Download - Short Case Dr. Susi. Edit
Disusun oleh : Nelwan Filipus Tando
11.2011.076
Pembimbing : dr. Susilorini Sp. A
PRESENTASI SHORT CASE“KEJANG DEMAM SIMPLEKS”
KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARS. MARDI RAHAYU, KUDUS
Nama : An. A.Z Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Lahir : 16/11/2009 Suku Bangsa : Jawa
Umur : 2 tahun 9 bulan Agama : Islam
Pendidikan : Belum Sekolah Hubungan : Anak Kandung
Pekerjaan : Tidak bekerja No. RM : 246503
Alamat : Wates, RT 01/ RW 05, Undaan, Kudus
Tanggal Masuk RS : 16 Agustus 2012 ; jam 13.00 WIB
IDENTITAS PASIEN
Nama Ayah : Tn. M. A Nama Ibu : Ny. A.T
Umur : 34 tahun Umur : 31 tahun
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Wates, RT 01/ RW 05, Undaan, Kudus
Agama : Islam Agama : Islam
IDENTITAS ORANG TUA
Diambil dari allo anamnesa (bapak kandung pasien)
Tanggal 16/08/2012 ; jam 18.00 WIB
Keluhan Utama : panas tinggi sejak 1 jam SMRS
Keluhan tambahan : kejang, diare dan muntah
ANAMNESIS
1 hari SMRS, pasien mencret > 10 x, konsistensi cair, kuning, menyemprot, darah dan lendir (-). Setelah mencret pasien timbul panas tetapi tidak terlalu tinggi. Pasien menjadi lemas, pasif dan tidak nafsu makan. Pasien juga muntah, warna putih kekuningan, darah (-). Pasien mengeluh sakit perut dan kembung. BAK normal, frekuensi 7 x/hari, kuning jernih, darah (-), tidak nyeri. Tidak ada sesak napas atau batuk pilek
1 jam SMRS, pasien mulai panas tinggi mendadak, sudah diberi obat penurun panas tetapi tidak turun. Kemudian pasien mulai terlihat seperti tersentak – sentak, tetapi hanya beberapa saat. Pasien langsung dibawa ke rumah sakit untuk mendapat perawatan lebih lanjut
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada saat periksa ke dokter di poliklinik, pasien panas tinggi terukur : 40.1 C lalu mulai timbul kejang. Kejang berlangsung < 1 menit, tonik klonik, mata mendelik ke atas, mulut tidak berbusa, Setelah kejang, pasien langsung menangis dan sadar penuh.
Menurut orang tua, pasien belum pernah mengalami kejang sebelumnya. Muntah (-), diare (-). Tidak ada batuk pilek. BAB (+), frekuensi 1x, cair, kuning, tidak ada darah. BAK normal, tidak ada keluhan, tidak nyeri.
Pasien belum pernah memiliki riwayat sakit kejang sebelumnya.
Diare (+) pada tahun lalu, Riwayat trauma kepala (-), Riwayat penyakit asma (-),Riwayat alergi obat(-).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - + -
Asma - + -
Tuberkulosis - + -
Hipertensi - + -
Diabetes - + -
Kejang Demam + - Kakak kandung
Epilepsi - + -
Riwayat kehamilan:
Perawatan antenatal : Rumah Sakit, dgn dokter spesialis kandungan
Penyakit kehamilan : tidak ada
Riwayat Persalinan:
Tempat Kelahiran : Rumah Sakit
Penolong Persalinan : Dokter Spesialis Kandungan
Cara Persalinan : Vacum per vaginam
Masa gestarsi : 9 bulan (aterm)
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Keadaan bayi• Berat badan lahir : 4200 gram• Panjang badan lahir : 53 cm• Lingkar kepala : Tidak diketahui• Langsung menangis : (+)• Pucat/Biru/Kuning/Kejang : Negatif• Nilai APGAR : Tidak diketahui• Kelainan bawaan : Tidak ada
Kesan: Riwayat kehamilan dan kelahiran baik
1. Pertumbuhan gigi pertama : ± 8 bulan
2. Psikomotor• Tengkurap : ± 4 bulan• Duduk : ± 8 bulan• Merangkak : ± 9 bulan• Berdiri : ± 13 bulan• Berbicara lancar : ± 2 tahun• Berjalan : ± 14 bulan
Kesan: Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik.
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Vaksin Dasar (Umur)
BCG √ (scar : +)
DPT √ √ -
Polio (tetes) √ √ -
Hepatitis B √ √ -
Campak (-)
RIWAYAT IMUNISASI
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap
Pemeriksaan Umum (16/8/2012)• Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos Mentis, orientasi TWO baik• Tanda Vital
HR : 155 x/menit TD : Tidak diukur
RR : 48 x/menit Suhu : 40.1 0C (axiler)
SaO2 : 97%
• Data antropometri
BB : 13.5 kg PB : 93 cm
Lingkar Kepala : 48 cm
Lingkar dada : 58 cm
Lingkar lengan atas : 18 cm
PEMERIKSAAN FISIK
(anak laki - laki, 32 bulan, BB : 13.5 kg )WAZ (-1 SD) : (13.5 – 14.1) / 1.5 = - 0.4 SDHAZ (-1 SD) : (93 – 92.7) / 3.6 = 0.08 SDWHZ (-1 SD) : (13.5 – 13.7) / 1.1 = - 0.18 SD
Kesan : status gizi baik
STATUS GIZI
1. Kepala:– Bentuk : Normocephali, ubun cekung (-)– Mata : CA -/-, SI -/- , pupil isokor Φ 2mm/2mm, reflek
cahaya +/+. – Hidung : Septum deviasi (-), sekret -/-. – Telinga : Normotia, tidak ada serumen.– Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut kering (-), faring
hiperemis (-), T1/T1 tenang.
2. Leher : KGB dan tiroid tidak membesar.
3. Dada : Bentuk thorax normal, simetris, retraksi sela iga (-).
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
3.Thoraks
Inspeksi :
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, t idak ada retraksi iga, pernafasan abdominotorakal, Pulsasi iktus cordis t idak terl ihat
Palpasi :
t idak ada benjolan yang abnormal, teraba iktus cordis pada sela iga V l inea midclavicula kir i
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru Batas kanan jantung : sela iga V linea sternalis kanan. Batas kiri jantung : sela iga V, medial linea midklavikula kiri. Batas atas jantung : sela iga II linea parasternal kiri.
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/- BJ I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)
4. Perut
• Inspeksi : datar• Palpasi :dinding perut supel, nyeri tekan (-), tidak
teraba pembesaran hati maupun limpa, turgor kulit menurun
• Perkusi : hipertimpani• Auskultasi : bising usus (+) normal
6. Kulit
• Warna : Sawo matang• Jaringan parut : Tidak ditemukan• Pertumbuhan rambut : Tidak ada kelainan• Suhu raba : normal• Keringat : Umum (+) / Setempat (-)• Turgor : Menurun• Ikterus : Tidak ada• Edema : Tidak ada• Sianosis : Tidak ada
7. Status neurologis:
Pemeriksaan Saraf Kranialis
Ptosis : (-) Gerakan Bola Mata (N II I , IV,VI) : Normal Otot Wajah (n. Fasial is) : Normal Mengisap (n. Fasial is) : Normal Penciuman (n. Olfactorius) : Normal Refleks Cahaya (n. Optikus) : Normal N. XII (Hipoglosus) : Normal
Tanda Rangsang meningeal Kaku kuduk : (-) Kernig : (-) Brudzinski 1 : (-) Brudzinski 2 : (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANGHEMATOLOGI (16/8/2012)WIB)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 11.4 g/dl 10.1 – 12.9
Leukosit 14.5 Ribu 6.0 – 17.0
Eosinofil 0.1 % 1 - 5
Basofil 0 % 0 - 1
Neutrofil Segmen 41.4 % 50 – 70
Limfosit 28.6 % 25 - 50
Monosit 29.9 % 1 – 6
MCV 78.5 Mikro m3 73 – 101
MCH 27.6 Pg 23 – 31
MCHC 35.2 g/ dl 26 – 34
Hematokrit 32,4 %
Trombosit 225 Ribu 217 – 497
Eritrosit 4.13 Juta 4.4 – 5.9
RDW 12.8 % 11.5 – 14.5
PDW 9.6 % 10 – 18
MPV 8.9 Mikro m3 6.8 – 10
LED 30/50 Mm/jam 0 – 10
Pasien seorang anak laki – laki berusia 2 tahun 9 bulan dengan berat badan 13,5 kg, datang ke rumah sakit dengan keluhan panas tinggi sejak 1 jam SMRS. Di RS, kejang terjadi 1 x, berlangsung kurang dari 1 menit, tonik klonik, mata mendelik ke atas, menyeluruh pada kedua kaki dan tangan, mulut tidak berbusa. Setelah kejang pasien langsung menangis dan sadar penuh.
Demam (+) sejak 1 hari SMRS, tetapi mulai mendadak tinggi sejak 1 jam SMRS. Didapatkan juga diare (+) > 10x, cair, kuning, darah dan lendir (-). Pasien juga muntah > 3x, isi susu, tidak ada darah. BAK (+) normal.
Riwayat imunisasi tidak lengkap. Riwayat trauma kepala (-). Riwayat anggota keluarga kejang (+). Batuk pilek (-).
RINGKASAN
• Pada pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak sakit sedang dan lemah, kesadaran compos mentis, panas menurun, Tidak ada tanda yang menunjukkan adanya defisit neurologis (-), pemeriksaan tanda rangsang meningeal (-).
• Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan : • Hemoglobin 11.4 g/dl, • Leukosit 14,5 ribu,• Hematokrit 32.4%, • Trombosit 225 ribu (N). • Kalsium : 8.09 mg/dl (L)
1. Kejang Demam Simpleks
2. Meningitis
3. Epilepsi yang diprovokasi oleh demam
4. Kejang Demam Kompleks
DIAGNOSIS BANDING
Kejang Demam Simpleks (Sederhana)Diare akut
Dasar diagnosis :
Usia antara 6 bulan sampai dengan 5 tahunRiwayat kejang sebelumnya (-)Kejang < 1 menit, tonik klonik, disertai adanya demamTidak ditemukan defisit neurologis setelah terjadi kejangKejang 1 kali dalam 24 jamMencret > 10 x/hari, konsistensi cair
DIAGNOSIS KERJA
1. Non Medikamentosa
Memantau jalan napas pasien, kendorkan pakaian yang ketat
Bila kembali kejang dan tidak sadar, posisikan terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau lendir di mulut dan hidung
Pemeriksaan tanda-tanda vital tiap jam
PENATALAKSANAAN
2. Medikamentosa
Diazepam rectal 10 mg (saat kejang) IVFD KAEN 3A 10 tpmParacetamol 10 mg/kgBB/kaliCeftriaxon injeksi 3 x 300 mg (50 mg/kgBB/hari)Diazepam rektal 0.5 mg/kgBB/8 jam (jika suhu > 38.5 C)
Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis yang baik
Memberitahukan pada orang tua bagaimana cara penanganan pertama kejang
Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali
Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tetapi harus diingat adanya efek samping obat
EDUKASI