Download - Sindromes nefrotico nefritica
Edemas, desde facial até anasarca
Sintomas da doença de base
Sintomas de insuficiência renal crônica
Risco aumentado para TEV
SÍNDROME NEFRÓTICA – Manifestações
História Clínica variada
Manifestações clínicas: -Edema periférico ou anasarca -Nictúria -Dispnéia (Edema pulmonar/derrame pleural/ascite) -Aumento de peso p/edema -Aumento de infecções -TVP,TEP Trombose arterial -Semiologia mínima (só edema)
Sintomas da doença de baseSintomas de insuficiência renal crônica
SÍNDROME NEFRÓTICA – Manifestações
Síndrome Nefrótico - Outras expressões
Susceptibilidade aumentada a infecções - ↓ Ig e componentes do sistema complemento
Desnutrição proteica ↓Níveis de Tiroxina – perda de TBG Anemia microcítica hipocrómica resistente ao
ferro - perda de transferrina Aumento dos fenómenos tromboembólicos - ↓
volume intravascular- ↓ antitrombina III- ↑ fibrinogénio
Alterções imprevisíveis da farmacocinética de fármacos que circulam ligados a proteínas
Laboratório: Urina: Proteinúria > 3,5 g/ 24 h LipidúriaSangue: Albumina < 3g/dl Proteínas totais <6 g/dl Outros testes conforme suspeita inicial: Hmg, U, C, Eletrólitos, Colesterol, Triglicérides, TGO,TGP,GGT, Igs, Sorologia HCV, HBC, HIV, Eletroforese prots. Complemento, ANA, ANCA, Anti MBG
Imagem: Rx tórax / Ultrassonografia renal Biopsia renal
SÍNDROME NEFRÓTICA – Exames complementares de diagnóstico
Síndrome Nefrótico - EtiologiaLesões glomerulares primárias Lesão mínima Lesões glomerulares (membranosa, proliferativa,
mesangial, glomeruloesclerose focal e segmentar…)
Lesões glomerulares secundárias Doenças sistémicas (diabetes, LED, amiloidose...) Doenças infecciosas (hepatite B e C, HIV, Malária...) Neoplasias (leucemias, linfoma, pulmão...) Fármacos (ouro, penicilina, captopril...) Nefrite hereditária Outras (pericardite...)
Doença por Lesão Mínima (Lesão Nil)
Em ME – lesão dos pedicelos que apoiam os podócitos epiteliais com enfraquecimento das membranas com fendas e poros.
Responsável por 80% dos casos de SN indivíduos com menos de 16 anos e 15% dos adultos.
Fig. A – Glomérulo normal.
Fig. B – Lesão Mínima.
Doença por Lesão Mínima (Lesão Nil) Incidência máxima entre os 6-8 anos de idade. Ás
vezes ocorre após uma infecção respiratória ou imunização profiláctica de rotina.
Maioria dos casos é idiopática. Glomérulo normal em MO. Não se observa deposição de complexos imunes. Inicio súbito de edema e SN acompanhada por
sedimento urinário acelular. Hematúria microscópica em 20-30% dos casos. Hipertensão e disfunção renal são muito raras. Excelente resposta à corticoterapia (prednisona).
Amiloidose
Caracterizada pela acumulação nos tecidos de proteínas fibrosas que podem por em causa funções vitais.
Amiloidose Os glomérulos são afectados em 75-90% dos doentes. A amiloidose renal é causada normalmente pelos
tipos AL (amiloidose primária) e AA (amiloidose secundária).
A evidência mais comum é a proteinúria nefrótica. Hipertensão presente em 20-25% dos caos. Diagnóstico é definido quando o doente se submete a
biopsia (depósitos de amilóide).
Glomerulonefrite
Gl. membranosa Gl. Membrano-proliferativa.
A imunoflurescência demonstra depósitos granulosos difusos de IgG e C3 e a microscopia electrónica revela tipicamente depósitos subepiteliais electro-densos.Responsável por 30% de SN em adultos. Causa mais comum em idosos.
Glomerulonefrite Membranosa Incidência máxima entre os 30-50 anos de idade. Proporção homens mulheres de 2:1 Caracterizada pelo espessamento difuso da MBG. Pode ser: idiopática – 75%
secundária – 25%: - fármacos (penicilina, captopril); - neoplasias (carcinoma do pulmão); - LES;
- infecções (malária, VHB crónica); - distúrbios metabólicos (DM)
Remissão espontânea e completa em até 40% dos doentes.
Causa isolada mais comum de IRC. Nefropatia por aumento da TFG e hipertensão glomerular. Há espessamento da membrana basal e expansão do mesângio.
Microalbuminúria (30-300mg/24h)
Proteinúria
Doença renal em estádio terminal
Diagnóstico da diabetes
10-15 anos
Factores de risco mantidos:•Glicémia não controlada•HTA não controlada•HT glomerular•Hiperfiltração•Tabagismo
Nefropatia diabética
Biopsia Renal
Indicações para a realização de biopsia renal em crianças:Início antes de 1 ano de idade ou após os 10 anos.Alterações clínico-laboratoriais que sugerem outro diagnostico.Ausência de resposta clínica ao fim de 28 dias de prednisona.Dependência de esteróides.Desenvolvimento de resistências aos esteróides.Alteração do curso clínico (ex.: desenvolvimento de características de glomerolonefrite).Antes de iniciar terapêutica citotóxica .
Síndrome Nefrótico - Tratamento Monitorizar valores de ureia, creatinina e electrólitos;
PA; Dieta hipossalina e hipoproteica; Restrição hídrica.
Tratamento dos sintomas:- HTA – Diuréticos, β-bloqueantes, IECAS, antagonistas Ca, ARAII- Proteinúria – IECAS ou ARAII- Edemas – furosemida, albumina e diuréticos- Hiperlipidémia – restrição calórica, estatinas (sinvastatina)- Tromboembolismo – varfarina (profilaxia em acamados com heparina)
Tratar doença causal quando possível…
Síndrome Nefrótico - Prognóstico Depende de: etiologia, idade e tipo de lesão renal
observada no exame ao microscópio do tecido obtido por biopsia.
Os sintomas podem desaparecer completamente quando a síndrome é provocada por uma perturbação que se pode tratar (infecção, etiologia medicamentosa).
Geralmente é bom se a perturbação subjacente responder aos corticosteróides.
As crianças com S. Nefrótico congénito quase nunca sobrevivem para além do 1ºano, embora algumas tenham sobrevivido graças à diálise e ao transplante renal.
Síndromes nefrótica/nefrítica avançadas = UrêmicaNeurológica Central• Sonolência, coma• Alteração ativ. cognitiva• Perda memória•Tremores, mioclonias•Convulsão• desorientação, confusão• Apnéia do sono
Cardiovascular• Aterosclerose acelerada• Miocardiopatia• Pericardite
Hematológica• Anemia• Quimiotaxia neutrofílica• Alt. função linfócitos• Diátesis hemorrágica• Disfunção plaquetária
Neurológica Periférica• Neuropatia sensomotora• Disestesias• Soluço• Pernas inquietas• Fadiga muscular
Oftámica• Calcificações conjuntival• Calcificações corneal
Endocrinológica• Hiperparatireoidismo secundário• Intolerância aos carbohidratos• Resistência insulínica• Dislipemias• Metab. tirocino periférico alterado• Atrofia testicular• Disfunção ovariana• Amenorréia, dismenorréia
Pulmonar• Edema pulmonar• Pneumonite• Pleurite fibrinosa
Gastrintestinal• Anorexia, náuseas e vômitos• Estomatite, gengivite• Parotidite• Gastrite, duodenite, úlcera pética
Dermatológica• Prurido• Calcificação distrófica• Alt. pigmentação• Cabelo seco, quebradiço
S. Nefrítico - Definição Lesão glomerular do tipo inflamatório,
caracterizada por início abrupto de:
Síndrome nefrítica focal ou leve:Lesão glomerular afetando menos que 50% dos glomérulos, na microcopia ótica de biopsia renal
Hematúria dismórfica
Proteinúria <3,5 g nas 24 h
Expressão clínica mínima
Dimorfismo eritrocitário:
Alteração na morfologia das hemácias no sedimento urinário
Glomerulares – origem renal, com alterações na cor, forma, volume e conteúdo de hemoglobina
Não-glomerulares – origem urológicaHemácias isomórficas Parecidas com as do sangue
SÍNDROME NEFRÍTICA – Manifestações
S. Nefrítico - MecanismosInflamação Glomerular
Edema / Obstrução Glomerular
Alteração da permeabilidade capilar glomerular
↓ Coeficiente de filtração glomerular (superfície)
Retenção de H2O e Na
↑ P hidrostática LEC
HTA
↑ UREIA↑ CREATININA
EDEMA OLIGÚRIA HEMATÚRIA PROTEINÚRIA
S. Nefrítico- ManifestaçõesHematúri
aMicroscópica ou macroscópica; Eritrócitos dismórficos
Cilindrúria
Matriz proteica + eritrócitos/ leucócitos
Proteinúria
< 3.5 g/ 24h
Albumina (> 50%) + proteínas de elevado peso molecular (IgM, IgG)
HTA Devido ao ↑ volémia, como consequência da ↓ TFG e ↑ reabsorção de água e sódio (estimulação do sistema RAA)
Edema Por ↑ P hidrostática e ↓ P oncótica intravascular; menos marcado que no S. nefrótico
Oligúria Por obstrução do lúmen dos capilares glomerulares, o que causa ↓ fluxo sanguíneo renal e ↓ TFG
Urémia A inflamação a nível glomerular leva a ↓ coeficiente de filtração glomerular, o que causa ↑ ureia sérica e ↓ clearance de creatinina
Leucocitúria
Por perda de selectividade da MBG e infiltração leucocitária
S. Nefrítico - Etiologia Lesões Glomerulares Primárias
Nefropatia por IgA Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Lesões Glomerulares Secundárias Doenças Infecciosas
Glomerulonefrite Pós-estreptocócica Glomerulonefrite associada a endocardite
Doenças Sistémicas Lúpus Eritematoso Sistémico (LES) Vasculite de pequenos vasos Microangiopatia trombótica Síndrome de Goodpasture
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias Nefropatia por IgA
Predominante no sexo ♂ Incidência máxima entre 20- 30 anos Deposição de IgA1 no mesângio + hipercelularidade
mesangial Apresenta-se sob 2 formas:
Doença de Berger – forma primária (limitada aos rins) Púrpura de Henoch- Schonlein – forma sistémica
(exantema petequial nos membros, artropatia, dor abdominal e GN)
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias Nefropatia por IgA
Episódios recorrentes de hematúria macroscópica, durante ou imediatamente após uma IR superior (crianças)
Hematúria microscópica sintomática (adultos) Dx por Biópsia Renal Tx: Prednisona, Ciclofosfamida ou Azatioprina Prognóstico: raramente evolui para IRA e GNRP
IRC e HTA persistente em < 10% dos doentes
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial
Hipercelularidade e depósitos imunes mesangiais (IgM, C1q e C3)
Proteinúria + Hematúria Pode acontecer na: Nefropatia por IgA
Malária por P. falciparumGN pós-infecciosa em fase de resoluçãoNefrite lúpica classe II
Dx por Biópsia Renal em <15% dos doentes Tx: IECAS, Esteróides e agentes citotóxicos
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Espessamento da MBG + alterações proliferativas mesangiais
Proteinúria, hematúria e piúria (30% dos doentes) ↓C3 (70% dos doentes) Tx: IECAS, esteróides Prognóstico: doença em estadio terminal 10 anos
após Dx (50%) IRC após 20 anos (90% casos)
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias
Glomerulonefrite MembranoproliferativaTipo I (mais comum)IdiopáticaEndocardite Bacteriana Subaguda Lúpus Eritematoso SistémicoHepatite C + CrioglobulinémiaCrioglobulinémia mistaHepatite BNeoplasia: pulmão, mama e ovário (germinal)
• O tipo mais proliferativo• Na biopsia renal: proliferação
mesangial com segmentação lobular• Depósitos subendoteliais com ↓C3
típicos
Tipo II (doença com depósitos densos)Idiopática Associada ao factor nefrítico C3Lipodistrofia Parcial
• ↓C3, espessamento denso da MBG, com fitas de depósitos densos e C3
• Tufo glomerular com aspecto lobular, depósitos mesangiais raros e subendoteliais geralmente ausentes
Tipo IIIIdiopáticaDeficiência do receptor do complemento
• O tipo menos proliferativo• Frequentemente de natureza focal• Deposição mesangial rara• Depósitos subepiteliais ao longo de
segmentos alongados da MBG
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Glomerulonefrite Pós-estreptocócica
Crianças 2-14 anos (10% doentes >40 anos), ♂ 1-4 semanas após infecção estreptocócica da pele ou
faringe por estirpes nefritogénicas (M, tipo 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60)
Depósitos granulares subepiteliais de IgG, IgM e C3 e na MBG
Em MO: - hiperplasia epitelial e endotelial - Edema - Infiltrado inflamatório - Obstrução glomerular com hipercelularidade
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Glomerulonefrite Pós-estreptocócica Hematúria, piúria, cilindros hemáticos, edema,
hipertensão, IR oligúrica CH50↓, C3↓ e C4 normal (1ª semana) Crioglobulinas e imunocomplexos circulantes (60-70%
casos), ANCAs anti-MPO + (10% casos), Factor reumatóide + (30-40% casos)
↑TASO (30% casos); ↑ Ac anti-DNAase (70% casos) Tx: antibioterapia Prognóstico: muito bom, raramente causa DRT (1-3%
casos)resolução completa dentro de 3-6 semanas (crianças)proteinúria persistente e/ou comprometimento da TFG 1 ano após Dx (20% dos adultos)
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Glomerulonefrite associada a
endocardite
Complicação de endocardite bacteriana subaguda Causa hemorragias sub-capsulares Biópsia Renal: proliferação focal ao redor dos focos
de necrose, com depósitos imunes mesangiais, subendoteliais e subepiteliais de IgG, IgM e C3
Hematúria, piúria, ligeira proteinúria, anemia normocítica, ↑F. reumatóides
Tx: Antibioterapia 4-6 semanas Bom prognóstico
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Nefrite Lúpica
Deposição de imunocomplexos circulantes Proteinúria, hematúria, hipertensão, IR variável,
cilindros hemáticos Ac. Anti-dsDNA CH50↓ (infecção aguda) Tx: esteróides, ciclofosfamida ou micofenolato
mofetil (2-6 meses doses de manutenção)
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Nefrite Lúpica
Classe I
Deposição mesangial mínima
Histologia normal com depósitos mesangiais
Classe II
Proliferação mesangial Hipercelularidade mesangial com expansão da matriz
Classe III
Nefrite focal Lesões focais e segmentares com proliferação ou fibrose e
depósitos imunes subendoteliais focais
Classe IV
Nefrite difusa Lesões proliferativas globais e difusas e depósitos imunes
subendoteliais difusos; ↑ ac anti-DNA, ↓ Complementémia,
hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria, hipertensão
Classe V
Nefrite membranosa Depósitos imunes subepiteliais e MB espessadas; complicações
trombóticasClasse
VINefrite esclerótica >90% glomérulos esclerosados e
DRT com fibrose intersticial
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Vasculite dos pequenos vasos induzida
por ANCA Granulomatose de Wagener Ac.
Anti-PR3Glomerulonefrite necrosante segmentar sem depósitos imunes, com granulomas na biópsia
Poliangiite microscópicaNão apresenta granulomas na biópsia
Síndrome de Churg-StraussGlomerulonefrite necrosante segmentarNa biópsia ausência de eosinófilos ou granulomas
Ac. Anti-MPO
Glomerulonefrite Pauci-imune
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Síndrome de GoodPasture (Hemorragia pulmonar
+ Glomerulonefrite)
♂ > 30 anos, ♀ 70-80 anos Ac. Anti- MBG (epitopos no colagénio tipo IV) Hemoptises, febre, dispneia, hematúria, ausência de
hipertensão Velocidade de instalação muito rápida Necrose focal ou segmentar Dx por Biópsia Renal Tx: plasmaferése ou imunoabsorção
Metilprednisolona, Ciclofosfamida (3-4 meses), Azatioprina Prognóstico mau se: crescentes e fibrose em fase avançada
creatininémia > 5-6mg/dl oligúria ou necessidade de diálise precoce
S. Nefrítico - Diagnóstico História Clínica Manifestações Clínicas Exames Laboratoriais
Urina:• Hematúria• Leucocitúria• Proteinúria (<3,5 g/24h)
Sangue:• Azotémia/Urémia – BUN > 28mg/dL• Marcadores Serológicos
Complemento (C3, C4) TASO IgA ANCA, ANA, Anti-MBG Biópsia Renal “gold standard”
Microscopia com imunofluorescência Serologia
S. Nefrítico - Tratamento Tratamento dos sintomas:
HTA- Diuréticos, β-bloqueantes, IECAS, antagonistas Ca2+ , ARAs II
Proteinúria- IECAS, ARAs II Edemas- Furosemida, Albumina e Diuréticos
Dieta hipossalina e hipoproteica
Tratamento da Doença de Base GN Pós-estreptocócica, GN associada a
endocardite- Antibioterapia GN por doenças auto-imunes- Corticoterapia,
Ciclofosfamida ou Azatioprina, Ciclosporina
S. Nefrítico - Prognóstico Em geral, a recuperação é total (85-95% nas
crianças).
Mas, a evolução para Insuficiência Renal é possível.
A evolução para S. nefrítica rapidamente progressiva ocorre em 1% das crianças e 10% dos adultos.
Nas crianças, a probabilidade de desenvolver HTA posteriormente é superior relativamente aos adultos.
Síndromes nefrótica/nefrítica avançadas = UrêmicaNeurológica Central• Sonolência, coma• Alteração ativ. cognitiva• Perda memória•Tremores, mioclonias•Convulsão• desorientação, confusão• Apnéia do sono
Cardiovascular• Aterosclerose acelerada• Miocardiopatia• Pericardite
Hematológica• Anemia• Quimiotaxia neutrofílica• Alt. função linfócitos• Diátesis hemorrágica• Disfunção plaquetária
Neurológica Periférica• Neuropatia sensomotora• Disestesias• Soluço• Pernas inquietas• Fadiga muscular
Oftámica• Calcificações conjuntival• Calcificações corneal
Endocrinológica• Hiperparatireoidismo secundário• Intolerância aos carbohidratos• Resistência insulínica• Dislipemias• Metab. tirocino periférico alterado• Atrofia testicular• Disfunção ovariana• Amenorréia, dismenorréia
Pulmonar• Edema pulmonar• Pneumonite• Pleurite fibrinosa
Gastrintestinal• Anorexia, náuseas e vômitos• Estomatite, gengivite• Parotidite• Gastrite, duodenite, úlcera pética
Dermatológica• Prurido• Calcificação distrófica• Alt. pigmentação• Cabelo seco, quebradiço