SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (IBS)
Dr. Jorge Patiño Masís
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
(IBS)
➢ Sinónimos
➢ Definición
➢ Prevalencia
➢ Etiología
➢ Teoría de Chadwick
➢ Cuadro clínico
➢ Diagnóstico
➢ Tratamiento
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
(IBS)
➢ Sinónimos:
– Síndrome de colon irritable
– Colon espástico
– Colitis
– Trastornos digestivos funcionales bajos
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
(IBS)➢ Definición: (Conceptos de Roma II y III y IV):
Síntomas continuos o intermitentes de al menos 3 meses de evolución:
– dolor o disconfort abdominal que:
– mejora con la evacuación.
– se asocia a cambios en la frecuencia o forma de las evacuaciones
– se asocia a cambios en la consistencia de las heces
– dos o más de los siguientes síntomas en al menos una cuarta parte del tiempo:
– alteración en el número de las evacuaciones: de más de 3 al día a
menos de 3 a la semana
– alteración en la forma de las heces: desde en escíbalos hasta líquidas
– alteración en el pasaje de las heces: acintadas, con urgencia, con
sensación de evacuación incompleta.
– Heces con moco.
– Distensión abdominal y ventoseo.
✓ Valor predictivo 98%
U.S.A. 17%
U.K. 13.6%
Dinamarca 6.6%
Francia 20%
China 22.8%
Japón 25%
Irán (en nómadas) 3.5%
Australia 12%
Nueva Zelanda 16.8%
Sudáfrica:
– negros urbanos 12%
– rurales 4.2%
Nigeria 30%
Representa el 40% de
todos los pacientes
gastroenterológicos.
3 veces más frecuente
en mujeres que en
hombres.
Edades de más
frecuencia: 30-39, 50-
59 y 70-75 años
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
(IBS)➢Prevalencia: % Poblacional:
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
(IBS)
➢ Etiología:
– Concepto antiguo
– Concepto actual
CONCEPTO ANTIGUO
Enfermedad de la esfera psicosomática,
presente en pacientes con depresión ansiosa
y trastorno de ansiedad generalizada, que
por descargas vagales alteran la motilidad
gastrointestinal.
CONCEPTO ACTUAL
Es un trastorno de la motilidad intestinal
secundario a la irritabilidad de los sensores de
presión del cerebro intestinal, los cuales se
afectan por factores intraintestinales y
supratentoriales.
Sobre un fondo de predisposición genética ( o
del tipo de microbioma intestinal ?), hay 3
factores “gatillo” que desencadena el
síndrome.
FACTORES GATILLO
Proceso infeccioso:
40% de los pacientes y
70% en la forma
diarreica, inician el
cuadro luego de una
gastroenterocolitis
infecciosa (endotoxina
bacteriana que irrita los
sensores?) Chadwick
Por eso la AGA
recomendó en estos
casos iniciar
tratamiento con
antibióticos
inabsorbibles como la
Rifaximina.
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
(IBS)
➢ Teoría de Chadwick:
“Los síntomas del IBS resultan de las citokinas liberadas por la células inflamatorias de la mucosa intestinal, que son activadas por factores luminares (como antígenos bacterianos, gas metano,ácidos grasos de cadena corta derivados de la interacción entre los alimentos y el microbioma), que actúan sobre los receptores de los neuropépticos de los plexos neurogénicos de la pared intestinal. Se encontró, en biopsias de pacientes con IBS, persistencia de inflamación 3 meses después de una infección intestinal. Los efectos bien conocidos de una infección intestinal previa al desarrollo de un IBS postinfección, son bien compatibles con este escenario fisiopatológico. Pruebas terapéuticas para el proceso inflamatorio e inmunoreactivo, ampliarán dicho escenario en el futuro”
Gastroenterology, página 1783. Junio 2002
FACTORES GATILLO
FACTOR
DIETÉTICO:
Estudios iniciados en
Australia y repetidos
en Europa y USA han
demostrado que los
alimentos incluidos en
la dieta FODMAPs,
son un factor
desencadenante.
FODMAPS:
Fermentable
oligosacarides,
disacarides
polisacarides y
polioles (alcoholes
edulcorantes derivados
de la caña de azúcar)
FODMAPS
DIETA FODMAPs
Estudios clínicos han demostrado que
haciendo esta dieta en forma estricta
mejoran en un 70% los síntomas del IBS,
aun sin tratamiento médico asociado.
El criterio actual es que debe ser
personalizada porque depende de la
capacidad enzimática del paciente.
DIETA FODMAPs
Los alimentos fermentativos de esta dieta
no se logran digerir en forma completa en el
intestino delgado, llegan al colon, los
fermenta las bacterias del microbioma y
producen mucho gas carbónico, hidrógeno y
ácidos grasos de cadena corta, que abren los
espacios intercelulares, penetran la pared e
irritan los sensores intestinales (IBS).
FODMAPs
Este fenómeno fermentativo depende de la
dieta, pero también del tipo de microbioma,
que se adquiere en los primeros 4 años de
edad y que va a regular no solo los sensores
intestinales sino también el comportamiento
inmunológico, la obesidad, fenómenos
psiquiátricos, etc, para todo el resto de la
vida.
Mecanismos Periféricos en el IBSDr. Michael Camilleri. Clínica Mayo, Rochester.
N England J Med 2012;367:1626-35
El IBS afecta al 10-20% de la poblaciòn. Hay mùltiples mecanismos
periféricos (no del SNC), que llevan a los sìntomas del IBS, incluyendo
tránsito colónico anormal y alteraciones en las evacuaciones rectales.
Tales factores incluyen:
1.- Irritantes intraluminales, como carbohidratos mal digeridos que
producen ácidos grasos de cadena corta.
2. Exceso de sales biliares. 3.- Intolerancia al gluten
4.- Alteraciones en la microbiota. 5.- Productos de las células
enteroendocrinas. 6.- Alteraciones genéticas en la respuesta inflamatoria y
en la producciòn de sales biliares.
Estos irritantes luminales y de la mucosa alteran la permeabilidad y
causan una activaciòn inmune que induce inflamaciòn, lo que activa los
arcos reflejos cortos que alteran la motillidad y secreción intestinal y
simultaneamente estimulan los mecanismos de sensibilidad, que producen
la hipersensiblidad visceral y el dolor.
100 citas bibliográficas.
IBS Y MICROBIOMA
NUEVOS CONCPETO DEL
MICROBIOMA
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
(IBS)➢ Etiología:
– Concepto actual (teoría de Chadwick)
Conocimiento de la anatomía y fisiología del cerebro intestinal.
Hay un polimorfismo de predisposición genética que aumenta la susceptibilidad a infecciones bacterianas (antecedente de gastroenterocolitis infecciosa), que induce a una alteración de la proteína encargada de la recaptura de la proteína transportadora de la 5-HT-4 (serotonina intestinal, encargada de la modulación de la motilidad intestinal), prolongando la actividad de la serotonina liberada. Al menos 40% de los pacientes con IBS tiene el antecedente inmediato o mediato de una enterocolitis.
Al menos un 30% de los pacientes lo que tienen es un sobrecrecimiento bacteriano en el ileon terminal (reflujo ceco-ileal, hipoclorhidria con paso de bacterias ingeridas), que al fermentar alimentos liberan gas metano, que induce contraccioneas segmentarias en el intestino delgado y esto reduce la velocidad del tránsito intestinal en un 70%. (IBS-C). Las contracciones segmentarias bloquean la fase III de la digestión o motilidad interdigestiva (MMC u ondas “house keeper”), que se encargan de barrer los alimentos del intestino delgado y que se producen cada 90 minutos). El gas metano también induce relajación del esfínter esofágico inferior.
TRANSFERENCIA DE
MATERIA FECAL
FACTORES AFECTIVOS
La angustia reprimida y acumulada en el
sistema límbico, por vía neural (vagos
cefálico y sacral) y humoral (hormonas de
stress: cortisol, 5 HTP, etc), irritan los
sensores de dolor y presión y contribuyen a
la dismotilidad intestinal.
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
(IBS)
➢ Cuadro clínico:
– Predominio de estreñimiento (IBS-C)
– Predominio de diarrea (IBS-D)
– Formas mixtas (IBS-M)
Sintomatología Extradigestiva
➢ Psicoemocionales
➢ Cardiorespiratorias
➢ Somatización
➢ Genitourinarias
➢ Neurogénicas
S.I.I.- ETIOLOGÍA
Gastroenterology: julio 2015: pags. 102-110
y 223: Es una enfermedad inflamatoria intestinal como CUCI y
Chohn, que se caracteriza por aumento en la permeabilidad
de la pared intestinal (dieta Fodmaps, alteración del
microbioma, factores emocionales).
TRATAMIENTO FUTURO: transferencia de materia
fecal, para obtener un microbioma multivariado, con
donadores seleccionados. Liofilizados a futuro?.
Diagnóstico Diferencial
•Parasitosis intestinal
•Cáncer de colon
•Colitis pseudomembranosa
•Enfermedad inflamatoria intestinal
•Colitis linfocitaria
•Enfermedad coronaria
•Abdomen agudo
•Obstrucción intestinal
•Inercia de colon
•Megacolon congénito
•Trastornos digestivos funcionales altos
• INTOLERANCIA AL GLUTEN. NCGS
déficits enzimáticos, intolerancias digestivas en general.
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
(IBS)➢ Diagnóstico
• Clínico con los conceptos de Roma III y IV (sensibilidad del 65%, especificidad del 100%). Incluir algunos exámenes de rutina: hemograma, VES, TSH, guayaco, heces (frotis y cultivo).
• Radiológico.
• Endoscópico con biopsia s múltiples al azar del colon, para estudio por colitis linfocitaria y colagenosa
• Prueba del balón rectal:
✓ pacientes con IBS tienen dolor y espasmo con presión de 30 +- 6 mmHg.
✓ pacientes sin IBS tienen dolor y espasmo con presión de 45 +- 5 mmHg.
✓ Sensibilidad del 95.5 %, especificidad del 71.8%
• Prueba de aliento para malabsorción de lactosa
• Prueba terapéutica
• Biopsia de duodeno y antitransglutaminasas para gluten
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico Diferencial
•Colitis pseudomembranosa
Diagnóstico Diferencial
•Colitis ulcerativa
Radiología
Sindrome de Intestino Irritable (IBS)
➢ Tratamiento:
• Antiespasmódicos clásicos:
• pinaverio (Dicetel)
✓ hioscina
✓ butilhiosicina (Buscapina)
✓ Otilonio (Spasmoctyl, Cólica)
✓ propinox (Sertal)
• Procinéticos:Levosulfpiride en IBS-C. Produce hiperprolactinemia y a veces diarrea.
Tricíclicos (amitriptilina) en IBS-D
Antidiarreicos: loperamida, etc.
➢ Tratamiento:
➢
✓ bromuro de pinaverio : acción antiespasmódica actuando como bloqueador específico de los canales del calcio intestinal. Puede producir diarrea. Se usa en IBS-C e IBS-D.
✓ Bromuro de Otilonio: se usa en ambos tipos
✓ alosetrón (Lotronex): es un antagonista de los receptores de 5-HTP-3. Riesgo de trombosis mesentérica. Cilansetrón (aun no está en el mercado en CR). Indicado en el IBS-D.
✓ Tratar tempranamente la diarrea del turista con Rifaximín (Salix Pharmaceutical), para evitar el sobredesarrollo bacteriano de intestino delgado y la microinflamación de los sensores del colon. En CR antisépticos intestinales.
✓ Probióticos y prebióticos (Bifydobacterium infantis)
✓ Por venir: Tegaserod, Prucalopride.
Sindrome de Intestino Irritable (manejo
actual)
TRATAMIENTO ELECTIVO
bromuro de otilonio.
Bloquea los canales del calcio, con lo que impide la
entrada del Ca++ a la fibra muscular intestinal en
forma específica, de tal manera que no tiene
efectos sistémicos y por lo tanto, prácticamente sin
efectos colaterales.
Tiene dos efectos benéficos: reduce la
hipersensibilidad intestinal y por lo tanto regula la
motilidad, reduciendo los espamos.
otilonio (Spasmoctyl-40).
Menarini- Solo se absorve en un 3%, por lo que no tiene efectos sistémicos.
- Tiene buen efecto antiespasmódico tanto en intestino delgado como grueso.
- No hay riesgo de intoxicación por sobredosis.
- Funciona tanto en la forma diarreica como en la forma de estreñimiento y mixta.
- Se puede asociar eventualmente a otros medicamentos (hioscina) y especialmente a inhibidores de
recaptura de sorotonina (fluoxetina, paroxitenia, etc).
- Se puede asociar a los tricíclicos en las formas diarreicas, porque no tienen sinergismo
anticolinérgico.
- Los tratamientos pueden ser tan largos como los requiera el paciente, dependiendo de la severidad y
la cronicidad del cuadro.
MEBEVERINA
(DUSTAPATALÍN)
ABBOT. Antiespasmódico selectivo de la fibra lisa
intestinal.
No tiene acciòn anticolinérgica (se puede
usar en prostáticos y pacientes con
glaucoma).
No cambia la frecuencia evacuatoria.
No se elimina por leche materna.
Se administra cada 12 horas (acciòn
prolongada)
ALEVIAN DUO (Novartis)
Bromuro de Pinaverio con Dimeticona.
Salió al mercado en CR, la 3ª. Semana de
noviembre del 2012.
Bloquedor de canales de calcio y
antiflatulento (disminuye la tensión
superficial de las burbugas de gas).
ANSIOLÍTICOS Y
ANTIDEPRESIVOS.
1.- fluoxetina y paroxetina: son los que dan mejores resultados al disminuir la ansiedad-depresión, pero aparentemente igualmente influyen en la hiperexcitabilidad de los sensores intestinales.
2.- tricíclicos: disminuyen la sensación del dolor (bloquean fibras aferentes sensitivas) y por su acción anticolinérgica disminuyen los espasmos y la diarrea. Tiene efectos secundarios.
3.- benzodiazepinas, solo por períodos cortos (síndrome de pánico, T.A.G.) por el peligro de adicción.
COMENTARIOS GENERALES
En primera cita iniciar tratamiento e indicaciones de dieta Fodmaps, solicitar, hemograma, heces, TSH, CEA y explicar al paciente la fisiopatología. Si no hay respuesta, estudios para enf. Celíaca (TGS IgA, IgG y antiendomisio), de ser positiva, Bx. de duodeno y eventual colonoscopía con Bx. de ciego, recto y sigmoides (colitis microscópicas) y pruebas cutáneas para estudio por alergias digestivas.
NO SOLO DE PAN VIVE EN
HOMBRE
Bibliografía:
Camilleri, Michael y cols. Gastroenterology, volumen 123, agosto 2002
Chadwick, Vinton y cols. Gastroenterology, volumen 122, junio 2002
Huugleton, L.A. y cols. Gut, volumen 46, enero 2000
Lacy, Brian. Clinical perspectives in Gastroenterology, volumen 5, octubre 1999
Olden, Kevin W. Gastroenterology, volumen 121, mayo 2002
Tytgat, G.N.J. Clinical Gastroenteroly, volumen 13, octubre 1999.
Gerald Holtman, Gastroenterology , apryl 2004, vol 126, pags. 971-979
M. Corsetti, Clinical Gastroenterology and Hepatology, January 2004, vol.2, no.1, pags. 49-56.
M. Camilleru, Clinical Gastroenterology and Hepatology, june
2005, vol 3, No. 6, pags. 543-552.