Download - Sistem Pembiayaan Model1
MODELPEMBIAYAAN KESEHATAN
Strategi Menuju Masyarakat Sehat
Widodo J Pudjirahardjo
Materi Disajikan Pada Diskusi Publik Nasional Sistem Pembiayaan KesehatanTabanan, 16 Desember 2006
W7P/2006 2
ISU POKOKISU POKOKISU POKOKISU POKOK(*) SASARAN IDIIL SISTEM
KESEHATAN
KENDALA DI BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
PEMIKIRAN ANTISIPATIF
INFRASTRUKTUR UTAMA ASURANSI KES
PENGERTIAN DAN KONSEP ASURANSI
MODEL PELAYANAN KESEHATAN
POTENSI KESALAHAN
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
W7P/2006 3
SASARAN IDIIL SISTEM KESEHATAN (*)
• KUALITAS KESEHATAN DAN KUALITAS PELAYANAN (QUALITY OF CARE & QUALITY OF LIFE)
• TERJAMINNYA AKSES (ACCESSIBILITY)
• PEMERATAAN DAN KEADILAN (EQUITY)
• KESINAMBUNGAN (SUSTAINABILITY)
• EFISIENSI DAN EFEKTIVITAS
IP @ W7P 4
1. Capable State dan Good Government
2. Pengembangan Public Enterprices
3. Reformasi subsidi dan sistem kartu sehat menuju ke sistem asuransi sosial yang bersifat wajib
4. Mobilisasi potensi sumber pembiayaan
5. Strategic Fund (Financial) Management dan Cost Containment Strategy
6. Perubahan pengelolaan BLN: dari coordination menuju resource management (SWAp = Sector-wide Approach)
7. Pengembangan metoda NHA (National Health Accounting) dan DHA (District H A)
Ø
STRATEGI
W7P/2006 5
KENDALA DI BIDANGPELAYANAN KESEHATAN
• Informasi antara Pemberi Pelayanan dan Masyarakat yang tidak seimbang
• Akses ke Pelayanan Kesehatan yang tidak merata
• Tingginya Biaya Kesehatan
• Adanya Moral Hazard
• Tidak adanya Review danAudit
(*)
IP @ W7P 6
TINGGINYA BIAYA KESEHATAN
1. Harga teknologi (kemajuan teknologi)
2. Kesalahan sistem pembayaran kesehatan
3. Adanya super-spesialisasi
4. Biaya produksi obat
5. Kompleksitas penyakit
6. Kemajuan ilmu dan pengetahuan
7. Egosentris (pelayanan mandiri)
8. Moral Hazard
IP @ W7P 7
ANTISIPASI TINGGINYA BIAYA KESEHATAN
1. Audit medik
2. Pembakuan sistem dan prosedur
3. CON (Certification on Needs)
4. Pengaturan sistem pembiayaan
W7P/2006 8
TIMBUL PEMIKIRAN
• MODEL PIHAK KETIGA
• PENGENDALIAN SISTEM PEMBIAYAAN
• MENGHINDARI DAN MENGELOLA RISIKO
• MENGURANGI MORAL HAZARDS
• PEMERATAAN PELAYANAN DAN MEMPERMUDAH AKSES
(*)
IP @ W7P 9
1. PENGEMBANGAN SISTEM ASURANSI NASIONAL (SOSIAL) SJSN
2. KONSOLIDASI ANGGARAN DAN ALOKASI SUBSIDI SECARA SELEKTIF
3. RASIONALISASI TARIF YAN KES
4. PERBAIKAN AKSES DAN DISTRIBUSI
5. PEMELIHARAAN KESEHATAN MELALUI SISTEM MANAGED CARE
6. PEMBAGIAN PERAN PEMERINTAH DAN SWASTA SECARA RASIONAL
PERSPEKTIF SISTEM
IP @ W7P 10
1. Sumber Pembiayaan
2. Cara Mobilisasi Biaya
3. Alokasi Pembiayaan
4. Mekanisme Pembiayaan
5. Manajemen / Kelembagaan
SUB-SISTEM DALAM SISTEM PEMBIAYAAN
5. Cara Pertanggungjawaban
IP @ W7P 11
WHO - SEARO
Ministry of health
Oth
erG
over
nmen
tal a
genc
ies
Soci
alin
sura
nce
General taxation
DonorsSocial insurance Out - of- pocket
Ministry of health Private providersUniver-
sities OG SI
Revenue collection
Pooling
Purchasing
Provision
Adapted from WHR2000
Individual purchasing
No pooling
Ministry of health
Structure of Health System in Indonesia (1998)
IP @ W7P 12
LESSON LEARN (1)
PROPINSIJUMLAH
ANGGOTA KELUARGA
JUMLAH ANGGOTA YANG SAKIT
(3 BULAN)
Jawa Timur 771 168 21,79 %
Bali 822 156 18,98 %
Kalimantan Selatan 766 209 27,28 %
Total 2359 533 22,59 %
Sumber: Data Primer (2005)
RESPONDEN GAKIN YG BERKUNJUNG KE RUMAH SAKIT
IP @ W7P 13
LESSON LEARN (2)
PROPINSIJUMLAH
ANGGOTA KELUARGA
JUMLAH ANGGOTA YANG SAKIT
(3 BULAN)
Jawa Timur 476 153 32,14 %
Bali 555 107 19,28 %
Kalimantan Selatan 661 224 33,89 %
Total 1692 484 28,61 %
Sumber: Data Primer (2005)
RESPONDEN GAKIN YG BERKUNJUNG KE PUSKESMAS
IP @ W7P 14
LESSON LEARN (3)
PROPINSIKUNJUNGAN
MASKIN KE RS
PASIEN MEMBAYAR
Jawa Timur 169 35 20,71 %
Bali 189 50 26,46 %
Kalimantan Selatan 173 78 45,09 %
Total 531 163 30,70 %
Sumber: Data Primer (2005)
IP @ W7P 15
LESSON LEARN (4)
PROPINSIKUNJUNGAN MASKIN KE PUSKESMAS
PASIEN MEMBAYAR
Jawa Timur 138 7 5,07 %
Bali 143 3 2,10 %
Kalimantan Selatan 141 17 12,06 %
Total 422 27 6,40 %
Sumber: Data Primer (2005)
W7P/2006 16
INFRASTRUKTUR UTAMA SISTEM ASURANSI
KESEHATAN• Paket Pelayanan dan Premi
• Manajemen Kepesertaan dan Persyaratan
• Sistem Informasi- Kepesertaan- Pemanfaatan Pelayanan
• Sistem Review (Audit)- Medik- Pemanfaatan Pelayanan- Administrasi
• Mekanisme Pembayaran dan Manajemen Keuangan
(*)
W7P/2006 17
PENGERTIAN ASURANSI
• SUATU TRANSFER RISIKO DENGAN MEMBAYAR PREMI / IURAN, DENGAN JAMINAN MENDAPATKAN KOMPENSASI BERUPA BENEFIT ATAU PAKET JIKA TERJADI KERUGIAN TERTENTU AKIBAT SUATU RISIKO (TERMASUK RISIKO SAKIT) (Webster New Universal Unabriged Dictionary)
• DALAM MEKANISME ASURANSI ADA 2 ELEMEN UTAMA YAITU RISK TRANSFER & SHARING OF LOSES and Benefits.
• UNSUR DALAM ASURANSI ADALAH: PROTECTION, SHARING, CONTRACT, PREMIUM / IURAN, GUARANTEE, HAZARD, DAN BENEFIT (Black and Skipper, 1994)
W7P/2006 18
KONSEP ASURANSI
• PERJANJIAN ANTARA DUA PIHAK ATAU LEBIH
• PIHAK PENANGGUNG MENGIKATKAN DIRI KEPADA TERTANGGUNG, DENGAN MENERIMA PREMI, UNTUK MEMBERIKAN PENGGANTIAN KEPADA TERTANGGUNG KARENA KERUGIAN, KERUSAKAN, KEHILANGAN KEUNTUNGAN YANG DIHARAPKAN ATAU TANGGUNG JAWAB HUKUM KEPADA PIHAK KETIGA YANG MUNGKIN AKAN DIDERITA TERTANGGUNG, YANG TIMBUL DARI SUATU PERISTIWA YANG TIDAK PASTI
• PENANGGUNG MEMBERIKAN SUATU PEMBAYARAN YANG DIDASARKAN ATAS MENINGGAL ATAU HIDUPNYA SESEORANG YANG DIPERTANGGUNGKAN (UU No. 2/1992)
W7P/2006 19
SIFAT ASURANSI
KOMERSIAL SOSIAL• Peran swasta• Umumnya mencari
untung• Kepesertaan: sukarela• Premi: risiko• Paket: sesuai kebutuhan
& ditetapkan oleh lembaga asuransi
• Kepuasan peserta >>>>• Peserta sangat mudah
menjaadi korban asymetris informasi
• Kurang menjamin equity• Kompetitif
• Peran pemerintah
• Bukan mencari keuntungan
• Kepesertaan: wajib
• Premi: proporsi terhadap penghasilan
• Paket: ditetapkan UU
• Kepuasan peserta <<<<<
• Asymetris informasi berkurang
• Equity lebih terjamin
• Kompetitif
(*)
IP @ W7P 20
PERKEMBANGANPELAYANAN KESEHATAN
Kebutuhan
PROVIDER KESEHATAN
RS Puskesmas Klinik Dokter Praktek
MAMPU
MASYARAKAT
Pemberian Pelayanan
TIDAK MAMPU
SITUASI:1. Masyarakat sbg penderita2. Informasi yg tidak seimbang3. Membayar langsung4. PPK merasa dibutuhkan5. Ada masalah Akses6. Ada Moral Hazards
IP @ W7P 21
PERKEMBANGANPELAYANAN KESEHATAN
Kebutuhan
PROVIDER KESEHATAN
RS Puskesmas Klinik Dokter Praktek
MAMPU
MASYARAKAT
Peyediaan Pelayanan
TIDAK MAMPU
SITUASI:1. Masyarakat sbg pengguna2. Informasi tetap tdk imbang3. Membayar sebagian biaya4. PPK merasa dibutuhkan5. Masalah Akses berkurang6. Tetap ada Moral Hazards
PEMERINTAHPEMERINTAH
SUBSIDI
IP @ W7P 22
PREMI
LEMBAGA ASURANSI
KLAIM
Kebutuhan
PROVIDER KESEHATAN
RS Puskesmas Klinik Dokter Praktek
MAMPU
MASYARAKAT
Pemeliharaan Kes
TIDAK MAMPU
PEMERINTAHPEMERINTAH
SUBSIDI
POLICY
PEMERINTAHPEMERINTAH
SUBSIDI
PERKEMBANGANPELAYANAN KESEHATAN
IP @ W7P 23
Kebutuhan
PROVIDER KESEHATAN
RS Puskesmas Klinik Dokter Praktek
MAMPU
MASYARAKAT
Pemeliharaan Kes
PREMI
LEMBAGA ASURANSI
PEMERINTAHPEMERINTAH
SUBSIDI
KLAIMPOLIC
Y
TIDAK MAMPU
SITUASI:1. Masyarakat sbg terjamin2. Informasi tetap tk seimbang3. Membayar sebagian biaya4. PPK membutuhkan peserta5. Akses terjamin6. Moral Hazards berkurang
PERKEMBANGANPELAYANAN KESEHATAN
W7P/2006 24
MODEL PELAYANAN KESEHATAN
Kebutuhan
PROVIDER KESEHATAN
RS Puskesmas Klinik Dokter Praktek
MAMPU
TIDAK MAMPU
MASYARAKAT
Managed care
PREMI
KONTRAK LEMBAGA ASURANSI
PEMERINTAHPEMERINTAH
SUBSIDI
LEMBAGA PENGAWAS
LAPORAN
PENGE-
LOLAAN
POLICY
W7P/2006 25
MANAGED CARE
• SISTEM ASURANSI YANG MEMADUKAN (MENGINTEGRASIKAN) FUNGSI PEMBIAYAAN, PENYEDIAAN PELAYANAN KESEHATAN DAN SEKALIGUS PENGENDALIAN BIAYA
• BENTUK YANG UMUM: HMO
(*)
W7P/2006 26
MEKANISME PEMBAYARAN KE PPK
• Fee for sevices: biaya dibayarkan secara langsung berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan yang diterima oleh pasien
• Capitation: merupakan cara pembayaran pra upaya, dimana PPK dibayar berdasarkan jumlah kapita tertentu yang terdaftar yang menjadi tanggung jawab PPK, tanpa memperhatikan frekuensi / jumlah pelayanan pada suatu waktu tertentu
• Package Tariff: diberikan berdasarkan suatu kelompok tindakan atau pelayanan
W7P/2006 27
MEKANISME PEMBAYARAN KE PPK
• Diagnostic Related Groups (DRG’s): diberikan berdasarkan pengelompokan diagnosis tanpa memperhatikan jumlah tindakan / pelayanan yang diberikan
• Budget System: diberikan berdasarkan jumlah biaya yang tetap yang telah disepakati bersama
• Cost Sharing: pembayaran ke PPK, yang sebagian biaya pelayanan kesehatan dibayar oleh pengguna jasa pelayanan kesehatan
W7P/2006 28
COST SHARING
• Deductible: peserta asuransi diwajibkan membayar jasa pelayanan terlebih dahulu sampai jumlah tertentu sebelum asuransi membayar kewajibannya( ada ganti rugi )
• Co-insurance: peserta harus membayar dalam persentase tertentu dari keseluruhan biaya pelayanan
• Co-payment: peserta membayar hanya sebagian dari setiap jasa pelayanan kesehatan yang diperoleh
• Upper limit (plafon): batas biaya tertinggi yang ditanggung oleh asuransi, sisanya dibayar peserta
W7P/2006 29
POTENSI KESALAHAN
1. TIDAK ADA POLICY NASIONAL
2. PREMI TIDAK DIPERHITUNGKAN SECARA BENAR
3. KEPESERTAAN TIDAK DIKELOLA DG BAIK
4. MODEL PEMBAYARAN TIDAK DITATA
5. TIDAK ADA LEMBAGA AUDIT
6. REVIEW UTILISASI TIDAK BERJALAN
7. TIDAK ADA LEMBAGA PENGADUAN
8. TIDAK DIDUKUNG SISTEM INFORMASI
9. TIDAK MENGIKUTI HUKUM BILANGAN BESAR
10. TARIF PPK YANG BELUM RASIONAL
(*)
W7P/2006 30