlukla anevrizma tarafında olmak
üzere, tek taraflıdır
SAH olguların %20-40'ında intraserebral kanama, %15-35'inde
intraventriküler kanama ve %2-5'inde subdural kanamaya yol açar
SAH'da 30 günlük mortalite oranı %46'dır41
Kesin olmayan bazı kanıtlar, ilkbahar ve sonbaharda kanama sıklığının
daha yüksek olduğunu düşündürmektedir
2.3.3. SAH için risk faktörlerileri
Hipertansiyon
Sigara kullanımı45
Oral kontraseptifler
33
Alkol tüketimi (şüpheli)
Kan basıncında diürnal değişiklikler46
Gebelik ve doğum
Serebral anevrizmalı hastalarda, lomber ponksiyon ve/veya serebral
anjiyografi sırasında hafif derecede artmış risk
İlerleyen yaş ile hafif derecede artmış risk
Kokain kullanımını takiben
2.3.4. Anevrizmal SAH' da sonuç
Hastaların %10-15’i hastaneye ulaşamadan ölür
İlk günler içinde mortalite %10’dur
Bir hemorajiden sonraki ilk 30 gün içinde toplam mortalite %50-60’tır
Yaşayanların yaklaşık %50’si majör sakatlığa sahiptir
Başarılı anevrizma kliplemesi yapılanların yaklaşık %66’sı, SAH
öncesindeki yaşam kalitesine kesinlikle geri dönmezler48
2.3.5. SAH Sonrası Akut Dönemde Hipertansiyon
SAH sonrası ani olarak intrakranial basıncın (İKB) artmasıyla doğrudan
posterior hipotalamik uyarı ya da serebral iskemi nedeniyle adrenal medulla ve
kardiyak sempatik efferentlerden noradrenalin salınımı olur. Otonomik deşarjın
sonucunda ise sistemik hipertansiyon ve disritmiler oluşur. SAK sonrası gelişen
hipertansif yanıt 7-10 gün boyunca azalarak sürer. Kan basıncındaki en belirgin
azalma ilk 24 saat içindedir.
Tablo 1. SAH Sonrası Hipertansiyonun Diğer Nedenleri 1. İntrakranial basınç (İKB) artışı2. Önceden esansiyel hipertansiyon varlığı
34
3. Konvülziyonlar4. Kusma 5. Ağrı6. Mesane distansiyonu7. Ajitasyon8. Serebral vazospazm
2.3.6. PREOPERATİF DÖNEM
Medikal Tedavi
SAK’da cerrahi öncesi geleneksel medikal tedavinin ana ilkeleri; yeniden
kanama ve serebral vazospazm gibi komplikasyonların engellenmesi ile birlikte
hastanın en uygun koşullarda kesin tedavi olan cerrahiye hazırlanmasıdır. Serebral
perfüzyon basıncı (SPB), kan basıncı ve intravasküler hacim normal sınırlarda
tutulmalıdır. Preoperatif dönemde yatak istirahati, serebral venöz dönüşü ıslah
edecek şekilde başın kaldırılması, atelektazi ve pnomoniden koruyacak pulmoner
bakım, tromboemboli profilaksisi, bulantı-kusma profilaksisi, mental durumu
maskelemeyecek ajanlarla (meperidin, kodein) ağrı kontrolu ve kan basıncı
kontrolü önemlidir.40
HASTANEYE KABUL ETMEDE YAPILACAKLAR
1. Yoğun bakım birimine (monitörlü yatak) alınır
2. Vital bulgular ve saat başı kranyal kontroller
3. Aktivite: yatak istirahati, yatakbaşı 30°, SAH tedbirleri (dış uyaranların
azaltılması, kısıtlı ziyaret, fazla gürültü olmaması)
4. Bakım
a) Kesin olarak aldığı ve çıkardığı takibi
b) Diz yüksekliğinde çorap (mümkünse havalı kompresyon botları)
c) Hasta letarjik, inkontinan idrarını yapamıyor ise, Foley kateter yerleştirilmesi
35
5. Diyet: erken cerrahi için hazırlanıyor ise ağızdan hiçbir şey verilmez; aksi
halde bilinci açık ise hafif sıvılar; letarjik ise, ağızdan hiçbir şey verilmez
ve aspire etmek için NG tüp
6. İV: SF+20mEq KCl/L ortalama 100-125 ml/saat ile başlanır; hiperglisemi ya
da hiponatremiye eğilim yok ise %5 dekstroz 1/2 SF+20 mEq KCl/L’ye geçilir
7. İlaçlar (ağrıyı azaltmak için İM ilaçlardan kaçınlır)
A. Profilaktik antikonvülzanlar:
1) Hemoraji anındaki nöbetler sayılmazsa, SAH'lı hastaların
yaklaşık %5’i akut hastalık sırasında nöbetlere sahip olur;
5 yıllık izlemde insidans %10,5 (MCA için %20, PCA için
%9 ve ACA anevrizmaları için %2,5)40
2) Profilaktik antikonvülzanların kullanımı tartışmalıdır41;
bununla birlikte, bir jeneralize nöbet, zayıf bir anevrizma
bulunması durumunda çok zararlı olabilir ve bu nedenle
pek çok yazara göre, antikonvülzanlar verilmelidir42
3) Sedasyon için verildiği zaman, fenobarbital ile bir ölçüde
profilaksi sağlanır
4) Fenitoin, genellikle kullanılan ajandır; ağrı ve fleboskleroz
nedeniyle mümkünse iv uygulamadan kaçınılır; 17 mg/kg
ile yükleme, 100 mg 3xl idame
B. Sedasyon (aşırı sedasyon değil), fenobarbital 30-60 mg po/iv her
6 saatte bir; ayrıca hipertansiyonu düşürmeye ve nöbetlere karşı
profilaksiye de yardımcı olur49
C. Analjezikler (hafif, örn. kodein 30-60 mg PO her 2-3 saatte bir
LH) ayrıca hipertansiyon ve sedasyona da yardımcı, daha güçlü
ilaçlar(örn.meperidin 25-50 mg iv her 2-3 saatte bir LH) kodeine
yanıtsız ciddi başağrısı için kullanılmalıdır50
D. Deksametazon başağrısı ve boyun ağrısına faydalı olabilir; ödem
üzerindeki etkisi tartışmalıdır; genellikle kranyotomiden önce
36
pre-op verilir50
E. PO alabilen hastalarda bağırsak yumuşatıcıları
F. Anti-emetikler (kusan hastalarda, nöbet eşiğini düşürebileceği
için fenotiazinlerden kaçınılır; örn. Trimetobenzamid [emedur
(D2 reseptör blokeri) 200mg her 4-6 saatte bir, kullanılabilir]50
G. Kalsiyum kanal blokerleri: nimodipin 60 mg PO/NG her 4 saatte
bir49
H. H2 blokerleri: stres ülserasyonu riskini azaltmak amacıyla (örn.
ranitidin)49
I. Aşağıdaki ilaçlar koagülasyonu bozarlar ve kontrendikedirler:
ASA; dekstran; heparin; birkaç günlük bir dönem içinde
tekrarlayan hetastarch uygulaması50
8. Entübe edilmemiş hastada O2: lüzum halinde (arteryel kan gazları esas alınır)
ve tolere ederse, gereğinde nazal kanülden 2 L/dk)
9. Hipertansiyon kontrol edilir
10. Laboratuvar
A. Kabulde arteryel kan gazları, elektrolitler, tam kan sayımı,
PT/PTT
B. Her gün arteryel kan gazları, elektrolitler, tam kan sayımı (hasta
stabil değilse, arteryel kan gazları her 6 saatte bir; hiponatremi
gelişirse elektrolitler)
C. İdrar çıkışı yüksek veya düşük ise, serum ve idrar ozmolalitesi
D. Hematokrit ve (istenirse) serum fibrinojen takip edilir (viskozi-
teyi değerlendirmek için, vazospazmda akım için önemli)
E. Stabil olana kadar toraks grafisi: SAH’lı hastalar, nörojenik
37
pulmoner ödem bakımından risk altındadırlar50
KAN BASINCI VE HACİM YÖNETİMİ
Güvenlikte olmayan (klipe edilmemiş) anevrizmada, hafif derecede
hemodilüsyon ile ölçülü hacim genişletme, vazospazm etkilerinin önlenmesine
veya en aza indirilmesine yardımcı olabilir49; bununla birlikte, hipertansiyondan
kaçınılmalıdır (yeniden kanama riskini azaltmak için).
Klipe edilmiş anevrizmada, oluşturulan arteryel hipertansiyon ile agresif
hacim genişletme uygulanır.
İnisiyal kan basıncı
İdeal kan basıncı tartışmalıdır ve hastanın bazal değeri dikkate alınmalı-
dır. Kan basıncı değişken ise, nitroprussid arter monitörizasyonu ile birlikte
kullanılmalıdır. Ayrıca, iskemiyi şiddetlendirebileceği için hipotansiyondan
kaçınılmalıdır.
Metildopa 250-500 mg İV, her 6 saatte bir, gibi uzun etkili ilaçlar,
devamlı tedaviyi gerektiren hastalarda başlanmalıdır. SAH öncesinde normotansif
olan hastalarda, hipertansiyon kolayca kontrol altına alınabilir; hidralazin 10-20
mg İV, bir beta bloker (örn. labetalol) ile birlikte gereğinde kullanılabilir.50
2.4. OTONOM SİNİR SİSTEMİ VE ANESTEZİ
Otonom sinir sistemi ile genel anestezinin ilişkisi uzun yıllar boyunca ve
ayrıntılı olarak incelenmiş olup, anestezik ilaçlarla otonom sinir sisteminin hemen
her düzeyinde bir etkileşimin varlığı gösterilmiştir. Sinir sistemi fonksiyonel
olarak serebrospinal ve otonom olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Serebrospinal
sistem insanın dış ortamla ilişkisini, bu ortamla ilgili bütün hareketlerini bilinci ve
38
iradesi ile düzenleyip idare eden bir sistem iken, otonom sistem insanın kendi
vücudunda meydana gelip, doğrudan dışarıya yansımayan, kendi maddi varlığını
ve neslini sürdürmesi ile ilgili olayları idare eden bir sistemdir.62
Şekil 9: OSS ve fizyolojik etkileri
Sempatik sistem, enerji kaynaklarını harekete geçirerek, potansiyel
enerjinin kinetik enerji haline çevrilmesini ve bu şekilde serebrospinal sistem
tarafından idare edilen organların çalışması için gerekli koşulları sağlar. Yani
ergotrop'tur. Parasempatik sistem ise, gıda maddelerinin sindirimi, depolanması,
sarfın azalması ve potansiyel enerji birikimi sağlar, yani trofotroptur. Aynı
zamanda üreme hücrelerinin çoğalması ve olgunlaşması ile de ilgilidir. Bu klasik
sınıflandırma, son yıllarda mide barsak kanalının otonomik innervasyonu
hakkında ortaya çıkan bulgular sonucu anatomik ve nörokimyasal olarak üçüncü
bir grup eklenmesi ile değiştirilmiştir. Buna göre anatomik olarak Enterik sinir
sistemi, nörokimyasal olarak da Non-kolinerjik, Non-adrenerjik adı verilen
üçüncü bir grup oluşmuştur. Bu grup, mide-barsak hormonları ile birlikte mide-
barsak kanalının motor, salgılama ve absorbsiyon işlevinin sürdürülmesinden
sorumludur.63
39
2.4.1. OTONOM SİNİR SİSTEMİNE AİT SİNİRLERİNÇIKIŞ MERKEZLERİ VE YOLLARI
Efferent yol: Otonom sisteme ait merkezler ile organlar arasındaki
efferent yollar iki nörondan meydana gelir. Bunların birincisinin hücre cismi beyin
veya spinal ilikte bulunur. Bu hücrenin aksonu sinaps yaptığı gangliyona kadar
uzanır (pregangliyoner lif). İkinci nöronun hücre cismi gangliyonda bulunur ve
bu hücrenin aksonu ise visseral veya somatik bir sinir içinde organlara gider
(postgangliyoner lif).51
Efferent yol tek nöron içerir. Bunun hücre cismi spinal gangliyon veya
bazı kafa sinirlerinin gangliyonlarında bulunur. Periferik uzantıları ise uzun olup,
sempatik sisteme ait olanlar sempatik sinirler, parasempatik sisteme ait olanlar
kranial veya sakral sinirler içinde ait oldukları organlara giderler. Eferent
nöronların santral uzantılarıise spinal iliğe veya beyine girer ve efferent nöronlarla
bağlantı sağlar. Bu şekilde otonom sistemin refleks yolları tamamlanmış olur.54
Refleks yolları: Otonom sistemle ilgili refleks yolları vissero-visseral,
somato-visseral ve vissero-somatik olmak üzere üçe ayrılır. Birinci yol sadece iç
organlarla ilgilidir. Ömeğin kan basıncı artışı aort kavsinde aortik siniri uyarır, bu
da parasempatik merkeze iletilerek kalbin yavaşlamasına neden olur. Soğuk etkisi
ile tüylerin dikleşmesi veya karna sıcak uygulanması ile mide ve barsak
spazmlarının azalması somato-visseral yolla; peritonitte karın kaslarının
sertleşmesi vissero-somatik yolla gelişen reflekslerdir.52
Otonom sistem tarafından idare edilen organlar normal çalıştıklarında,
hareketleri bilince ulaşmaz, refleks yolla idare edilir. Ancak herhangi bir nedenle
olağan dışı bir değişiklik olursa, bu durumun farkına varılır. Ömeğin, mide,
barsak, üreter gibi organların düz kasları aşırı kasıldıklarında ağrı ve sancı
duyulur.61
2.4.2. OTONOM SİNİR SİSTEMİNDE İLETİM
40
Şekil 10: OSS’de sinaptik iletim
Mediatörler
Efferent hücreler arasında iletim mediatörler aracılığı ile olur. Bunların
en önemlileri asetilkolin(Ach) ve noradrenalin(NA)’dir. Bu maddeleri salan
sinirler ve bu maddelerin etkili oldugu reseptörler de kolinerjik ve adrenerjik
olarak adlandırılır. Sempatik postganliyoner liflerin çoğu dışında bütün otonom
sistemdeki efferent lifler kolinerjiktir. Böylece Ach bütün otonom gangliyonlar,
adrenal medulla ve parasempatik postgangliyoner lifler içinde bulunur. Ach aynı
zamanda nöromuskuler iletimden de sorumludur. Postgangliyoner sempatik
liflerin çoğu ise adrenerjiktir.64
Mediatör ne olursa olsun transmisyon, mediatörün sentezi. depolanması.
bir sinir uyarısı ile salınması. postsinaptik membrandaki reseptörü etkilemesi ve
etkisinin sonlanması basamakları ile gerçekleşir.65
Ach: Diyetle sağlanan ve aktif transportla sinir sonuna giren kolinin
asetil koenzim A'dan sağlanan asetatla birleşmesi sonucu meydana gelir. Bu
işlemde kolin asetil transferaz katalizör rolü oynar. Daha sonra Ach. bir sinir
41
uyarısı ile salınıncaya kadar veziküller içinde depolanır.69
NA: Hücre cisimleri ve adrenerjik sinirlerin sonlarında tirozin
levadopa dopaminNA sırası ile sentezlenir ve ATP ile birlikte veziküller
içinde depolanır.60
Reseptörler
I-Kolinerjik reseptörler: Nikotin. Ach'in otonom gangliyonlar ve
adrenal medulladaki; muskarin de effektör hücre (kalp, düz kas, bezler) üzerindeki
etkilerini taklit ettiğinden kolinerjik reseptörler; nikotinik ve muskarinik olmak
üzere ikiye ayrılır. Ach’in etkisi bakımından bu reseptörler arasında hiçbir fark
yoktur. Ayırımın önemi farmakolojik yöndendir.70
Nikotinik reseptörler: Gangliyonik (nikotinik) reseptörler, pregang-
liyoner sinirlerin innerve ettiği dokularda bulunur. Uyarılmaları ile bütün otonom
sistem etkilenir. Adrenal medulladan adrenalin salınır. Gangliyon agonistleri
(nikotin. kolinesteraz inhibitörleri) bütün gangliyonlan uyardıkları için etkilerini
önceden kestirmek güçtür. İstenmeyen etkileri çoktur. Gangliyon bloke ediciler ise
total otonom denervasyon yaptıklarından terapötik kullanımları çok sınırlıdır.
İskelet kasında motor son plakta bulunan kolinerjik reseptörler de nikotinik tipte
olup somatik nikotinik reseptörler olarak bilinirler. 72
Muskarinik reseptörler, postgangliyoner kolinerjik sinirlerin innerve
ettiği yapılarda bulunurlar. Homojen olmayıp M1 (nöronal), M2 (kardiyak) ve M3
(glandüler) olmak üzere üç tipi tanımlanmıştır. Uyarılmaları ile düz kaslarda
kasılma veya gevşeme , kalp hızı ve iletirnde azalma, sekresyon gibi etkiler
görülür. Bu etkiler adrenerjik etkilerin karşıtı olup önceden bir reseptör blokeri
verildi ise ilaca beklenen yanıt alınamayabilir. Örneğin beta bolakajı söz konusu
olan bir hastada atropin kalp hızını artırmayabilir. 64
II. Adrenerjik reseptörler. 1948'den beri alfa ve beta olmak üzere iki
42
tip adrenerjik reseptör bilinmekte ve adrenerjik etkili maddeler de alfa ve
betamimetik veya agonist olarak ayrılmaktadır.69
Alfa reseptörleri: 1 ve 2 olmak üzere iki tiptedir.
1-reseptörleri gözler, akciğerler, kan damarları, uterus, barsaklar ve
genitoüriner sistemdeki düz kaslarda yer alan postsinaptik adrenerjik reseptör-
lerdir. Uyarılmaları ile hücre içi kalsiyum artar ve kasılma olur. Böylece midriazis,
bronkokonstriksiyon, vazokonstriksiyon, uterus kontraktütü, gastroin-testinal ve
genitoüriner sfinkterlerde kasılma görülür. 1 uyarısı ile insülin salımı ve lipoliz
de inhibe olur. En önemli kardiyovasküler etki vazokonstriksiyon olup, periferik
vasküler rezistans, afterload ve kan basıncında artmaya neden olur. 61
Şekil 11: Alfa 2 reseptörler ve etkileri
2-reseptörleri: ise pre-sinaptik sinir sonlannda bulunurlar ve
uyarılmaları ile adenilat siklaz aktivitesi inhibe olur. Sinir sonuna kalsiyum girişi
43
azalır, bu da noradrenalin veziküllerinin dışarı açılmasını yani norepinefrin
salımını önler. Damar düz kaslannda bunlara ek olarak postsinaplik 2-reseptörleri
de bulunur ve uyarılmaları vazokonstriksiyona neden olur. Postsinaptik 2-
reseptörlerinin santral sinir sisteminde bulunanlarının uyarılması ile de sedasyon,
sempatik deşarjın azalması ile periferik vazodilatasyon ve kan basıncında azalma
olur.67
Beta reseptörleri de 1 ve 2 olmak üzere iki tiptir.
1-reseptörleri başlıca kalpte postsinaplik membranda yer alır ve
kardiyak etkiden sorumludur. Uyarılmaları kalp hızını, iletimi ve kontraktiliteyi
artırır.62
1-reseptörleri düz kaslar ve salgı bezlerinde bulunur. Uyanlmaları
bronkodilatasyon, vazodilatasyon, miyometriyumda gevşeme (tokoliz), barsaklar
ve mesanede gevşeme, insülin salınmasında, glikogenoliz, lipoliz ve glikoneo-
genezde artma, böbrek üzerine etki ile plazma renininde artmaya neden olur.69
Özet olarak, genellikle 1- ve 1-reseptörleri eksitatör, 2-ve 2-
reseptörleri inhibitör yanıtlardan sorumludur.64
Bunlar dışında SSS'de önemli bir mediatör olan dopamine duyarlı
reseptörler vardır. Dopaminerjik reseptörler böbrek, mezanter, koroner ve
serebral damar yatağında bulunur; uyarılmaları mezenter ve böbrek arteriollerinde
daha belirgin olmak üzere vazodilatasyon yapar.65
44
2.4.3 OTONOM SİNİR SİSTEMİNE İLAÇLARIN ETKİSİ
KOLİNERJİK SİSTEMİ ETKİLEYEN İLAÇLAR
Kolinerjik (Agonist) ilaçlar
Bunlar ya direkt olarak kolinerjik reseptörleri uyararak ya da
asetilkolinesterazı inhibe ederek etkili olurlar.53
1. Direkt etkili ilaçlar (Parasempatomimetikler de denebilir) içinde;
metakolin, karbakol, betanekol ve pilokarpin sayılabilir.54
2. Kolinesteraz inhibitörleri Ach'in hidrolizini yavaşlatarak
birikmesine neden olurlar. Ortaya çıkan etkiler Ach'in etkisi olup bütün kolinerjik
reseptörler etkilenir. Bu ilaçlar etki süresi ve toksisitelerine göre reversibl ve
irreversibl olarak iki gruba ayrılır.56
Reversibi olanlar: fızostigmin, neostigmin ve edrofonium'dur.
Fizostigmin bir tersiyer amin olup, kan-beyin engelini geçer. Atropinin, fenotiazin
ve trisiklik antidepresan ilaçların SSS'deki antikolinerjik etkilerini antagonize
eder. Neostigmin bir kuatemer amonyum olup, kan-beyin engelini geçemez. Bu
nedenle sadece periferik etki istenen durumlarda tercih edilir. iskelet kasta motor
son plağındaki nikotinik reseptörlere de direkt agonist etki yapar. Edrofonium da
etki süresinin kısa olması dışında benzer özellikler taşır. Mide-barsak, mesane
atonisi, miyastenia gravis tedavisi ve nondepolarizan kas gevşetici etkisinin
antagonize edilmesinde kullanılırlar.57
İrreversibl kolinesteraz inhibitörleri ise organik fosfatlardır. Bunlar
hem plazma kolinesterazını, hem de asetil kolinesterazı inhibe eder.Göz damlası
olarak kullanılmaları dışında terapötik kullanımları yoktur. Bu maddelerin önem-
leri, insektisit (malation, paration) ve gaz halinde biyolojik silah (tabun, sarin,
soman) olarak kullanılmaları sonucu ortaya çıkan toksik etkilerden kaynaklanır.59
Antikolinerjik ilaçlar
Bu ilaçlar kolinerjik reseptörleri işgal ederek Ach etkisini önlerler.
45
Muskarinik veya nikotinik reseptörleri etkilerler. Genellikle muskarinik
reseptörleri bloke eden ilaçlar antikolinerjik olarak adlandırılırlarsa da
antimuskarinik terimi daha doğru olacaktır.65
1. Muskarinik reseptör antagonistleri: Asetilkolin reseptörlerine
bağlanarak kompetitif mekanizma ile asetilkolinin etkisini bloke ederler. Bu etki
ile çeşitli organ sistemleri etkilenir. Sinoatrial düğümdeki muskarinik reseptör-
lerin blokajı ile taşikardiye neden olur. Bu etki vagal yolla ortaya çıkan bradikariyi
düzeltmekte yararlı olur. Burundan bronşlara kadar solunum yolların-da
sekresyonu azaltırlar. Bronş düz kaslarında gevşeme yaparak havayolu direncini
azaltırlar. Tükrük salgısını, midebarsak, üreter ve mesane tonusunu azal-tır,
midriazis ve siklopleji (topikal uygulama ile) yaparlar. SSS'ne amnezi, sedas-yon,
yüksek dozlarda eksitasyon, huzursuzluk, hallüsinasyon ve komaya neden
olabilirler. Ter bezlerini inhibe etmeleri ateş yükselmesine neden olabilir. Anes-
tezide tükürük ve bronş salgılarını azaltıcı ve amnezik etkilerinden yararlanılır.66
Atropin bir tersiyer amin olup, ancak yüksek dozlarda SSS'ne girer.
Klinik dozlarda nabız sayısında çok hafif artma, bazen de santral etki ile azalma
yapar. Hem tükrük, hem de trakeobronşial salgılan azaltır, bronşları genişletir,
refleks laringospazmı önler. Terlemeyi önlediği için termoregülasyonu bozabilir.
Zehirlenme belirtileri tipiktir; geniş pupiller, cilt ve ağızda kuruluk, yüzde
kızarıklık, ateş, barsak seslerinde azalma, idrar retansiyonu, ataksi, delirium ve
koma. Hafif derecedeki zehirlenmeler destekleyici tedavi ile geçer. Daha ağır
durumlarda kolinesteraz inhibitörü, tercihen fizostigmin verilmelidir.54
Hiyosin (skopolamin): Etkileri atropine benzer, ancak derecesi farklıdır.
SSS'deki etkisi de daha güçlü olup, sersemlik, öfori ve amnezi yapar. Bu etkiler
premedikasyonda yararlı olur. Atropin ve hiyosin premedikasyon dışında taşıt
tutması ve Parkinsonizm tedavisinde de kullanılır.55
Sentetik atropin benzeri ilaçlar: Glikopirrolat santral etkisi olmadığı
için non depolarizan gevşeticilerin antagonize edilmesi sırasında neostigminle
birlikte atropin yerine kullanılmaktadır.60
2. Gangliyon (nikotinik reseptör) bloke ediciler. Bu grupta
46
trimetafan, pentolinium ve mekamilamin vardır. Kan basıncını düşürür, mide-
barsak ve mesane atanisi, seksüel disfonksiyona neden olur, terlemeyi durdurur,
midriazis ve siklopleji yaparlar.53
Nondepolarizan kas gevşeticiler de antikolinerjik olarak kabul edilebilir.
Bunlar da iskelet kasındaki nikotinik reseptörleri bloke ederek etkili olurlar.52
ADRENERJİK SİSTEMİ ETKİLEYEN İLAÇLAR
Adrenerjik (Agonist) ilaçlar
Reseptörleri uyararak direkt etki veya endojen noradrenalin salımını
artırarak ya da geri alınmasını önleyerek indirekt etki yaparlar. Bazı ilaçlar da
karışık etkilidir. Reseptörler üzerindeki etkileri değişik derecelerde ve birbiri
üzerine geçebilir. Bu da klinik etkilerini tahminde güçlük yaratabilir.59
1. Katekolaminler
Bu grupta bulunan adrenalin, noradrenalin ve dopamin doğal olarak da
bulunurlar.
Adrenalin (epinefrin). Bütün adrenerjik reseptörleri uyarır. Bu nedenle
farmakolojik etkileri, özellikle kardiyovasküler etkileri çok komplekstir. Örneğin
1 etkisi ile gelişen vazokonstriksiyon, 2 etkisi ile gelişen vazodilatasyonla
karşılanır. Küçük dozlarda daha belirgin olan 2 etki ile özellikle diastolik kan
basıncı düşebilirken, doz arttıkça 1 etki baskın gelerek kan basıncı yükselir.
Terapötik dozlarda 2 etkisi ile iskelet kasında vazodilatasyonla kan akımını
artınr. Böbrek damarları ise 1 etki ile daralır. Cilt kan akımını azaltır, koroner
kan akımını artınr. Güçlü 1 etki ile pozitif kronotrop ve inotrop etki yapar. Büyük
dozlarda veya inhalasyon anesteziklerinin varlığında prematür ventriküler atımlara
neden olur. Bronşları genişletir, sinir-kas iletimini kolaylaştırır, plazma laktat,
glukoz ve serbest yağ asitlerini artırır. Kardiyak arrest, akut allerjik ve anaflaktik
47
reaksiyon tedavisinde kullanılır.61
Noradrenalin (norepinefrin): Güçlü 1 ve 1, zayıf 2 etkisi vardır.
Vazokonstriktif etkisi ile kan basıncını artırır; böbrek, karaciğer ve iskelet kası
kan akımını azaltır. Pozitif inotrop ve kronotroptur; ancak kan basıncı yükselmesi
ile uyarılan baroreseptör refleks ile nabız sayısı hızlanmaz. Koroner kan akımını
artırır. Uzun süreli uygulaması, periferik perfüzyonu bozarak, doku asidozuna
neden olabilir veya mevcut asidozu artırabilir. Terapötik kullanımı sınırlıdır.61
Dopamin: Spesifik dopamin reseptörleri aracılığı ile böbrek
damarlarını genişletir, kan akımını ve idrar çıkışını artırır. Bu etki 2 g/kg/dk'nın
altındaki dozlarda belirgindir. 2-10 g/kg/dk dozlarda 1 etki ile pozitif inotrop ve
kronotrop etki yapar. Koroner damar yatağını genişletir, miyokardın oksijen
tüketimini artırır. Yüksek dozlarda (10-20 g/kg/dk) 1 vasküler reseptörleri de
etkiler. Periferik direnci artırır, böbrek kan akımını azaltır. Daha yüksek dozlarda
ise noradrenalin gibi etki yapar. Şokta kardiyak output'u düzeltmek, kan basıncını
desteklemek ve böbrek fonksiyonunu sürdürmek için volüm replasmanı ile birlikte
kullanılır.58
2. Karışık etkili ilaçlar
Fenilefrin: Çok güçlü etkisi, çok zayıf etkisi vardır. Arter ve venleri
daraltır, kan basıncını yükseltir. Bu etki ile kalp hızı yavaşlayabilir. Böbrek, cilt,
iskelet kası ve splanknik kan akımını azaltır, pulmoner arter basıncını artırır.
Terapötik olarak nazal konjesyonun kaldırılması, midriazis sağlanması,
paroksismal atrial taşikardinin düzeltilmesi ve spinal hipotansiyonun kontrolünde
kullanılır. 50-100 g/kg dozda periferik vazodilatasyona bağlı hipotansiyonu hızla
düzeltebilir.62
48
Efedrin: Hem direkt hem de indirekt etkilidir. Etkileri adrenaline
benzer, ancak daha uzun sürer. Oral yolla da etkilidir. Sanral sinir sistemini uyarır.
Anestezide vazopressör olarak, özellikle spinal anesteziye bağlı hipotansiyonda
kullanılır. Bolus doz olarak erişkinde 2.5-10mg. çocukta 0.1mg/kg verilebilir.
Muhtemelen noradrenalin depolarının boşalması nedeniyle sonraki dozları
artırmak gerekir.66
İzoprenalin (izoproterenol): 1 ve 2 agonist etkilidir. Periferik vasküler
direnci ve diastolik basıncı düşürür, pozitif kronotrop ve inotrop'tur.
Bronkodilatatör ve kardiyak stimülan olarak kullanılır.66
3. Selektif etkili ilaçlar
1agonistleri:
Dobutamin, 1 agonistlerin pozitif inotrop ve kronotrop etkilerini
ayırmak üzere sentezlenmiştir. Özellikle 1 reseptörleri etkiler. Kardiyak
kontraktilite ve output'u artınr. Kalp hızını çok az etkiler. Kardiyojenik şok ve
kalp yetmezliğinin tedavisinde kullanılır. 220 g/kg/dk hızda infüze edilir.65
2-agonistleri:
Terbutalin ve salbutamol. Özellikle inhalasyon yolu ile
verildiklerinde kardiyak stimülasyon yapmadan bronş dilatasyonu yaparlar. Astma
tedavisinde kullanılırlar.
Ritodrin ise özellikle uterus kaslarını gevşetir ve prematür eylemin
önlenmesinde kullanılır.70
49
Prenalterol: Selektif bir 1 agonistidir. Kalp hızını artırmadan, inotrop
etki yapar. Kalp yetmezliği yanında, septik şok ve bölgesel anesteziye bağlı
hipotansiyonun tedavisi, 1-blokerlerin kardiodepressan etkisinin antagonize
edilmesi gibi amaçlarla kullanılmış sa da henüz değerlendirme aşamasındadır.71
-agonistleri. Klonidin, dexmedetomidine73
Klonidin Dexmedetomidine
BiyokinetikAbsorbsiyon Hızlı ve tam absorbsiyonla
pik plazma seviyesine 60-90 dk.da ulaşır
Dexmedetomidine kendifarmakokinetiklerini kendisideğiştirir yüksek konsantras-yonları başlangıç dağılımvolü-münü azaltarak vekompart-manlar arası klirensiazaltarak vazokonstrüksiyonaneden olur ve bu geçici birhipertansiyona neden olur
Düşük konsantrasyonlarıorta-lama arteriyel basınçta%10-20'lik düşüşlesonuçlanan sant-ralvazodilatasyona neden olur
Etkinin başlama süresi 30 dk
Dağılım %20 proteine bağlı1,5-2 l/kg volüm dağılımı
%95 proteine bağlı1,5 l/kg volüm dağılımı
Metabolizma Karaciğerde konjugasyon
Eliminasyon 9-12 saat Başlangıçda 2.3 saat daha sonra-dan uzamış fentanil infüzyonunabenzer şekilde sensitif yarılanmaömrü artar.
Atılım %95'i metil ve glukronidle konju-ge olarak böbreklerden atılır
Relatif selektivite Alfa 2/1 220/1 1620/1
Alfa 2 15/01 30/1
Doz 4 g/kg maks. 600 mcg.İV. veya oral doz 0,3 g/kg saat infüzyonunepidural 1 g/kg/saat
Sedasyon için yoğun bakımda1g/kg İV.10dk infüzyondan son-ra 0,2-0,7g/kg/saat 2,5g/kgİV.En az 2dk.da verilecek şekilde
Formül 100/250/300g'lık tabletler100/200/300g/24 saatlikpachler 150g/ml solüsyon
100 g/ml 2 ml'lik ampulşeklinde PrecedexTM (Abbot)
50
Antiadrenerjik ilaçlar
1. Alfa-adrenerjik reseptör antagonistleri.
Fenolesibenzaminin antagonist etkisi daha güçlü
Fentolamin ve talazelin ve antagonisti
Prazosin (Minipress) oldukça selektif antagonisti
Yohimbin antagonisti 63
2. Beta-adrenerjik reseptör antagonistleri (Beta blokerler)Hipertansiyon. kardiyak aritmi ve anjina pektoris tedavisinde yaygın olarak
kullanılan ilaçlardır. Bu grupta bir çok ilaç bulunmakta olup aralanndaki farklılık
intrensek sempatomimetik aktiviteleri (ISA) olup olmamasıdır.
Metoprolol sadece 1 antagonisti, kardioselektiftir
Asebutolol
Praktolol
Esmolol çok kısa etkili,2 antagonisti, kardioselektiftir
Labetalol 1 ve 2 antagonist etkilidir 63
3. Adrenerjik nöron blokajı yapan ilaçlar
Çeşitli mekanizmalarla adrenerjik sinir sonundan NA salımını azaltırlar.
Reserpin ve guanetidin antihipertansif olarak kullanılmakta ise de NA depolarını
boşaltmaları nedeniyle, anestezi uygulamasında sakınca doğurabilirler.61
Renin-anjiotensin sistemini etkileyen ilaçlar. Renin etkisi ile
anjiotensinojen anjiotensin I'e, bu da anjiotensin converting enzim (ACE) etkisi ile
anjiotensin II'ye dönmektedir. Bu maddenin vazokonstriktif, su ve tuz tutucu etkili
olan aldosteron ve sempatik sinir sonundan NA salıcı etkisi vardır. ACE
51
inhibitörü kaptopril bu zinciri kırarak antihipertansif etki yapmaktadır.61
4. Yalancı mediatörler. Bu grubun tipik örneği a-metil DOPA
(Aldomet)'dır.61
2.5. DEXMEDETOMİDİN
Deksmedetomidin, bir agonist olan medetomidin’in D-dimeridir.
Yüksek selektif, spesifik ve güçlü bir adrenoreseptör agonistidir.74-75
Medetomidin, klasik agonistlerine göre daha yüksek / selektivite oranına
sahiptir.76 Deksmedetomidin respiratuar sisteme önemli bir depresif etki
yapmadan, anksiyolitik, hipnotik, sedatif, analjezik ve anesteziye destek özellikleri
olan bir ajandır.
FARMAKODİNAMİ
adrenoreseptörler santral sinir sistemi, periferik sinirler (somatik ve
otonomik) ve otonom ganglionlarda bulunurlar. Özellikle sempatik afferentlerle
inerve olan dokular olmak üzere tüm vücutta dağılmışlardır.
52
Postsinaptik adrenoreseptörler, ayrıca vasküler düz kas gibi effektör
organlarda da bulunurlar. Radyoligant bağlama tekniği ve moleküler biyoloji
kullanılarak insanlarda, farelerde, sıçanlarda A, B, C olarak bilinen 3 alt grup
bulunmuştur.77-78
Bu 3 alt grup reseptör, proteinlerinde 7 kat membran segmentli, G protein
bağlantılı reseptörlerdir.78-79 Hücresel düzeyde her 3 alt gruptan bu G1/G0 sinyal
sistemi ile bağlantılıdır. Adenilat siklaz aktivitesini ve siklik AMP sentezini
inhibe eder. Voltaja duyarlı Ca++ kanallarını inhibe ve K kanallarını hiperpolarize
ederler.80-82
Şekil 12: Alfa reseptörde Deksmedetomidin etkisi
Reseptör alt grupları arasındaki en önemli fonksiyonel farklılık çeşitli
dokulardaki spesifik dağılım paterni ile ilişkili gözükmektedir. Deksmedetomidin,
fare beyninde doza bağımlı olarak siklik GMP üretimini azaltır.83 Son zaman-
lardaki araştırmaların büyük bir kısmı norepinefrin salınımını regüle eden otore-
septörlerinin büyük çoğunluğunun A alt grubuna ait olduğunu göstermektedir.84
İnsitu hybridizasyon yöntemi kullanılarak memeli santral sinir sistemin-
deki tüm adrenoreseptör alt grubunun belirteçleri tesbit edilmiştir. B
53
Alfa2
Reseptör
reseptörlerinin dağılımı talamusta sınırlı kalırken, A ve C alt grupları, tüm
beyin dokularına dağılmıştır.78-85 Locus ceruleusta yüksek seviyelerde alt
grubunun bulunması bu reseptörlerin, bu beyin bölgesinde lokalize olan
noradrenerjik hücrelerin aktivitesini inhibe etmedeki rolünü destekler. A alt
grubunun mRNA’sı serebral kortex ve hipokampus gibi noradrenerjik
inervasyonla iletilen çeşitli beyin bölgesinde bulunmuştur.78
A adrenoreseptör alt grubunun deksmedetomidini ana farmakolojik ve
teröpatik etkilerinin çoğunu oluşturmasındaki kritik rolü A mutant farelerinden
elde edilen son bilgilerle gösterilmiştir. Örneğin; fonksiyonel A reseptör alt
grubundan yoksun farelerde; deksmedetomidinin sedatif, anestetik ve analjezik
etkileri görülmemiş iken; B ve C reseptörlerinin inaktive olduğu hayvanlarda
bu cevaplar normal bulunmuştur.
Buna ilave olarak A reseptörlerinin, kemirgenlerde locus cereleusta
deksmedetomidinin hipnotik cevabı düzenleyen alt grubu olduğu gösterilmiştir.
İlgi çekici olan, sıçanlarda deksmedetomidinin kronik kullanımı ile hipnotik
etkilere tolerans gelişebilmesidir. Bu tolerans L-tipi kalsiyum blokeri olan
nifedipinle geri döndürülebilir.78
Sempatik sinir sonlanmalarında lokalize olan presinaptik adreno-
reseptörlerin stimulasyonu norepinefrin salınımını inhibe eder.86 Santral sinir
sistemindeki postsinaptik reseptörlerin agonistler ile aktivasyonu sempatik
aktiviteyi ve kan basıncı ile kalp hızını azaltır. Bu da anksiyetenin giderilmesi ve
sedasyona yol açarken, deksmedetomidinin spinal korddaki adrenoreseptörlere
bağlanması analjezi sağlar.87-88
Deksmedetomidin anesteziyi destekleyici özellikler gösterir. Örneğin,
deksmedetomidinin 0,6ng/ml’lik hedef plazma konsantrasyonu izofluran MAC’ı
%47 azaltır. Bu durum noradrenerjik sistem aktivitesinin depresyonu ile MAC
azalması hipoteziyle tutarlı gözükmektedir.89
Son bilgiler deksmedetomidinin geçici global iskemiye maruz kalan
54
gerbillerde iskemik hasarı önlediğini düşündürmektedir.89 Kan damarındaki
periferik B reseptörleri, vasküler düz kas kontraksiyonunu düzenler. Böylece
deksmedetomidin gibi nonselektif A, B agonistlerinin hızlı iv injeksiyonu
bradikardiyle ilişkili olarak SVR artışı sonucu kan basıncında başlangıçta bir artış
oluşturur. Bu etki geçici ve santraldir. Çünkü sempatik aktivite, agonist kan beyin
bariyerini geçince inhibe olur.
İntestinal motilite, salivasyon ve gastrointestinal sıvı sekresyonu kısmen
adrenoreseptörleriyle düzenlenir. Bu reseptörlerin aktivasyonu Na++ ve su
atılımını stimule eder.90 Sıvı dengesi ve hemostazın da içinde bulunduğu
sistemlere çeşitli reseptör agonistlerin etkisi sonucunda diürez gelişir. Bunlar
arasında renin ve antidiüretik hormon inhibisyonu ile atrial natriüretik hormon
salınım stimulasyonu veya adrenal steroidegenez blokajı sayılabilir.91
FARMAKOKİNETİK VE METABOLİZMA BİLGİLERİ
Yapılan hayvan çalışmalarında (fare, tavşan ve köpek) subkutan veya
intramuskuler uygulamadan sonra deksmedetomidin hızla absorbe olarak en
yüksek plazma konsantrasyonuna 1 saat içinde ulaşır. Doz artışı ile plazma
konsantrasyon zaman eğrisi (AUC) değerinde plazma konsantrasyonundan
(Cmax) daha fazla artışlar gözlenmiştir. Köpeklerde iv ve im tek doz sonrasındaki
AUC karşılaştırması ile 50 mcg/kg im doz için %60’lık ortalama biyoyararlanım
olduğu tahmin edilmiştir.92 Dağılım yarı ömrü kısa (ort.6 dak) ve kararlılık
durumundaki dağılım volümü yaklaşık 118 lt olarak bulunmuş. Köpeklerde iv ve
im uygulamadan sonra ortalama plazma eliminasyon yarı ömrü 0,68-1,31 saat
arasında değişmektedir ve daha yüksek im dozlarda artmaya eğilim gösterir.
KARDİOVASKÜLER ETKİLERİ
Deksmedetomidinin kardiovasküler sistem üzerine etkileri doza bağlıdır.
Deksmedetomidinin sempatolitik etkileri plazma norepinefrin konsantrasyonları
ölçülerek değerlendirilir. Çünkü bu indirekt olarak periferik sinir sonlanımlarında
55
transmitter salınımını yansıtır.
Deksmedetomidin doza bağımlı olarak plazma norepinefrin
konsantrasyonlarını azaltır,93 kalp hızı ve kan basıncın da doza bağımlı olarak
azaltır.92 Bir çalışmada Deksmedetomidin 1 mcg/kg infüzyon dozu 6 sağlıklı erkek
gönüllüde 2 dak.uygulanmış, kalp hızında % 17 ve kan basıncına % 23’lük
anlamlı maksimal bir azalma meydana gelmiştir (p<0,05).94 Diğer bir çalışmada
infüzyon uygulaması sırasında 0,2 ile 0,7 g/kg/sa95 deksmedetomidin infüzyonu
alan hastalarda kan basıncı ve kalp hızında; plasebo alanlardan daha fazla düşüş
gözlenmiştir. İnfüzyon kesildikten sonra başlangıç düzeylerine dönüş, belli bir
geri çekilme belirtisi olmadan 6 saat içinde olmuştur. Deksmedetomidinin 37
sağlıklı erkekde hızlı enjeksiyonu (2 g/kg/sa.) sonucu; muhtemelen vasküler düz
kaslarda lokalize olan periferik 2 adrenoreseptör aktivasyonuyla tetiklenen
vazokonstrüksiyona bağlı olarak kan basıncında geçici bir artış oluşturmuştur.
Kan basıncındaki bu artış, kalp hızındaki %25’lik düşüşle ilişkili bulunmuştur.93
Deksmedetomidin, endotrakeal entübasyon, cerrahi stres, anesteziden
uyanma ve erken ayılmaya karşı oluşan katekolamin cevaplarını; etkili bir şekilde
baskılayarak hemodinamik stabilite sağlar.95-96
Bilinen koroner arter hastalığı olan veya koroner arter hastalık riski altında
bulunan 24 vasküler cerrahi hastasını içeren bir çalışmada; hastalar plasebo veya
0.15, 0.30 veya 0.45 ng/ml hedef plazma konsantrasyonu oluşturacak şekilde
indüksiyondan bir saat önceden postoperatif 48.saate kadar deksmedetomidin
infüzyonunu almışlardır. Deksmedetomidin alan hastalarda, plasebo alanlara
oranla preoperatif dönemde kalp hızı ve sistolik kan basıncı düşmüş ve
postoperatif taşikardi daha az görülmüştür. Ancak intraoperatif kan basıncını
istenen düzeylerde tutmak için daha fazla vazoaktif ilaca gerek duyulmuştur.97
Devamlı holter monitorizasyon sonuçları; deksmedetomidin uygulanan
hastalarda ciddi perioperatif iskemide doza bağlı azalışı desteklemektedir.98
Yapılan diğer bir çalışmada ise koroner bypass operasyonu geçiren hastalarda
perioperatif adranerjik stabilite deksmedetomidin ile sağlanmış ve perioperatif
miyokard infarktüsü gözlenme insidansı azalmıştır.98
56
Canine ve ark.’larının bir çalışmasında, medetomidin 30g/kg iv veya
80g/kg im. uygulanmış, kalp hızı ve kardyiak outputta azalma olurken, sistemik
vasküler rezistans artmıştır.99-100 Medetomidin 5-10g/kg uygulandığı köpeklerde,
CO2’daki azalmayı, kontraktilitenin azalmasına değil, SVR’nin artmasına ve kalp
hızının azalmasına bağlamışlardır.
İnsan çalışmalarında 0,5 g/kg’den düşük doz deksmedetomidin alan
ASA-I sınıfı kadın hastalarda, kan basıncı ve kalp hızında azalma görülmüştür.101
Ketamin/N2O/O2 anestezisinden 45 dak. önce uygulanan 2,5g/kg im
deksmedetomidin, ketaminin kardiyostimulan etkisini önemli düzeyde azaltmış ve
intraoperatif ve postoperatif bradikardi sıklığını artırmıştır. Perioperatif iv düşük
doz deksmedetomidin uygulanan koroner arter veya damar hastalarında,
muhtemelen santral sinir sisteminde sempatik deşarjın azalmasına bağlı olarak
preoperatif kalp hızı ve sistemik kan basıncı ve postoperatif taşikardi azalmıştır.
RESPİRATUAR ETKİLER
Deksmedetomidinin solunum sistemi üzerine minimal etkileri vardır.
Spontan soluyan köpeklerde PaCO2 yi az miktarda arttırmaktadır. Bu da solunum
depresyonu yapan anesteziklere göre önemli bir avantajdır.102
Bir faz I çalışmasında (hedef plazma konsantrasyonu 0,3 g/lt-1,25 g/lt)
24 saat iv deksmedetomidin infüzyonu alan gönüllülerde respiratuar depresyon
meydana gelmemiş, oksijen saturasyonu tüm bireylerde %90 üzerinde
bulunmuştur.94
Belleville ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, opioid Mü
reseptörlerinin aksine, santral ventilasyon kontrolüne katılan nöral yolların
üzerinde reseptörlerin direkt etkisinin çok olduğunu göstermiştir. Non-REM
uyku eğrilerinde bir azalmaya sebep olmuştur. Bu çalışmada deksmedetomidin ile
PaCO2 de ılımlı bir artış gözlenmiş, deksmedetomidin infüzyonunu izleyen ilk 1
saatte dahi solunum sayısındaki küçük değişikliklerle beraber, dakika
ventilasyonunda düşüş olmuştur. Arter kan gazı ölçümleri klinik olarak normal
57
limitler içinde kalmıştır.102-103
Çift kör, plasebo kontrollü insanda yapılan bir çalışmada da ventilasyon
frekansında minimal bir değişiklikle dakika ventilasyonunda bir azalma ve PCO2
de bir artış olmuştur. Deksmedetomidin başlangıcından 10 dak. sonra PCO2’deki
maksimal artış 41,9 mmHg’dan 46,1 mmHg’ya başlangıçtan 10 dak. sonra çıkmış
(p<0,05) ve daha sonra yavaşça geri dönmüştür. Dakika ventilasyonundaki ılımlı
azalma 60.dak.’dan sonra meydana gelmiştir (8,7 lt/dak. 6,3 lt/dak, p<0,05).102
SEDATİF, ANESTEZİYE YARDIMCI VEANALJEZİK ETKİLERİ
Preoperatif im yolla 2,5 g/kg deksmedetomidinin yaptığı sedasyon ile
intraokuler katarakt, abdominal kolesistektomi ya da histerektomi operasyonu
geçirecek hastalarda preoperatif 0,08 mg/kg im. midazolamın sağladığı sedasyon
benzer bulunmuştur. Ayrıca anestezi indüksiyonu için ihtiyaç duyulan tiopental
dozu azalmıştır.104
Deksmedetomidinin 0,6 ng/ml hedef plazma konsantrasyonu izofluran
MAC değerinde %7 oranında bir azalma sağlamıştır. Postoperatif ventilasyon ve
sedasyon ihtiyacı için plaseboyla kıyaslandığında, midazolam veya propofol
gereksinimi deksmedetomidin alan hastalarda anlamlı derecede azalmıştır.105
Deksmedetomidin ile sedasyonun değerlendirildiği 401 hasta üzerinde
yapılan bir çalışmada; deksmedetomidin alan hastaların çoğunda (%60) sedatif
ilaç ilavesi gerekmemiştir. Halbuki plasebo alıcılarının çoğunda (%60) >50 mg
propofol gerekmiştir.106 Deksmedetomidin alıcılarının %21’inde küçük doz
propofol (<50mg) gerekirken, plasebo alıcılarında bu oran %15 bulunmuş.
Propofol gereksinimi çalışma periyodu boyunca plasebo grubuna göre 7 kat daha
az olduğu saptanmıştır. (72mg 513 mg,p<0,0001).107
Sedasyon için yapılan ve 353 hastayı kapsayan diğer bir çalışmada:
deksmedetomidin alıcılarının %61’inde hiç ilave sedasyon gerekmemiş, plasebo
alıcılarının %56’sında 4mg’dan daha fazla midazolam gerekmiştir. İlave sedas-
58
yona ihtiyaç duyulan deksmedetomidin alıcılarının %20’sinde, plasebo alıcıların-
da %19’unda daha düşük doz midazolam (4mg>) kullanılmıştır. Entübasyon
sırasında deksmedetomidin alıcılarında midazolamın toplam dozu, plasebo
alıcılarından 4 kat daha az bulunmuştur (4,83mg 18,61mg, p=0,001) 108
2 reseptör stimülasyonunun spinal kord seviyesinde analjezi
oluşturduğuna dair güçlü kanıtlar olmasına rağmen deksmedetomidinin analjezik
etkilerinin primer olarak opioid destekleyici etkiye bağlı olup olmadığı henüz
araştırılmaktadır.109-110 Perioperatif deksmedetomidin uygulaması opioid veya
nonopioid analjeziklere olan ihtiyacı hem intra hemde postoperatif dönemde
azaltmıştır.111
Laparoskopik tubal ligasyon uygulanan 96 kadın hastayı içeren çift kör
bir çalışmada deksmedetomidin (0,4g/kg iv) uygulanan hastaların %33’ünde,
diklofenak uygulanan hastaların ise (0,25mg/kg) %83 de morfin gereksinimi
olmuştur.112
Opioidler veya benzodiazepinler gibi sedatiflerle kıyaslandığında deks-
medetomidinin minimal respiratuar depresyon oluşturma gibi ilgi çekici bir özel-
liği mevcuttur.102-113-114 Ek olarak genel anestezi alan hastalarda uygulanan mizaç
durumu profili sorgulaması veya visual analog skala (VAS) ile değerlendirilen
hastalarda deksmedetomidinin anksiyolitik etkiye sahip olduğu gözlenmiştir. 115
DİĞER ETKİLER
Deksmedetomidin erkeklerde transkranyal doppler ile doza bağlı ve geri
dönüşümlü şekilde serabral kan akımı hızını azaltmıştır.116 Bu durum serebral
perfüzyon basıncının idamesi sırasında iskemik hasarı önlemede önemli olabilir.
Ne varki hayvan deneyi modellerinde nöroprotektif etkileri bildirilmiş olmasına
rağmen deksmedetomidin geçici global iskemi sonrası exitatuar aminoasitlerdeki
artışı önlememiştir.89
Postoperatif titremenin, deksmedetomidin uygulanan elektif cerrahi
59
hastalarında azaldığı görülmüştür.113-117 Rejyonel periokuler anestezi altında
katarakt cerrahisi uygulanacak hastalarda; cerrahiden 45 dak. önce
deksmedetomidin (2 g/kg im) uygulanmış, intraokuler basınçta %32 azalma
sağlanmıştır. Bu hastalarda sadece kısa etkili sedasyon, minimal kardiovasküler
değişiklikler gözlenmiştir.118-119
Deksmedetomidin salivasyonu azaltır. Sıkça bildirilen subjektif bir etkisi
ağız kuruluğudur.118-119 İstirahat halindeki gönüllülerde doza bağımlı olarak büyü-
me hormonu sekresyonunu, plazma renin aktivitesi ve prolaktin sekresyonunu
etkilemeden arttırmıştır.120 Teorik olarak 2 agonisler, trombositlere bağlanabilme
yeteneğine bağlı olarak trombosit agregasyonunu arttırabilirler. Ne varki klinik
kullanımda böyle bir kanıt yoktur.
Levanon ve arkadaşları, ketaminin postanestezik delirium yapıcı etkisini
önlemek için kullanılan benzodiazepinlerin yerine deksmedetomidin efektif bir
alternatif olduğunu bildirmişlerdir .121
Yüksek doz opioid kullanılan kardiak cerrahide 2 agonistlerin potansiyel
opioidlerin oluşturduğu rijiditeyi engelleyici etkileri vardır.122 Diğer anestezik
ajanlara oranla (benzodiazepinler gibi) deksmedetomidin, yüksek doz opioid
yokluğunda dahi kardiovasküler ve respiratuar durumu etkilemez.123
60
3. MATERYAL VE METOD
3.1. Temel olarak çalışma yapısı ve planı
Bu çalışma prospektif, randomize, karşılaştırmalı bir çalışma olarak,
Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroşirürji Kliniği ve II.
Anestezi ve Reanimasyon Kliniği ICU(Yoğun Bakım Ünitesi)’de etik kurul izni
alınarak yapıldı.
WFNS Skala Grade’lendirilmesine göre Grade I ve Grade II İnrakranial
anevrizması olan 40 vaka dahil edildi. Hastalara/yakınlarına çalışma hakkında
bilgi verilerek yazılı ve sözlü onayları alındı. 20 hastadan oluşan 2 grup halinde
postop 24 saat takip edidi. Hastalar randomize seçildi. I. Grup(Grup N)’daki 20
hasta operasyon bitiminde ekstübe edilerek Nöroşirürji kliniğinde PACU’ne
alındı. II. Grup(Grup Y)’daki 20 hasta ise operasyon bitiminde Dexmedetomidin
perfüzyonu başlanarak uyandırılmadan ICU’ne alındı. Tüm hastalara preop ve
postop dönemde standart Nöroşirürji kliniğinde uygulanan anevrizma tedavisi
protokolü uygulandı..
3.2 Çalışmada seçilecek popülasyon:
Çalışmaya dahil edilme kriterleri:
WFNS Grade’lendirilmesine göre Grade I ve Grade II İnrakranial
anevrizmalar
ASA II – III risk grubu
Yaş: adult yaş grubu
Irk : ayırım gözetmeksizin
Cinsiyet: ayırım gözetmeksizin
61
Çalışma dışında bırakma kriterleri:
WFNS Grade’lendirilmesine göre Grade III ve üzeri İnrakranial
anevrizmalar
ASA IV ve üzeri risk grubu
18 yaş altındaki hasta grubu
İlaç alerjisi olanlar
Gebelik ve laktasyon dönemindeki kadın hastalar
3.3. ÇALIŞMA PLANI
Hastalara preoperatif rutin laboratuar tetkikleri ve rutin anestezi
muayenesi yapıldı.
Acil müdahale gerekecek hastalar için standart tok hasta anestezisi ve
elektif olarak alınacak hastaların operasyondan 8-10 saat önceden aç bırakılması
planlandı.
Tüm hastalar operasyon odasına alındıktan sonra, rutin EKG, pulse
oksimetre ile arteriyal O2 satürasyonu ve noninvaziv arteriyal kan basıncı
monitörizasyonu sağlandıktan sonra, el sırtından veya antekübital olarak 18-22
gauge angiocut’la i.v. damar yolu açılarak %0.9 İzotonik NaCl ile sıvı
infüzyonuna başlandı. Başlangıç değerleri olarak kalp atım hızı, tansiyon arteriyal
kaydedildi, kan şekeri, kortizol ve insülin ölçümü için kan alındı. Hastalar 0,03
mg/kg Dormicum ve 1,5 µgr/kg Fentanil ile premedike edildikten sonra 1,5-2
mg/kg’dan propofol, ve 0.6 mg/kg’dan rokuronyum IV. verilerek genel anestezi
uygulandı. Hastalara operasyon süresince Rokuronyum perfüzyonu (0,5 g/kg/h),
remifentanil perfüzyonun (0,25 µgr/kg/dk), 4 lt/dk.O2/ 4lt/dk.hava ve %2-4
sevofluran inhalasyonu uygulandı. Hastalara invaziv arter monitörizasyonu ve
subklavian kateter takılarak CVP monitörizasyonu yapıldı.
62
Hastalar rastgele iki gruba ayrıldı (N ve Y). Postop 24 saat izlendi.
Anestezi operasyon bitiminde sonlandırılacak ve ‘N grubu’ postoperatif
ekstübe edilerek Nöroşirürji PACU’nde izlenedi. ‘Y grubu’na anestezi bitimi ve
spontan solunumun başlaması ile beraber hasta ekstübe edilmeden 10 dakika
boyunca 1,0 µgr/kg Deksmedetomidin yükleme dozu uygulandı ve
Deksmedetomidin idame perfüzyonu MAP 90-110 mmHg olacak şekilde
ayarlanarak hastalar ICU’ne alındı ve perfüzyon toplam 24 saat’e tamamlandı.
Ramsay Sedasyon Skalasında 4-5 hedeflenecek ve idame 0,2-0,7 µgr/kg/saat
arasında dozu ayarlandı Her iki grup hastanın Arterial kan basıncı, KTA, Arterial
O2 satürasyonu, dakika solunum sayısı trendleri saatlik olarak postop 24 saat takip
edildi ve sonuçlar kaydedildi.
Preop ve postop ameliyathanede ve 24. saatte bulunduğu ünitede kan
şekeri, kortizol ve insülin tetkikleri için kan alındı. Hastanemiz biyokimya
kliniğinde değerlendirilerek kaydedildi. 24 saatlik idrarda VMA ölçümü için idrar
toplandı.
Nöroşirürji kliniğinin postop anevrizma takip protokolüne uygun olarak;
30 µgr/kg/saat Nimodipin perfüzyonu 24 saat süreyle
Deksametazon 4X4 mg IV.
Fenitoin sodium 3X125 mg IV.
Famotidin 2X20 mg IV.
Seftriakson 2X1 gr. İV.
Gentamisin 160 mg. 1X1 İV.
Hasta bu protokolde iken ajitasyon gösterirse veya TA kontrol
altına alınamıyorsa 0.1 mg/kg Diazepam ilave edilecek şekildeki
tedavi her iki gruba da uygulandı.
63
3.4. VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ:
Her iki gruba ait ölçülen tüm veriler, görülen tüm yan etkiler kaydedildi.
Biyokimya laboratuvarına göre normal değerler;
Kan şekeri: 75-106 mg/dl
İnsülin: 6-27 İÜ/ml
Kortizol: Öğlenden önce: 5-25 g/dl
Öğlenden sonra: 2,5-12,5 g/dl
VMA: 3-9 mg/24saat
Bu koşullarda elde edilen veriler farklı varyantlar için iki örnek Student’s
t-testi ve eşit varyantlar için iki örnek Student’s t-testi ile değerlendirildi.
Anlamlılık düzeyleri şöyle saptandı.
p> 0.05 anlamsız,
p< 0.05* anlamlı,
p<0,01** ileri düzeyde anlamlı,
p< 0.001*** çok ileri düzeyde anlamlı olarak kabul edildi.
4. BULGULARGrup N (n=20): operasyon bitiminde ekstübe edilerek Nöroşirürji kliniğinde PACU’ne
alınan hastalar
Grup Y (n=20): operasyon bitiminde Dexmedetomidin perfüzyonu başlanarak uyandırıl-
madan ICU’ne alınan ve 24 saat deks perfüzyonu yapılan hastalar
4. 1. HEMODİNAMİK ETKİLER
1. Kalp Tepe Atımı(KTA); PREOP ve POSTOP GİRİŞDeğerlerinin Gruplararası Karşılaştırması
KTA-POSTOPGİRİŞ
Grup N Grup Y p90±4,06 71,5±2,14 0,002***
KTA-PREOPGrup N Grup Y p85±5,05 88,3±5,16 0,633
64
Tablo1: KTA-Preop ve KTA-Postop Giriş oranları (ORT ± S.HATA)
KTA-PREOP
808284868890
Grup N Grup Y
Grup NGrup Y
Grafik1: Her iki grubun KTA-Preop oranları (ORT ± S.HATA)
Gruplar arasında KTA-PREOP değerleri açısından istatistiksel bir fark yoktur.(p>0,05)
KTA-POSTOP GİRİŞ
020406080
100
Grup N Grup Y
Grup NGrup Y
Grafik2: Her iki grubun KTA-Postop Giriş oranları (ORT ± S.HATA)
Gruplararası KTA- Postop Giriş değerleri istatistiksel açıdan farklıdır.(p<0,05)
2. Kalp Tepe Atımı(KTA) POSTOP 24 Saat DeğerlerininGruplararası Karşılaştırması
KTA-POSTOP Grup N Grup Y p1.h 86,8±3,86 73,35±2,13 0,01**2.h 86,2±3,31 72,3+±2,47 0,007***3.h 89,05±3,5 65,9±2,07 0***4.h 89,8±3,35 70,2±3,14 0,001***5.h 87,9±3,38 70,7±2,74 0,001***6.h 83,35±3,02 71,4±2,43 0,005**7.h 84,9±3,37 69,45±2,23 0,001***8.h 84,35±3,04 69,6±2,23 0,001***9.h 84,55±2,66 67,05±2,18 0***10.h 83,10±3,08 71,30±2,75 0,013*11.h 82,75±2,81 69,9±2,88 0,001***12.h 83,45±3,12 70,20±2,32 0,004**13.h 84,7±3,22 68,8±2,25 0***14.h 82,6±3,30 66,45±1,87 0***
65
15.h 83,10±3,38 65,80±1,78 0***16.h 80,20±3,19 66±1,80 0,001***17.h 80,5±2,95 65,85±2,04 0***18.h 80,3±3,06 68,7±2,62 0,008**19.h 82,95±3,17 67,8±2,81 0,002**20.h 83,10±3,17 66,25±2,47 0***21.h 84,25±2,91 66,95±2,83 0***22.h 83,35±2,52 66,30±2,91 0***23.h 85,55±2,23 67,40±2,63 0***24.h 86,5±3,30 69,05±2,34 0,001***
Tablo2: KTA-Postop saat oranları ve gruplararası karşılaştırması (ORT ± S.HATA)
0
20
40
60
80
100
1.h 3.h 5.h 7.h 9.h 11.h
13.h
15.h
17.h
19.h
21.h
23.h
Grup NGrup Y
Grafik3: Her iki grubun KTA-Postop Saatlerarası oranları (ORT ± S.HATA)
Gruplararası KTA- Postop saat oranlarının tümü istatistiksel açıdan farklıdır. (p<0,05)
3. MAB - PREOP ve POSTOP GİRİŞ Değerlerinin GruplararasıKarşılaştırması
MAB-POSTOP GİRİŞGrup N Grup Y p
107,8±2,60110,01±3,63 0,602
Tablo3: KTA-Preop ve KTA-Postop Giriş oranları (ORT ± S.HATA)
MAB-PREOPGrup N Grup Y p
104,55±4,06
114,6±4,11 0,072
66
MAB-PREOP
80
90100
110
120
Grup N Grup Y
Grup NGrup Y
Grafik4: Her iki grubun MAB-Preop oranları (ORT ± S.HATA)
Gruplar arasında MAB-PREOP değerleri açısından istatistiksel bir fark yoktur.(p>0,05)
MAB-POSTOP GİRİŞ
106107108109110111
Grup N Grup Y
Grup NGrup Y
Grafik5: Her iki grubun MAB-POSTOP GİRİŞ oranları (ORT ± S.HATA)
Gruplar arasında MAB-POSTOP GİRİŞ değerleri açısından istatistiksel bir fark yoktur.
(p>0,05)
4. MAB POSTOP 24 Saat Değerlerinin GruplararasıKarşılaştırması
MAB POSTOP Grup N Grup Y p1.h 99,75±3,27 110,61±5,61 0,1362.h 100,50±2,55 103,60±5,29 0,6563.h 98,32±3,41 102,28±2,90 0,4474.h 103,18+±4,75 97,03±3,49 0,3215.h 101,45±4,10 97,03±3,25 0,4326.h 99,23±3,68 98,5±3,30 0,9047.h 97,02±3,88 92,81±3,07 0,4398.h 97,61±3,90 88,98±3,36 0,14
67
9.h 98,26±3,93 86,4±3,45 0,042*10.h 97,61±4,47 87,15±3,77 0,12911.h 95,10±3,92 86,33±4,73 0,2312.h 94,82±4,19 89,36±3,95 0,413.h 94,52±3,86 91,31±4,83 0,62514.h 92,58±4,20 96,13±4,04 0,59915.h 92,54±4,31 94,91±3,57 0,71216.h 94±3,60 94,1±3,85 0,98817.h 95,60±3,85 93,53±3,75 0,73518.h 99,17±4,27 88,86±3,99 0,119.h 98,63±4,24 92,68±3,79 0,32420.h 97,76±3,35 83,15±5,55 0,042*21.h 101,20±5,11 95,41±2,74 0,33822.h 100,27±4,17 96,01±2,69 0,42323.h 97,23±3,46 95,88±3,64 0,80424.h 98,29±2,18 93,05±3,29 0,179
Tablo4: MAB-Postop saat oranları ve gruplararası karşılaştırması (ORT ± S.HATA)
020406080
100120
1.h
3.h
5.h
7.h
9.h
11.h
13.h
15.h
17.h
19.h
21.h
23.h
Grup NGrup Y
Grafik6: Her iki grubun MAB-Postop Saatler arası oranları (ORT ± S.HATA)Gruplararası MAB- Postop oranları 9. ve 20. saatler dışında istatistiksel açıdan
aynıdır.Fark bulunmamıştır. (p>0,05)9. ve 20. satlerde de oranlara bakıldığında fazla bir fark görülmese de istatistiksel
açıdan fark bulunmuştur.(p<0,05)
5. SATO2 - PREOP ve POSTOP GİRİŞ Değerlerinin GruplararasıKarşılaştırması
SATO2-POSTOPGİRİŞ
Grup N Grup Y p
SATO2-PREOPGrup N Grup Y p
98,10±0,16
98,10±0,16 1
68
98±0,16 97,60±0,19 0,148
Tablo5: SATO2-Preop ve SATO2-Postop Giriş oranları (ORT ± S.HATA)
SATO2-PREOP
95
96
97
98
99
Grup N Grup Y
Grup NGrup Y
Grafik7: Her iki grubun SATO2-Preop oranları (ORT ± S.HATA)
Gruplar arasında SATO2-PREOP değerleri açısından istatistiksel bir fark yoktur.(p>0,05)
SATO2-POSTOP GİRİŞ
95
96
97
98
99
Grup N Grup Y
Grup NGrup Y
Grafik8: Her iki grubun SATO2-POSTOP GİRİŞ oranları (ORT ± S.HATA)
Gruplar arasında SATO2-POSTOP GİRİŞ değerleri açısından istatistiksel bir fark yoktur.
(p>0,05)
6. SATO2 POSTOP 24 Saat Değerlerinin GruplararasıKarşılaştırması
SATO2 POSTOP Grup N Grup Y p1.h 97,8±0,15 98,05±0,15 0,2622.h 97,25±0,19 97,10±0,20 0,5773.h 97,80±0,15 97,65±0,10 0,334.h 97,50±0,17 97,40±0,15 0,6665.h 97,80±0,11 97,55±0,13 0,135
69
6.h 97,05±0,18 96,95±0,18 0,6497.h 97,15±0,19 97,30±0,27 0,5778.h 97,45±0,19 97,65±0,20 0,4479.h 97,95±0,18 98,05±0,13 0,70510.h 97,70±0,20 97,35±0,18 0,20111.h 97,65±0,13 97,60±0,13 0,74812.h 97±0,14 97,05±0,18 0,81513.h 97,45±0,16 97,35±0,18 0,68114.h 97,55±0,15 97,65±0,13 0,57715.h 97,80±0,17 97,95±0,13 0,50516.h 97,50±0,22 97,65±0,22 0,65917.h 97,45±0,19 97,75±0,21 0,34318.h 97,55±0,18 97,90±0,22 0,18519.h 97,65±0,13 97,60±0,13 0,81520.h 97,60±0,19 97,15±0,16 0,09521.h 97,50±0,18 97,35±0,20 0,59122.h 97,45±0,16 97,30±0,14 0,57723.h 97,70±0,19 97,40±0,18 0,30124.h 98,10±0,16 98,15±0,19 0,347
Tablo6: SATO2-Postop saat oranları ve gruplararası karşılaştırması (ORT ± S.HATA)Her iki grubun SATO2 -Postop Saatler arası oranları arasında istatistiksel bir fark
bulunmamıştır. (p>0,05)
9696,5
9797,5
9898,5
1.h
2.h
3.h
4.h
5.h
6.h
7.h
8.h
9.h
10.h
11.h
12.h
13.h
14.h
15.h
16.h
17.h
18.h
19.h
20.h
21.h
22.h
23.h
24.h
SATO2 POSTOP
Grup NGrup Y
Grafik9: SATO2-Postop saat oranları ve gruplararası karşılaştırması (ORT ± S.HATA) Her iki grubun SATO2 -Postop Saatler arası oranları arasında istatistiksel bir fark
bulunmamıştır. (p>0,05)
4.2. İCU(GrupY) VE PACU(GrupN)’DA TAKİP EDİLENHASTALARIN LABORATUVAR TAKİPLERİ
70
1. KORTİZOL
KORTİZOL
PREOP
POSTOP115,73±2,53 10,15±2,37 0,057
POSTOP2 21,66±3,65 8,34±2,52 0,017*
Tablo7: Her iki grubun KORTİZOL oranlarının karşılaştırılması (ORT ± S.HATA)
0
10
20
30
KO-GrupYKO-GrupN
KO-GrupY 10,58 15,73 21,66KO-GrupN 8,26 10,15 8,34
PREOP POSTOP1 POSTOP2
KORTİZOL
Grafik10: Her iki grubun KORTİZOL oranlarının karşılaştırılması (ORT ± S.HATA)
Preop ve Postop1 dönemlerinde gruplararası istatistiki bir fark görülmemesine karşı
(p>0,05), Postop2 döneminde GrupY’de takip edilen hastaların Kortizol oranlarının
istatistiksel olarak YÜKSEK olduğu tespit edilmiştir.(p<0,05)
KAN ŞEKERİ KANŞ-GrupY KANŞ-GrupN pPREOP 100,15±4,53 108±9,39 0,445POSTOP1 120,85±4,93 146,65±8,40 0,055POSTOP2 114,45±3,95 140±11,49 0,066
71
2. VMA (Vanil Mandalik Asit)
VMAVMA-GrupY VMA-GrupN p
3,99±0,28 9,51±5,40 0,03*
Tablo8: Her iki grubun VMA oranlarının karşılaştırılması (ORT ± S.HATA)
VMA
1
3
5
7
9
VMA-GrupN VMA-GrupY
VMA-GrupNVMA-GrupY
Grafik11: Her iki grubun VMA oranlarının karşılaştırılması (ORT ± S.HATA)
GrupY’de takip edilen hastaların VMA oranlarının istatistiksel olarak DÜŞÜK olduğu
tespit edilmiştir (p<0,05).
72
3. İNSÜLİN
İNSÜLİN İNS-GrupY İNS-GrupN pPREOP 9,37±1,22 13,68±2,39 0,149POSTOP1 10,82±1,78 14,36±2,41 0,303POSTOP2 9,94±1,57 29,44±8,37 0,032*
Tablo9: Her iki grubun İNSÜLİN oranlarının karşılaştırılması (ORT ± S.HATA)
05
101520253035
PREOP POSTOP1 POSTOP2
İNSÜLİN
İNS-GrupYİNS-GrupN
Grafik12: Her iki grubun İNSÜLİN oranlarının karşılaştırılması(ORT ± S.HATA)
Preop ve Postop1 dönemlerinde gruplararası istatistiki bir fark görülmemesine karşı
(p>0,05), Postop2 döneminde GrupY’de takip edilen hastaların İNSÜLİN oranlarının
istatistiksel olarak DÜŞÜK olduğu tespit edilmiştir.(p<0,05)
***GrupY ve Grup N’de takip edilen hastaların Preop , Postop1 ve Postop2 değerleri
kendi içlerinde, Preop baz alınarak karşılaştırıldığında istatistiksel bir fark olmadığı
73
saptanmıştır.(p>0,05)
4. KAN ŞEKERİ
Tablo10: Her iki grubun KAN ŞEKERİ oranlarının karşılaştırılması(ORT ± S.HATA)
050
100
150
200
PREOP POSTOP1 POSTOP2
KAN ŞEKERİ
KANŞ-GrupYKANŞ-GrupN
Grafik12: Her iki grubun KAN ŞEKERİ oranlarının karşılaştırılması(ORT ± S.HATA)
KAN ŞEKERİ oranlarında gruplararası bir fark tespit edilmemiştir.
İstatistiksel açıdan oranlar aynıdır.(p>0,05)
*** GrupY ve Grup N’de takip edilen hastaların Preop , Postop1 ve Postop2 değerleri
kendi içlerinde, Preop baz alınarak karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan tümünde
fark olduğu tespit edilmiştir.(p<0,05)
HER İKİ GRUPTA DA PREOP DEĞERLERİ , Postop1 ve Postop2 değerlerine göre
anlamlı derecede düşüktür.
74
5. TARTIŞMA
Serebral arter anevrizmaları mortalite ve morbiditesi oldukça yüksek olan
preoperatif, peroperatif ve daha da önemlisi postoperatif takibi ciddi olarak
yapılması gereken bir yoğun bakım problemidir. Zira postoperatif döneme dek
cerrahi ve medikal mortalitesi oldukça yüksek ve akut olan bu prezentasyon,
kronik dönemde vazospazm riski ile akut olmasa da daha ciddi bir mortalite ve
morbidite oranına gebe kalmaktadır.
Hipervolemik-hipertansif-hemodilüsyon tedavisi (Üçlü H tedavisi):
Serebral vazospazma bağlı iskemik nörolojik defisit gelişiminin önlenmesinde en
etkin tedavi yöntemidir. SAH’ta beyindeki iskemik alanlarda otoregülasyon
bozulduğundan CBF, perfüzyon basıncına ve bu da kısmen ortalama arterial
basınç ve intravasküler volüme bağımlıdır. Bu tedavi protokolü, erken dönemde
iskemik defisitler ortaya çıkmadan uygulanırsa daha etkindir. Kan basıncını
artırmak için buna ek olarak vazopressörlerin kullanılması (dopamin, dobutamin,
fenilefrin) önerilmektedir. Kan basıncının vazospazm yatışana kadar, genellikle 3-
7 gün yüksek tutulması önerilmektedir. Hemodilüsyonla, hematokrit ve viskosite
azalacağından serebrovasküler direnç de azalır.
Farmakolojik tedavi: Ca kanal blokerlerinin kullanımı gündemdedir.
Nimodipinin vazospazma bağlı morbidite ve mortaliteyi %40-70 oranında azalttığı
birçok çalışmada gösterilmiştir.Ancak bu çalışmaların hiç birinde vazospazm
insidans ve klinik şiddetinde bir değişiklik göstermemiştir.33-34
75
Deneysel çalışmalarda intratekal sodyum nitroprussit tedavisinin de
vazospazm tedavisinde kullanılabileceği desteklenmektedir. Ancak bu konuda
yeterli klinik çalışma yapılmamıştır.32
Vazospazm serebral iskemi ve infarkta neden olduğu için, morbidite ve
mortalitenin en önemli nedenidir. Kasseli ve arkadaşları SAH’larda genel
morbidite ve mortalitenin %13.5’inden vazospazmın sorumlu olduğunu
bildirmişlerdir. Anjiografik çalışmalarla sıklığı %19-97 olarak gözlenmişse de28,
klinik olarak önemli vazospazm insidansının %20-30 arasında olduğu
bildirilmiştir.29 Mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte bazal
sisternalardaki kanın içerdiği vazoaktif aminlerin (seratonin...) serebral arterlerde
ciddi konstriksiyona neden olduğu düşünülmektedir.30 Mortalite ve morbiditedeki
primer etken olan vazospazmı engelleyebilecek her türlü tedavi hastalarda
postoperatif başarıyı arttıracaktır.
Modern anesteziyoloji uygulamalarında, özellikle yüksek riskli hastalarda
sempatoadrenal stres cevapların etkin bir şekilde azaltılması önde gelen
amaçlardan biridir.105
2 adrenerjik agonist ilaçların prototipi olan klonidin, anestezi
indüksiyonundan önce verildiğinde etkin bir anksiyolitiktir ve intraoperatif
hemodinamik dalgalanmaları azaltır. Fakat klonidin hem uzun etkili hem de
parsiyel agonisttir. 2 adrenerjik reseptörleri orta derecede selektiftir.
Deksmedetomidin ise bu eksiklikleri gidermek için geliştirilmiş bir ilaçtır ve 2
reseptörlere klonidinden çok daha selektiftir.105
Alfa adrenerjik agonist1er sedasyon ve analjeziyi solunum sistemi
üzerine depresyon yapmadan veya uyanma periyodunu uzatmadan arttırmaktadır.74
Çalışmamızda her iki grubun KTA-Preop karşılaştırıldığında; gruplar
arasında KTA-PREOP değerleri açısından istatistiksel bir fark yoktur (p>0,05). Bu
bizim tesadüfi seçilen gruplarımızınn benzerliğini gösteriyor. Her iki grubun
KTA-Postop Giriş oranları karşılaştırıldığında; gruplararası KTA-Postop Giriş
değerleri istatistiksel açıdan farklıdır (p<0,05). Grup Y nin KTA/dk sonuçları
76
anlamlı bir şekilde düşük bulunmuştur. KTA-Postop saat oranları ve gruplararası
karşılaştırması değerlendirildiğinde; her iki grubun KTA-Postop Saatler arası
oranlarının tümü istatistiksel açıdan farklıdır (p<0,05). Postop tüm saatlerde
ölçülen değerler çoğunluğunda ileri düzeyde anlamlı olmak üzere, istatistiki
açıdan anlamlı bir şekilde düşük olarak ölçülmüştür. Aho M., Scheinin M.,
Lehtinen A.M. ve ark; Kallio A.,Scheinin M.,Koulu M. Ve ark; Tosun Z., Akın
A., Güler G., Esmaoğlu A, Boyacı A.; Duke, P., Maze, M., Morrison P; Aantaa R.
Yaptıkları çalışmalarda deksmedetomidinin postsnaptik 2-adrenoseptör
aktivasyonu ile kalp hızını azalttığını bulmuşlardır.90,95,120,124,125 2 agonist1er
anestezi ve cerrahiye sempatik yanıtı azaltırlar.95,120 Bu durum intrakranial
anevrizma kanaması nedeniyle hastanede takip edilen, operasyonu planlanan ve ya
postop takip edilen hastalarda hemodinamik stabilite sağlanması için bir avantaj
olabilir. Deksmedetomidininde doza bağlı olarak arteriyel kan basıncı ve kalp
hızını azaltığı bildirilmiştir.95,120 Jinekolojik laporoskopi uygulanan hastalarda
yapılan bir çalışmada; intramuskuler çeşitli dozlarda deksmedetomidin
uygulanmış ve kullanılan en yüksek doz olan 2.4 g/kg deksmedetomidin ile 20
hastanın 8'inde ciddi bradikardi gözlenmiştir.95,120 Erkola ve arkadaşlarının yaptığı
ve midazolam ile deksmedetomidinin anestezik premedikasyonda etkinliğinin
kıyaslandığı çalışmada, deksmedetomidin (2.5g) grubunda entübas-yona
hemodinamik yanıt zayıflamış, midazolam (0.08 mg/kg, iM) grubunda ise kan
basıncı 30-34 mmHg artmıştır. Bununla beraber; cerrahi işlem sırasında
midazolam grubunda bradikardi gözlenmezken, deksmedetomidin grubunda
hastaların %6.2 'inde bradikardi gözlenmiştir.117 Yine 2.5 g/kg deksmedetomidin
uygulanan başka bir çalışmada; ketamin, N2O/O2 anestezisi uygulanmış, ketamine
bağlı kardiyostimülan etkiler azalırken intraoperatif ve postoperatif bradikardi
insidansının arttığı saptanmıştır.74,101 Yaptığımız bu çalışmada postop 24 saat
deksmedetomidine perfüzyonu uygulanan Grup Y’nin KTA değerleri anlamlı
olarak düşük ölçülmüştür. Hastaların hiçbirinde tedaviyi kesmeyi gerektirecek
bradikardi gözlenmedi.
Her iki grubun MAB-Preop oranları ve MAB-POSTOP GİRİŞ değerleri
değerlendirildiğinde; gruplar arasında MAB-PREOP değerleri açısından istatistik-
sel bir fark yoktur (p>0,05). Grupların tesadüfi seçilmesi ve her iki gruba da aynı
peroperatif anestezi protokolü uygulanması nedeniyle preop ve postop yoğun
77
bakıma giriş değerlerinin benzerliği nedeniyle MAB değerlerinin arasında fark
olmadığı düşünülmüştür. Her iki grubun MAB-Postop 24 Saat değerlendirmesin-
de; gruplararası MAB- Postop oranları 9. ve 20. saatler dışında istatistiksel açıdan
fark bulunmamıştır (p>0,05). Postop 9. ve 20. saatlerde de matematiksel oranlara
bakıldığında fazla bir fark görülmese de istatistiksel açıdan anlamlı fark
bulunmuştur (p<0,05). Postop 9. ve 20. satlerde MAB değerleri düşük ölçül-
müştür. Deksmedetomidin doza bağlı olarak arteryel kan basıncını azaltır.95,120
Yaptığımız çalışmada ortalama arter basıncı her iki grupta da başlangıç dönemine
ve buna göre postop 24 saatlik takipte de benzer bulunmasının nedeni olarak;
hastalarda serebral perfüzyonun bozulmasından kaçınmak ve postoperatif
vazospazm gelişmesine engel olmak için hipotansiyondan kaçınmanın
amaçlanması, bu nedenle Grup Y’de Deksmedetomidin idame perfüzyonu MAP
90-110 mmHg olacak şekilde ayarlanarak hastalar ICU’da takibinin yapılmasına
bağlanmıştır. Duke P, Maze M, Morrison P’nin çalışmasında ve Aantaa R.
yaptıkları çalışmalarda deksmedetomidinin postsnaptik 2-adrenoseptör
aktivasyonu ile sempatik aktiviteyi inhibe ettiğini kan basıncını azalttığını
bulmuşlardır.90,95,120,124,125 2 agonist1er anestezi ve cerrahiye sempatik yanıtı
azaltırlar.95,120 Ek olarak deksmedetomidine uygulanması (diğer alfa-2 reseptör
agonistleri gibi) düşük başlangıç kan basıncı etrafında daha küçük hemodinamik
dalgalanmalara (taşikardi ve hipertansiyonun hafifletilmesi dahil) ve daha düşük
istirahat kalp hızına neden olur.126,127
Her iki grubun SATO2-Preop oranları; gruplar arasında SATO2-PREOP
değerleri açısından istatistiksel bir fark yoktur (p>0,05). Her iki grubun SATO2-
POSTOP GİRİŞ oranları; gruplar arasında SATO2-POSTOP GİRİŞ değerleri
açısından istatistiksel bir fark yoktur (p>0,05).SATO2-Postop saat oranları ve
gruplararası karşılaştırması; her iki grubun SATO2 -Postop Saatler arası oranları
arasında istatistiksel bir fark bulunmamıştır (p>0,05). Scheinin ve arkadaşlarının
2.5 mcg/kg deksmedetomidin ile yaptıkları çalışmada; 64 hastadan 7’sinde oksijen
satürasyonunun %90'ın altına düştüğünü bildirmişlerdir.111 Spontan soluyan
köpeklerde yapılan bir çalışmada ise deksmedetomidinin solunum sistemi üzerine
çok az bir etkisi olduğu ve arteriyel CO2 düzeyinin hafifçe (3-5mmHg) arttığı
gösterilmiştir.74,128 Bu sonuçlar bize postop sedasyon amacıyla kullanılan
deksmedetomidinin sedasyon ve solunum sistemine etkisi açısından solunum
78
depresyonu yapmamasının avantajlı olduğunu düşündürmektedir.
Her iki grubun KORTİZOL oranlarının karşılaştırılması; Preop ve
Postop1 dönemlerinde gruplararası istatistiki bir fark görülmemesine karşı
(p>0,05), Postop2 döneminde GrupY’de takip edilen hastaların Kortizol
oranlarının istatistiksel olarak YÜKSEK olduğu tespit edilmiştir.(p<0,05).
Çalımanın başlangıcında deksmedetomidinein stres yanıtı azaltmasını ve
hemodinamik stabilite sağlamasını amaçladığımız için GrupY’nin Postop2 olarak
ölçülen değerlerde azalma bekliyorduk. Fakat bu çalışmaya dahil edilen hastaların
preoperatif hastanede yatış süreleri; hastalar acil başvurarak hospitalize edildikleri
ve preoperatif hazırlık döneminde farklı süre beklemeleri nedeniyle standadize
edilememesine ve tüm hastaların preoperatif dönemde tedavilerine deksametazon
ilave edilmesiyle sürrenal süpresyonuna bağlı olarak bir kısmında stres yanıt
olarak kortizol yükselmesinin gerçekleşmediğine bağlanmıştır. Ayrıca gruplar
arasında anlamlı fark olmasına rağmen ölçülen değerler normal değer sınırları
içinde bulunmuştur.
Her iki grubun VMA oranlarının karşılaştırılması; GrupY’de takip edilen
hastaların VMA oranlarının istatistiksel olarak DÜŞÜK olduğu tespit edilmiştir
(p<0,05). Bir katekolamin yıkım ürünü ve stres yanıt göstergelerinden biri olan
VMA ölçümü bize deksmedetomidine kullanımının stres yanıtı baskılaması
yönünde pozitif bir bilgi verebilir. Ölçümlerin tümü normal değerler sınırları
içindedir.
Her iki grubun İNSÜLİN oranlarının karşılaştırılması; Preop ve Postop1
dönemlerinde gruplararası istatistiki bir fark görülmemesine karşı (p>0,05),
Postop2 döneminde GrupY’de takip edilen hastaların İNSÜLİN oranlarının
istatistiksel olarak DÜŞÜK olduğu tespit edilmiştir (p<0,05). Bir başka stres yanıt
göstergesi olan insülin ölçümü bize deksmedetomidine kullanımının stres yanıtı
baskılaması yönünde pozitif bir bilgi verebilir. Preop ve Postop1 değerlerinin
istatistiksel olarak fark olmamasının, grupların tesadüfi seçilmesi ve her iki gruba
da aynı peroperatif anestezi protokolü uygulanmasına bağlı olduğu düşünülmüş-
tür. GrupY ve GrupN’de takip edilen hastaların Preop , Postop1 ve Postop2
değerleri kendi içlerinde, Preop baz alınarak karşılaştırıldığında istatistiksel bir
79
fark olmadığı saptanmıştır (p>0,05).
Her iki grubun KAN ŞEKERİ oranlarının karşılaştırılması; KAN
ŞEKERİ oranlarında gruplararası bir fark tespit edilmemiştir. İstatistiksel açıdan
oranlar aynıdır (p>0,05). GrupY ve GrupN’de takip edilen hastaların Preop ,
Postop1 ve Postop2 KAN ŞEKERİ değerleri kendi içlerinde, Preop baz alınarak
karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan tümünde fark olduğu tespit edilmiştir
(p<0,05). HER İKİ GRUPTA DA PREOP DEĞERLERİ, Postop1 ve Postop2
değerlerine göre anlamlı derecede düşüktür. Ölçülen preop değerler normal
sınırlar içinde olduğu halde Postop1 ve Postop2 ölçümleri normal dğerlerin
üzerindedir.
Alfa-2 agonist1er anestezi ve cerrahiye sempatik yanıtı azaltırlar.129
Jinekolojik laporoskopi uygulanan hastalarda yapılan bir çalışmada; intramuskuler
çeşitli dozlarda deksmedetomidin uygulanmış ve kullanılan en yüksek doz olan
2.4 g/kg deksmedetomidin ile 20 hastanın 8'inde ciddi bradikardi gözlenmiştir.95
Erkola ve arkadaşlarının yaptığı ve midazolam ile deksmedetomidinin anestezik
premedikasyonda etkinliğinin kıyaslandığı çalışmada, deksmedetomidin (2.5g)
grubunda entübasyona hemodinamik yanıt zayıflamış, midazolam (0.08 mg/kg,
İM) grubunda ise kan basıncı 30-34 mmHg artmıştır. Bununla beraber; cerrahi
işlem sırasında midazolam grubunda bradikardi gözlenmezken, deksmedetomidin
grubunda hastaların %6.2 'inde bradikardi gözlenmiştir.117 Yine 2.5 g/kg
deksmedetomidin uygulanan başka bir çalışmada; ketamin, N2O/O2 anestezisi
uygulanmış, ketamine bağlı kardiyostimülan etkiler azalırken intraoperatif ve
postoperatif bradikardi insidansının arttığı saptanmıştır.74,101
Alfa-2 agonist1er santral noradrenalin iletimini inhibe ederler.130,131
Böylece noradrenerjik nöroiletiyle ilişkili olan volatil anesteziklerin MAC
değerini azaltırlar.131, 132, 133
Deksmedetomidin doza bağımlı olarak plazma norepinefrin
konsantrasyonlarını azaltır,93 kalp hızı ve kan basıncın da doza bağımlı olarak
azaltır.92 Bir çalışmada Deksmedetomidin 1 mcg/kg infüzyon dozu 6 sağlıklı erkek
gönüllüde 2 dak.uygulanmış, kalp hızında % 17 ve kan basıncına % 23’lük
anlamlı maksimal bir azalma meydana gelmiştir (p<0,05).94 Diğer bir çalışmada
80
infüzyon uygulaması sırasında 0,2 ile 0,7 g/kg/sa95 deksmedetomidin infüzyonu
alan hastalarda kan basıncı ve kalp hızında; plasebo alanlardan daha fazla düşüş
gözlenmiştir. İnfüzyon kesildikten sonra başlangıç düzeylerine dönüş, belli bir
geri çekilme belirtisi olmadan 6 saat içinde olmuştur. Deksmedetomidinin 37
sağlıklı erkekde hızlı enjeksiyonu (2 g/kg/sa.) sonucu; muhtemelen vasküler düz
kaslarda lokalize olan periferik 2 adrenoreseptör aktivasyonuyla tetiklenen
vazokonstrüksiyona bağlı olarak kan basıncında geçici bir artış oluşturmuştur.
Kan basıncındaki bu artış, kalp hızındaki %25’lik düşüşle ilişkili bulunmuştur.93
Deksmedetomidin, endotrakeal entübasyon, cerrahi stres, anesteziden
uyanma ve erken ayılmaya karşı oluşan katekolamin cevaplarını; etkili bir şekilde
baskılayarak hemodinamik stabilite sağlar.95-96
Deksmedetomidin erkeklerde transkranyal doppler ile doza bağlı ve geri
dönüşümlü şekilde serabral kan akımı hızını azaltmıştır.116 Bu durum serebral
perfüzyon basıncının idamesi sırasında iskemik hasarı önlemede önemli olabilir.
Ne varki hayvan deneyi modellerinde nöroprotektif etkileri bildirilmiş olmasına
rağmen deksmedetomidin geçici global iskemi sonrası exitatuar aminoasitlerdeki
artışı önlememiştir.89
İstirahat halindeki gönüllülerde doza bağımlı olarak büyüme hormonu
sekresyonunu, plazma renin aktivitesi ve prolaktin sekresyonunu etkilemeden
arttırmıştır.120
6. SONUÇ
Bu çalışma; intrakranial anevrizma operasyonu yapılan 40 hastanın
tesadüfi olarak 2 gruba ayrılması ve bu gruplarda birisinin nöroşirürji postop
yoğun bakımında diğerinin anestezi ve reanimasyon kliniği yoğun bakımında
takibiyle yapılmıştır. Bu hastalar preoperatif, peroperatif ve postoperatif 24 saat
süreyle değerlendirilmiştir.
81
2 grubun preoperatif ölçülen başlangıç ve postop takip edilecekleri
ünitede ölçülen inisiyal KTA değerleri arasında istatistiki açıdan fark
bulunamamıştır. Postop 24 saatlik takipte ise GrupY’de istatistiki olarak anlamlı
KTA düşmesi tespit edilmiştir. Grupların MAP değerleri arasında Postop 9. ve 20.
saat ölçümü hariç anlamlı bir fark yoktur. Grupların ölçülen SATO2 değerleri
arasında istatistiki açıdan fark yoktur.
Postop2 kortizol değeri GrupN’de GrupY’ye göre, 24 saatlik idrarda
VMA ise değeri GrupY’de GrupN’ye göre, GrupN’de GrupY’ye göre Postop2
olarak ölçülen insülin değeri istatistiki olarak anlamlı farklı yüksek ölçülmesine
rağmen ölçülen bu değerler de normal değerler arasındadır.
Grupların kan şekeri değerleri arasında istatistiki bir fark görülmemesine
rağmen Postop1 ve Postop2 olarak ölçülen kan şekeri değerleri normal değerlere
göre yüksek ölçülmüştür.
Hastaların takiplerinde anormal KTA ve TA yükselmeleri görülmemiş ve
bakılan biyokimyasal parametrelerde de normalin dışında değerler ölçülmemiştir.
Tüm bu sonuçlara göre postoperatif deksmedetomidine kullanımının ile
hemodinamik stabilite ve stres yanıta olumlu etkileri vardır.
Tüm bulgular değerlendirildiğinde; deksmedetomidin, katekolamin
cevaplarını; baskılayarak hemodinamik stabilite sağladığına karar verdik.
7. ÖZET
Cerrahinin invazif doğasına bağlı olarak, cerrahi prosedürlerin
uygulandığı bütün hastalar bir miktar fiziksel travmaya uğrarlar. Özellikle, yoğun
bakımdaki ameliyat sonrası hastaların uykusuzluk, anksiyete ve ağrı gibi çeşitli
82
yakınmaları olabilir.
Ne yazık ki, ameliyat sonrası yoğun bakını ünitesine alınan hastalarda
anksiyete ve ağrı nedeniyle artan katekolamin ve diğer stres hormoınları,
immünolojik reaksiyonlarda azalmaya neden olur.
İnrakranial Anevrizma ameliyatlarından sonra postop dönemde
hemodinamik stabilite sağlanması büyük önem taşımaktadır. Bu dönemde
uygulanacak iyi bir sedasyon ve analjezi intrakranial anevrizma operasyonlarının
başarısını arttıracaktır.
Dexmedetomidine, CNS’deki α2 adrenoseptorler üzerinde anestezik,
analjezik, hipnotik ve sedatif etki gösteren potent bir α2 adrenoseptor agonistidir.
Kardiak out-put, kan basıncı, kalp hızı ve katekolamin serbestleşmesi üzerindeki
etkisi ile sedasyon ve analjezi meydana getirir.
Tüm bu bilgiler ışığında; prospektif, randomize, karşılaştırmalı bir
çalışma olarak, Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Nöroşirürji Kliniği ve II. Anestezi ve Reanimasyon Kliniği’ne başvuran
intrakranial anevrizma cerrahisi yapılan hastalarda hemodinamik stabilitenin
sağlanması ve sters yanıtın baskılanması amaçlanarak yapılmıştır.
WFNS Skala Grade’lendirilmesine göre Grade I ve Grade II İnrakranial
anevrizması olan 40 vaka dahil edildi. 20 hastadan oluşan 2 grup halinde preop,
perop ve postop 24 saat takip edidi. Hastalar randomize seçildi. I.Grup
(GrupN)’daki 20 hasta operasyon bitiminde ekstübe edilerek Nöroşirürji
kliniğinde PACU’ne alındı. II. Grup(Grup Y)’daki 20 hasta ise operasyon
bitiminde Dexmedetomidin perfüzyonu başlanarak uyandırılmadan ICU’ne alındı.
Tüm hastalar postop 24 saat takip edildi.
Sonuçda stres yanıta bağlı hemodinamik stabilitenin kontrolünün önemli
olduğu intrakranial anevrizma operasyonu ve tüm büyük cerrahi geçiren hastalarda
Yoğun Bakım Ünitesinde Sedasyon amaçlı olarak deksmedetomidinin
kullanılabileceğine karar verdik.
8. KAYNAKLAR
1.Kalsanoulas C. Redefming intensive care mul sedaıion. International Congress ond
83
Symposium SeriesRedefining Sedation. 1998;221:83-88.
2.Fmngoulidou E. Kuhlen R. Marenghi C. Sedative agenls and respiratory depression; a
unique protile of dexmedetomidine. International Congress und Symposium Series-
Redefining Sedation. 1998;221;41-50.
3.Westcott C. The sedation of patients in intensive care units: a nursing review. IntellSive
and Crit Care Nursing. 1995; II :26-31.
4.Miller R.D. Neuroprotection, S:290-291 ,1796-1797
5.Miller R.D. Neurosurgical Anesthesia,Chapter 52
6.Maurice S.A. Neuroanesthesia,1997, Chapter 2,3
7.Morgan G.E. Mikhail M.S. Neurophysiology&Anesthesia S:477-490
8.Morgan G.E. Mikhail M.S. Anesthesia for Neurosurgery S:491-503
9.Baughman V.L. Hofman W.E. Anesthesiology, 1998
10.Dietrich W.D. Cerebral Blood Metabolism, 1993
11.Keçik Y., Ünal N. Nöroanestezi 2000i. S:283-299
12.Kassell NF, Tomer JC, Haley EC, et al. The International Cooperatire Study on the
timing of aneurysm Surgery. i. Overall management results. J Nenrosurg 1990; 73: 18.
13.Hunt WE, Hess EM. Surgical risk as related to time of intervention to the repair of
intraeranial aneurysms. J Neurosurg 1968; 28: 14.
14.Herrick IA, GeIb AW Anesthesia for intracranial aneurysm surgery. J Clin Anesth
1992; 4: 73.
15.Nornes N. The role of intracranial pressure in the arrest of hemorrhage in patients ,
with ruptured intracranial aneurysm. J Neurosurg 1973; 39: 226.
16.Shapiro MH. İntracranial hypertension: therapeutic and anesthetic considerations.
Anesthesiology 1975; 43: 445.
17.Martin WR, Baker RP, Grubb RL, Raichle ME. Cerebral blood volııme, blood
volume, and oxygen metabolism in cerebral ischacmia and sııbarachnoid haemorrhage:
an in-vivo study using positron emission tomography. Acta Neurochir (Wien). 1984; 70
(1-2): 3.
18.Voldby B, Enevoldsen EM. Intracranial presure changes following aneurysm
rupture. I. Clinical and angiographic correlations. J Neurosıırg 1982; 56: 186.
19.De Baerdemaeker L, Van Poucke S, Van Aken J, et al. Potential for cerebral
84
hypoperfiısion during a propofol or isoflurane based anesthesia and moderate
hypoeapnia in neurosurgical patjents. Anesth Analg 1998; 86: S.Yll.
20.De Baerdemaeker L, Van Aken J. CO2 management in neuroanesthesia. European J
Anaesthesiol 2000;17 (SuppI18): 95.
21.Solenski NJ, Haley EC Jr, Kassell NF, et al. Medical complications of aneurysmal
subarachnoid henıorrhage: a report of the multicenter, cooperatire aneıırysm study.
Participants of the Multicenter Cooperative Aneurysm Study. Crit Care Med 1995 Jun;
23(6): 1007.
22.Rosenfeld J/, BameU CH, Sila CA, et al. The effect of sııbarachnoid lıemorrlıage on
blood and CSF atrial natriııretic factor. J Neıırosıırg 1989 jııl; 7/(1):32-7
23.Davies KR, GeIb A W, Manninen PH, et al. Cardiac fiınction in aneurismal
subarachnoid haemorrhage: a stııdy of electrocardiographic and echoeardiographic
abnormalities. Br J Anaesth 1991; 67: 58.
24.Jane JA, Kassell NE: Torner JC, Winn HR. The natural history of aneurysms and
arteriovenous malformations. J Neurosurg. 1985 Mar; 62(3): 321.
25. Haley Jr EC, Kassell NE: Torner JC. The International Cooperative Study on Timing
of Aneurysm Surgry: the North American experience. Stroke 1992; 23: 205.
26.Kassell NF, Tomer JC, Haley EC, et al. The International Cooperatire Study on the
timing of aneurysm surgery. II. Surgical results. J Neurosurg 1990; 73: 37.
27.Beck DW, Adams HP, Flamm ES, et al. Combination of amino caproic acid and
nicardipine in treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Strok e 1988; 19: 63.
28.Dorsch NWC, King MT. A review of cerebral vasospasm in aneurismal
subarachnoid haemorrhage. J Clin Neurosci 1994; 1: 19.
29.Kassell NF, Sasaki T, Colohan ART, et al. Cerebral vasospasm follouing aneurysmal
subarachnoid henıorrhage. Strok e 1985; 16: 562.
30.Weir B, MacDonald RL, Stoodley M. Etiology of cerebral vasospasm. Acta
Neurochir Supp1 1999; 72: 27.
31.Zabramski JM, Spetzler RF, Lee KS, et al. Phase I trial of tissue plasminogen
activator for the prevention of vasospasm in patients with aneurismal subarachnoid
hemorrhage. J Neurosurg 1991; 75: 189.
32.Thomas .TE. Intratheeal sodi1l1n nitropmsside in the treatment of cere bral isehemia
and vasospasm following aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Enropean J Anaesth
2000; 17 (Suppl 18): 75.
85
33. Findlay JM. Vora YY. Transcranial Doppler monitoring for cerebral vasospasm.
European J Anaestlı 2000; 17(SuppI18): 73.
34.Petruk KC, West M, Molır G, et al. Nimodipine treatment in poor grade aneurys1n
patients: results of a multicenter doııble-blind placebo controlled trial. .J Neıırosıırg
1988; 68: 505.
35.Pickard JD, Murray GD, İllingworth R, et al. Effect of oral nimodipine on cerebral
infarction and outcome after subarachnoid hemorrhage: British Anenrysm Nimodipine
Trial. Br Med I 1989; 298: 636.
36.Neweli DE, Eskridge JM, Mayberg MR, et al. Angioplasty for the treatment of
symptomatic vasospasm folIowing subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1989; 71(5
Pt 1): 654.
37.Manninen PH, Mahendran B, Celb AW, et al. Succinylcholine does not incrense
serum potassium levels in patients With acutely ruptured cerebral aneurysm. Anesth
Analg 1990; 70:172.
38.Samson D, Batjer HH, Bowman C, et al. A clinical study of the parameters and the
effects of temporary arterini occlusion in the management of intracranial aneurysms.
Neurosurgery 1994; 34: 22.
39.G. Edward M.J, Maged S.M., Michael J.M. Clinical Anestesiology Third edition Los
Angeles 2001 S:575-582.
40.Prof. Dr. M.Özcan ERSOY. Subaraknoid Kanamalarda Perioperatif Kan Basıncı
Kontrolü TARK 2001
41.AI-Rodhan NRF, Sund TM, Piepgras D G, el al. Occlusive Hyperemia: A Theory for
the Hemodynamic Complications Fol1owing Resection of Intracerebral Arteriovenous
Malformations. J Neurosurg 78: 167-75.1993.
42.Wilson C B. Hiesihima G: Occlusive Hyperemia: A New Way to Think About an Old
Problem. J Neurcsurg 78: 165-6,1993.
43.Cohen H C M, Tucker W S, Humphreys RP, el al.: Angiographically Cryptie
Histologically Verifıd Cerebravascular Malfonnations. Neurosurgery 10: 704-14,1982.
44.Shuey H M, Day A L, Quisling R G, el al.: Angiographical1y Cryptic
Cerebrovascular Malformations.Vasküler Malformastions. Neurosurgery 5: 476-9, 1979.
.
45.Steiger H J, Tew J M: Hemorrhage and Epilepsy in Cryptic Cerebrovascular
Malformations.Arch Neuro141: 722-4, 1984.
86
46.Russell D S: The Pathology of Spontaneous Intracranial Hemorrhage. Proc R Soc
Med 47: 689-93,1954.
47.Bitoh S, Hasegawa H, Fujiwara M, el al.: Angiographically Occult Vascular
Malformalions Causing 30. Intracranial Hemorrhage. Sors Neurol 17: 35-42,1982.
48.Drake C G: Cerebral AVMs: Considerations for and Experience with Surgical
Treatment in 166 Cases, Clin Neurosurg 26: 145-208, 1979.
49.Bozbuğa M. Nöroşirüji el kitabı. 1. baskı 1994.S:711-725
50.Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery. Fifth edition 2001. P:754-770
51.Kayhan Z. Klinik Anestezi, 3.Baskı 2005, S:181-189
52.Ahlquist RP. Adrenergic receptors and others. Anesth Analg, 58:510, 1979.
53.Burks TF. The autonomic nervous system in relation to anaesthesia. In: General
Anaesthesia. Nunn et al (eds). Butterworth & Co Ltd, London, 1989, pp 259-282.
54.Derbyshire DR, Smith G. Sympatoadrenal responses to anaesthesia and surgery. Br J
Anaesth, 56:725, 1984.
55.Ebert TJ. Is gainingcLıtrol of the autonomic nervous system important to our
specialty? Anesthesiology, 90:651, 1999.
56.Foex P. Alpha- and beta-adrenoceptor antagonists. Br J Anaesth, 56:751, 1984.
57.Foex P. The heart and the autonomic nervous system. In: Anaesthesia. Nimmo WS,
Smith G (eds). Blackwell Sci Pub, Orlord, 1989, pp 141-161.
58.Goldberg LI. Cardiovascular and renal actions of dopamine: potential clinical
applications. Pharmac Rev, 24:1. 1972.
59.Goudsouzian N, Karamanian A. The autonomic nervous system. In: Physiology for
the Anesthesiologist, Appleton -Century -Crofts, Conneticut, 1984, pp 325-332.
60.Lands AM, Arnold A, McAuliff IJ, et al. Differentiation of re ce pt or syste sactivated
by sympathomimetic amines. Nature, 214:597, 1967.
61.McDevitt DG. Adrenoceptor blocking drugs: Clinical pharmacology and therapeutic
use. Drugs, 17:267, 1979.
62.Merrin RG. Pharmacology of the autonomic nervous system. In: Anesthesia, Miller
RD (ed). Churchill Livingstone, New York,1986, pp 945-982.
63.Morgan GE, Mikhail M, Murray MJ. Anticholinergic Drugs. In: Clinical
Anesthesiology. 3rd ed, Lange Med Books, New York, 2002, pp 207-211.
87
64.Naguib M, Yaksh TL. Characterization of muscarinic receptür subtypes that mediate
antinociception in the rat spinal cord. Anesth Analg, 85:847, 1997.
65. Reid JL, Hamilton CA, Hannah JAM. Peripheral alpha- 1 and alpha-2
adrenoreceptor mechanisms in blood presstire control. Chest 74(suppl): 302, 1983.
66.Reiz S, Waagstein F, Hjalmarson A. Clinical experience of a new inotropic agent-
prenaIterolin hypotension and heart failure. Clin Cardiol, 3:96, 1980.
67.Roizen MF, Moss J, Henry D, et al. Effect of halatotane on plasma catecholamines.
Anesthesiology, 41:432, 1974.
68.Shelly MP. Dexmedetomidine: a real innovation or more of the same? Br. J Anaesth,
87:677, 2001.
69.Smith LDR, Oldershaw rJ. Inotropic and vasopressar agents. Br J Anaesth, 56:767,
1984.
70.Taylor. P. Anticholinesterase agents. In: The Pharmacological Basis of Therapeutics.
Goodman AG et al (eds), MacMillan Pub Co, New York, 1985, pp 110-129.
71.Weiner N. Atropine, scopolamine, and related antimuscarinic drugs. In: The
Pharmacological Basis of Therapeutics. Goodman AG et al (eds), MacMillan Pub Co,
New York, 1985, pp 130144.
72.Zaugg M, Schaub MC, Pasch T, et al. Modulation of -adrenergic receptür subtype
activities in perioperative medicine: mechanisms and site sof action. Br J Anaesth, 88:
LO 1, 2002.
73.Martin E, Ramsay G, Mantz J, Sum-Ping, S.T.J. The Role of the 2-Adrenoceptor
Agonist Dexmedetomidine in Postsurgical Sedation in the Intensive Care Unit Journal of
Intensive Care Medicine, Vol. 18, No. 1, 29-41 (2003)
74.Kaplan Reich Konstadt. Cardiac Anesthesia Philadelphia. A. Division of Harcavit
Brace company. 1999; Dexmedetomidine pp.626-627.
75.Maze M., Tranquilli W, -2 Adrenoceptor agonists: Defining their role in clinical
anesthesia. Anesthesiology 1991; 74:581-605,
76.Virtanen R, Savola J, Saano V, Nyman L: Characterization of the selectivity,
specificity and potency of medetomidine as an alpha2- adrenoreceptor agonist. Eur. J.
Pharmacol. 1988; 150:9,
77.Lomasney, J.W., Cotecchia, Lefkowitz, RJ., Caron, M.G. Molecular biology of alfa
adrenerjic receptors: İmplications for receptür classification and for strueture-
relationships. Biochem Biophys Acta
88
78.Jean Mantz, Dexmedetomidine, Department of anesth. and critical care, and institut
national de la sante et de la recherche medicale (INSERM), Hospital bichat, Paris,
France Drugs oftoday 1999; 35(3): 151-157,
79.Hayashi, Y.,Rabin,B.C., Guo, T.Z.,Maze, M. Role of pertussis toxin-sensitive G-
proteins in the analgesic and anesthetic actions of alfa2 adrenergic agonists in the rat.
Anesthesiology 1995; 83: 816-22,
80.Maze, M."Tranquilli, W -2 Adrenoceptor agonists: Defining their role in clinical
anesthesia. Anesthesiology 1991; 74:581-605,
81.Doze, V.,Chen, B.X.,Tinklerberg, J.A., Segal, I.S.,Maze, M. Pertussis toxin and 4-
aminopyridine differentially affect the hypnotic-anesthetic actian of dexmedetomidine
and pentobarbital. Anesthesiology 1990; 73: 304-7,
82.Nacif-Coelho. c., Correa-Sales, c., Chang, LL, Maze, M. Perturbation of ian channel
conduvtance alters the hypnotic respofise to the 2 -adrenergic agonist
dexmedetomidine in the locus ceruleus of the rat. Anesthesiology 1994; 81: 1527-34,
83.Vulliemoz, Y., Sheıı, H., Virag, L. 2 Adrenoceptor agonists deerease eyclie
guanosine 3',5'- monophosphate in the Mouse brain. Anesthesiology 1996; 85: 544-50,
84.Hayashi Y., Maze M.: 2-Adrenoceptor agonists and anesthesia. Br J Anaesth
1993; 71: 108-18,
85.Scheinin M., Lomasney J.W., Hayden-Hixson D.M. et al.: Distrbution of alpha2-
adrenergic receptür subtype gene exppression in rat brain. Mol Brain Res 1994; 21:
133-49,
86.Lawlis GF, Selby D, Hinnant D, McCoy CE Reduction of postaperatiye pain
parameters by presıngical relaxation instructions for spinal pain patients. Spine 1985;
10:649,
87.Eisenach J.c., Shafer S.L., Bucklin B.A., Jackson C., Ka1lio A.: Pharmacokinetics
and pharmacodynamics of intraspinal dexmedetomidine in sheep. Anesthesiology 1994;
80: 1349-59,
88.Pertovaara A., Kauppila, T., The effect of medetomidine, an a2 -adrenoceptor
agonist, in variolis pain tests. Eur J Pharmacol 1990 ;179: 108-14,
89.Kuhmonen J., Pokomy J., Miettinen, Ret al. Neuroprotective effects of
dexmedetomidine in the gerbil hippocampus arter transient global
ischemia.Anesthesiology 1997; 87:371-7,
90.Dexmedetomidine: A general overview. In: ınter national Congess and Symposium
Series 221, Redefining Seadtion. Maze M., Morrison, P. (Eds). Royal Society of
89
Medicine: London 1998; 11-22,
91.Maze M., Virtanen R, Daunt D., Banks S.J. Stover RP., Feldman D . : Effects of
Dexmedetomidine, a novel imidazole sedative-anesthetic agent, on adrenal
steroidogenesis: invivo and in vitro studies. Anesth Analg 1991; 73: 204-8,
92.Shafer A, White PP, Urquhart ML et al. Outpatient premedication: Use of midazolam
and opioid analgesies. Anesthesiology 1989;71:495,
93.Bloor Rc., Ward D.S., BelIeville J.P. et al.: Effects of intravenous dexmedetomidine
in humans.II.Hemodynamic changes.Anesthesiology 1992,77: 1134-42.
94.Grounds M. Dexmedetomidine: phase ID results. Proceedings from the 19th
international symposium on intensive care and emergency medicine; 1999 maT 16-19;
brussels; 15-8.
95.Aho M., Scheinin M., Lehtinen A.M. et al.: Intramuscular1y administered
dexmedetomidine attenuates hemodynamic and stress hormone responses to gynecologic
laparoscopy.Anesth Analg 1993; 75: 932-9,
96.Scheinin R, Lindgren L., RandelI T. et al.: Dexmedetomidine attenuates
sympathoadrenal responses to tracheal intubation and reduces the need for thiopentone
and perioperative fentanil. Br J Anaesth 1992; 68: 126-31,
97.Talke P., Li J., Jain U. Et al.: Effects of perioperative dexmedetomidine infusion in
patients undergoing vasculer surgery. Anaesthesia 1995; 82: 620-33,
98.Talke P., Mangano D.T., Li J. et al.: Effect of dexmedetomidine on mrücardinal
ischemia in vascular surgery patients: A safety and dose escalation studyo
Anesthesiology 1993; 79(34): A60,
99.Keegan R, Greene S,Bagley R, et al: Effects of medetomidine administration of
intracranial pressure and cardiovascular variables of isoflurane-anesthetized dogs. Am J
Vet Res 1995;56:193,
100.Hayashi K, Nishimura R, Yamaki A, et al: Cardiopu1monary effects of
medetomidine, medetomidine- midazolam and medetomidine- midazolam- atipamezole in
dogs. J Vet Med Sci 1995; 57:99,
101.Aanta R, Kanto J, Scheinin M, et al: dexmedetomidine, an alpha2- adrenoreceptor
agonist, reduces anesthetic requirements for patients undergoing minor gynecologic
surgery. Anesthesiology 1990; 73: 320,
102.Belleville JW, Ward DS, Byron C, Bloor, Maze, Effects of intravenous
dexmedetomidine in humans L. Sedation, ventilation, and metabolic rate;:Anesthesiology
1992; 77:1125- 1133,
90
103.Belleville JW, Howland WS, Seed JC, Houde RW: The effect sleep on the
respiratory response to carbon dioxide Anesth. 1959; 20: 628-634,
104.Scheinin, H., Jaakola, M.L., Sjövall, S. et al. Intramuscular dexmedetomidine as
premedication for general anaesthesia. Anesthesiology 1993; 78: 1065-75,
105.Scheinin H,Jaakola ML, Sjovall S, Melkkila TM, Kaukinen, Turunen, Kanto:
İntramuscular dexmedetomidine as premedication for general anesthesia. Anesthesiology
1993;78: 1065-1075
106.Drugs, Adis Drug Evaluation; drugs 2000 feb;59(2): 263-26.
107.Bachand RT,Wemer L, Etropolski M, et al. A phase ın study evaIuating
dexmedetomidine for sedation in postoperative patients (abstract no. 296).
Anesthesiology 1999; 91, no.3A (sep M9126) Abstracts of scientific papers 1999 annual
meeting American Sac. of Anesthesiologists, 1999; oct 9-13, Dallas(tx),
108.Bachand R, Scholz J, Pinand M, et al. The effects of dexmedetomidine in patients in
the intensive care setling (abstract no. 622). Intensive Care Med 1999; 25 suppl. l: S160,
109.Cote P, Gueret P, Bourassa MG: Systemic and coronary hemodynamic effect of
diazepam in patients with normal and diseased coronary arteries Circulation 1974; 50;
1210.
110.Greenblatt DJ, Divoll M, Abemethy DR et al Clinical pharmacokinetics of the
newer benzodiazepines.Clin Pharmacokinet 1983; 8:233,
111.Scheinin, H., Jaakola, M.L., Sjövall, S. et al. Intramuscular dexmedetomidine as
premedication for general anaesthesia. Anesthesiology 1993; 78: 1065-75,
112.Aho, M., Erkola, O.A., Scheinin, H. Et al. Effects of intravenously administered
dexmedetomidine on pain after laparoscopic tubal ligation. Anesth. Anal
113.Furst, S.R., Weinger, M.B. Dexmedetomine, a selective a2 agonist, does not
patentiate the cardiorespiratory depression of alfentanil in the rat. Anesthesiology 1990;
72:882-8,g. 1991;73:112-8,
114.Nguyen, D., Abdul-Rasool, 1., Ward, D. et al.Ventilatory effects of
dexmedetomidine, atipamezoa and isaflurane in dogs.Anesthesiology 1992; 76:573-9,
115.Jakol, M.L. Dexmedetomidine premedication before intravenous regional
anesthesia in minor outpatient hand surgery. J Elin Anesth 1994 ; 6: 204-11,
116.Zomow, M.H., Maze, M., Dyck, J .B. et al. Dexmedetomidine decreases cerebral
blood flow velocity in humans. J Cereb Blood Flow Metab 1993; 13: 350-3,
117.Erkola, O., Korttila, K., Aho, M. et al. Comparison of intramuscular
91
dexmedetomidine and midazolam premedication for elective abdominal hysterectomy.
Anesth Analg 1994;79: 646-53,
118.Virkkila, M., Ali-Melkkila, T., Kanto, J. et al. Dexmedetomidine as intramuscular
premedication for day-cage cataract surgery. A compaparative study of
dexmedetomidine, midazolam and placebo. Anaesthesia 1994 49:853-8,
119.Scheinin, H., Karhuvaara, S., Olkkola, K.T. et al. Pharmacodynamics
pharmacokinetics of intramuscillar dexmedetomidine. Elin Pharmacol Ther 1992; 52:
537-46,
120.Kallio, A.,Scheinin, M.,Koulu, M. Et al. Effects of dexmedetomidine, a selectiye
alpha2- adrenoceptor agonist, on hemodynamic control mechanisms. Elin. Pharmacol
Ther1989,46:33-42,
121.Levanen J, Makela M,Scheinin H: Dexmedetomidine premedication attenuates
ketamine-induced cardiostimulatory effects and postanesthetic delirium. Anesthesiology
1995; 82: 1117;
122.Weinger M, Segal I, Maze M: Dexmedetomidine, acting through central alpha-
adrenoreceptors,prevents opiate-induced muscle rigidity in the rat. Anesthesiology 1989;
71: 242,
123.Flacke J: Alpha2-adrenergic agonists in cardiac anesthesia. J. Cadiothorac. Vasc
Anesth. 1992;6: 344,
124.Tosun Z., Akın A., Güler G., Esmaoğlu A, Boyacı A. Erciyes Üniversitesi Tıp
Fakültesi. Pediatrik Kardiyak Kateterizasyonda Deksmedetomidin-Ketamin Ve Propofol-
Ketamin Kombinasyonlarının Sedo-Analjezik Etkinliğinin Karşılaştırılması. TARK 2004.
125.Aantaa R..Assesment of the sedative effects af dexmedetomidine. An 2
adrenoceptor agonist with analysis of saccidic eye movemens. Pharmacol Toxicol. 1991;
68; 394-398.
126.Ebert TJ. Is gaining control of the autonomic nervous system importatl to our
specialty Anesthesiology. 1999;90:651-53.
127.Dyck JB, Shafer SL. Dexmedeıomidine pharmacokinetics and pharmacodynamics.
Anaesıh Pharm Review. 1993; 1 :238-45.
128.Bloor B, Abdul Rasool I, Temp J, et al: The effects of medetomidine, an alpha-
adrenergic agonist, on ventilatory drive in the dog. Acta Vet Scand 1989; 72: 406,
129.M Salonen, K Reid, M Maze. Synergistic interaction between alpha2- adrenergic
agonists and benzodiazepines in rats. Anesthesiology 1992;76: 1004-1011,
130.Svensson T, Bunney B, Aghajanian G: Inhibiting of both noradrenergic and
92
seronergic nemofis in brain by the alpha-adrenergic agonist donidine. Brain Res 1975 ;
92 :291-306,
131.Martina Aho, Lehtinen M, Erkola O, Kallio A, Korttila K : The effect of
intravenously administered dexmedetomidine on perioperative hemodynamics and
ısoflurane requirements in patients undergoing abdominal hysterectomy. Anesthesıology
1991; 74: 997 1002,
132.Roizen M, White P, Eger E ll, Brownstein M: Effects of ablation of serotonin or
norepinephrine brain stern are as on halatlıane and cyc1opropane MACs in rast
AnestheslOlogy 1978; 49: 252-255,
93