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SIGSO CONSULTORES LABORALES S.A.C. SERVICIO MÉDICO OCUPACIONAL
Versión: 03 Rev.: 24.06.2013 Página 1 de 1
SIGSOSGMOFORM.017A CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL
CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL Pre Ocupacional X Periódico Retiro Otro
Apellidos y Nombres SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO Empresa EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C. Grupo S.: O Factor RH: POSITIVO Documento de identidad 29641718 Edad 42 años Género: M X F Puesto al que postula (solo pre ocupacional) INGENIERO DE CALIDAD Ocupación actual Perfil: PERFIL 7C HISTORIA CLINICA 021555 FORMATO: Anexo 7C Conclusiones1. OBESIDAD I GRADO2. AMETROPIA CORREGIDA. (DÉFICIT VISUAL DE CERCA Y DE LEJOS CORREGIDO). POR AGUJERO ESTENOPEICO.3. EKG: ARRITMIA SINUSAL
APTO (para el puesto en el que trabaja o postula)
RESTRICCIONESUso obligatorio de correctores oculares
Cerca LejosNo conducir equipos móvilesNo trabajos con cables eléctricos ni fibra ópticaUso adecuado de protección auditiva
Simple DobleNo exposición a zonas de ruido >=82dBNo exposición a zonas de ruido (absoluto)Uso adecuado de protección respiratoriaNo realizar trabajos en Altura >=1.80Mts.No Manipulación Manual de CargasControl complementario por Cardiología y con resultadosreevaluación por Salud Ocupacional en un mes
APTO CON RESTRICCION (para el puesto en el que trabaja o postula) X
NO APTO (para el puesto en el que trabaja o postula)
Recomendaciones 1. Se recomienda dieta baja en calorías. Realizar actividad física (deportes) durante 3045 minutos. Control mensual de peso.2. Uso de Correctores Oculares de Lejos. Uso de Correctores Oculares de Cerca.3. Control anual.
Comentarios de Evaluación Psicológica
Lugar: AREQUIPA Fecha: 16072016
Médico Coordinador Médico Ocupacional
Nota: Este documento ha sido diseñado por "SIGSO Consultores Laborales S.A.C." para la Evaluación Médica Ocupacional de los trabajadores en la Empresa. Está Prohibida su reproducción parcial o total sinautorización (Derechos de propiedad intelectual).
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Versión: 03 Rev.: 24.06.2013 Página 1 de 1
SIGSOSGMOFORM.017A CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL
CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL
Pre Ocupacional X Periódico Retiro Otro
Apellidos y Nombres SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO
Empresa EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C. Grupo S.: O FactorRH: POSITIVO
Documento de identidad 29641718 Edad 42 años Género: M X F
Puesto al que postula (solo pre ocupacional) INGENIERO DE CALIDAD
Ocupación actual
Perfil PERFIL 7C
HISTORIA CLINICA 021555 FORMATO Anexo 7C
APTO (para el puesto en el que trabaja o postula)
RESTRICCIONESUso obligatorio de correctores oculares
Cerca LejosNo conducir equipos móvilesNo trabajos con cables eléctricos ni fibra ópticaUso adecuado de protección auditiva
Simple DobleNo exposición a zonas de ruido >=82dBNo exposición a zonas de ruido (absoluto)Uso adecuado de protección respiratoriaNo realizar trabajos en Altura >=1.80Mts.No Manipulación Manual de CargasControl complementario por Cardiología y con resultadosreevaluación por Salud Ocupacional en un mes
APTO CON RESTRICCION (para el puesto en el que trabaja o postula) X
NO APTO (para el puesto en el que trabaja o postula)
Lugar: AREQUIPA Fecha: 16072016
Médico Coordinador Médico Ocupacional
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Versión: 01 Revisado:11 Jul 2012
Página 1 de 1
SIGSOSGMOFORM.002 FORMATO: DECLARACIÓN JURADA Y CONSENTIMIENTO
DECLARACIÓN JURADA Y CONSENTIMIENTO DE ENTREGACUSTODIA DE FICHAMÉDICO OCUPACIONAL
Yo, SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO Identificado con DNI: 29641718 con domicilio en VICENTEANGULO 531 LA TOMILLA CAYMA declaro aceptar se me realice el examen médico ocupacional y doy fede que la información brindada a SIGSO Consultores Laborales S.A.C., es verídica.
Ademas, doy mi consentimiento para que el Centro Médico SIGSO Consultores Laborales S.A.C. entreguela Ficha Médico Ocupacional y toda la información resultante de la misma, a la empresa EISUR INDUSTRIAL& COMERCIAL S.A.C. a través de área de Salud Ocupacional, para su información y custodia.
Arequipa, 16 de Julio del 2016
Firma Huella digital
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FORMATO 7C: FICHA MÉDICA OCUPACIONALTIPO DE EXAMEN MÉDICO: Pre Ocupacional Periodico Retiro Reubicación
LUGAR DEL EXAMEN: Direccion Distrito Provincia Departamento
JESUS MARIA LIMA LIMA
DATOS DE LA EMPRESARAZON SOCIAL ACTIVIDAD ECONOMICA LUGAR DE TRABAJOEISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C. ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERIAUBICACION (Distrito/Provincia / Departamento) SUPERFICIE
CONCENTRADORA
SUBSUELO
ALTURA DE LA LABOR(msnm)Debajo 25002501 a 30003001 a 3500
Cerro Colorado/Arequipa/ArequipaMINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOSPolimetales
DATOS DEL TRABAJADORAPELLIDOS Y NOMBRESSAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDOPERFIL DE EXAMEN MEDICO LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTOPERFIL 7C AREQUIPA 04011974SEXO EDAD DOMICILIO HABITUAL
Masculino Femenino
42 años VICENTE ANGULO 531 LA TOMILLA
N° TELEFONOS ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCION
959521018 Soltero ConvivienteCasado ViudoDivorciado
Analfabeto Prim. Incomp.Secund Incomp. Secund. Comp.Universitario Incomp. Universitario Comp.PROFESIÓN:
EMAIL:
ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO
EXPOSICIÓN OCUPACIONAL DESCRIBIR SEGUN CORRESPONDARuido Temperaturas Cargas Posturas Mov. RepetitivosPolvo Mutagenicos Cancerigenos Solventes Metales pesadosVib. Segmentaria Vib. Total Turnos PVD BiologicosOtros Especificar: CAL
Puesto al que postula: INGENIERO DE CALIDADPuesto Actual:
Reubicación SIANTECEDENTES OCUPACIONALES (Ver adjunto)ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo) SIN IMPORTANCIA PATOLOGICA ACTUALHTA DBT Dislipidemia IMA ACV Trombosis NeoplasiasAsma TBC Tiroides Úlcera gast. Alergias Otras:Lumbalgia Convulasiones Cirugias POLIPECTOMIA NASAL EN EL 2012
Padre M V Sano Enf. Madre M V Sano Enf.Detallar: ENFERMEDAD CORONARIA (PORTADOR DE MARCAPASO) Detallar: DIABETES MELLITUS CON TRATAMIENTO, HIPERTENSION AREsposo(a) NO SI Sano Enf. Hijos Vivos NO SI # 2Detallar: Detallar: Absentismo: Enfermedades y Accidentes (Asociado a trabajo o no)
Enfermedad, AccidenteAsociado al trabajo
AñoSI NO
Postulante / Trabajador
Declaro que las respuestas son ciertas mi leal saber y entender. En caso de ser requeridos, los resultadosdel examen médico ocupacional podrán ser revelados conforme al artículo 25 de la Ley General de salud
N| 26842.Nota: Proporcionar falsa información al empleador está tipificada como falta grave, según lo dispuesto en
el Art. 25 de inciso "d" del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral.
Firma del Trabajador / DNI
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N° FICHA MÉDICA
021555
HABITOS Nada Poco Habitual ExcesivoTabaco
Alcohol
Drogas Medicamentos
TALLA1.69 m
PESO99 kg.
FUNC. RESPIRATORIA Abs. %FVC: 100 %FEV1: 106 %FEV1:/FVC: 106 %FEF2575%: 122 %Conclusion: ESPIROMETRÍA NORMAL
TEMPERATURA 36.2
IMC
34.66 kg/m2
Cintura: 105 Cadera: 114 ICC: 0.92
Frec. Resp. Frec. Card. Sat. O2 Presión Arterial:14 /min 79 /min 96 % 120 / 80 mmhg.
PIEL CABELLOElástica, húmeda y sin lesiones De adecuada implantaciónCABEZANormocéfalo, sin lesionesCUELLO NARIZCilindrico movil, no adenopatías Permeable, no lesiones
BOCA, AMIGDALA, FARINGE, LARINGE Piezas que falta:Piezas en mal estado:No congestiva, no tumoraciones, no lesiones
OJOS Sin Corregir Corregido ENFERMEDADES OCULARESOD OI OD OI
NOVISION DE CERCA 20/ 50 20/ 40 20/ 25 20/ 20VISION DE LEJOS 20/ 70 20/ 50 20/ 25 20/ 20
VISION DE COLORES Normal REFLEJOS PUPILARES Normal
FONDO DE OJO VISION DE PROFUNDIDADN.C N.COIDOS Otoscopia OD: NORMAL Otoscopia OI: NORMAL Audición Derecha: Audicion Izquierda:
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 dBA 10 5 0 5 10 5 5
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 dBA 5 0 5 10 15 15 10
CONCLUSION AUDIOMETRIA:
CORAZON Normal Anormal PULMONES Normal Anormal
MIEMBROS SUPERIORESSimétricos, con movilidad activa y pasiva conservada.MIEMBROS INFERIORESSimétricos, cicatriz hipertrófica de 2cm en región tibial derecha, con movilidad activa y pasiva conREFLEJOS OSTEOTENDINOSOS MARCHAPresentes y Conservados EquilibradaCOLUMNA VERTEBRALCurvaturas fisiológicas normales.
EXPLORACIÓN HALLAZGO (Marcar con una "X")
DESCRIPCIÓN(Nivel, Características, otras)
Desviación del Eje SI NO XDandy (+) () X Lasegue (+) () X
Contractura Muscular SI NO X Cicatriz PostOperatoria SI NO X
ABDOMEN TACTO RECTALSimétrico, móvil con la respiración, blando, depresible, no doloroso a la palpación, no visceromegalia, ruidoshidroáeres presentes. No se realizó Anormal
Normal ANILLOS INGUINALES HERNIAS VARICES Normal Anormal Sin Alteración No Presenta No se evidenciaORGANOS GENITALES GANGLIOSDe acuerdo a edad y sexo No se palpanAPARATO GENITOURINARIO SISTEMA LINFATICOPPL () PRU () Bilateral Sin alteracionesSISTEMA NERVIOSOLúcido y orientado en tiempo, espacio y persona, funciones superiores conservadas.
Nº Rx 4293Fecha: 16072016Calidad: ASimbolos:
Vértices HiliosConservado ConservadoCampos pulmonares MediastinosConservado ConservadoSenos Silueta cardiovascular
Libres Conservado0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C
CERO 0/1 UNO DOS TRES X
SINNEUMOCONIOSIS
X
ImagenRadiográficade Exposición
a Polvo SOSPECHA
CON NEUMOCONIOSIS
Hemograma N X A NRHemoglobina g% 16.7 N X A NRGlucosa mg% 78.5 N X A NRCreatinina N A NR XOrina N X A NRColest. Total N A NR XTriglicéridos N A NR XHDL Colesterol N A NR XLDL Colesterol N A NR XÍndice R. Coronario N A NR XTGP N A NR XTGO N A NR XBK Simple N A NR XBK Seriado N A NR XParasit. Seriado N A NR X
CONCLUSIONES RADIOGRAFICASNORMAL
GRUPO SANGUINEO O A B AB Rh( + ) Rh( )
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N° FICHA MÉDICA
021555
Comentarios de Evaluación Psicológica
CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
DIAGNÓSTICOS DE INTERÉS OCUPACIONAL CIE 10 RECOMENDACIONESOTROS DIAGNÓSTICOS1. OBESIDAD I GRADO E66.9 Se recomienda dieta baja en calorías. Realizar actividad física (deportes) durante 3045
minutos. Control mensual de peso.2. AMETROPIA CORREGIDA. (Déficit visual de cerca y de lejos corregido). Por AgujeroEstenopeico.
H52.0 Uso de Correctores Oculares de Lejos. Uso de Correctores Oculares de Cerca.
3. EKG: ARRITMIA SINUSAL Control anual.
Aptitud para el Puesto de Trabajo APTOAPTO CON RESTRICCIONNO APTO
RESTRICCIONESUso obligatorio de correctores oculares
Cerca LejosNo conducir equipos móvilesNo trabajos con cables eléctricos ni fibra ópticaUso estricto de protección auditiva
Simple DobleNo exposición a zonas de ruido >=82dBNo exposición a zonas de ruido (absoluto)Uso estricto de protección respiratoriaNo realizar trabajos en Altura >=1.8Mts.No Manipulación Manual de Cargas
Otra: Control complementario por Cardiología y con resultadosreevaluación por Salud Ocupacional en un mes
Otra: Otra:
Firma y sello del Médico Evaluador
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Versión: 01 Revisado:11 Jul 2012
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SIGSOSGMOFORM.004.C FORMATO: FICHA DE EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICO
FICHA DE EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICANombres: SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO Edad: 42 Sexo: MASCULINO Fecha: 16072016Empresa: EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C. Área: Puesto de Trabajo INGENIERO DE CALIDADI. EVALUACIÓN MÚSCULOESQUELÉTICA BÁSICA:APTITUD DE ESPALDA
Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos * OBSERVACIONES
Flexibilidad / fuerza
abdomen3
Cadera 2
Muslo 2
Abdomen Lateral 1
TOTAL 8
RANGOS ARTICULARES ÓPTIMO: 1 LIMITADO: 2 MUY LIMITADO: 3 Ptos * Dolor contra Resistencia ** Si / No
Abducción de Hombro (Normal0º 180º) 1
DERECHA IZQUIERDA
NO NO
Adducción de Hombro (Normal0º 60º) 1
DERECHA IZQUIERDA
NO NO
Rotación Externa (0º90º) 1
DERECHA IZQUIERDA
NO NO
Rotación Externa (interna) 1
DERECHA IZQUIERDA
NO NO
OBSERVACIONES TOTAL 4
II. COLUMNA VERTEBRAL:
EXPLORACIÓN HALLAZGO (Marcar con una "X")
DESCRIPCIÓN (Nivel, Características, otras)
Desviación del Eje SI NO XDandy (+) () X Lasegue (+) () X
Contractura Muscular SI NO X Cicatriz PostOperatoria SI NO X
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Versión: 01 Revisado:11 Jul 2012
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SIGSOSGMOFORM.004.C FORMATO: FICHA DE EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICO
III. EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICA ESPECÍFICA DE MIEMBROS SUPERIORES:
MANIOBRAS DE DESCARTE DE D.M.E. DE MM.SS.TEST DE JOBE
Resultado Der. Izq.Aparece dolor que limita el movimiento
No hay limitación del movimiento X X
TEST DE PATE Resultado Der. Izq.
Aparece dolor que limita el movimientoNo hay limitación del movimiento X X
TEST DE GERBER Resultado Der. Izq.
Aparece dolor que limita el movimientoNo hay limitación del movimiento X X
PULM UP TEST Resultado Der. Izq.
Aparece dolor que limita el movimientoNo hay limitación del movimiento X X
EPICONDILITIS Resultado Der. Izq.
Aparece dolor en el EpicóndiloNo aparece dolor en el Epicóndilo X X
EPITROCLEITISResultado Der. Izq.
Aparece dolor en la EpitrócleaNo aparece dolor enla Epitróclea X X
PHALEN Resultado Der. Izq.
Parestesias en la región CarpalN, MedianoNo hay Parestesias en la región X X
PHALEN INVERTIDO Resultado Der. Izq.
Parestesias en la región CarpalN, MedianoNo hay Parestesias en la región X X
TINNEL Resultado Der. Izq.
Parestesias en recorrido del N, MedianoNo hay Parestesias X X
FINKELSTEINResultado Der. Izq.
Dolor en Abductor Largo del pulgarNo hay dolor en la región X X
IV. EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTIVA DE CADERA Y MIEMBROS INFERIORES:
EVA. DINÁMICA DEARTICULACIONES
MOVILIDAD DOLOR
Abducción Aducción Flexion Extensión Rot.Externa Rot. Interna Irradiación Alterac. Masa
muscularCadera derecha 0 0 0 0 0 0 0 0Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0Rodilla derecha No Aplica No Aplica 0 0 0 0 0 0Rodilla izquierda No Aplica No Aplica 0 0 0 0 0 0Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Grado 0 Ausencia de signos y síntomasGrado 1 Contractura y /o dolor a la movilizaciónGrado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusiónGrado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamenteGrado 4 Dolor en reposo
V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESCONCLUSIONES CIE 10 RECOMENDACIONES RESTRICCIONES
DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES
Firma del Trabajador Huella del Trabajador Firma y Sello del Médico Evaluador DNI:29641718
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Versión: 01 Revisado:24.06.2013
Página 1 de 1
SIGSOSGMOFORM.010C EVALUACIÓN CLÍNICA PARA TRABAJOS EN ALTURA
EVALUACIÓN CLÍNICA PARA TRABAJOS EN ALTURA > 1.80 Mts
TIPO EXAMEN PreOcupacional Periódico Otro
Apellidos y Nombres: SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO Fecha: 16072016
Empresa: EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C. Puesto de Trabajo: INGENIERO DE CALIDAD
ANTECEDENTES
Descripción SI NO Descripción SI NOTEC moderado o grave X Cirugía Cardíaca XConvulsiones / epilepsia X Portador de marcapasos / prótesis valvular XMovimientos involuntarios / temblores X Diabetes Mellitus XVértigos / mareos X Asma Bronquial / EPOC XAlteraciones de la visión X Insuficiencia Renal Crónica XDisminución de la audición X Abuso de alcohol o drogas XHipertensoión Arterial NO Controlada X Depresión / ansiedad XInsuficiencia Cardíaca X Fobias / ataques de pánico XAnginas / Insuficiencia coronaria X Medicación que altere la atenciónvigilia, habilidad motriz, la
percepación u otros XArritmia cardíaca X
EXAMEN CLÍNICO DIRIGIDO Peso: 99 Talla: 1.69 IMC: 34.66
Descripción NO SI OBSERVACIONESIMC >=30 X Déficit estructural o funcional de Miembros Superiores X Déficit estructural o funcional de Miembros Inferiores X Lesiones deformantes de columna X Asimetría facial X
Descripción Normal Anormal OBSERVACIONESMarcha X Sustentación en un pie por 15'' X Caminar libre sobre recta 3m (sin desvío) X Caminar libre ojos vendados sobre recta 3m (sin desvío) X Caminar libre ojos vendados puntatalón (sin desvío) X Diadocoquinesia Directa X Diadocoquinesia indirecta (cruzada) X
Descripción Negativo Positivo OBSERVACIONESNistagmus espontáneo X Prueba de Romberg X
EXAMENES AUXILIARES IMPORTANTES:
PSICOLOGÍA APTO NO APTO NR/NC Observaciones:
LABORATORIO NORMAL ANORMAL NR/NC Observaciones:
CONDICIÓN DE APTITUD APTO NO APTO
Firma del Trabajador evaluado Huella del Trabajador Firma y Sello del Médico
Nota: Este documento ha sido diseñado por "SIGSO Consultores Laborales S.A.C." para la Evaluación Médica Ocupacional de los trabajadores en la Empresa. Está Prohibida su reproducción parcial o total sinautorización (Derechos de propiedad intelectual).
21/7/2016 Sistema de Administracion MediWeb
http://52.5.168.15:8080/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/imprimirtodos.php?idcomprobante=27953&idpaciente=23732&rand=0.42025565801826636 10/17
Globo ocular externo Normal Anormal
RESTRICCIONES No restringe actividades laborales en el puesto de trabajo
Uso de Correctores Oculares Lejos
Cerca(Trabajos de oficina) No trabajos con cables eléctricos ni fibra óptica
No conducción vehicular
TEST DE EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA
Test de ishihara(Colores) Normal Anormal N.C.Esteropsia(Test Profundidad) seg. Normal Anormal N.C.Campos Visuales O.D Normal Anormal N.C. O.I. Normal Anormal N.C.Test de Amsler O.D Normal Anormal N.C. O.I. Normal Anormal N.C.
DIAGNÓSTICO AMETROPIA CORREGIDA. (Déficit visual de cerca y de lejos corregido). Por Agujero Estenopeico.
INDICACIONES Ninguna
Uso de Correctores Oculares Lejos
Cerca(Trabajos de oficina) Control complementario por Oftalmología Lentes correctores
Lentes: Cambio de Lunas Pterigion III°IV° Otras :
TIPO DE EXAMEN: PreOcupacional Periódico Retiro Apellidos y Nombres: SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO fecha: 16072016Empresa: EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C. Puesto de Trabajo: INGENIERO DE CALIDADEXAMEN CLÍNICO EXTERNO
Fondo de ojo Normal Anormal N.C.
Test de Schirmer Normal Anormal N.C.
Movimientos Oculares Normal Anormal AGUDEZA VISUAL Correctores Oculares Si Cerca Lejos NTLC NTLL No
Agudeza Visual Sin Correctores Con Correctores Con Agujero EstenopeicoO.D. O.I. O.D. O.I. O.D. O.I.
De Cerca 20/ 50 20/ 40 20/ 25 20/ 20 20/ 25 20/ 20De Lejos 20/ 70 20/ 50 20/ 25 20/ 20 20/ 25 20/ 20
SIGSO CONSULTORES LABORALES S.A.C. SERVICIO MÉDICO OCUPACIONAL
Versión: 01 Rev.: 24.06.2013 Pagina 1 de 1
SIGSOSGMOFORM.006A FORMATO: FICHA DE EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
Firma del Trabajador evaluado Huella del Trabajador Firma y Sello del Médico
Nota: Este documento ha sido diseñado por "SIGSO Consultores Laborales S.A.C." para la Evaluación Médica Ocupacional de los trabajadores en la Empresa. Está Prohibida su reproducción parcial o total sinautorización (Derechos de propiedad intelectual).
21/7/2016 Sistema de Administracion MediWeb
http://52.5.168.15:8080/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/imprimirtodos.php?idcomprobante=27953&idpaciente=23732&rand=0.42025565801826636 11/17
SIGSO CONSULTORES LABORALES S.A.C. SERVICIO MÉDICO OCUPACIONAL
Versión: 01 Rev.: 24.06.2013 Pagina 1 de 1
SIGSOSGMOFORM.007 FORMATO: FICHA DE EVALUACIÓN AUDIOMÉTRICA
EVALUACIÓN AUDIOMÉTRICA
EMPO EMOA EMOR Reevaluación1. Datos PersonalesApellidos y Nombres: SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO Edad: 42 años Sexo: MASCULINOEmpresa: EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C. Puesto de Trabajo: INGENIERO DE CALIDAD Fecha: 160720162.Sintomas Actuales SI NO SI NO SI NO Otros síntomas ORL:
Sordera X Vértigo X Secreción Ótica X
Acúfenos X Otalgía X
3. Antecedentes médicos de importancia: SI NO SI NO SI NO
Rinitis X Meningitis X Parotiditis X Sinusitis X TEC X Sarampion X Otitis Media Crónica X Sordera X TBC X Medicamentos Ototóxicos X Cuáles:4. Exposición Ocupacional SI NO
Exposición al ruido X Tiempo de exposición (Promedio de horas por día)0 a 2 2 a 4 4 a 6 6 a 8
8 a 10 10 a 12 > 12 Eventual X
Uso de Protectores Auditivos X Tipo de Protectores Tapones X Orejeras 5. Antecedentes ExtraLaborales: SI NO SI NO SI NO Práctica de tiro X Uso de Walkman X Otros X Detallar6. Otoscopía : Oido Derecho: NORMAL Oido Izquierdo: NORMAL
7. Audiometría : (OD: Rojo, OI: Azul):Vía aérea del OD:Vía aérea del OI:Vía ósea del OD (OI enmascarado):Vía ósea del OI (OD enmascarado):Vía ósea del OD (sin enmascarar OI):Vía ósea del OI (sin enmascarar OD):Vía aérea del OD con OI enmascarado:Vía aérea del OI con OD enmascaradoUmbrales de disconfort
:Ausencia de umbral.
8. Diagnóstico (Clasificación Klockhoff modificada):
Normal OD OI
Trauma Acústico Leve
Trauma Acústico Avanzado Hipoacusia Inducida por Ruido, Leve
Hipoacusia Inducida por Ruido, Moderada
Hipoacusia Inducida por Ruido, Avanzada
Otras Hipoacusias
Hipoacusia Conductiva
Hipoacusia Neurosensorial
Hipoacusia Mixta
Presbiacusia 9. Recomendaciones: Uso adecuado de Protección Auditiva Simple Doble
Control audiométrico Semestral Anual
Ingresar a programa de Vigilancia Médico Ocupacional Otras:
Firma del Trabajador Personal que realiza la audiometría Firma y Sello del Médico Ocupacional
Nota: Este documento ha sido diseñado por "SIGSO Consultores Laborales S.A.C." para la Evaluación Médica Ocupacional de los trabajadores en la Empresa. Está Prohibida su reproducción parcial o total sinautorización (Derechos de propiedad intelectual).
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SIGSO CONSULTORES LABORALES S.A.C. SERVICIO MÉDICO OCUPACIONAL
Versión: 01 Rev.: 24.06.2013 Página 1 de 2
SIGSOSGMOFORM.008 FORMATO: CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA
CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA
PRE OCUPACIONAL PERIÓDICO DE RETIRO REEVALUACIÓN
Apellidos y Nombres: SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO Edad: 42 años
Puesto de Trabajo: INGENIERO DE CALIDAD Fecha: 16072016
PREGUNTAS PARA LOS CANDIDATOS A ESPIROMETRÍA (Relacionado a criterios de exclusión)
Si No1. ¿Desprendimiento de la retina o una operación de los ojos, tórax o abdomen, en los últimos 3 meses?2. ¿Ha tenido algún ataque cardíaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses?3. ¿Ha estado hospitalizado (a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses?.4. ¿Está usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento?.5. ¿ En caso de ser mujer. Está usted embarazada actualmente?
PARA SER LLENADO POR EL PROFESIONAL QUE REALIZA LA PRUEBA
Descripción Si No Descripción Si No6. Hemoptisis X 12. Infarto reciente X7. Pneumotorax X 13. Inestabilidad CV X8. Traqueostomía X 14. Fiebre, naúsea, vómito X9. Sonda Pleural X 15. Embarazo avanzado 10. Aneurisma Cerebral, abdominal o tórax X 16. Embarazo complicado 11. Embolia pulmonar X 17. Parálisis facial X
PREGUNTAS PARA TODOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENEN CRITERIOS DE EXCLUSION Y POR LO TANTODEBEN DE HACER LA ESPIROMETRÍA
Descripción Si No1. ¿Tuvo infección respiratoria (resfriado), las últimas 3 semanas? X2. ¿Tuvo infección en el oído en las últimas 3 semanas? X3. ¿Uso aerosoles (sprays inhalados) o nebulizaciones con broncodilatadores, en las ultimas 3 horas? X4. ¿Ha usado algún medicamento broncodilatador en las últimas 8 horas? X5. .Fumó (cualquier tipo de cigarro) en las últimas horas.? (Si cuántos? ) X6. Realizó algún ejercicio físico fuerte (como gimnasia ,caminar o trotar) en la última hora? X7. Comió en la úlltima hora? X
Firma del Trabajador evaluado Personal que Realiza Espirometría Firma del Médico
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Firma del Trabajador evaluado Personal que Realiza Espirometría Firma del Médico
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SIGSO CONSULTORES LABORALES S.A.C. SERVICIO MÉDICO OCUPACIONAL
Versión: 01 Rev.: 24.06.2013 Página 1 de 1
SIGSOSGMOFORM.020C FORMATO: FICHA DE ELECTORCARDIOGRAMA
ELECTROCARDIOGRAMATIPO DE EXAMEN Pre Ocupacional Periódico Retiro Reeval.
Apellidos y Nombres: SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO Fecha: 16072016Empresa: EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C. Puesto de Trabajo: INGENIERO DE CALIDAD
CONCLUSION (EKG) Dentro de lo normal Con alteraciones (Anormal: ver descripción) INDICACIONES Control anual Control complemetario por Cardiología
Firma del Trabajador Evaluado Huella del Trabajador Evaluado Firma y Sello del Médico
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SIGSO CONSULTORES LABORALES S.A.C. SERVICIO MÉDICO OCUPACIONAL Formato 001
Versión: 03 Rev.: 24.06.2013
SIGSOSGMOFORM.009C FORMATO: FICHA DE INFORME RADIOLOGICO DE TORAX OIT
Formulario de Informe Radiográfico con Metodología OIT
PLACA N° 4293 Historia Clínica 021555 Lector ANA SHIRLEY VARGASANGLESApellidos y Nombres SAMANEZ ALIAGA,CARLOS ALFREDO Edad 42 años
Fecha de lectura16 07 2016
Fecha de radiografía16 07 2016
Día Mes Año Día Mes Año
I. Calidad Radiográfica
1 Buena X
Causas
1 Sobreexposición 5 Escapulas 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto 3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros 4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente
Comentario sobre defectosTécnicos
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A.Pleurales)
2.1. Zonas Afectadas(marque TODAS las zonasafectadas)
2.2. Porfusión (opacidades pequeñas)(escala de 12 puntos) (Consulte lasradiografías estándar; marque lasubcategoría de profusión)
2.3. Forma y Tamaño (Consulte lasradiografías estándar; se requieren dossimbolos; marque un primario y unsecundario)
2.4. Opacidades Grandes(Marque 0 si no hay ninguna omarque A, B o C)
Der. Izq. 0/ 0/0 0/1 Primaria Secundaria 0 Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos *) SI NO X
3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Sitio (Marque las casillasadecuadas)
Calcificación(marque)
Extensión (pared Torácica; combinada paraplacas de perfil y de frente)
Ancho (opcional)(ancho minimo exigido : 3 mm)
1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared del tórax b De 5 a 10 mm
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
Pared Torácicade perfil
0 D I 0 D I 0 D 0 I D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I Diafragma 0 D I 0 D I Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I Obliteración del Anguno Costofrenico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)Pared Toracica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b cDe frente 0 D I 0 D I
IV. SIMBOLOS SI NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
odfr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
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Firma y sello del Médico
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SIGSO CONSULTORES LABORALES S.A.C. SERVICIO MÉDICO OCUPACIONAL
Versión: 01 Rev.: 11 Jul 2012 Página: 1 de 1
SIGSOSGMOFORM.022 FORMATO: RESULTADOS DE LABORATORIO
ANALISIS CLINICOSAPELLIDOS Y NOMBRES: SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO EMPRESA: EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C.
FECHA: 16072016
EDAD: 42 AÑOS
HEMATOLOGIA
HEMOGRAMA RESULTADOS UNIDADES RANGO REFERENCIALGlobulos Blancos 7.18 x 103 µL 4.00 10.00
Globulos Rojos 5.20 x 106 µLH: 4.50 5.50 M: 3.80 4.80
Hemoglobina 16.7 g/dl H: 12.0 18.0 M: 11.0 17.0
Hematocrito 46.9 % H: 40 52 M: 35 46
MVC 89.3 fL 80 100MCH 31.8 pg 26 34MCHC 35.7 g/dl 31 37Plaquetas 335 x 103 µL 150 450Mielocitos 0 % >0Juveniles 0 % 0Abastonados 0 % 0 5Segmentados 48 % 45 74Linfocitos 45 % 22 50Monocitos 7 % 1 9Eosinofilos 0 % 0 4Basofilos 0 % 0 1OBSERVACIONES
GRUPO SANGUINEO O
FACTOR RH POSITIVO
BIOQUIMICA
RESULTADOS UNIDADES RANGO REFERENCIALGlucosa 78.5 mg/dl 70 110
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SIGSO CONSULTORES LABORALES S.A.C. SERVICIO MÉDICO OCUPACIONAL
Versión: 01 Rev.: 11 Jul 2012 Página: 1 de 1
SIGSOSGMOFORM.022 FORMATO: RESULTADOS DE LABORATORIO
ANALISIS CLINICOSAPELLIDOS Y NOMBRES: SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO EMPRESA: EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C.
FECHA: 16072016
EDAD: 42 AÑOS
MICROBIOLOGIA
RESULTADOS UNIDADES RANGO REFERENCIALUROANALISIS EXAMEN DE ORINAColor Amarillo Aspecto Claro Densidad 1010 1000 1030PH 7.0 4.6 8.0Proteínas NEGATIVO mg/dl NegativoGlucosa NEGATIVO mg/dl NegativoBilirrubina NEGATIVO NegativoUrubilinogeno NEGATIVO mg/dl NegativoCuerpos Cetónicos NEGATIVO mg/dl NegativoNitritos NEGATIVO NegativoSangre NEGATIVO Eri/ul NegativoLeucocitos NEGATIVO Leu/ul Negativo Examen MicroscópicoCélulas Epiteliales 0 1 Cel/Cam < 2 4 x CLeucocitos 0 1 Cel/Cam <= 3 5 x CHematíes Ausentes Cel/Cam <= 1 3 x CCristales: AusentesCilindros hialino Ausentes AusentesGermenes Escasos AusentesLevaduras Ausentes AusentesTrichomonas Ausentes AusentesOBSERVACIONES INMUNOLOGIA
RESULTADOS
RPR Negativo
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