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Sesión clínica 23 de Junio de 2010
María Ledo Laso Residente M. Interna Complejo Asistencial de León
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Introducción
• Paciente VARÓN 15 años. • Cuadro de EPIGASTRALGIA de varias semanas de evolución.
• Ocasionalmente, VÓMITOS postprandiales. • Acude a Urgencias en 5 ocasiones, en la úlOma se realiza GASTROSCOPIA diagnósOca.
• Posteriormente, MALESTAR CENTROTORÁCICO que irradia a región cervical, sin acompañarse de cortejo vegetaOvo ni disnea.
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Antecedentes Personales
• No alergias medicamentosas conocidas. • FUMADOR de 10 cigarrillos/día desde hace 3 años.
• No reconoce hábito enólico. No consumo de otros tóxicos.
• No tratamientos habituales.
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Exploración Física • P.A.150/80. Tª 36ºC. Eupneico ambiente. • Consciente, orientado, colaborador. AcOtud ansiosa en la
entrevista. • No aumento presión venosa yugular. • Al tacto CREPITA en la región cervical y supraclavicular
bilateral. • Auscultación pulmonar normal. Cor rítmico 80/min. • Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en
epigastrio. No signos de irritación peritoneal. PeristalOsmo conservado.
• MM.II.: no edemas, no T.V.P. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA -‐
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Pruebas Complementarias
ANALÍTICA:
ü Hb 16.7 g/dl, Hto 38%, VCM 88, Leucocitos 14800
(74% N, 16% L), Plaquetas 221000.
ü Coagulación: normal.
ü Bioquímica elemental: dentro de normalidad.
ü Marcadores de daño miocárdico: negaOvos.
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Pruebas Complementarias
Rx TÓRAX:
§ Parénquima pulmonar de caracterísOcas normales.
§ Aire en espacio mediasfnico.
§ Enfisema subcutáneo a nivel cervical.
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RX TÓRAX (PA)
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RX
TÓ
RA
X (
late
ral)
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RX C. CERVICAL (AP)
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Pruebas Complementarias
ECG: RS 62/min. No alteraciones en la repolarización
GASTROSCOPIA:
Ligera incompetencia del cardias EsofagiOs pépOca grado A
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Diagnóstico
Diferencial
...
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En resumen...
• Varón de 15 años, fumador. • EPIGASTRALGIA más vómitos ocasionales. • Tras Gastroscopia à dolor centrotorácico
irradiado a región cervical.
– ENFISEMA SUBCUTÁNEO cervical. – NEUMOMEDIASTINO (espontáneo). – ESOFAGITIS grado A.
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• ERGE, entidad clínica frecuente con una elevada prevalencia, impacto en la calidad de vida de los pacientes y riesgo de malignización.
• Fracaso de determinados factores defensivos: – Integridad de la unión gastroesofágica – Defectuoso aclaramiento esofágico – Disminución de la resistencia esofágica – Trastorno del vaciamiento gástrico
• Sintomatología típica: PIROSIS, REGURGITACIÓN ÁCIDA.
ESOFAGITIS por reflujo
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• Síntomas menos frecuentes: – Sialorrea, tos crónica, asma, dolor torácico no cardiogénico,
etc.
• En casos de Esofagitis, la ENDOSCOPIA es la prueba que nos da el diagnóstico, clasificando la gravedad de las lesiones.
ESOFAGITIS por reflujo (2)
Grados CLASIFICACIÓN de Los Ángeles (1999) Grado A Una o más erosiones longitudinales < 5 mm, que no
confluyen entre dos pliegues de la mucosa
Grado B Ídem > 5 mm
Grado C La/s lesiones confluyen en dos pliegues de la mucosa, pero no abarcan el 75% de la circunferencia de la luz.
Grado D La/s lesiones abarcan más del 75% de la circunferencia. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA -‐
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• Neumomediastino entidad clínica poco frecuente.
• Presencia de aire libre en el espacio mediastínico: – Secundario a traumatismos, procedimientos diagnósticos y/o
terapéuticos.
– Patología pulmonar.
– Patología digestiva.
– Neumomediastino espontáneo.
NEUMOMEDIASTINO
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• Modalidad de Neumomediastino infrecuente (descrito por Hamman en 1939):
– Aprox. su INCIDENCIA se estima en 1 caso/7000-12000 pacientes que acuden a un servicio de Urgencias.
• Afecta típicamente a ADULTOS JÓVENES, siendo más infrecuente en < 18 años.
• Por lo general, de curso BENIGNO y autolimitado.
Neumomediastino Espontáneo
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• PATOGENIA: Aumento de la presión intraalveolar, que favorecería la ruptura de los alveolos terminales:
– Difusión del aire, disecando el espacio intersticial perivascular, con salida al mediastino, tras disecar la fascia cervical profunda.
• “HIPERTENSIÓN” alveolar: – Aumento de la presión intratorácica. – Reducción de la presión pulmonar intersticial.
Neumomediastino Espontáneo (2)
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• Causas descritas de Neumom. espontáneo: – Asma bronquial – Acceso de tos – Maniobras de Valsalva – Cetoacidosis – Vómitos repetidos – Respiraciones forzadas (estudios de función
pulmonar, inflar globos...) – Actividades físicas – Disminución de la presión atmosférica – Consumo de drogas: cocaína, éxtasis o marihuana
Neumomediastino Espontáneo (3)
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• Manifestaciones clínicas típicas: – DOLOR RETROESTERNAL (80-90%), irradiado a
cuello, hombro o espalda, se acentúa con movimientos respiratorios, tos o deglución.
– Disnea. – Odinofagia. – Variaciones tonales de voz.
• Signos clásicos: – ENFISEMA SUBCUTÁNEO (50-80%). – Signo de Hamman.
Neumomediastino Espontáneo (4)
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• Diagnóstico de confirmación: – Rx TÓRAX y/o CERVICAL:
• Despegamiento de pleura mediastínica sobre la silueta cardíaca y su pedículo.
• Signo de la “V de Naclerio”: aire que perfila la aorta descendente y, también, entre hemidiafragma izquierdo y pleura parietal.
• Enfisema subcutáneo cervical y torácico. • Concomitancia de neumotórax o colecciones líquidas
pleurales.
– TC torácico puede ayudar a localizar la etiología o descartar procesos concomitantes.
Neumomediastino Espontáneo (5)
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• TRATAMIENTO: – Etiológico, si se conoce la causa.
– Conservador: actitud expectante, reposo en cama...
– Concentraciones elevadas de oxígeno: • Pueda ayudar a absorber con mayor rapidez el aire
mediastínico.
– Si compresión de estructuras mediastínicas: aspiración con aguja o catéter percutáneo.
Neumomediastino Espontáneo (6)
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Diagnósticos de presunción
1. NeumomediasOno espontáneo, quizá favorecido por vómitos repeOdos.
2. EsofagiOs grado A: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, mediado por incompetencia del cardias.
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Pruebas a solicitar
TAC torácico Esofagograma (baritado)
Rx Tórax (control) Drogas de abuso (en orina)
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Evolución radiológica
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Evolución radiológica
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