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Síndrome de realimentación
Dra. Nadia Ordenes Duffau
Pediatra Intensivista
Unidad de Paciente Crítico/Hospital Roberto del Río
Porcentaje de niños y niñas menores de 6 años
según nivel de nutrición en Chile, Año 2005
2,5
0,3
15,3
7,4
74,4
En riesgo
Desnutrición
sobrepeso
obeso
Normal
Desnutrición infantil en Chile
Disminución constante y persistente en el tiempo
Fuente: Ministerio de Salud, año 2006
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1960 1970 1980 1990 2000
Chile:% de niños y niñas entre 0 y 6 años
desnutridos, 1960 - 2000
Total
Leves
Moderados
Graves
2005Desnutrición moderada 2.5%Desnutrición grave 0.3%.
Desnutrición hospitalaria• Prevalencia alta al ingreso (pacientes seleccionados)• Superior al 40% considerando los grupos con déficit
nutricional agudo (manifestado como un compromiso proteico visceral)
• Al 5° día de UCI, un 48% de los niños cubren menos del 50% de la energía necesaria para cubrir los requerimientos de mantención corregidos por el factor de estrés y sólo un 20% reciben un aporte calórico proteico del 90 o más % de sus necesidades
• 1 de cada 5 presenta desnutrición aguda o crónica
Nutrition 2003; 19:865-868.Rev Chil Nutr Vol. 34, Nº2, Junio 2007 págs: 117-124Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1143–1160
• 27% de los pacientes que ingresaron a un servicio de cirugía estaban desnutridos.
• 50% de los pacientes tiene al menos un parámetro de nutrición alterado
• Aún es frecuente el régimen 0 prolongado en distintas unidades y de causa multifactorial
DESNUTRICIÓN CRÓNICAPULMÓN ↓ SÍNTESIS SURFACTANTE
↓ ELASTICIDAD PULMONAR ↑ COLAPSO PULMONAR
CARDIOVASCULAR ↓ MASA CARDIACA↓ ÍNDICE CARDIACO↓ VOLUMEN INTRAVASCULARTRASTORNOS CONDUCCIÓN
RETRASO PONDOESTATURALRETRASO PSICOMOTOR
Atrofia de fibras musculares que provoca ↓ de fuerza yde resistencia al esfuerzo
Adelgazamiento y pérdida de la elasticidad de la piel
Mayor facilidad de úlceras de decúbito
Retraso en la cicatrización de las heridas
DESNUTRICIÓN CRÓNICARENAL Alteraciones en la capacidad de
concentración renal y acidificación urinaria
GASTROINTESTINAL ↓ producción de IgA secretoriaAtrofia de las vellosidades
↓ Fx barrera
Alteraciones endocrinas múltiples
ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS
La malnutrición es la causa más frecuente de inmunodepresión
• La desnutrición y el estado hipercatabólicosecundario a patología grave inducen mecanismos compensatorios cuya finalidad es mantener la actividad energética a nivel celular
Endocrinol Nutr 2004;51(5):336-42
Objetivo
Glicemia normal en ausencia de ingesta calórico-proteica adecuada
Conservar la reserva funcional y proteica del organismo
Desnutriciónmecanismos adaptativos
Depleción depósitos de glucógeno 12-24 hrs
↑ cortisol y glucagón
Catabolismo proteico neoglucogénesis
Metabolismo graso
↑ producción de cuerpos cetónicos como principal sustrato
120-140 grs/día degradación muscular
Desnutriciónmecanismos adaptativos
↓↓ corporal de K, P, Mg
↓↓ insulina
Estrés metabólico
FASE EBB:Inestabilidad hemodinámica↓ perfusión periférica↑ hormonas vasoactivas↓ metabolismo celular
FASE FLOW:Respuesta hormonalNormalidad hemodinámicaAlteraciones metabólicas:
Hipermetabolismo Intolerancia a la glucosa Aumento de la lipolisis Aumento de la proteolisis Citokinas
El apoyo nutricional es un pilar fundamental en la estrategia de manejo del paciente crítico
Disminuye el catabolismo ayudando a inducir balance nitrogenado positivo
Efecto inmunomodulador, disminuyendo la respuesta inflamatoria sistémica
Preserva microambiente intestinalJournal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2002 V34 - 3 -296-301
Síndrome de Realimentación
• Corresponde a la presencia de efectos adversos al realimentar a pacientes desnutridos
– Con desnutrición crónica, aguda o crónica reagudizada
• Ocurre al realimentar en forma enteral o parenteral en primeras 24-48 hrs
Nutr. Hosp. 2004. 19 (3) 175-177 JActa Pediatr Esp 2005; 63: 63-69
• Asociado a múltiples etiologías – Anorexia nerviosa, marasmo, Kwashiorkor,
alcoholismo crónico, desnutrición crónica, ayuno prolongado, estrés metabólico con periodos cortos de ayuno y en pacientes graves
• % variable pero descrito hasta en un 40% en pacientes nutridos ya sea por desnutrición crónica o enfermedad grave
• Condición en general poco conocida por el personal médico
• 1940
Voluntarios sanos que se desnutrieron en 6 meses y posteriormente alimentados, presentaron durante el periodo de realimentación edema, retención de sodio e insuficiencia cardiaca
• 1945 Término de II guerra mundial
Al alimentar a prisioneros de campos de concentración se presentaron casos de IC, alteraciones neurológicas y muerte súbita
• 1970
Nutrición parenteral y aparición de casos similares
Patogénesis • Compleja
• Intervienen cambios metabólicos y fisiológicos que se suceden durante la fase de depleción y repleción de sustratos
• Desplazamientos compartamentales del fósforo, potasio y magnesio
• Alteraciones en metabolismo de la glucosa, vitaminas y en manejo del agua corporal
Journal für Gastroenterologischeund Hepatologische Erkrankungen 2005; 3 (4), 7-11Schweiz Med Forum 2005;5:1163–1170
Disminución excreción renal de sodio y agua
Sobrecarga hídrica
Hipofosfemia
Falla Orgánica MúltipleSNCCoagulaciónRespiratorioGastrointestinalInmunológicoRenalMúsculoesquelético
Déficit tiamina
Hipokalemia
HipomagnesemiaInsuficiencia CardiacaArritmias severas
Carga de hidratos de carbono
↓ ATP miocárdico
Daño directo
Fragmentación miofibrillas
Disfunción membranas celulares
Disfunción Na/K/ ATPasa
Diagnóstico
• Tener siempre en mente las complicaciones posibles de una nutrición agresiva e inadecuada en pacientes de riesgo
• Clínicamente aparición de dificultad respiratoria, edema, compromiso neurológico, trastornos del ritmo cardiaco, hipotensión.
• Alteraciones electrolíticas, hipoalbuminemia, hipoproteinemia, hiperglicemia, acidosis metabólica.
• Se considera de alto riesgo nutricional todo paciente con patología aguda grave que implique estrés metabólico
• Si tiene baja de peso reciente mayor al 10%,
• Aquellos con relación peso/talla menor al 85%
• Los que llevan más de 3 días de ayuno
• Los que tienen albúmina menor a 3 gr/dl.
Parámetros de laboratorio pueden ser normales
• > 20% de los pacientes quirúrgicos ingresan con algún grado de desnutrición
• A las dos semanas de ingreso 50-70%, tienen algún parámetro nutricional alterado
• La desnutrición calórico-proteica empeora los resultados postoperatorios
• El paciente con desnutrición grave que va a una cirugía importante, tiene mayor probabilidad de complicaciones: – Alteraciones en función respiratoria; cicatrización ;
inmunidad, mayor frecuencia de procesos sépticos; edema; peor evolución; mayor costo y tiempo de hospitalización
• Al brindar soporte nutricional preoperatorio (7-15 ds) en pacientes con cirugía electiva (pp oncológicos) disminuyen complicaciones postoperatorias (10%) tanto en alimentación parenteral como enteral. Este resultado aumenta en forma significativa al analizar el grupo con desnutrición severa. El grupo con nutrición normal no se beneficia de esta terapia.
N Engl J Med 1991; 325(8): 525-532 Acta Pediatr Esp. 2008; 66(6): 288-291
Recomendación • Iniciar la repleción de electrolitos (K P Mg)
antes de iniciar apoyo nutricional a pesar de niveles séricos normales
• Evitar sobrecarga hídrica así como el aporte excesivo de sodio
• Suplementar con vitaminas antes de iniciar el aporte de glucosa
• Baja carga de glucosa con aumento lentamente progresivo según respuesta– 20-25 kcal/día
BJM 2008;336;1495-1498
JPEN 2006; 30(5): 453-463
• Menor restricción proteica en desnutrición aguda
• Logro de meta nutricional en no menos de 4 a 7 días
• Monitorizar en forma estrecha la función metabólica, estado ácido base, parámetros de función hepática y renal 1ra semana de alimentación
• Monitorizar función cardiaca
• Peso diario
• Si aparecen síntomas suspender inmediatamente la alimentación, tratar las complicaciones y una vez compensado reiniciar con dosis menores de nutrientes
Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1201–1210
Manejo
• Conocimiento del problema y prevención
• Evaluación de los pacientes con parámetros antropométricos y de laboratorio
• Considerar apoyo nutricional específico prequirúrgico en pacientes seleccionados
• Evitar el régimen cero prolongado
• Reconocer y tratar síntomas