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Valori e innovazione per il miglioramento della qualità e della sostenibilità del sistema sociale e
sanitario regionale
Sfide e traiettorie di cambiamentoTiziano Carradori
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Lo stato del : valori, principi, struttura, risultati
Perché cambiare : il contesto di riferimento e le sfide che pone al SSR
Cosa e come cambiare : approccio, struttura e meccanismi di funzionamento
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SSSR
Struttura della presentazione
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DOVE SIAMO
Il Sistema Sociale e Sanitario della Regione Emilia RomagnaImmagine e Specchio della società regionale e dei suoi valori
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L.R. 29/2004
PSSR 2008 -2010
�uniforme nelle garanzie� il sistema decisionale di governo e di gestione� i livelli di assistenza� il sistema di finanziamento delle aziende� gli indirizzi sull’assetto organizzativo essenziale� le principali modalità di funzionamento
� aziendale nell’organizzazione e nella gestione dei servizi
Governance
– Partnership
– Cooperazione
Pianificazione
– Integrazione
– Capacità di risposta
– Qualità
UniversalitàEquitàSolidarietàCentralità della persona
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Il Servizio Sanitario della Regione Emilia RomagnaUna elevata dotazione di servizi con alta distribuzione territoriale
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61.877 unità
11 AUSL + IRCCS
38 Distretti + 30.161 posti residenziali e semiresidenziali + 21 hospice
53 Stabilimenti Ospedalieri4 Aziende Ospedaliero Universitarie1 Azienda Ospedaliera + IRCCS
2 IRRCS
Capitale Umano e Professionale
11%16%
4%
69%
Servizi
Generali
Distretti
Sanità
Pubblica
A.OspedalieraMMG 3,100PLS 623
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Dirigenti Medici e Veterinari 7,521Dirigenti Sanitari 554Dirigenti PTA 106Personale Infermieristico 20,903 Personale Tecnico-Sanitario 3,226Personale Riabilitazione 1,137OTA-OSS 5,383Assistente Sociale 17Personale Amministrativo 1,270Personale Tecnico 2,330Altro 193Totale 42,640
PL
13% 8 < 50
21% 13 50-99
21% 13 100-149
8% 5 150-199
5% 3 200-249
5% 3 250-299
5% 3 300-349
2% 1 350-399
13% 8 400-799
3% 2 800-999
3% 2 > 1000
61
Stabilimenti
PL Totali 19.945%PU 77%PRa 23
PL/1.000 4.47 (3.62 acuti)
Ricoveri 806.880Acuti 749.659Riabilitazione 22.118Lungodegenza 35.103
Tasso Ospedalizzazione/1.000 164.1Ordinario 125.3DH 38.8
Pronto Soccorso 1.821.086
Assistenza Ospedaliera
Tiziano Carradori 6
18
16
5
1
7
47
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una buona performance comparativa
Adempimenti LEA 2011
Rapporto OASIMevMeridiano SanitàPNERapporto CEIS/CREA
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Costo SSR 8.676.661.000 €Costo pro – capite 1.940,61 €
Anno 2012
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una alta capacità attrattiva
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PERCHE’ CAMBIARE
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Caratteristiche e sfide del contesto di riferimento
Struttura demografica
Patocenosi
Fragilità sociale ed economica
Evoluzione del sistema tecnicoe tecnologico
Aspettative della popolazione
Sostenibilità economicaSostenibilità finanziaria
Norme
Espansive
Restrittive Solidarietà UniversalitàEquità LibertàResponsivitàAccessibilitàQualità
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Evoluzione del sistema tecnico e tecnologico
Sub specializzazione - interdipendenza
Qualità - Personalizzazione
Precisione
Efficienza
Prossimità
Costi
Sofisticazione
Farmaco genetica
Robotica
Reti
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Innovazione ?
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% negli assistiti
% dei costi
Cure palliative e case management
Persone in fine vita
Persone con malattia conica
Persone a rischio di malattia cronica
Persone in buona salute
Disease management
Lifestyle programs
Promozione della salute –wellness programs
64
15
20
1
10
55
20
15
Boston Consulting GroupRipartizione degli assicurati con un programma di DM
Le persone che richiedono la gran parte dei servizi hanno problemi sanitari di tipo
cronico, che nell’anziano sono spesso plurimi e concomitanti, segnati da episodi acuti che quando si manifestano in un contesto di isolamento sociale e di difficoltà economiche, amplificano le loro conseguenze e aumentano il ricorso ai servizi
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Malattia Cronica, Multimorbilità, Fragilità
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Gestione sub ottimaleGaps - Craks - Drop out
“La prevalenza della “multi- morbilità”, pur variando a seconda della casistica considerata e degli studi condotti, può
essere stimata in un 20-30% della popolazione generale; questo dato sale
dal 55% al 98% se si considera la popolazione anziana o le classi sociali
disagiate”Ministero della Salute, Quaderno 23, settembre 2013
Concentrazione della spesa
MALATTIE CRONICHE E FRAGILITA’
� una questione di equità, per l’associazione che caratterizza la presenza
di malattie croniche, incluse le correlate conseguenze, e le determinanti sociali
della salute della popolazione
� una sfida alla qualità dell’assistenza, perché le persone con una,
o più, malattia cronica sono più suscettibili a cure non adeguate e agli effetti
avversi da farmaci
� un incentivo all’integrazione, in una visone della persona da
assistere allargata al suo contesto di vita, di relazione e di sostegno, nella
individuazione e nella messa in atto delle politiche, sociali e sanitarie, prioritarie
ed appropriate.
� un cambiamento di attitudine, dall’attesa alla pro attività sui
determinanti della salute che influenzano la cronicità
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Le aspettative della persona e della popolazione
Efficacia Responsività
Efficienza Trasparenza e contestabilitàRendicontazioneRiconoscimento del merito
AutonomiaSceltaRiservatezzaComunicazioneDignitàAttenzione tempestivaQualità of basic amenitiesAccessibilità al supporto familiare e comunitario
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AccessibilitàGlobalitàContinuitàCoordinamento
Tiziano Carradori 15
20
40
60
80
100
0
Governo Nazionale
Sistema Giudiziario
Sistema EducativoAssistenza Sanitaria
Polizia Locale28
5562
38
76
40
51
6671
72
Fiducia e soddisfazione dei cittadini verso le istituzioni
ItaliaFranciaOlandaGermaniaInghilterraCanadaUSASpagnaSvezia
38%50%65%61%62%57%48%29%71%
ItaliaFranciaOlandaGermaniaInghilterraCanadaUSASpagnaSvezia
28%44%57%42%47%52%35%34%63%
ItaliaFranciaOlandaGermaniaInghilterraCanadaUSASpagnaSvezia
76%74%70%82%76%87%78%75%78%
ItaliaFranciaOlandaGermaniaInghilterraCanadaUSASpagnaSvezia
55%78%88%91%92%75%73%74%81%
ItaliaFranciaOlandaGermaniaInghilterraCanadaUSASpagnaSvezia
62%67%74%66%78%74%64%63%65%
Modificato Da Government at a Glance 2013, OCSE
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La Sicurezza delle Cure
3 - 17 la % di ricoveri implicati in EA13 - 34 la % gli EA con danno maggiore37 - 58 la % di EA prevedibili< al 30 % EA da negligenza
EticaOrganizzativaEconomica
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Una priorità
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SostenibilitàEconomica
Finanziaria
SostenibilitàSociale
SostenibilitàIstituzionale
SostenibilitàAmbientale
Sostenibilità
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Spendiamo troppo?
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Spesa sanitaria pro capite 2011*, US$ PPP, Tasso di crescita medio annuo 2000 – 2011*, in termini reali
21° rango
32° rango
20° rango
8.508
5.643
5.099
4.522
4.495
4.448
4.118
3.925
3.405
3.072
3.012
3.322
Fonte: OECD Health Data 2013
4.066
3.661
4.055
3.183
3.436
3.795
3.160
3.204
2.821
2.244
2.344
2.414
5.0%
4.2%
7.4%
4.1%
1.6%
2.9%
2.2%
3.3%
4.9%
4.5%
2.3%
4.1%
4.0%
2.7%
5.1%
4.1%
2.0%
2.7%
2.5%
3.7%
4.5%
4.3%
1.8%
4.0%Totale Pubblica
32° rango
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Trend Spesa Sanitaria Pubblica - PIL
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100,0101,0
103,0104,0
105,0
108,0107,0
102,0103,0
102,0
98,0100,0
101,0
109,0
114,0
118,0117,0
120,0121,0
122,0
117,0
113,0
98,0
103,0
108,0
113,0
118,0
123,0
128,0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
100,0103,1
107,2110,3
114,3
119,3121,4
117,3119,8
121,9 120,9
100,0103,2
113,5
121,4
128,0 128,6
137,0139,0
141,6 140,4 139,5
100,0
105,0
110,0
115,0
120,0
125,0
130,0
135,0
140,0
145,0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Valori Nominali
Valori Reali
Fonte: Meridiano Sanità 2013
Spesa Sanitaria Pubblica
PIL
97,9 mld€1.595,8 mld€
110,8 mld€1.565,9 mld€
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COSA E
COME
CAMBIARE
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Il cambiamento da realizzare riguarda la
prospettiva, la struttura, l’organizzazione e i
criteri di funzionamento in modo che il sistema
sanitario possa soddisfare al meglio gli obiettivi
di qualificazione e di sostenibilità nel rispetto
dei valori e dei principi ai quali si ispira
Il maggior difetto che scontiamo, nelle politiche quanto nei servizi, non è tanto di conoscenza o di strumenti quanto, piuttosto, di mancata trasformazione dovuta al difetto di applicazione
concreta di ciò che già conosciamo
Educazione
Trasporti
Casa
Povertà
Organizzazione
Urbana Ambiente
Fisico
Contesto Sociale
La salute, non solo servizi sanitari
Per vivere più a lungo e in miglior salute
Stili e abitudini di
vita
Adottare un approccio bio - psico – socialeagire sui Determinanti Sociali della Salute
MSSS, 2007
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2006/06-
245-02.pdf
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Adattato da
Conciliare la logica di produzione di salute con la logica di cura delle malattie
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Rafforzare l’inclusività della governance pubblica
Una programmazioneche impegni e responsabilizzi tutti i soggetti titolari di competenze e portatori di interessi nel campo della salute.
che garantisca la selezione delle priorita, la verifica e la contestabilitadelle scelte e dei risultati raggiunti.
Il confronto e la concertazionecome strumenti per valorizzare le conoscenze, attivare le ed attribuire le
Tiziano Carradori
Abbiamo da risolvere problemi rispetto ai quali nessuno, singolarmente, possiede tutte le risorse, le competenze e l’autorevolezza sufficiente a fornire una risposta adeguata
Trasformare i servizi, concepiti e ancora essenzialmente strutturati su un
modello epidemiologico che non corrisponde ai bisogni attuali
una strategia che non rinunci all’eccellenza nella gestione
dell’acuto, ma la integri e la completi per rispondere in modo adeguato ai
bisogni del malato cronico
Allargare la visione, dalla malattia e dai suoi sintomi alla considerazione
globale della persona sotto l’aspetto sociale e funzionale
Superare l’approccio di guarigione degli episodi di cura per un
approccio integrato e coordinato, internamente ed esternamente al sistema dei servizi
sanitari
Assicurare flessibilità e adattabilità nel tempo in funzione all’evoluzione dello
stato di bisogno
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Enfasi sull’innovazione organizzativa che coinvolga l’insieme dei soggetti pubblici e privati accreditati
una prospettiva più ampia che includa
� la riconsiderazione del ruolo tra i diversi protagonisti
� la continua capacità di rinnovamento che rimetta costantemente in
gioco la dinamica organizzativa: ruoli, responsabilità e interazioni. Che trova sostanza
nell’interrogarsi continuamente sulle pratiche e sui modi di fare.
Evitare di limitare l’azione a tentativi di accomodamento che
cercano di minimizzare gli effetti sulla distribuzione esistente
e raramente evolvono verso migliori risultati
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Qualità della prestazionee del servizio
Efficienza
IntegrazioneCapacità di assicurare e presidiare le interdipendenze
orizzontale
verticale
IstituzionaleOrganizzativaProfessionale
StrutturaleFunzionale
Le evidenze sull’efficacia dell’integrazione, orizzontale e verticale,
sono sempre più conclusive ed evidenziano che a determinate condizioni, il coordinamento e l’integrazione hanno un impatto
favorevole sull’utilizzazione dei servizi, sui costi, sulla qualità delle cure, sulla soddisfazione e sugli effetti sulla salute
I difetti dell’assistenza fanno essenzialmente riferimento alla continuità delle cure ed in particolare alla gestione delle interfacce tra i diversi momenti
assistenziali che caratterizzano le traiettorie della persona malata: dal domicilio all’ospedale, dall’ospedale al domicilio o ad altra struttura di proseguimento
delle cure.
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Migliorare l’integrazione
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Nuovi equilibri tra concentrazione e prossimitànei servizi e nelle attività dei servizi
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Sviluppare l’assistenza distrettualedistretto “maglia elementare” del SSSR nella quale assicurare l’accesso all’insieme dei LEA e l’integrazione tra sociale e sanitario
dotare le cure primarie di strutture
di assistenza (all’interno delle quali operano equipe integrate di assistenza primaria) che le consentano di gestire appropriatamente quei problemi di salute che altrimenti esiterebbero in ricoveri non appropriati
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Cure integrateCoordinamento delle cureAppropriatezzaRicorso all’uso della cybersaluteComunicazione chiara ed affidabile, comodità, Rispetto Empatia e comprensione, tempoContinuitàStabilitàEquità Vantaggi (McMurchy, 2009)
Cure erogate in tempo opportunoCure preventive adeguateMaggiore probabilità di individuare il problemaMeno esami diagnostici e prescrizioni di farmaciDiagnosi più preciseMinori costiMinor ricorso all’urgenza e all’ospedale
Le equipes interprofessionali migliorano i risultati per i pazienti,i professionisti e l’organizzazione (Barrett, Curran, Glynn e Godwin 2007)
sono i bisogni delle persone a determinare i metodi di lavoro e
l’insieme dei meccanismi interni di gestione.
Centrare le cure sulla persona diversità di cure in funzione della persona e non solo della malattia
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Ridefinire il senso dell’ospedaleda centro di produzione a nodo di una rete di servizi integrati «finalizzato alla erogazione di pratiche diagnostiche e terapeutiche che per il sistema tecnico, per l’organizzazione e per i costi necessari non possono essere erogate, alle stesse condizioni di qualità e di efficienza, nell’ambito delle cure primarie»
Integrato verticalmente , a valle con le cureprimarie e a monte con i centri di riferimentospecialistici, orizzontalmente, per la condivisionedi servizi sanitari intermedi o servizi di supportotecnico logistico
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Ospedale generale di distretto come modulo base dell’articolazione ospedaliera per acuti
Implementabile nelle attività e nel service mix specialistico in funzione dellapopolazione da servire e della casistica da trattare
Rivedere la struttura dell’Assistenza Ospedaliera
Trasformazione degli stabilimenti che non hanno e non possono avere lecaratteristiche di service mix e di casistica di un ospedale per acuti in ospedalidi comunità, che integrano l’offerta distrettuale delle cure primarie
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Adeguare l’organizzazione interna dell’ospedale
Personalizzazione delle cureCondivisione delle risorseValorizzazione delle competenzeIntegrazione con le cure primarie
Medico – Infermiere di Riferimento
Ospedale per intensità di cura
Ospedale per “piattaforme” tecnico-assistenziali
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Consolidare e sviluppare le “reti di eccellenza” del SSR
Trapianti
Emergenza-Urgenza
Trasfusionale
Cardiologia – cardiochirurgia
Oncologia
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Variabilità importanti
Costo pro capite
1.970 €
1.772 €
1.851 €
- 4,27%
+ 6,43%
Anno 2011
14,66%
22,14%
27,67%
Variazione costo pro capite2004 - 2011
Costo pro capite attività di supporto
80 €
153 €
121 €
Minimizzare i costi di amministrazione del SSR
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Livelli di aggregazione degli acquisti anno 2012
CONSIP 4.932.609 0,2% 0 - 1
INTERCENT-ER 734.203.103 32,7% 8 - 43
AREE VASTE 537.028.703 23,9% 12 - 41
AZIENDA 799.884.760 35,6% 15 - 51
A. IN ECONOMIA 171.142.794 7,6% 15 - 51
56,8%
43,2%
Valore % media RER Range % Aziende
Migliorare l’efficienza del sistema di approvvigionamento e di logistica
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Adeguare la struttura organizzativa del SSR e delle Aziende Sanitarie
Allineare il disegno aziendale alla riconfigurazione territoriale della L.R. 21/2012
Realizzare la condivisione interaziendale di servizi di amministrazione generale e tecnico-professionale
Governo unitario delle politiche di approvvigionamento e di logistica nel SSR, tesoreria unica del SSR, centrale di pagamento
Governo e sviluppo unitario dell’infrastruttura ICT del SSR
Per realizzare economie di scala e di processo da destinare al miglioramento della qualità dei servizi e della sicurezza delle cure
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(modificato da: World Health Organisation, 1998. Health Promotion Glossary. Geneva:
WHO/HPR/HEP/98.1)
Motivare il patrimonio umano e professionale del SSR
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coesiva, partecipativa, leader come
mentori, vincoli dettati da lealtà e tradizione, enfasi
sul morale dei membri
creativa, adattiva, leader amanti del rischio, vincoli da imprenditorialità,
enfasi sull’innovazione
Clan Sviluppo
ordinata, uniforme, leader come
amministratori, vincoli dettati da
regole e politiche, enfasi su
prevedibilitàGerarchica
Competitiva, orientata alle acquisizioni, leader orientati al
raggiungimento degli obiettivi, vincoli
dettati dalla competizione, enfasi
sui successi aziendali Razionale
Processi basati sulle relazioniflessibilità, individualità, spontaneità
Processi meccanicisticiControllo, ordine, stabilità
Focus EsternoFocus Interno
E-R 0,0%Lom 10,5%Pie 9,1%Tos 18,2%Ven 12,5%
E-R 21,4%Lom 0,0%Pie 0,0%Tos 9,1%Ven 0,0%
E-R 50,0%Lom 31,6%Pie 81,8%Tos 45,5%Ven 37,5%
E-R 28,6%Lom 57,9%Pie 9,1%Tos 27,3%Ven 50,0%
Rapporto OASI 2012
Sviluppare una cultura organizzativa capace di promuovere e sostenere la trasformazione
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Evoluzione del ruolo dei dirigentiSistema del meritoFormazione
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40Tiziano Carradori
IL PARADOSSO DEL CAMBIAMENTO:
quando è necessario
prende tempo,
quando è inevitabile è tardi
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