Síndromes Neurológicas Síndromes Neurológicas ParaneoplásicasParaneoplásicas
André PalminiAndré Palmini
Serviço de NeurologiaServiço de Neurologia
Hospital São Lucas da PUCRSHospital São Lucas da PUCRS
Envolvimento não-metastático empacientes com neoplasias malignas
• Decorrente de modificações sistêmicas induzidas pela neoplasia ou seu tratamento (quadro geral, coagulopatia, inf oportunistas, tto quimio ou radioterápico)
• Caráter imunológico, independente do estágio da neoplasia e geralmente desacompanhado de manifestações sistêmicas =
S N PARANEOPLÁSICAS
Nonmetastatic Neurological Complications of Cancer Different From Immune-mediated Paraneoplastic Neurological Disorders
Síndromes Paraneoplásicas doSistema Nervoso
Grupo de síndromes neurológicas
decorrentes de mecanismos de agressão
imunológica desencadeados por neoplasias
malignas.
4 diferenças básicas: s.paraneoplásicas vs não-paraneo
• Sx neurológicos geralmente precedem a identificação da neoplasia
• Mesmo qdo identificada, neoplasia em estágio inicial, não-metastático
• Sx neurológicos ligados à sínd paraneo dominam o quadro
• Sínd paraneo geralmente irreversíveis
Suspeita Clínica
• Identificação de contexto clínico (sínd. neurológica) que reconhecidamente pode representar sínd. Paraneo
• Ausência de alt; óbvias em exames complementares sugestivos de outra etiologia
• Presença de anticorpos anti-neuronais específicos
Síndromes Neurológicas Paraneoplásicas
• Do córtex cerebral à fibra muscular
• Envolvimento pode ser combinado
• Freqüente especificidade por um tipo celular(ex: cél. Purkinje, canais de cálcio voltagem-dependente)
• Relação com presença e tipo de anticorpos anti-neuronais
• Background imunológico de cada paciente?
Síndromes Paraneo:clássicas vs não-clássicas
• Conhecer as clássicas– Degeneração cerebelar paraneoplásica– Encefalite límbica– Opsoclonus-mioclonus– Eaton- Lambert– Dermatomiosite
• Suspeitar, em relação às não-clássicas
• Saber valorizar a presença e a ausência de anticorpos anti-neuronais
Classification of Immune-mediated Classification of Immune-mediated Paraneoplastic Neurological DisordersParaneoplastic Neurological Disorders
Características clínico-laboratoriaisque ajudam na suspeita
• Forma de apresentação e evolução (sub-aguda, progressão inicial e posterior estabilização)
• Acometimento neurológico geralmente severo
• LCR inflamatório
• Tipo de distribuição anatômica - bem localizada ou bem “multifocal”
Epidemiologia
• Prevalência geral vs neoplasias específicas– Timomas: 30%– Aveno-celular: 3 - 40% !!!
• Identificação das formas clássicas– 15% das miastenias gravis– 60% das S. Eaton-Lambert– 50% dos opsoclonus-mioclonus– Tb deg cerebelar e “stiff man”
Relevância do Diagnóstico
• Em 50% dos casos, precede e leva ao diagnóstico de uma neoplasia maligna
• Formas clássicas de s. paraneo (ou anticorpos anti-neuronais específicos) sugerem ou restingem o diagnóstico diferencial
Anticorpos Paraneoplásicos (antineuronais)
• Sensibilidade variável
• Especificidade elevada
– Relação com progressão da neoplasia
– Diretamente patogênicos vs desencadeadores de cascatas imunológicas celulares
Supressão do Tumor pelosAnticorpos Paraneoplásicos
Paraneoplastic Antibodies
Diagnóstico na Prática:Contexto 1 - Diagnóstico conhecido de neoplasia
• Síndrome clássica vs não-clássica
• Diagnóstico diferencial com complicações metastáticas e não-metastáticas
• Líquor: alterações inflamatórias
• Pesquisa anticorpos paraneoplásicos
Diagnóstico na Prática:Contexto 2 - Não existe diagnóstico de neoplasia
• Síndrome clássica vs não-clássica
• Definir diagnóstico tanto da sínd. paraneo quanto da neoplasia (possível/provável)
– Líquor
– Anticorpos paraneoplásicos
– Screening oncológico (repetir periodicamente)
Diagnostic Criteria for ParaneoplasticNeurological Disorder
Encefalite Límbica Paraneoplásica
• Perda de memória recente• Confusão• Crises epilépticas• Alterações comportamentais
Quatro formas imunológicas:– Anti-Hu, anti-Ma2: Ca avenocelular, testículo– Anti-VGKC– Anti-neuropile– Sem anticorpos associados
Encefalomielite Paraneoplásica
Envolvimento multifocal do sistema nervoso
central e periférico, incluindo encefalite límbica,
encefalite de tronco cerebral, mielite, radiculite e
neuropatias periféricas.
Múltiplos anticorpos e tumores.
Degeneração Cerebelar Paraneoplásica
• Tonturas, vertigem e oscilopsia• Instabilidade de marcha• Evolução para síndrome cerebelar severa
• Anti-Yo• Neoplasias ginecológicas
Neuronopatia Sensorial Paraneoplásica
• Dormências e disestesias
• Ataxia sensorial
• Múltiplos anticorpos e tumores
Síndrome de Eaton-Lambert
• Fraqueza proximal
• Arreflexia
• Disautonomia (boca seca, etc...)
• Anti-VGCC (canais de cálcio)
• Ca avenocelular de pulmão
CASO CLINICOCASO CLINICO
R1 Fábio OliveiraR1 Fábio Oliveira
Preceptor Mauricio FriedrichPreceptor Mauricio Friedrich
Caso Clínico
C.A.K., 79 anos, feminina, branca
QP- Alteração de comportamento.
HDA- Paciente há 20 dias antes da internação iniciou com cefaléia do tipo tensional de moderada intensidade sem sintomas associados. Desde então paciente vem apresentando quadro de prostração, perda do apetite, e alteração de memória recente, confabulação, apatia, tristeza, com sensações intermitentes de medo inexplicável
HS- ex-tabagista, nega etilismo
HPP- DPOC leve
BEG, SV estáveis
APCV- RR, 2t, bnf
APR- MV s/ra
ABD-sp
Neuro- s/déficit motor ou sensitivo
equilíbrio e coordenação preservados
Reflexos miotáticos 2+/4+ generalizados
Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral
F.O- sem papiledema
Exame Físico
HMTC- 41 HMG-13,6 VCM-81 LEUC-6000 Neut-71%, Mono-6,4%, Linf-21,4% Glic-92 Creat-0,8 alb-4,1 ac folico >15 Na- 139 K-3,9 Mg-2,6 Vit B12-384 VDRL- N reag HIV- negativo
TSH- 0,56 IgG-1160 (700 a 1600) IgM-49 (40 a 230)
Exames Laboratoriais de rotina:sem anormalidades significativas
Líquor:Leuc-42, linfomonocitos-100%
Eritr-21
Prot-53
Glic-56
Cloret-723
Pesquisa de crypto negativa:IgG-11,2
IgM-0,15
Alb -29
Rel-1,37
Exames Complementares
Com estes resultados foi iniciado aciclovir por 14 dias, porém no decorrer do caso o PCR para herpes veio negativo...
Caso Clínico
• Iniciado Pulsoterapia no d14 e imunoterapia com gamaglobulina 0,4g /dia
• Melhora expressiva dos achados da RMNem 14 dias
Caso Clínico
Tratamento
• O tratamento do tumor pode resultar em melhora dos sintomas neurológicos.
• Tratamento com corticóide, ou imunoglobulina, ou plasmaferese também é utilizado principalmente associado ao tratamento da neoplasia.
• Devido ao risco de seqüela o tratamento com imunosupressores não deve aguardar o diagnóstico da neoplasia, ou identificação do anticorpo. Devendo ser iniciada tão logo se afaste a possibilidade de encefalite herpética.
Treatment-responsive limbic Treatment-responsive limbic encephalitis identifiedencephalitis identifiedby neuropil antibodies:by neuropil antibodies:MRI and PET correlatesMRI and PET correlates
Beau M. Ances, et alBrain 2005; 128:1764-1777Brain 2005; 128:1764-1777
