Download - Sindrom Cushing
7/17/2019 Sindrom Cushing
http://slidepdf.com/reader/full/sindrom-cushing-568f913cba95b 1/12
A. Definisi
Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol plasma
berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian glukokortikoid jangka
panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibatgangguan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (spontan).
B. Klasifikasi
Sindrom Cushing dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu :
a. Dependen AC!, yang terdiri atas :
!iperfungsi korteks adrenal tumor.
Sindrom AC! ektopik.
b. "ndependen AC!, yang terdiri atas :
!iperplasi korteks adrenal autonom
!iperfungsi korteks adrenal tumor ( adenoma dan karsinoma).
C. Etiologi
#enyebab sindrom Cushing dapat berupa :
a. #emberian steroid eksogen
•
#emberian steroid eksogen dapat menyebabkan terjadinya sindrom Cushing.• $ejala kelebihan glukokortikoid umumnya terjadi dengan pemberian steroid oral,
namun kadang-kadang suntikan steroid ke dalam sendi dan penggunaan inhaler steroid
juga dapat menyebabkan sindrom Cushing.
• #asien yang sedang mendapat terapi steroid dapat mengalami sindrom Cushing dengan
gangguan yang men%akup berbagai penyakit rematologi, paru, saraf, dan nefrologi.
• #asien yang telah mengalami transplantasi organ juga beresiko terkena sindrom
Cushing karena steroid eksogen diperlukan sebagai bagian dari rejimen obat
antipenolakan.
b. &'erproduksi glukokortikoid endogen
• Adenoma penghasil AC! hipofisis
Adenoma hipofisis yang mensekresi AC! berasal dari corticotrophs di
hipofisis anterior.
7/17/2019 Sindrom Cushing
http://slidepdf.com/reader/full/sindrom-cushing-568f913cba95b 2/12
AC! yang disekresi oleh corticotrophs dilepaskan ke dalam sirkulasi dan
bekerja pada korteks adrenal untuk menghasilkan hiperplasia dan merangsang
sekresi steroid adrenal. Adenoma yang besar dapat menyebabkan hilangnya produksi hormon lainnya
dari hipofisis anterior (S!, S!, !, hormon pertumbuhan, dan prolaktin)
dan hormon 'asopresin di hipofisis posterior.
• Adrenal lesi #rimer
&'erproduksi glu%o%orti%oids dapat disebabkan adanya adenoma adrenal,
karsinoma adrenal, ma%ronodular atau hiperplasia adrenal mi%ronodular. #ara
*ona fas%i%ulata dan reti%ularis *ona lapisan korteks adrenal biasanya
menghasilkan glukokortikoid dan androgen.
+ompleks Carney adalah bentuk familial mi%ronodular hiperplasia kelenjar
adrenal. "ni merupakan gangguan dominan autosomal dan AC! yang
menyebabkan sindrom Cushing independen. !iperpigmentasi merupakan salah
satu %iri gangguan tersebut.
%. ktopik AC! kadang-kadang disekresi oleh sel oat atau small-cell lung tumors atau
oleh tumor karsinoid.
D. Manifestasi Klinis
• #asien dengan sindrom Cushing dapat mengeluhkan berat badannya bertambah, terutama
di ajah, daerah supra%la'i%ula, punggung atas, dan dada.
• #asien sering melihat perubahan di kulit mereka, termasuk stretch mark ungu, mudah
memar, dan tanda-tanda lain dari kulit yang menipis.
• +arena kelemahan otot proksimal yang progresif, pasien mungkin mengalami kesulitan
naik tangga, keluar dari kursi yang rendah, dan mengangkat tangan mereka.
• !aid tidak teratur, amenore, infertilitas, dan penurunan libido dapat terjadi pada anita
karena inhibisi sekresi berdenyut dari luteinizing hormon (LH) dan follicle-stimulating
hormone (FSH), yang kemungkinan disebabkan gangguan luteinizing hormone-releasing
hormone (LHRH).
• #ada pria, penghambatan !! dan S! / ! fungsi dapat menyebabkan penurunan
libido dan impotensi.
• 0asalah-masalah psikologis seperti depresi, disfungsi kognitif, dan emosional.
7/17/2019 Sindrom Cushing
http://slidepdf.com/reader/full/sindrom-cushing-568f913cba95b 3/12
• 0emburuknya hipertensi dan diabetes mellitus, kesulitan dengan penyembuhan luka,
peningkatan infeksi, osteopenia, dan osteoporosis sehingga dapat terjadi fraktur.
• #asien dengan tumor pituitari yang menghasilkan AC! (penyakit Cushing) dapat
mengeluh sakit kepala, poliuria dan nokturia, masalah penglihatan, atau galaktorea.
• $ejala kelebihan glukokortikoid dalam hubungannya dengan 'irilisasi pada anita atau
feminisasi pada pria menunjukkan sebuah karsinoma adrenal sebagai penyebab dari
sindrom Cushing.
#ada pemeriksaan fisik akan didapatkan :
&besitas
#asien mengalami peningkatan jaringan adiposa di ajah (moon face), punggung atas di
pangkal leher (buffalo hump), dan di atas kla'ikula (bantalan lemak suprakla'ikularis). obesitas sentral dengan jaringan adiposa meningkat di mediastinum dan peritoneum1
peningkatan ratio pinggang-pinggul yakni 2 3 pada pria dan 2 4,5 pada anita. !asil
C s%an abdomen, menunjukkan peningkatan lemak 'is%eral yang jelas.
+ulit
Facial plethora terutama di pipi.
Violaceous striae (striae ungu) 2 4,6 %m, umumnya di abdomen, pantat, punggung
baah, paha atas, lengan atas, dan payudara. erdapat ekimosis.
#asien dapat mempunyai telangie%tasias dan purpura.
Atrofi %utaneous dengan eksposur jaringan 'askular subkutan dan kulit tenting .
+elebihan glu%o%orti%oid menyebabkan peningkatan lanugo facial hair. Acanthosis nigricans, yang berhubungan dengan resistensi insulin dan hiperinsulinisme .
7mumnya ditemukan di a8ila, siku, leher, dan di baah payudara.
9antung dan renal
!ipertensi dan edema dapat terjadi karena akti'asi kortisol dari reseptor
mineralokortikoid menuju natrium dan retensi air.
7/17/2019 Sindrom Cushing
http://slidepdf.com/reader/full/sindrom-cushing-568f913cba95b 4/12
$astroenterologi
7lkus peptikum dapat terjadi dengan atau tanpa gejala. +hususnya pada risiko pasien
yang diberi dosis tinggi glukokortikoid.
ndokrin $alaktore dapat terjadi ketika tumor hipofisis anterior menghambat tangkai
hipofisis yang mengarah ke tingkat prolaktin tinggi. endahnya kadar testosteron pada pria dapat mengakibatkan penurunan 'olume
testis dari penghambatan !! dan ! / S! fungsi.
angka / otot
Dapat terjadi kelemahan otot proksimal.
erjadinya osteoporosis dapat menyebabkan patah tulang, kyphosis, kehilangan tinggi,
dan nyeri tulang rangka aksial.anda klinis pada sindrom %ushing berdasarkan frekuensi penderitanya :
Tanda Klinik Sindrom Cushing Frekuensi Penderita (%
ipikal habitus ;
<erat badan bertambah
emah dan lelah 5;
!ipertensi (D2 364/4 mm!g) 5=
!irsutisme 54
Amenore ;;
Striae +utan >;
#erubahan personal >>kimosis >6
dema >=
#oliura, polidipsi =?
!ipertrofi klitoris 3
h!sical fin"ings in #ushing s!n"rome.
7/17/2019 Sindrom Cushing
http://slidepdf.com/reader/full/sindrom-cushing-568f913cba95b 5/12
E. Patofisiologi
Se%ara fisiologis hipotalamus berada di otak dan kelenjar hipofisis berada tepat di
baahny. "nti para'entrikular (#@) dari hipotalamus melepaskan #orticotrophin-releasing
hormone (#RH), yang merangsang kelenjar hipofisis untuk melepaskan adreno%orti%otropin
(AC!). AC! bergerak melalui darah ke kelenjar adrenal kemudian merangsang pelepasan
kortisol. +ortisol disekresi oleh korteks kelenjar adrenal dari daerah yang disebut *onafas%i%ulata sebagai respons terhadap AC!. #eningkatan kadar kortisol menyebabkan umpan
balik negatif (negati$e fee"back) pada hipofisis sehingga menurunkan jumlah AC! yang
dilepaskan dari kelenjar hipofisis. 6
Sindrom Cushing menga%u terhadap kelebihan kortisol berdasarkan etiologi apapun,
baik kelebihan kadar pemberian glukokortikoid eksogen ataupun o'erproduksi kortisol endogen.
&'erproduksi glukokortikoid endogen atau hiperkortisolisme yang independen AC! biasanya
disebabkan oleh neoplasma yang mensekresi kortisol dalam korteks kelenjar adrenal (neoplasma
adreno%orti%al primer). 6 <iasanya merupakan sebuah adenoma dan jarang karsinoma.6
Adenoma ini menyebabkan kadar kortisol dalam darah sangat tinggi, terjadinya umpan balik
negatif terhadap hipofisis dari tingkat kortisol yang tinggi akan menyebabkan tingkat AC!
sangat rendah.6
#ada kasus lain dengan dependen AC!, sindrom Cushing hanya merujuk kepada
hiperkortisolisme sekunder akibat produksi berlebihan AC! dari corticotrophic pituitar!
a"enoma. !al ini menyebabkan kadar AC! dalam darah meningkat bersamaan dengan
kortisol dari kelenjar adrenal. +adar AC! tetap tinggi karena tumor menyebabkan hipofisis
menjadi tidak responsif terhadap umpan balik negatif dari kadar kortisol yang tinggi.6
AC! juga dapat disekresi berlebihan pada pasien-pasien dengan neoplasma yang memiliki
kapasitas untuk menyintesis dan melepaskan peptida mirip AC! baik se%ara kimia maupun
fisiologik. AC! berlebihan yang dihasilkan dalam keadaan ini menyebabkan rangsangan yang
7/17/2019 Sindrom Cushing
http://slidepdf.com/reader/full/sindrom-cushing-568f913cba95b 6/12
berlebihan terhadap sekresi kortisol oleh korteks adrenal dan disebabkan oleh penekanan
pelepasan AC! hipofisis. 9adi, kadar AC! yang tinggi pada penderita ini berasal dari
neoplasma dan bukan dari kelenjar hipofisisnya.
Sejumlah besar neoplasma dapat menyebabkan sekresi ektopik AC!. eoplasma-
neoplasma ini biasanya berkembang dari jaringan-jaringan yang berasal dari lapisan
neuroektodermal selama perkembangan embrional. +arsinoma sel oat paru, karsinoid bronkus,
timoma, dan tumor sel-sel pulau di pankreas, merupakan %ontoh-%ontoh yang paling sering
ditemukan. <eberapa tumor ini mampu menyekresi C! ektopik. #ada keadaan ini, C!
ektopik merangsang sekresi AC! hipofisis, yang menyebabkan terjadinya sekresi kortisol
se%ara berlebihan oleh korteks adrenal. 9enis sindrom Cushing yang disebabkan oleh
sekresi AC! yang berlebihan -hipofisis atau ektopik- seringkali disertai hiperpigmentasi.
!iperpigmentasi ini disebabkan oleh sekresi peptida yang berhubungan dengan AC! dan
kerusakan bagian-bagian AC! yang memiliki akti'itas melanotropik. #igmentasi terdapat pada
kulit dan selaput lendir.=
!iperplasia bilateral mi%ronodular dan hiperplasia ma%ronodular merupakan
penyebab Cushing sindrom yang langka. Sindrom Cushing juga merupakan penyakit autoimun
pertama kali diidentifikasi pada manusia.
F. Pemeriksaan Penun!ang
#emeriksaan kadar AC! plasma dapat digunakan untuk membedakan berbagai
penyebab Sindrom Cushing, terutama memisahkan penyebab dependen AC! dan independen
AC!. #ada sindrom AC! ektopik,kadar AC! bisa jadi meningkat 2 334 pmol/
(644pg/m), dan pada kebanyakan pasien, kadar AC! berada di atas 4 pmol/ (=44pg/m).
#ada sindrom Cushing sebagai akibat mikroadenoma atau disfungsi hopotalamik pituitari, kadar
AC! berkisar >-?4pmol/ (?4-364pg/m) Bnormal : 3 pmol/ ( >4pg/m) .
#ada pemeriksaan laboratorium juga biasanya ditemukan leukositosis dengan
granulositosis dan limpopenia relatif. !ipokalemia, hipokloremi, dan alkalosis metabolik
biasanya ditemukan pada kasus AC! ektopik.
Diagnosis adenoma adrenal yang menghasilkan kortisol disangkakan dengan peningkatan
tidak proporsional kadar kortisol bebas basal urin dengan hanya perubahan sedang pada 3;-
7/17/2019 Sindrom Cushing
http://slidepdf.com/reader/full/sindrom-cushing-568f913cba95b 7/12Positif Adenoma hipofsis Negatif Tumor ektopik
ACTH tinggi
Hiperplasi adrenal sekunder terhadap tumor yang menghasilkan ACTH
ACTH rendah
Neoplasia adrenal
Tinggi> 6cmKarsinoma adrenal Normal-rendah (<3cm)Adenoma adrenal
Respon normal Respon anormal
Sindrom Cushing
!"presiHiperplasi adrenal sekunder terhadap sekresi ACTH hipofsis Tida# ada responHiperplasi adrenal sekunder terhadap tumor yang menghasil
Neoplasia adrenal
Tanda $lini#
Osteoporosis
DM
Hipertensi diastolikAdipositas sentral
Hirsutisme dan amenore
Tes !#rining
Kortisol plasma pada jam 0!00 " #0nmol$%
(g$d%) setelah # mg de*amethason pada tengah malam + kortisol ,e,as urin " -.' nmol$% � (g$
Tes s"presi de%amethason/espon kortisol pada hari ke- menjadi 01' mg $2jam
ketosteroid urin atau D!A sulfat plasma. Sekresi estrogen adrenal menurun pada pasien ini
sehubungan dengan supresi AC! yang diinduksi kortisol dan in'olusi *ona retikularis yang
menghasilkan androgen. ;
#emeriksaan radiologik untuk memeriksa adrenal adalah pen%itraan tomografi komputer
(#% Scan) abdomen. C S%an bernilai untuk menentukan lokalisasi tumor adrenal dan untuk
mendiagnosis hiperplasia bilateral. 3 C s%an resolusi tinggi pada kelenjar hipofisis dapat
menunjukkan daerah-daerah dengan penurunan atau peningkatan densitas yang konsisten dengan
mikroadenoma pada sekitar ?4E dari penderita-penderita ini. C s%an kelenjar adrenal biasanya
menunjukkan pembesaran adrenal pada pasien dengan sindrom Cushing dependen AC! dan
massa adrenal pada pasien dengan adenoma atau karsinoma adrenal.
". Diagnosis
Alur diagnosis untuk menge'aluasi pasien tersangka menderita sindrom Cushing. 3 ;
7/17/2019 Sindrom Cushing
http://slidepdf.com/reader/full/sindrom-cushing-568f913cba95b 8/12
#. Penatalaksanaan
$eolasma Adrenal
<ila diagnosis adenoma atau karsinoma ditegakkan, dilakukan eksplorasi adrenal dengan
eksisi tumor. &leh karena kemungkinan atrofi adrenal kontralateral, pasien diobati pra- dan
pas%aoperatif jika akan dilakukan adrenalektomi total, bila disangkakan lesi unilateral, rutin
menjalani tindakan bedah efektif sama dengan pasien Addison. &bat utama untuk pengobatan
karsinoma kortikoadrenal adalah mitotan (o,pF-DDD), isomer dari insektisida DD. &bat ini
menekan produksi kortisol dan menurunkan kadar kortisol plasma dan urin. &bat ini biasanya
diberikan dalam dosis terbagi tiga sampai empat kali sehari, dengan dosis ditingkatkan se%ara
bertahap menjadi 5 sampai 34g per hari. #ada kebanyakan pasien, mitotan hanya menghambat
steroidogenesis dan tidak menyebabkan regresi metastasis tumor.
espon kortisol pada hari ke-=
supresi de8a (=mg/>jam)
7/17/2019 Sindrom Cushing
http://slidepdf.com/reader/full/sindrom-cushing-568f913cba95b 9/12
#ierlasia Bilateral
#asien dengan hiperplasia bilateral mengalami peningkatan kadar AC! absolut atau
relatif. erapi harus ditujukan untuk mengurangi kadar AC!, pengobatan ideal adalah
pengangkatan. +adang-kadang eksisi tidak memungkinkan oleh karena penyakit sudah lanjut.
#ada keadaan ini, medik atau adrenalektomi bisa memperbaiki hiperkortisolisme. #enghambatan
steroidogenesis juga bisa diindikasikan pada subjek %ushingoid berat sebelum inter'ensi
pembedahan. Adrenalektomi kimiai mungkin lebih unggul dengan pemberian penghambat
steroidogenesis ketokona*ol (>44-3=44 mg/hari). 0itotan (=-? g/hari) dan penghambat sintesis
steroid aminoglutetimid (3 g/hari) dan metiraponi (=-? g/hari) mungkin efektif se%ara tunggal
atau kombinasi.
&. Komlikasi
Sindrom Cushing, jika tidak diobati, menghasilkan morbiditas serius dan bahkan kematian.
#asien mungkin menderita dari salah satu komplikasi hipertensi atau diabetes. +erentanan
terhadap infeksi meningkat. +ompresi patah tulang belakang osteoporosis dan nekrosis aseptik
kepala femoral dapat menyebabkan ke%a%atan. efrolisiasis dan psikosis dapat terjadi. Setelah
adrenalektomi bilateral, seorang dengan adenoma hipofisis dapat memperbesar progresifitas,
menyebabkan kerusakan lokal (misalnya, penurunan bidang 'isual) dan hiperpigmentasi1
komplikasi ini dikenal sebagai sindrom elson.
'. Prognosis
Adenoma adrenal yang berhasil diobati dengan pembedahan mempunyai prognosis baik
dan tidak mungkin kekambuhan terjadi. #rognosis bergantung pada efek jangka lama dari
kelebihan kortisol sebelum pengobatan, terutama aterosklerosis dan osteoporosis.
#rognosis karsinoma adrenal adalah amat jelek, disamping pembedahan. aporan-laporan
memberi kesan sur'i'al 6 tahun sebesar == E dan aktu tengah sur'i'al adalah 3 bulan. 7sia
kurang 4 tahun dan jauhnya metastasis berhubungan dengan prognosis yang jelek.
7/17/2019 Sindrom Cushing
http://slidepdf.com/reader/full/sindrom-cushing-568f913cba95b 10/12
BAB &&&
KES&MP)A$
Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol plasma
berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian glukokortikoid jangka
panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat
gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (spontan). 3 = Sindrom ini dibagi menjadi dua
jenis, yaitu Dependen AC! dan "ndependen AC!. =. #enyebab dari sindrom Cushing dapat
berasal dari pemberian steroid eksogen, o'erproduksi glukokortikoid endogen karena adenoma
penghasil AC! hipofisis maupun adrenal lesi primer, dan ektopik AC!. 0anifestasi klinis
yang dapat ditemukan pada penderita penyakit ini antara lain : penumpukan lemak pada ajah,
sehingga tampak gambaran moon face& obesitas sentral, lemah dan lelah, hipertensi (D2
364/4), hirsutisme, amenore, striae kutan, ekimosis, edema, poliura, polidipsi, dan hipertrofi
klitoris. Se%ara patofisiologi, sindrom Cushing menga%u terhadap kelebihan kortisol
berdasarkan etiologi apapun, #eningkatan kadar kortisol menyebabkan umpan balik negatif
(negati$e fee"back) pada hipofisis sehingga menurunkan jumlah AC! yang dilepaskan dari
kelenjar hipofisis. 6 amun pada kasus lain, kadar AC! dalam darah meningkat bersamaan
dengan kortisol dari kelenjar adrenal. +adar AC! tetap tinggi karena tumor menyebabkan
hipofisis menjadi tidak responsif terhadap umpan balik negatif dari kadar kortisol yangtinggi.6 Salah satu tumor yang berperan adalah corticotrophic pituitar! a"enoma. #enegakkan
diagnosis sindrom %ushing didapat dari tanda-tanda klinis ditambah dengan pemeriksaan
penunjang. 3 #emeriksaan kadar AC! plasma dapat digunakan untuk membedakan berbagai
penyebab Sindrom Cushing, terutama memisahkan penyebab dependen AC! dan independen
AC!.3 #en%itraan yang biasanya dilakukan adalah C s%an kelenjar adrenal. C s%an kelenjar
7/17/2019 Sindrom Cushing
http://slidepdf.com/reader/full/sindrom-cushing-568f913cba95b 11/12
adrenal biasanya menunjukkan pembesaran adrenal pada pasien dengan sindrom Cushing
dependen AC! dan massa adrenal pada pasien dengan adenoma atau karsinoma adrenal.
#enatalaksanaan yang diberikan tergantung etiologinya, sebagai %ontoh bila diagnosis
adenoma atau karsinoma ditegakkan, maka dapat dilakukan eksplorasi adrenal dengan eksisi
tumor. Sindrom Cushing, jika tidak diobati, menghasilkan morbiditas serius dan bahkan
kematian. #asien mungkin menderita dari salah satu komplikasi hipertensi atau diabetes.
+erentanan terhadap infeksi meningkat. +ompresi patah tulang belakang osteoporosis dan
nekrosis aseptik kepala femoral dapat menyebabkan ke%a%atan.
DAFTA* PSTAKA
7/17/2019 Sindrom Cushing
http://slidepdf.com/reader/full/sindrom-cushing-568f913cba95b 12/12
3. #iliang S, <ahri C. !iperkortisolisme. "n : 'uku Aar lmu en!akit *alam. +ili" .
9akarta: #usat #enerbitan Departemen "lmu #enyakit Dalam. disi "@ +7". =44>.halm .
3;-35?.
=. S%hteingart D. $angguan !ipersekresi Adrenal. "n : #ri%e SA, Gilson 0, editors.#atofisiologi +onsep +linis #roses #enyakit. d >. @ol =. 9akarta: $C1 =44?.hlm.3=?;-
3=.
?. "DD+. Cushing Syndrome. 7.S Department of !ealth and !uman Ser'i%es. =434 .
http:/ /endo%rine.niddk.nih.go'/pubs/%ushings/CushingsHSyndromeHS. pdf
I. Adler $+. Cushing Syndrome. !ar'ard 0edi%al S%hool. 7SA =44. A'ailable from
http://emedi%ine.meds%ape.%om/arti%le/33;?>6.
6. he !istory of Cushings Disease: a %ontro'ersial tale, 9 So% 0ed. 33 9une1 5(>):
?>?J?>>
>. Stephen 9, 0%#hess, 0a8ine A. Current 0edi%al diagnosis and reatment =434. Chapter
=>-Cushing Syndrome. 0%$ra-!ill : =434
;. $ordon !, et al. Disorders of the Adrenal Corte8-Cushing syndrome. "n: +asper D, et al,
editors. Harrison rinciple ,f nternal e"icine Siteenth /"ition .0%. $ra-!ill. e
Kork. 7SA =446.hlm.=3?-=3?5