Sesión bibliográficaPresentación de artículo
Profesor adjunto: Dr. Alfredo Ulloa-AguirrePresenta: Dr. Pedro A. Ponce Barberena
Curso de subespecialidad en Biología de la Reproducción Humana
Marzo 2011- Febrero 2013
Phenotypic profiling of parents with cryptic nonclassic congenital adrenal hyperplasia: findings in 145 unrelated families
IntroducciónCAH
• Deficiencia de 21-hidroxilasa – autosómico recesivo (95%)
• Mutación en el CYP21A2• Amplio rango de severidad (clínica)• Correlación geno-fenotípica• Mutaciones particulares = grados de
deficiencia enzimática
Hiperplasia adrenal congénita(Deficiencia de 21 – hidroxilasa)
Clásica• Deficiencia severa• 1: 16 000• Ambigüedad genital• Pérdida de sal• Crisis adrenal
No clásica• Deficiencia leve• 1: 1 000 *• No virilización• No clínica para deficiencia
de glucocorticoides• Reproducción y exceso de
andrógenos.
Hiperplasia adrenal congénita(Deficiencia de 21 – hidroxilasa)
• No clásica: Descubierta en estudios de familias con CAH clásica.
• Críptica: individuos que han sido diagnosticados con la no clásica en estudios genéticos más que por sintomatología.
Objetivo
• Perfil fenotípico e incidencia de la NCCAH críptica en padres de pacientes con deficiencia de 21 – hidroxilasa.
Método
• 2006 al 2008• 198 pacientes con CAH • Deficiencia de 21 – hidroxilasa• 153 clásica y 45 no clásica• Natural History Study at the National Institutes
of Health Clinical Center • Bethesda, MD, USA.
Método
• Un total de 249 padres de 145 familias no relacionadas se sometieron a estudios genéticos.
Método: Análisis molécularCYP21A2
• Extracción del DNA y análisis de las mutaciones del CYP21A2 de acuerdo a métodos estándar ( Esoterix, Inc., Calabasas, CA, USA).
• Las duplicaciones fueron excluidas utilizando Southern blot y PCR.
Método: Evaluación clínicaBioquímico
• 8 padres con 2 mutaciones para el CYP21A2
• Evaluación extensa , historia clínica, examen físico, evaluación hormonal e de imagen para glándulas suprarrenales y testículos.
Evaluación clínicaBioquímico
• Estimulación con cosyntropin ( 1hr.): medición de cortisol basal y estimulado, 17-OHP.
• ACTH basal, androstendiona, testosterona libre y total, DHEA, DHEA-s y actividad de la renina plasmática.
• Insuficiencia adrenal bioquímica: cortisol ≤ 500 nmol/l ( ≤ 18 μg/dl).
Evaluación clínicaBioquímico
• Deficiencia de 21 – hidroxilasa bioquímico: • 17-OHP > 36 nmol/l (1 200 ng/dl).
• 2 pacientes con NCCAH críptico no se realizó una evaluación extensa únicamente por entrevista telefónica.
Evaluación clínicaHistoria y exploración
• Datos antropométricos• Gestas Paras• Signos de hiperandrogenismo (acné e
hirsutismo). Ferriman-Gallwey score.• Talla familiar promedio: • Talla paterna: Talla madre + talla padre + 13/2• Talla materna: Talla madre + talla padre – 13/2.
Evaluación clínicaImagen
• CT: glándulas suprarrenales• Normal o hipertrofia• Presencia de nódulos • Medición por atenuación de los nódulos (< -
10 Hounsfield units)• Mielolipoma * grasa.• Testículo: presencia de tejido adrenal• Un solo radiólogo
Método: Pruebas hormonales
• Quimioluminiscencia:• Cortisol,Testosterona,ACTH,DHEA y DHEAs• Cromatografía líquida: • 17-OHP• RIA:• Actividad de la renina plasmática• HPLC: • Catecolaminas y metanefrinas
Método: Análisis estadístico
• Valores hormonales: media y rangos.• Frecuencias (datos en reproduccción y exceso de
andrógenos): números absolutos y porcentajes.• Desviación estándar: talla• Incidencia de NCCAH : porcentaje de la
población total de padres de pacientes a los que se le realizaron pruebas moleculares.
• Probabilidad de transmisión : Teorema de Bayes
RESULTADOS
De los 249 padres, diez (4%), fueron identificados con NCCAH por genotipo. De los 10 solamente a 8 se les realizó evaluación hormonal y radiológica.
Perfil fenotípico1. Evaluación hormonal:• Cosyntropin test: 8/10 padres• Todos con criterios para CAH• 17-OHP estimulado: (> 36 nmol/l) • 159(56-364 nmol/l)• 5 189(1 860-12 000) ng/dl. Respuesta subóptima (cortisol): 3 (38%) 8 con 17-OHP basal: > 6nmol/l (200ng/dl) Ninguno con ACTH elevada Todos con actividad de renina plasmática, epinefrina y
metanefrinas NORMALES.
Perfil fenotípico2. Historia clínica: 7 mujeres y 3 hombres 2/7 : irregularidades menstruales 4/7 : con antecedente de infertilidad y 3 de ellas con embarazo
espontáneo 3/7 : inducción de la ovulación 1/7 : infertilidad sin tratamiento* 1/7 : alopecia androgénica 2/7 : tratamiento por hirsutimo 2/7 : acné durante la adolescencia y 1 con tx. 0/7: no acné ni hirsutismo en el momento. Menarca promedio: 12.9 años
Talla adulta
• Todas las tallas: - 2.0 a 1.2 SD• Talla promedio familiar: -1.9 a 1.1 SD• La mayoría 1 SD.
ImagenSuprarrenal y testículo
• 7 de 10 se sometieron a CT• Suprarrenal: 5 normales, 2 hipertrofia
bilateral* y 1 con mielolipoma derecho de 0.15 cm.
• * ACTH normal • 2 hombres : sin tejido adrenal testicular
Incidencia de NCCAH críptica• 4% con CAH• El riesgo de que un padre de un hijo con CAH tenga el
diagnóstico de CAH es del 25%.• 9/10 de las mutaciones que están presentes en los padres
pero no en los hijos están asociados con NCCAH.- 5 p.V2811 - 3 p.P453S- 1 p.P482S*• 1/10 : padre de un hijo con NCCAH con una deleción que
no se encontró en su hijo.
Incidencia de NCCAH críptica
• La mayoría de los padres identificados con NCCAH fueron de razas con alta incidencia de la enfermedad.(Judíos Ashkenazi, Italianos, Hispánicos, Europa del Este).
• No hubo reporte de co-sanguineidad• Todos los NCCAH fueron heterocigotos
compuestos para una mutación severa:- 6 con una mutación perdedora de sal- 4 con una mutación virilizante simple
Incidencia de NCCAH críptica
• Basado en el teorema de Bayes y la prevalencia estimada de la población de 1/1000: la probabilidad condicionada de un padre con CAH fue determinada a ser 3.2 %, sin diferencia a la prevalencia observada del 4 %.
Discusión
• El 4% de padres con hijos CAH clásica o no clásica : NCCAH críptica.
• Mayoría sin síntomas• Infertilidad femenina en la mitad de los padres• Es importante tomar en cuenta: raza, números
de hijos con CAH, historia previa de infertilidad o irregularidades menstruales para estimar un riesgo individual.
Discusión
• Individuos con NCCAH críptica se vuelven sintomáticos con el tiempo y requieren tratamiento.
• No en este estudio : talla y desarrollo puberal normal.
• Sugieren genotipo en mujeres con infertilidad e historia familiar de CAH o raza.
• La clínica determina el tratamiento
Discusión
• Respuesta baja de cortisol a la estimulación con cosyntropin en el 38%. Consistente con estudios previos.
• Dificultad para interpretar alteraciones bioquimicas sin clínica.
• La necesidad de dosis por stress es desconocida.
Discusión
• Baja incidencia de tumores en el estudio(2).• Si se diagnostica la enfermedad por estudio
genético familiar no requieren tratamiento siempre y cuando no tengan síntomas.
• Los niveles de 17-OHP fueron consistentes con los criterios bioquímicos para NCCAH.
Discusión
• Cada uno de los padres estudiados demostró la presencia de una mutación no encontrada en el hijo con CAH.
• Las concentraciones hormonales, el tamaño de la glándula suprarrenal y los síntomas NO están asociados con un genotipo en particular.
• Una mutación de mayor severidad NO está asociada a un fenotipo más severo.
Discusión
• La mayoría de las madres reportaron un historia de infertilidad, y el uso de glucocorticoides es un tratamiento efectivo para infertilidad y pérdida gestacional recurrente en pacientes con NCCAH.
• Madre de un hijo con CAH con posterior infertilidad: evaluación por NCCAH.
• Muestra muy pequeña de pacientes.
Discusión
• Se espera que más pacientes con familiares con CAH tengan acceso a estudio genético.
• Consejería genética para evitar el uso de glucocorticoides.
• NCCAH debe ser considerado en la madre de un un hijo con CAH e infertilidad.
• Las causas de la naturaleza relativamente asintomática de esta condición son motivo de estudio.